بدائل العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية في العمليات الجراحية للمفاصل الكبيرة

زيادة في عدد العمليات في المفاصل الكبيرة، عدم وجود عيادات الدعم المادية الكافية، والوصول إلى التدخلات موظفين مدربين بشكل كاف لا تسمح حتى الآن للقضاء على تنمية الأكثر شراسة من مضاعفات ما بعد الجراحة - periimplantantnoy العدوى. واحد من أهم العوامل هو الوقاية من المخدرات.

تظهر العديد من المنشورات في السنوات الأخيرة أنه حتى الاستخدام المنتظم للعقاقير المضادة للبكتيريا وتقنية الجراحة الخالية من العيوب في بعض الحالات لا تمنع تطور المضاعفات المعدية بعد العملية الجراحية. وهكذا ، بلغ حدوث العدوى العميقة مع تقويم مفاصل الورك بالكامل في السابق 50 ٪ ، والآن ، وفقا للمنشورات الأجنبية والمحلية ، 2.5 ٪. علاج المرضى الذين يعانون من هذه المضاعفات ينطوي على التدخلات الجراحية المتكررة ، وتعيين العلاج المضاد للبكتيريا المتكررة ، immunocorrective ، ناهيك عن إطالة كبيرة في المستشفى وإمكانية العجز من المريض.

يفترض الكلاسيكية مخطط الوقاية المحيطة بالجراحة المبينة في معظم المبادئ التوجيهية للعلاج الكيميائي المضاد للبكتيريا في جراحة العظام، خلال السيفالوسبورين استخدام I-II الجيل التخطيط لعمليات (CA I-II). ويتسبب اختيار هذه الأدوية ، كما هو معروف ، من حقيقة أنه مع التلوث الجرثومي لسطح الجرح ، فإن العامل المسبب الرئيسي للعدوى ما بعد الجراحة هو العنقودية الذهبية. ومع ذلك ، كما تبين الممارسة ، لا يسمح استخدام CS-II دائما لفترة ما بعد الجراحة على نحو سلس ومنع تطور المضاعفات المعدية بعد العملية الجراحية. أسباب هذه الفشل هي عدم كفاية تقييم عوامل الخطر ، والتي ، بالإضافة إلى الأحكام الرئيسية المشتركة لجميع التدخلات الجراحية ، في جراحة الهيكل العظمي لديها عدد من السمات الرئيسية. يمكن صياغة هذا الأخير على النحو التالي:

• أولا ، ميزة خاصة هي وجود ركيزة إضافية لالتصاق الممرضات المسببة للأمراض المحتملة - الزرع. استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا المذكورة في هذه الحالة لا يضمن القضاء التام على البكتيريا الملتصقة. مع هذا الظرف ، فإن احتمال تأخر ظهور العدوى بعد التدخل الجراحي من عدة أيام إلى سنتين أو أكثر يرتبط ارتباطًا مباشرًا ؛
• وثانياً ، لا يأخذ المخطط المقترح في الاعتبار إمكانية نشر العوامل الممرضة الدموي من بؤر العدوى البعيدة. وقد حظيت هذه القضية مؤخرا باهتمام خاص ، حيث تم الحصول على العديد من تأكيدات إمكانية تطور مضاعفات ما بعد الجراحة في وجود عملية معدية في تجويف الفم والجهاز التنفسي أو المسالك البولية.
• عامل خطر إضافي هو وجود عدوى داخل المفصلية دون تشخيص في المريض.
• ويلاحظ أيضا زيادة كبيرة في وتيرة المضاعفات المعدية السطحية والعميقة في استبدال مفصل الورك في المرضى الذين يعانون من داء السكري ، والتهاب المفاصل الروماتويدي ، مع القصور الكلوي الطرفي.

وأخيرا ، فإن التعيين الموحد للوقاية المحيطة بالجراحة من CI I-II يتجاهل تماما عدم التجانس لمجموعة من المرضى الذين يدخلون العلاج الجراحي. حتى مع وجود تحليل سطحي ، من الواضح أن المرضى الذين يدخلون مثل هذه العمليات يجب أن يتم تصنيفهم على الأقل إلى عدة مجموعات. يجب أن يشمل الأول المرضى الذين يتم تشغيلهم لأول مرة ، إلى المرضى الذين يدخلون للعمليات المتكررة بعد إزالة الهياكل المعسرة. يجب أن يتم تعيين الثالث والرابع ، على التوالي ، للمرضى الذين يعانون من مضاعفات الصرف الصحي في التاريخ والمرضى الذين تلقوا العلاج بالمضادات الحيوية سابقا. بروتوكولات الوقاية من المضادات الحيوية في المرضى من مجموعات مختلفة لا يمكن أن تكون متطابقة.

