الدورة الشهرية: التنظيم الهرموني حسب المراحل

الدورة الشهرية عملية بيولوجية متكررة تشمل في آن واحد الدماغ والمبيضين وبطانة الرحم والعديد من جزيئات الإشارة. وهي ضرورية ليس فقط لحدوث الحمل، بل أيضاً للحفاظ على إيقاع منتظم للجهاز التناسلي. وتعتمد هذه الدورة على التنسيق بين وظائف منطقة ما تحت المهاد والغدة النخامية والمبيضين والرحم. [1]

لا يقتصر التنظيم الهرموني للدورة الشهرية على هرموني الإستروجين والبروجسترون فقط، بل تلعب هرمونات أخرى أدوارًا رئيسية، منها الهرمون المُطلق لموجهة الغدد التناسلية، والهرمون المُحفز للحويصلات، والهرمون المُلوتن، والإستراديول، والبروجسترون، والإنهيبينات، والأكتيفينات، وأنظمة الإشارات الموضعية في المبيض وبطانة الرحم. ولهذا السبب، فإن أي خلل في التغذية، أو الوزن، أو النوم، أو التوتر، أو وظيفة الغدة الدرقية، أو مستويات البرولاكتين، أو الإباضة، قد يؤثر على الدورة الشهرية. [2]

يعتمد الفهم الحديث للدورة الشهرية على نموذجين متوازيين. يصف النموذج الأول الأحداث التي تحدث في المبيض: نمو الجريبات، والإباضة، ووظيفة الجسم الأصفر. أما النموذج الثاني فيصف الأحداث التي تحدث في الرحم: الحيض، والتكاثر، وإعادة تشكيل بطانة الرحم الإفرازية. تحدث هذه العمليات بشكل متزامن ومترابط. [3]

من المهم أيضًا تذكر أن "الدورة الشهرية المثالية التي تبلغ 28 يومًا" هي مجرد متوسط. لدى العديد من البالغين الأصحاء دورات شهرية أطول أو أقصر قليلًا، وتكثر الاضطرابات بشكل خاص في السنوات الأولى بعد البلوغ وخلال فترة ما قبل انقطاع الطمث بسبب عدم استقرار التبويض. لذلك، ينبغي تقييم الدورات الشهرية باستخدام المعايير السريرية الحديثة، وليس نموذجًا موحدًا واحدًا. [4]

لا تركز المقالة الجديدة على الجوانب الفسيولوجية فحسب، بل تتناول أيضاً التطبيقات العملية. فيما يلي، نستعرض بدء الدورة الشهرية، وتغيرات مراحلها، ودور بطانة الرحم، والمعايير الطبيعية، وأسباب اختلال التوازن الهرموني، وخوارزمية تشخيصية حديثة للدورات الشهرية غير المنتظمة أو الغزيرة بشكل غير طبيعي. [5]

من أين تبدأ الدورة: منطقة ما تحت المهاد، والغدة النخامية، والمبيضان

يقع أعلى مستوى من التنظيم في منطقة ما تحت المهاد. وهي تفرز هرمون إطلاق موجهة الغدد التناسلية ليس بشكل مستمر، بل على شكل نبضات. وهذا أمر بالغ الأهمية: فإذا كانت الإشارات منتظمة، تستجيب الغدة النخامية بإفراز طبيعي للهرمون المنبه للجريب والهرمون الملوتن؛ أما إذا اختل هذا الإيقاع، فقد تتعطل عملية الإباضة حتى في غياب أي مرض واضح في المبيض. [6]

يتغير تواتر هذه النبضات على مدار الدورة الشهرية. عادةً ما يكون أبطأ في المرحلة الأصفرية، ويتسارع في المرحلة الجريبية، وقبل الإباضة، يتم وضع نظام عصبي صماوي خاص، مما يؤدي إلى ذروة ما قبل الإباضة لهرمون اللوتين. لهذا السبب، لا يمكن تفسير الدورة الشهرية فقط من خلال "مستويات الهرمونات في الدم" دون الأخذ في الاعتبار إيقاع إفرازها. [7]

أصبح دور خلايا KNDy العصبية، المرتبطة بالكيسبيبتين والنيوروكينين B والدينورفين، مفهوماً جيداً الآن. فهي تساعد في تحديد وتيرة نبضات هرمون إطلاق موجهة الغدد التناسلية، وتشارك في تحويل النظام بين التثبيط والتحفيز. وهذا مهم في الممارسة السريرية، لأن الاضطرابات الوظيفية على مستوى منطقة ما تحت المهاد، على سبيل المثال بسبب نقص الطاقة أو الإجهاد المزمن، يمكن أن توقف الإباضة دون حدوث ضرر عضوي للمبيضين. [8]

