الأساس المنطقي للوقاية بالمضادات الحيوية من المضاعفات المعدية في جراحة المفاصل الكبرى

إن تزايد عدد العمليات الجراحية على المفاصل الكبيرة، ونقص الدعم المادي الكافي للعيادات، وقبول كوادر غير مؤهلة بشكل كافٍ لإجراء التدخلات الجراحية، لا يسمح باستبعاد حدوث أخطر مضاعفات ما بعد الجراحة، ألا وهي العدوى المحيطة بالزرعة. ويبقى العلاج الوقائي الدوائي أحد أهم العوامل في هذه الحالة.

تشير العديد من المنشورات في السنوات الأخيرة إلى أن الاستخدام المنهجي للأدوية المضادة للبكتيريا وتقنية الجراحة الدقيقة لا يمنعان في بعض الحالات من حدوث مضاعفات معدية بعد الجراحة. وهكذا، بلغت نسبة حدوث الالتهابات العميقة في عمليات استبدال مفصل الورك الكلي 50% سابقًا، وحاليًا، وفقًا للمنشورات الأجنبية والمحلية، 2.5%. يشمل علاج المرضى الذين يعانون من هذه المضاعفات تدخلات جراحية متعددة، ووصف علاجات متكررة مضادة للبكتيريا ومصححة للمناعة، فضلًا عن تمديد فترة الإقامة في المستشفى بشكل كبير واحتمالية إعاقة المريض.

يقترح نظام الوقاية التقليدي خلال فترة ما بعد الجراحة، الموصوف في معظم إرشادات العلاج الكيميائي المضاد للبكتيريا في جراحة العظام، استخدام السيفالوسبورينات من الجيلين الأول والثاني (CS I-II) خلال العمليات الجراحية الاختيارية. ويُعزى اختيار هذه الأدوية، كما هو معروف، إلى أن البكتيريا العنقودية الذهبية (S. aureus) هي المسبب الرئيسي للعدوى بعد الجراحة في حالة التلوث الميكروبي لسطح الجرح. ومع ذلك، وكما تُظهر الممارسة، فإن استخدام CS I-II لا يضمن دائمًا مسارًا سلسًا لفترة ما بعد الجراحة ولا يمنع حدوث مضاعفات معدية بعدها. ويعود سبب هذه الإخفاقات إلى عدم كفاية تقييم عوامل الخطر، والتي، بالإضافة إلى الأحكام الرئيسية المشتركة بين جميع التدخلات الجراحية، تتميز بعدد من السمات الأساسية في جراحة الهيكل العظمي. ويمكن صياغة هذه الأخيرة على النحو التالي:

• أولاً، تكمن خصوصية هذه الحالة في وجود ركيزة إضافية لالتصاق العوامل المسببة للأمراض المحتملة - وهي الغرسة. ولا يضمن استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا المذكورة في هذه الحالة القضاء التام على البكتيريا الملتصقة. ويرتبط هذا الظرف ارتباطًا مباشرًا باحتمالية تأخر ظهور العدوى بعد التدخل الجراحي لفترات تتراوح بين عدة أيام وسنتين أو أكثر.
• ثانيًا، لا يأخذ المخطط المقترح في الاعتبار احتمالية انتشار مسببات الأمراض عن طريق الدم من بؤر عدوى بعيدة. وقد حظيت هذه المسألة مؤخرًا باهتمام بالغ، نظرًا لورود تأكيدات عديدة حول احتمالية حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة في حال وجود عملية معدية في تجويف الفم أو الجهاز التنفسي أو المسالك البولية.
• عامل الخطر الإضافي هو وجود عدوى داخل المفصل غير مشخصة لدى المريض؛
• كما لوحظت زيادة كبيرة في وتيرة المضاعفات المعدية السطحية والعميقة في عملية استبدال مفصل الورك الكلي لدى المرضى المصابين بمرض السكري والتهاب المفاصل الروماتويدي والفشل الكلوي النهائي.

