تخثر الأوعية الدموية المنتشر داخل الأوعية الدموية لدى البالغين

متلازمة DIC (متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية) هي اعتلال تخثر استهلاكي يتطور بمشاركة تفاعل المستضد والأجسام المضادة ويصاحبه تكوين خثرة في الشعيرات الدموية والأوعية الصغيرة مع استنزاف وتعطيل تكوين جميع العوامل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الأسباب تخثر الأوعية الدموية المنتشر داخل الأوعية الدموية لدى البالغين

يمكن أن تتطور متلازمة DIC في العديد من الأمراض؛ في هذه الحالة، قد تكون السموم الداخلية، أو السائل الأمنيوسي، أو سدى أو مُحللات كريات الدم الحمراء، أو الكاتيكولامينات، أو نقص حجم الدم، أو انخفاض تدفق الدم، أو نقص الأكسجين، وغيرها، مسؤولة عن بدء هذه العملية. بالإضافة إلى النزيف، يمكن أن تتجلى متلازمة DIC في انخفاض ضغط الدم الوعائي وفشل أعضاء متعددة.

تُعقّد متلازمة تخثر الدم المنتشر (DIC) العديد من الحالات المرضية، بما في ذلك جميع أشكال الصدمة، والأمراض المصحوبة بمتلازمة التسمم (والتي تُعزى أساسًا إلى تلف الكبد، الذي يُنتج معظم عوامل تخثر الدم)، وزيادة كثافة الدم، وتباطؤ تدفقه، مع نقل كميات كبيرة من مستحضرات البروتين، وخاصة الدم ومكوناته. جميع هذه الحالات لها في عواملها المسببة للمرض اضطرابات تكوين الدم، وزيادة كثافة الدم، وتنشيط الجهازين الشبكي والمناعي. في الوقت نفسه، وبمشاركة تفاعل المستضد والجسم المضاد، يحدث تكوين خثرة في الشعيرات الدموية والأوعية الدموية الصغيرة. يتم استهلاك عدد كبير جدًا من عوامل تخثر الدم في هذه العملية، والتي لا ينتجها الكبد، وخاصةً مع قصوره الوظيفي. لذلك، على العكس من ذلك، يُلاحظ نقص تخثر الدم والميل إلى النزيف في الأوعية الكبيرة بسبب نقص الفيبرينوجين في الدم، لأن الفيبرينوجين هو الأكثر تضررًا، ويُشكل معيارًا تفاضليًا في التشخيص المختبري لمتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC) وفقًا لتخطيط التخثر. تنخفض الكمية الإجمالية للفيبرينوجين (وتنخفض أيضًا عوامل أخرى، بما في ذلك البروثرومبين)، ويُلاحظ زيادة في زمن الثرومبين الجزئي، وزمن الثرومبين، وزمن البروثرومبين، ونواتج تحلل الفيبرينوجين.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

طريقة تطور المرض

يتم ضمان الحفاظ على الحالة الكلية للدم من خلال 3 أنظمة مختلفة وظيفيًا تشكل نظام تخثر الدم البيولوجي:

1. التخثر - تشكيل خثرة؛
2. مضاد للتخثر (مضاد للتخثر) - يمنع تكوين جلطة دموية؛
3. تحلل الفبرين - إذابة الخثرة المتكونة بالفعل.

كل هذه العوامل في حالة توازن ديناميكي.

هناك آليتان رئيسيتان لتخثر الدم: التخثر الأولي، الصفائح الدموية الوعائية (VPH)، والتخثر الثانوي، التخثر الأنزيمي (ECG).

يُجرى استئصال النزف على مستوى الدورة الدموية الدقيقة، ويلعب دورًا هامًا في نظام وقف النزيف. مراحله الرئيسية هي:

• التصاق الصفائح الدموية (الالتصاق بالبطانة الوعائية التالفة)؛
• تجمع الصفائح الدموية (الالتصاق معًا)؛
• إطلاق المواد النشطة بيولوجيًا (BAS؛ بشكل أساسي السيروتونين والثرومبوكسان)، والتي تسبب تكوين خثرة دموية أولية.

يتم تعزيز تنشيط هرمون STH عن طريق تضيق الأوعية الدموية، والحماض، وتباطؤ تدفق الدم، وزيادة لزوجة الدم، والكاتيكولامينات، والثرومبين، وADP، وما إلى ذلك، ويتم تثبيطه عن طريق منتجات تحلل الفيبرينوجين، وحمض الساليسيليك، والبيوتاديون، والكورانتيل، والبابافيرين، واليوفيلين، والديكستران منخفض الوزن الجزيئي.