عند التخطيط تكتيكات الطبيب العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية، بالإضافة إلى الأخذ بعين الاعتبار جميع عوامل الخطر المحتملة لمضاعفات معدية في مريضه، يجب أن تمتلك معلومات موثوقة وفي الوقت المناسب على نسبة من مسببات الأمراض في هيكل مضاعفات ما بعد الجراحة المعدية في القسم. في هذا الصدد ، طرق التحقيق التي لا يمكن تعويضها هي دراسة ميكروبيولوجية أو PCR تم إجراؤها بشكل صحيح. المواد، وهذا يتوقف على الحالة السريرية، ويمكن الحصول عليه اثناء العمليات القيصرية خلال ثقب المشترك، في دراسة شظايا بدلة والاسمنت أو إفرازات من الجرح (الناسور).

كما يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار أن العامل المسبب لمضاعفات الجرح بعد العملية الجراحية قد يكون عبارة عن ارتباطات ميكروبية ، والتي ، وفقًا لبياناتنا ، تمثل ما يصل إلى 7٪ من جميع نتائج الدراسة الميكروبيولوجية. تم الحصول على هذه النتائج من دراسة بكتريولوجية للمواد في أكثر من ألف مريض خلال مراقبة لمدة 10 سنوات. مع تقييم نوعي لأهمية مسببات العوامل المسببة للعدوى الجرح ، تم تأسيس تركيبة سائدة من "المشاركين" من الجمعيات: العنقوديات. المذهبة مع Ps. Aeruginosa - 42.27 ٪ ، العنقوديات. المذهبة مع Pr. الشائع - 9.7 ٪ ، العنقوديات. المذهبة مع Pr. Mirabilis - 8.96٪ ، ستاف. المكورات العنقودية مع E. Coli - 5.97٪ ، Staph. المذهبة مع شارع. Haemolyticus و Ps. Aeruginosa مع العلاقات العامة. الشائع - لا 5.22 ٪.

واحدة من مشاكل العلاج الدوائي مضاد للجراثيم هي زيادة مقاومة سلالات المستشفى. عند تحديد حساسية هذه السلالات للجيل الأول من السيفالوسبورينات ، حصلنا على نتائج تشير إلى مقاومة عالية لهذه الأدوية المضادة للبكتيريا. لذا ، ستاف كانت المذهبة ، التي تعتبر "المذنب" الرئيسي لمثل هذه المضاعفات ، حساسة للسيفالوسبورين من الجيل الأول في 29.77٪ فقط من الحالات.

السؤال الذي يطرح نفسه: هل هناك أساليب اليوم التي تسمح في جميع الحالات لتحقيق عدم وجود مضاعفات ما بعد الجراحة المعدية أثناء التدخلات على الجهاز العضلي الهيكلي؟ بالطبع، بالإضافة إلى عدم كفاية الوقاية الكافية / المضادات الحيوية، يتم تحديد نتائج هذه العملية من خلال إعداد قبل الجراحة، تحت ظروف معقمة والجراحة والميزات حتى من حالة التشغيل. في الوقت نفسه ، يمكن أن يؤدي الاستخدام المناسب للمضادات الحيوية دورًا رئيسيًا خلال فترة ما بعد الجراحة.

وبناء على نتائج الرصد عشرة الجرثومية، اقترحنا خطة الوقاية المحيطة بالجراحة من عدوى الجرح في تقويم مفاصل الورك المشتركة التي تضم إدارة الوريدية للجيل السيفالوسبورين وسيفوروكسيم إعداد الثاني من مجموعة الكينولون المفلورة - سيبروفلوكساسين.