أخيرًا، لا تأخذ الوصفة الطبية الموحدة للوقاية من التهاب القولون التقرحي من النوعين الأول والثاني في الاعتبار تباين فئات المرضى المقبولين للعلاج الجراحي. حتى التحليل السطحي يُظهر أنه ينبغي تصنيف المرضى المقبولين لمثل هذه العمليات إلى عدة مجموعات على الأقل. تشمل المجموعة الأولى المرضى الذين يخضعون للجراحة لأول مرة، بينما تشمل المجموعة الثانية المرضى الذين يخضعون لعمليات متكررة بعد إزالة الأعضاء غير الكفؤة. تشمل المجموعتان الثالثة والرابعة، على التوالي، المرضى الذين لديهم تاريخ من المضاعفات الإنتانية والمرضى الذين تلقوا علاجًا مضادًا للبكتيريا سابقًا. لا يمكن أن تكون بروتوكولات الوقاية بالمضادات الحيوية للمرضى في مجموعات مختلفة متطابقة.

عند تخطيط أساليب الوقاية من البكتيريا، يجب على الطبيب المعالج، بالإضافة إلى مراعاة جميع عوامل الخطر المحتملة لتطور المضاعفات المعدية لدى مريضه، أن يمتلك معلومات موثوقة وحديثة عن نسبة مسببات الأمراض في بنية المضاعفات المعدية بعد الجراحة في القسم. في هذا الصدد، يُعدّ البحث الميكروبيولوجي أو PCR المُجرى بشكل صحيح أسلوبًا بحثيًا لا غنى عنه. وحسب الحالة السريرية، يمكن الحصول على المادة أثناء الجراحة، أو أثناء ثقب المفصل، أو عند فحص شظايا الأطراف الاصطناعية، أو الأسمنت، أو إفرازات الجرح (الناسور).

من الضروري أيضًا مراعاة أن العامل المسبب لمضاعفات الجروح بعد الجراحة قد يكون ارتباطات ميكروبية، والتي تُمثل، وفقًا لبياناتنا، ما يصل إلى 7% من جميع نتائج الدراسات الميكروبيولوجية. وقد تم الحصول على هذه النتائج من خلال الفحص البكتريولوجي لعينات من أكثر من ألف مريض خلال فترة مراقبة استمرت عشر سنوات. وخلال تقييم نوعي للأهمية السببية لمسببات عدوى الجروح، تم تحديد التركيبة السائدة للمشاركين في الارتباطات: المكورات العنقودية الذهبية مع الزائفة الزنجارية - 42.27%، والمكورات العنقودية الذهبية مع البروبوليس الشائع - 9.7%، والمكورات العنقودية الذهبية مع البروبوليس المعجزة - 8.96%، والمكورات العنقودية الذهبية مع الإشريكية القولونية - 5.97%، والمكورات العنقودية الذهبية مع البكتيريا الحليمية، والمكورات العنقودية الزنجارية مع البروبوليس الشائع - لا يوجد 5.22%.

من مشاكل العلاج الدوائي المضاد للبكتيريا تزايد مقاومة سلالات المستشفيات. عند تحديد حساسية هذه السلالات لمضادات السيفالوسبورين من الجيل الأول، حصلنا على نتائج تشير إلى مقاومة عالية لهذه الأدوية المضادة للبكتيريا. وهكذا، فإن بكتيريا المكورات العنقودية الذهبية، التي تُعتبر السبب الرئيسي لهذه المضاعفات، كانت حساسة لمضادات السيفالوسبورين من الجيل الأول فقط في 29.77% من الحالات.

السؤال المطروح: هل توجد اليوم أي طرق تضمن، في جميع الحالات، تجنب المضاعفات المعدية بعد الجراحة أثناء التدخلات على الجهاز العضلي الهيكلي؟ بالطبع، بالإضافة إلى العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية (سواءً كان كافيًا أم لا)، تُحدد نتيجة العملية بالتحضير قبل الجراحة، والالتزام بقواعد التعقيم، وخصائص التدخل الجراحي، وحتى حالة غرفة العمليات. في الوقت نفسه، يُمثل الاستخدام الكافي للمضادات الحيوية دورًا محوريًا خلال فترة ما بعد الجراحة.

وبناءً على نتائج المراقبة البكتيرية لمدة عشر سنوات، اقترحنا نظامًا للوقاية من عدوى الجروح أثناء الجراحة في عملية استبدال مفصل الورك، بما في ذلك الإعطاء الوريدي للجيل الثاني من السيفالوسبورين سيفوروكسيم ودواء من مجموعة الكينولون المفلور، سيبروفلوكساسين.