يتم إجراء FCG بشكل رئيسي في الأوردة والشرايين من خلال تفاعل عوامل تخثر الدم في البلازما (المشار إليها بالأرقام الرومانية) والصفائح الدموية (المشار إليها بالأرقام العربية).

تتكون عملية تخثر الدم من ثلاث مراحل: تكوين الثرومبوبلاستين، والثرومبين، والفيبرين. تبدأ عملية تخثر الدم بتلف بطانة الأوعية الدموية، وانقباض الأوعية، وتنشيط عامل هاجمان. يحدث تحفيز عامل التخثر، وتكوين خثرة أولية مرقئة، وتكوين ثرومبوبلاستين الأنسجة (المرحلة الأولى، وتستمر من 5 إلى 8 دقائق). تحدث المرحلتان الأخريان بسرعة (في ثوانٍ معدودة). يُحوّل الثرومبين، المتكون في نهاية المرحلة الثانية، الفيبرينوجين إلى فيبرين. بعد حوالي 20 دقيقة من تكوين جلطة الفيبرين الرخوة، يبدأ انكماشها (انضغاطها)، والذي يكتمل تمامًا في غضون ساعتين ونصف إلى ثلاث ساعات.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

نظام مضاد للتخثر

تشمل مضادات التخثر الأولية AT III، والهيبارين، والبروتينين C وB. يوفر AT III 80% من النشاط المضاد للتخثر في بلازما الدم. ثاني أهمها هو الهيبارين (الذي يتكون في الخلايا البدينة للكبد، والبطانة الوعائية، وخلايا RES)، والذي، من خلال تنشيط AT III، يمنع تكوين الثرومبين، ويعطل تخليق ثرومبوبلاستين الدم، ويمنع في الوقت نفسه إطلاق السيروتونين من الصفائح الدموية، ويمنع تحويل الفيبرينوجين إلى فيبرين. بجرعات صغيرة، ينشط انحلال الفيبرين، وبجرعات كبيرة، يثبطه. الجزء الجزيئي المنخفض من الهيبارين هو الأكثر نشاطًا. يتم أيضًا تصنيع البروتينين C وB في الكبد بمشاركة فيتامين K، وهما مثبطان لـ f. V وVIII، ويمنعان، إلى جانب AT III، تكوين الثرومبين.

تتشكل مضادات التخثر الثانوية أثناء عملية تخثر الدم. وتمتلك نواتج تحلل الفيبرين (FDP؛ فهي تُنشّط انحلال الفيبرين)، وAT I، والعامل الميتا الخامس، وغيرها، هذه الخصائص.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

نظام التحلل الفبريني

الفيبرينوليسين (البلازمين) هو إنزيم بروتيني نشط يُحلل الفيبرين والفيبرينوجين المنظمين. يتكون من البروفيبرينولايسين (البلازمينوجين) تحت تأثير مُنشِّطات خلوية وبلازمية. تشمل مثبطات الفيبرينوليسين مضاد البلازمين، ومضاد التريبسين I، وألفا 2-ماكروغلوبولين، بالإضافة إلى الصفائح الدموية، والألبومين، والنضح الجنبي، والحيوانات المنوية.

يتم استنفاد أنظمة مضادات التخثر والأنظمة المرقئة للفيبرين بسرعة في متلازمة DIC.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

الأعراض تخثر الأوعية الدموية المنتشر داخل الأوعية الدموية لدى البالغين

تحدث متلازمة DIC نتيجة انخفاض حاد في الشعيرات الدموية النشطة وظيفيًا في جميع الأعضاء والأنسجة بسبب ركود كريات الدم الحمراء، مع تطور متلازمة نقص الأكسجين من النوع الدموي وتكوين الحماض الأيضي اللا تعويضي. يتأثر تدفق الدم الشعري في الرئتين بشكل أكبر مع تطور متلازمة الضائقة التنفسية، وفي الكلى مع تطور متلازمة غاسر (انحلال الدم اليوريمية). في هذه الأعضاء، تنفتح التحويلات الشريانية الوريدية، مما يعطل تبادل الغازات بشكل أكبر، ويتطور نخر قشري في الكلى. حتى مع العلاج في الوقت المناسب في العناية المركزة، يتجاوز معدل الوفيات 60%.