استجابةً لذلك، تفرز الغدة النخامية الهرمون المنبه للجريب والهرمون الملوتن. يُعدّ الأول ضروريًا بشكل أساسي لنمو الجريبات واختيارها، بينما يُعدّ الثاني ضروريًا للنضوج النهائي للجريب المهيمن، والإباضة، وما يتبعها من تكوين الجسم الأصفر. لا يعمل هذان الهرمونان بشكل منفصل، بل كنظام مترابط، يعتمد على التغذية الراجعة من الإستراديول والبروجسترون والإنهيبينات. [9]

المبيض ليس مجرد "هدف"، بل هو مشارك فاعل في عملية التنظيم. تفرز الجريبات النامية هرمون الإستراديول والإنهيبين ب، بينما يفرز الجسم الأصفر، بعد الإباضة، هرمون البروجسترون والإستراديول والإنهيبين أ. وهذا يسمح للمبيض بالتواصل باستمرار مع الدماغ بشأن مرحلة الدورة الشهرية، وعلى هذا الأساس يعيد الجهاز تنظيم البرنامج الهرموني اللاحق. [10]

فيما يلي رسم تخطيطي موجز للتنظيم الهرموني المركزي للدورة. [11]

مستوى التنظيم	الإشارات الرئيسية	الوظيفة الرئيسية
تحت المهاد	هرمون إطلاق موجهة الغدد التناسلية	يحدد إيقاع الدورة من خلال الإفراز النبضي
الغدة النخامية الأمامية	الهرمون المنبه للجريب، الهرمون اللوتيني	يحفز نمو الجريبات والإباضة ووظيفة الجسم الأصفر
المبيض، الجريب	إستراديول، مثبط ب	اختيار الجريب المهيمن والتغذية الراجعة السلبية
المبيض، الجسم الأصفر	البروجسترون، الإستراديول، الإنهيبين أ	دعم المرحلة الإفرازية لبطانة الرحم
بطانة الرحم	البروستاجلاندينات الموضعية، السيتوكينات، عوامل النمو	ينفذ استجابة للإشارات الهرمونية

المرحلة الجريبية: كيف ينمو الجريب ولماذا يتغير الإستراديول

يُعتبر اليوم الأول من نزول دم الحيض بداية دورة شهرية جديدة. في هذه المرحلة، تكون مستويات البروجسترون والإستراديول منخفضة، مما يُضعف تأثيرهما المثبط على منطقة ما تحت المهاد والغدة النخامية. وهذا يسمح لهرمون تحفيز الجريبات بالارتفاع قليلاً، وبالتالي "استقطاب" مجموعة من الجريبات الجاهزة لمزيد من النمو. [12]

مع نمو الجريبات، تبدأ خلايا الحبيبية بإنتاج الإستراديول بشكل متزايد. في البداية، يكون هذا النمو معتدلاً، ولكن بعد ذلك يكتسب أحد الجريبات ميزة ويصبح هو الجريب المهيمن. هذا الجريب هو الذي يستمر في النمو خلال دورة الإباضة الطبيعية، بينما تخضع الجريبات المتبقية للضمور. [13]

يؤدي الإستراديول عدة وظائف خلال النصف الأول من الدورة الشهرية. فهو يحفز تكاثر بطانة الرحم، ويزيد من التعبير عن المستقبلات، ويؤثر على مخاط عنق الرحم، ويشارك في الوقت نفسه في حلقة تغذية راجعة دقيقة مع الغدة النخامية. عندما تكون مستويات الإستراديول منخفضة أو متوسطة، تكون حلقة التغذية الراجعة سلبية في الغالب، مما يساعد على منع الإفراز المفرط للهرمونات التناسلية. [14]

يلعب الإنهيبين ب، الذي تفرزه الحويصلات النامية، دورًا رئيسيًا أيضًا. فهو يثبط بشكل أساسي الهرمون المنبه للحويصلات، وبالتالي يمنع الجهاز المناعي من دعم عدة حويصلات في وقت واحد قبل الإباضة. وهذا يسمح بالاختيار الفسيولوجي لحويصلة واحدة مهيمنة.