أعطيت سيفوروكسيم بجرعة 1.5 غم 30 دقيقة قبل الجراحة ، ثم 0.75 غرام ثلاث مرات في اليوم لمدة 48 ساعة بعد العملية. كانت تدار سيبروفلوكساسين بجرعة 0.4 غرام مرتين يومياً لمدة 3-5 أيام. في هذا المزيج ، يوفر سيفوروكسيم نشاطًا كافيًا ضد المكورات العنقودية والبكتريا المعوية ، وسيبروفلوكساسين - ضد الكائنات الدقيقة سلبية الغرام. جعل استخدام مثل هذا المخطط من الممكن إبطال عدد المضاعفات ما بعد الجراحة المرتبطة بتطور عدوى الجرح بعد تركيب مفصل الورك. حاليا ، لا تتجاوز نسبة حدوث مثل هذه الحالات في قسم جراحة العظام في KKB 5.6 ٪.

يمكن التغلب على تطور عدوى المكورات العنقودية المرتبطة بالأمراض الاصطناعية مع إدارة ريفامبيسين.

ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أنه مع وحيد مع هذا الدواء ، تتطور المقاومة بسرعة. Zimmerii et. الله. (1994)، وبالنظر إلى الميزة الأخيرة، اقترحنا استخدام مثل الوقاية من مضاعفات ما بعد الجراحة المصاحبة للعدوى المكورة العنقودية المرتبطة الزرع، وهو مزيج من اثنين من وكلاء المضادة للبكتيريا: ريفامبيسين جنبا إلى جنب مع سيبروفلوكساسين عن طريق الفم.

نحن نعتقد أن استراتيجية الوقاية من المضادات الحيوية في كل حالة محددة يمكن تعريفها على النحو التالي:

• سيفازولين تعيين أو المحيطة بالجراحة المرضى الوقاية سيفوروكسيم أظهرت يعمل أولا، عدم وجود عوامل الخطر، وعدم وجود (الصرف الصحي مرت) البؤر بعيد من الإصابة، لم يعالج بالمضادات الحيوية في وقت سابق.
• في جميع الحالات الأخرى ، من المستصوب النظر في تعيين عقارين مضادين للبكتيريا أو إعداد جرعة كبيرة جداً يتداخلان مع مجموعة كاملة من مسببات الأمراض المحتملة. إذا اشتبه في وجود سلالات مقاومة للميثيسيلين ، فإن الأدوية المختارة ستكون الفانكوميسين بالاشتراك مع ريفامبيسين ، مع العدوى اللاهوائية - الكليندامايسين. عند تحديد Ps. ينبغي إعطاء تفضيل aeruginosa إلى السيفتازيديم أو سيفيبيم ، والنباتات المختلطة سوف تتطلب إعطاء أدوية مضادة للبكتيريا من مجموعة كاربابينيم.

الاستخدام الفعال للغرض المشترك لهذين النوعين من المضادات الحيوية لمنع العدوى paraproteznoy سمحت خلال السنوات الثلاث الماضية للحد من عدد من مثل هذه التعقيدات في قسم العظام №2 غوز RCH زارة RT الصحة إلى 0.2٪. الاستخدام النشط لجودة الغرسات ، الاتقاء بالمضادات الحيوية ، تقليل مدة العملية ، الصرف المناسب هي أساس العمل الناجح.

وبالتالي ، لا ينبغي أن يكون نهج العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية المحيطة بالجراحة منتظمًا. ينبغي وضع نظام المعالجة بشكل فردي لكل مريض، مع الأخذ بعين الاعتبار جميع ملامح من التاريخ الطبي وعوامل الخطر المحتملة، وخصائص الدوائية والطيف نشاط مضادات الميكروبات للأدوية المضادة للبكتيريا في مريض على حدة. ونحن نعتقد أنه في هذه الحالة، على أفضل النتائج يمكن أن تعطي العمل المشترك لحضور الصيدلي الطبيب والسريرية، كما هو اختيار المختصة في العلاج بالمضادات الحيوية يمكن أن تلعب دورا رئيسيا في نجاح العلاج.

دكتوراه في العلوم الطبية ، البروفيسور بوغدانوف انفر Ibragimovich. بدائل الوقاية من المضادات الحيوية من المضاعفات المعدية في جراحة المفاصل الكبيرة // الطب العملي. 8 (64) كانون الأول / ديسمبر 2012 / المجلد 1

[1], [2], [3], [4], [5]