تنتج أعراض متلازمة DIC عن تراكم العناصر المكونة للدم، وتخثره، وتجلط الدم واللمف، بالإضافة إلى الظواهر الإقفارية والاحتقانية الناتجة. يتمثل الخطر الأكبر في تجلط الدم المنتشر المعمم على مستوى الوصلة الطرفية الدقيقة، والتي تضمن التبادل عبر الشعيرات الدموية: الأكسجة، ودخول وإخراج المنتجات الأيضية. يتجلى انسداد الدورة الدموية الدقيقة في الأعضاء في الحالات الشديدة من خلال فشل كلوي حاد، وفشل كلوي حاد، وفشل كلوي حاد، وقصور دماغي (غيبوبة)، ومتلازمة الهدم. يؤدي النزيف في الغدد الكظرية لدى الأطفال إلى قصور كظري حاد مع أعراض سريرية لانهيار مستعصي.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

مراحل

هناك 4 مراحل لمتلازمة DIC:

• I- فرط التخثر؛
• II - اعتلال التخثر الاستهلاكي، حيث يتقدم استهلاك الصفائح الدموية ومواد التخثر في الجلطات، ويتم تنشيط انحلال الفيبرين؛
• III - نقص تخثر الدم الشديد، انحلال الفيبرين النشط، نقص الفيبرينوجين في الدم؛
• رابعا - مرحلة التعافي أو الخثار المتبقي والحصار.

يمكن أن يكون مسار متلازمة DIC حادًا، أو شبه حاد، أو مزمنًا؛ ويميز البعض أيضًا شكلًا خاطفًا.

في المرحلة الأولى، وهي المرحلة الأولية، يُلاحظ تمركز الدورة الدموية. يصبح الجلد مُحمرًا أو شاحبًا، ويُلاحظ زرقة في الأظافر والأغشية المخاطية. في المرحلة الثانية، يصبح الجلد شاحبًا وباردًا ومُزخرفًا بخطوط رخامية. تظهر بقع أرجوانية. تبدأ الدورة الشهرية لدى الفتيات قبل أوانها.

في المرحلة الثالثة، تصبح التغيرات المذكورة أعلاه أكثر وضوحًا. يصبح الجلد أكثر تجعدًا، باردًا، شاحبًا ومزرقًا، مع وذمة. تهيمن عليه فرفرية ونزيف من الأمعاء والأنف وأعضاء أخرى. يُلاحظ انخفاض ضغط الدم الشرياني، وانخفاض حرارة الجسم، وانقطاع البول، والحماض الأيضي. يُعتبر ظهور أعراض مثل "الدموع الدموية" و"العرق الدموي" لدى المرضى علامة تنبؤية سيئة.

في المرحلة الرابعة، مع العلاج الفعال، تخفّ البرفرية تدريجيًا. تُوفّر آليات الدفاع إعادة فتح الأوعية الدموية، وإذابة الجلطات، وإزالة الفيبرين. أبرز هذه الآليات في المرحلة الرابعة هي متلازمة الوهن، وخلل التوتر العضلي الوعائي الخضري، والضمور مع انخفاض في مستوى الصفائح الدموية، ونقص الفيتامينات، بالإضافة إلى تغيرات وظيفية في مختلف أعضاء الجسم المُصابة بالصدمة - الكلى، والكبد، والدماغ، وغيرها - التي تضررت بشدة بسبب الجلطات، والضمور، والتسلل الدهني.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

إستمارات

تُلاحظ الأشكال الحادة والخاطئة لمتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) في حالات الإنتان والإصابات الشديدة والحروق المصحوبة بالصدمة. وتسود الصورة السريرية لتزايد التسمم، والوذمة الدماغية والرئوية، والفشل القلبي والقلب الرئوي الحاد، والفشل الكلوي، والكبدي الكلوي. ويصاحب هذه العملية دائمًا نزيف متزايد في الأنسجة، ونزيف غزير. وعادةً ما يحدث تكوّن الخثرات تحت الحادة والمزمنة مع غلبة المرحلتين الأولى والثانية من متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC)، وغالبًا ما تُكتشف فقط من خلال طرق التشخيص المختبرية. ويمكن الإشارة بشكل غير مباشر إلى احتمالية فرط التخثر ووجود ظروف حقيقية لتكوين الخثرة من خلال زيادة عدد كريات الدم الحمراء بأكثر من 5 ملايين في 1 ميكرولتر، ومستوى الهيموغلوبين الذي يزيد عن 160 جم/لتر، وتسارع ترسيب كرات الدم الحمراء الحاد، وارتفاع قيم الهيماتوكريت، ووجود فرط فيبرينوجين الدم، وتغيرات كبيرة في توازن الحمض والقاعدة.