تُفسر المرحلة الجريبية عادةً سبب اختلاف طول الدورة الشهرية لدى الأفراد الأصحاء. وتكون المرحلة الأصفرية مستقرة نسبيًا لدى معظم الأفراد، لكن نضوج الجريب المهيمن قد يستغرق عددًا متفاوتًا من الأيام. لذا، لا تحدث الإباضة بالضرورة في اليوم الرابع عشر تحديدًا، على الرغم من شيوع استخدام هذا المثال في التعليم. [16]

فيما يلي الأحداث الرئيسية للمرحلة الجريبية.[17]

مرحلة الجريبات	ماذا يحدث
بداية الدورة	ينخفض مستوى البروجسترون والإستراديول، بينما يرتفع مستوى الهرمون المنبه للجريب بشكل طفيف.
النمو الجريبي المبكر	تتشكل مجموعة من الجريبات
المرحلة المتوسطة	يزداد كل من الإستراديول والإنهيبين ب
اختيار الجريب المهيمن	إحدى البصيلات تحصل على ميزة
المرحلة المتأخرة	يرتفع مستوى الإستراديول إلى مستوى كافٍ للتحضير لردود الفعل الإيجابية

الإباضة والمرحلة الأصفرية: لماذا يُعد البروجسترون مهمًا جدًا

لا يحدث التبويض نتيجة تمزق عشوائي للجريب، بل نتيجة حدث هرموني مُنظّم بدقة. فعندما تستمر مستويات الإستراديول المرتفعة لفترة كافية، يتحول النظام من التغذية الراجعة السلبية إلى التغذية الراجعة الإيجابية، وتستجيب الغدة النخامية بزيادة مفاجئة في هرمون اللوتين قبل التبويض. هذه إحدى الآليات المركزية للدورة الشهرية بأكملها. [18]

تُحفز ذروة هرمون اللوتين النضج النهائي للبويضة، وانفجار الجريب الناضج، وبدء عملية التلوتن في خلايا الحبيبية. بعد إطلاق البويضة، تتحول بقايا الجريب إلى الجسم الأصفر. يعمل هذا الجسم الأصفر الآن كغدة صماء مؤقتة ويبدأ بإنتاج البروجسترون بنشاط. [19]

يُعد البروجسترون الهرمون الرئيسي في النصف الثاني من الدورة الشهرية. فبينما يُساهم الإستراديول بشكل أساسي في بناء بطانة الرحم وزيادة سمكها، يُحفز البروجسترون إفرازها، مُهيئًا إياها لاحتمالية انغراس البويضة المخصبة. وتحت تأثيره، تتغير بنية الغدد، والنمط الوعائي، والبيئة المناعية الموضعية لبطانة الرحم. [20]

تتميز المرحلة الأصفرية عادةً بثبات مدتها مقارنةً بالمرحلة الجريبية. ووفقًا للجمعية الأمريكية لطب الإنجاب، يبلغ متوسط طول المرحلة الأصفرية حوالي 14 يومًا، مع تباين طبيعي يتراوح بين 11 و17 يومًا تقريبًا. وهذا يفسر سبب اختلاف يوم الحيض لدى النساء ذوات الدورات الشهرية المختلفة، ويعود ذلك أساسًا إلى الاختلافات التي تحدث قبل الإباضة وليس بعدها. [21]

إذا لم يحدث حمل، يتراجع الجسم الأصفر تدريجيًا، وتنخفض مستويات البروجسترون والإستراديول، ويفقد بطانة الرحم الدعم الهرموني. هذا الانخفاض في الهرمونات هو ما يحفز الدورة الشهرية التالية، وليس مجرد "بداية اليوم الثامن والعشرين". لذلك، تُعتبر الدورة الشهرية نهاية المرحلة الأصفرية، دون حدوث انغراس للبويضة المخصبة. [22]

فيما يلي رسم تخطيطي لعملية الإباضة والمرحلة الأصفرية.[23]

منصة	التحول الهرموني الرئيسي	النتيجة البيولوجية
فترة ما قبل الإباضة	ارتفاع مستوى الإستراديول على المدى الطويل	ردود فعل إيجابية
ذروة الإباضة	ارتفاع مفاجئ في هرمون اللوتين	إطلاق البويضة
المرحلة اللوتينية المبكرة	تكوين الجسم الأصفر	زيادة في هرمون البروجسترون
المرحلة الأصفرية الوسطى	ارتفاع هرمون البروجسترون	التحول الإفرازي لبطانة الرحم
نهاية الدورة بدون حمل	تراجع الجسم الأصفر	انخفاض في هرمون البروجسترون وبداية الحيض