أُعطي سيفوروكسيم بجرعة 1.5 غرام قبل 30 دقيقة من الجراحة، ثم 0.75 غرام ثلاث مرات يوميًا لمدة 48 ساعة بعد الجراحة. أُعطي سيبروفلوكساسين بجرعة 0.4 غرام مرتين يوميًا لمدة 3-5 أيام. في هذه التركيبة، يُوفر سيفوروكسيم فعالية كافية ضد المكورات العنقودية والبكتيريا المعوية، بينما يُوفر سيبروفلوكساسين فعالية ضد الكائنات الدقيقة سالبة الجرام. وقد مكّن استخدام هذا النظام من تقليل عدد مضاعفات ما بعد الجراحة المرتبطة بتطور عدوى الجروح بعد تركيب مفصل الورك إلى الصفر. حاليًا، لا يتجاوز معدل حدوث مثل هذه الحالات في قسم جراحة العظام والرضوح بمستشفى كراسنويارسك السريري 5.6%.

يمكن أيضًا التغلب على تطور عدوى المكورات العنقودية المرتبطة بالأطراف الصناعية عن طريق وصف الريفامبيسين.

مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن مقاومة هذا الدواء تتطور بسرعة عند استخدامه كعلاج وحيد. وقد اقترح زيميري وآخرون (1994)، مع مراعاة هذه الخاصية الأخيرة، استخدام تركيبة من دواءين مضادين للبكتيريا كإجراء وقائي ضد المضاعفات الجراحية المرتبطة بعدوى المكورات العنقودية المرتبطة بالزرع: ريفامبيسين مع سيبروفلوكساسين فموي.

ونحن نعتقد أن استراتيجية العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية في كل حالة محددة يمكن تحديدها على النحو التالي:

• يُشار إلى استخدام سيفازولين أو سيفوروكسيم للوقاية أثناء الجراحة للمرضى الذين يخضعون للجراحة لأول مرة، في غياب عوامل الخطر، والذين لا يعانون من بؤر بعيدة للعدوى (خضعوا للعلاج منها)، والذين لم يتلقوا علاجًا مضادًا للبكتيريا سابقًا؛
• في جميع الحالات الأخرى، يُنصح بالتفكير في وصف دواءين مضادين للبكتيريا أو دواء واسع الطيف يغطي كامل طيف مسببات الأمراض المحتملة. في حال الاشتباه في وجود سلالات مقاومة للميثيسيلين، يكون الدواء الأمثل هو الفانكومايسين مع ريفامبيسين، وفي حالات العدوى اللاهوائية، الكليندامايسين. عند تشخيص الزائفة الزنجارية، يُفضل استخدام السيفتازيديم أو السيفيبيم، ويتطلب علاج البكتيريا المختلطة استخدام مضادات بكتيرية من مجموعة الكاربابينيم.

ساهم الاستخدام الفعال للحقن المشترك لنوعين من المضادات الحيوية للوقاية من عدوى الأطراف الاصطناعية في خفض نسبة هذه المضاعفات في قسم جراحة العظام رقم 2 بالمستشفى السريري الجمهوري التابع لوزارة الصحة في جمهورية تتارستان إلى 0.2% خلال السنوات الثلاث الماضية. ويُعد الاستخدام الفعال للغرسات عالية الجودة، والوقاية بالمضادات الحيوية، وتقصير مدة الجراحة، والتصريف المناسب أساسًا لنجاح العمل.

لذا، لا ينبغي توحيد نهج العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية أثناء الجراحة. بل ينبغي تطوير نظام علاجي فردي لكل مريض، مع مراعاة جميع السمات الشخصية وعوامل الخطر المحتملة، والخصائص الحركية الدوائية، ونطاق النشاط المضاد للميكروبات للأدوية المضادة للبكتيريا لدى كل مريض. نعتقد أنه في هذه الحالة، يمكن تحقيق أفضل نتيجة من خلال العمل المشترك بين الطبيب المعالج وأخصائي الصيدلة السريرية، إذ إن الاختيار الدقيق للعلاج المضاد للبكتيريا هو العامل الرئيسي في نجاح العلاج.

دكتور في العلوم الطبية، البروفيسور بوغدانوف إنفر إبراهيموفيتش. تبرير استخدام المضادات الحيوية للوقاية من المضاعفات المعدية في جراحة المفاصل الكبيرة // الطب العملي. 8 (64) ديسمبر 2012 / المجلد 1

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]