التشخيص تخثر الأوعية الدموية المنتشر داخل الأوعية الدموية لدى البالغين

يجب أن يعتمد التشخيص المختبري للمظاهر المتقدمة لمتلازمة DIC على عدة اختبارات إيجابية:

1. زيادة عدد الصفائح الدموية + إطالة زمن تخثر الدم (BCT) + اختبار التخثر الإيجابي (PCT) + نقص فيبرينوجين الدم + نقص AT III؛
2. نقص الصفيحات الدموية + إطالة زمن الثرومبوبلاستين الجزئي النشط (APTT) + إطالة اختبار الثرومبين + انخفاض مستوى AT III + زيادة مستوى نواتج تحلل الفيبرين (FDP). لا يُنفي غياب نقص الفيبرينوجين في الدم وانخفاض تركيز عوامل تخثر الدم الأخرى وجود تخثر دموي مُنْتَشِر داخل الأوعية (DIC).

تختلف الاختبارات المعملية حسب مرحلة متلازمة DIC على النحو التالي:

• المرحلة الأولى: تقصير زمن النزيف، ICS، APTT + فرط فيبرينوجين الدم + فرط الصفيحات الدموية + تراكم الصفائح الدموية التلقائي + زيادة في FDP + PCT إيجابي.
• المرحلة الثانية: قلة الصفيحات الدموية + انخفاض تراكم الصفائح الدموية و PTI + إطالة اختبار الثرومبين + زيادة أخرى في PDF + PCT واضح + الفيبرينوجين الطبيعي + انخفاض مستويات AT III والبروتين C.
• المرحلة الثالثة: إطالة حادة في زمن تخثر الدم + نقص أو نقص الفيبرينوجين في الدم + نقص الصفيحات الدموية الشديد + انخفاض في جميع عوامل تخثر الدم + نقص AT III + اختبار PCT سلبي.

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

علاج او معاملة تخثر الأوعية الدموية المنتشر داخل الأوعية الدموية لدى البالغين

يتم علاج متلازمة DIC عادة في وحدة العناية المركزة ويهدف إلى إزالة جلطات الدم الموجودة، ومنع حدوث جلطات جديدة، واستعادة الدورة الدموية ووقف النزيف.

العلاج المضاد للبكتيريا النشط والعلاجات الأخرى المسببة للمرض. يجب مراعاة أن بعض المضادات الحيوية (ريستوميسين، أمينوغليكوزيدات) تعزز تراكم الصفائح الدموية، بينما تُضعفها أخرى (أمبيسيلين، كاربينيسيلين، سيفالوسبورينات).

إزالة سريعة للمرضى من حالة الصدمة، والقضاء على اضطرابات الدورة الدموية الأخرى، ونقص حجم الدم، وتصحيح الاضطرابات الأيضية والشوارد عن طريق تكنولوجيا المعلومات.

وصف الأدوية المضادة للصفيحات ومضادات التخثر ومذيبات الفيبرين والعلاج التعويضي.

في المرحلة الأولى من تخثر الدم المنتشر داخل الأوعية (DIC)، يُعطى الهيبارين بجرعة يومية تتراوح بين 100 و300 وحدة/كجم (4-6 حقن أو بالتنقيط بالتساوي بمعدل 15-20 وحدة/كجم في الساعة)؛ ويمكن إعطاؤه داخل الأدمة. بما أن الهيبارين متوسط الوزن الجزيئي لا يُثبط إرقاء الصفائح الدموية الوعائي، بل يُثبط بشكل رئيسي تكوّن الخثرات، ففي حالة تلف جدار الأوعية الدموية (صدمة إنتانية)، يُفضل استخدام أشكال منخفضة الوزن الجزيئي - مثل فراكسيبارين (0.1-0.3 مل، مرة أو مرتين يوميًا)، كالسيبارين، إلخ.

يُنصح باستخدام مضادات الصفيحات (كورانتيل، ترينتال، يوفيلين)، ومذيبات الفيبرين الضعيفة (حمض النيكوتينيك، كومبلامين)، والعوامل التي تُحسّن ريولوجيا الدم (ريوبولي غلوسين)، وتُعيد بناء خلايا الدم القاعدية (الألبومين). في السنوات الأخيرة، ثبتت فعالية تفكيك جرعات صغيرة من حمض أسيتيل الساليسيليك (1-3 ملغ/كغ مرة واحدة يوميًا). نادرًا ما تُستخدم مذيبات الخثرات (ستربتاز، كابيكيناز، إلخ) في طب الأطفال، على الرغم من أنه مع الحصار التخثري الدقيق للأوعية الدموية باستخدام الطرق المخبرية والأدوات، يكون استخدامها مبررًا خلال الساعات الأربع الأولى من لحظة حدوث الخثرة ونقص التروية.

في المرحلة الثانية من متلازمة DIC، يلزم إجراء مراقبة ديناميكية لتخطيط تخثر الدم (يجب أن يكون معدل التخثر في غضون 10-20 دقيقة). يمكن القضاء على نقص عوامل تخثر البلازما وAT III عن طريق نقل مركزه، FFP، والراسب البارد. من أجل تقليل نشاط STH، يتم استخدام دايسينون، دوكسيوم، ومواد التفكيك (كورانتيل، الذبحة الصدرية، بارميدين). تنشأ أكبر الصعوبات في المرحلة الثالثة من متلازمة DIC. أولاً، يتم إعطاء FFP بجرعات كبيرة (30 مل / كجم يوميًا أو أكثر). من المفيد تقسيم الراسب البارد، ثم نقل محلول الجلوكوز مع الفيتامينات، ومحلول الصودا. في السنوات الأخيرة، غالبًا ما يتم إجراء OPD بحجم يصل إلى III OCP مع تكرار الإجراء بعد 12-24 ساعة. عند إجراء (LDZ) عند الأطفال الصغار، من الممكن استخدام بلازما من متبرع واحد.

يُوصف علاج كتلة خلايا الدم الحمراء لأغراض التعويض عند انخفاض مستوى الهيموجلوبين إلى أقل من 80 غ/ل، وخلايا الدم الحمراء إلى أقل من 2.5-10 ¹² /ل. يُستخدم معلق الصفائح الدموية إذا انخفض مستواها في الدم عن 30 10 9/ل (2-6 جرعات يوميًا بالتنقيط). يُوصى بإعطاء GCS (10-30 ملغ/كغ يوميًا باستخدام بريدنيزولون، أو بشكل جزئي، أو عن طريق العلاج النبضي - ميتيبريد).

عادةً، يُنقل هؤلاء المرضى فورًا إلى أجهزة التنفس الاصطناعي. يُنصح باستخدام مثبطات التحلل البروتيني (كونتريكال - ٥٠٠-١٠٠٠ وحدة دولية/كجم، بانتريبين - ٥٠٠٠-١٠٠٠٠ وحدة دولية/كجم، تراسيلول، جوردوكس - ١٠٠٠٠-٢٠٠٠٠ وحدة دولية/كجم) عن طريق الوريد بالتنقيط مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا أو بشكل مستمر.

يُستخدم ACC موضعيًا فقط (داخليًا، داخل الجنب). لوقف النزيف الموضعي، تُستخدم ضمادات تحتوي على الثرومبين، والدايسينون، والأندروكسون، والدوكسيوم، بالإضافة إلى غشاء الفيبرين، والإسفنجة المرقئة.

في المرحلة الرابعة من متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC)، تُضاف عوامل حماية الأوعية الدموية إلى مضادات الصفائح الدموية لاستعادة الدورة الدموية الدقيقة - ستوجيرون، وبرودكتين، وكومبلامين (ثيونيكول). تُستخدم أدوية من سلسلة نوتروبيل (أمينالون، بيراسيتام)، وغيرها.

وبالتالي، فإن علاج متلازمة DIC عادة ما يتم بشكل نشط فقط في حالة ظهور مظاهرها السريرية الواضحة (النزيف وفشل الأعضاء الخثاري)؛ وفي حالات أخرى، ينبغي الاهتمام بعلاج المرض الأساسي، وتحسين وظيفة التهوية في الرئتين وحالة الديناميكا الدموية المركزية والطرفية.