بطانة الرحم والحيض: ما يحدث في الرحم كل شهر

بطانة الرحم ليست مجرد "طبقة" سلبية للرحم، بل هي نسيج ديناميكي للغاية يخضع لعمليات التدمير والترميم والنمو والتمايز في كل دورة شهرية. خلال مرحلة التكاثر، وتحت تأثير هرمون الإستراديول، تزداد سماكة بطانة الرحم، وتنقسم الخلايا بنشاط، وتستطيل الغدد، ويُعاد تشكيل الشبكة الوعائية. وهذا يُهيئ الأساس للتحول الإفرازي اللاحق. [24]

بعد الإباضة، يُغير هرمون البروجسترون البرنامج الوظيفي لبطانة الرحم. تبدأ الغدد بالإفراز، وتصبح الأنسجة الضامة أكثر تخصصًا، ويتكثف الاستعداد لانغراس البويضة المخصبة. باختصار، تتحول بطانة الرحم من وضع النمو إلى وضع الجاهزية الوظيفية. [25]

في حال عدم حدوث الحمل، يؤدي انخفاض مستوى هرمون البروجسترون إلى سلسلة من الأحداث الموضعية. يزداد إنتاج البروستاجلاندين، ويتغير توتر الشرايين الحلزونية، وتحدث نوبات من نقص التروية الدموية، والنخر، وانفصال الطبقة الوظيفية. كما يرتبط ألم الدورة الشهرية بهذه الأحداث: إذ يعزز البروستاجلاندين انقباضات عضلة الرحم والتغيرات الوعائية. [26]

مع ذلك، لا تُعدّ الدورة الشهرية مجرد حدث نزيف مؤلم. تؤكد الدراسات الحديثة أن بطانة الرحم تتمتع بقدرة فريدة على التجدد السريع دون ترك ندوب. فبعد تساقط الطبقة الوظيفية، تبدأ عملية إصلاح النسيج الطلائي، وتُفعّل الخلايا الجذعية الموضعية وعوامل النمو، مما يسمح للغشاء المخاطي بالتعافي استعدادًا للدورة التالية. [27]

لهذا السبب تُغير اضطرابات التبويض أنماط النزيف بشكلٍ كبير. فعند غياب التبويض، لا تحدث المرحلة الأصفرية كاملةً ولا يكون تأثير البروجسترون كافيًا. ونتيجةً لذلك، قد تبقى بطانة الرحم تحت تأثير الإستروجين لفترة طويلة دون تحول إفرازي طبيعي، مما يجعل النزيف غير منتظم وغير متوقع، وغالبًا ما يكون غزيرًا. [28]

فيما يلي مقارنة بين مراحل بطانة الرحم والهرمونات الرئيسية. [29]

المرحلة البطانية الرحمية	أبرز الحالات الهرمونية	ما الذي يحدث في الأنسجة؟
الدورة الشهرية	انخفاض في مستويات البروجسترون والإستراديول	رفض الطبقة الوظيفية
التكاثر المبكر	زيادة الإستراديول	بداية ترميم الغشاء المخاطي
التكاثر المتأخر	ارتفاع مستوى الإستراديول	زيادة سمك بطانة الرحم
إفرازي	البروجسترون بعد الإباضة	الاستعداد لعملية الزرع
ما قبل الحيض	تراجع الجسم الأصفر	البروستاجلاندينات، نقص التروية، بداية الحيض

ما هي الدورة الشهرية الطبيعية، ومتى يكون عدم انتظامها مقبولاً؟

لا يعتمد التقييم الحديث للدورة الشهرية على رقم واحد، بل على أربعة معايير: التكرار، والانتظام، ومدة النزيف، وكميته. ووفقًا للتعريفات السريرية الصادرة عن الاتحاد الدولي لأمراض النساء والتوليد (FIGO) والكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء (ACOG)، تُعتبر الدورة الشهرية الطبيعية لدى البالغات عادةً ما تتراوح مدتها بين 24 و38 يومًا، مع نزيف قد يستمر حتى 8 أيام، وتكرار متوقع إلى حد كبير. وأي انحراف عن هذه المعايير يستدعي تقييمًا سريريًا. [30]

يصعب قياس حجم فقدان الدم الطبيعي في الحياة اليومية، لذا تركز التقييمات السريرية بشكل أكبر على التأثير الذاتي على جودة الحياة، ووجود الجلطات، والحاجة إلى تغيير منتجات النظافة الشخصية بشكل متكرر، وعلامات نقص الحديد. يُستخدم عادةً حدٌّ يزيد عن 80 ملليلترًا في الأبحاث، ولكن في الممارسة العملية، تُقيَّم شدة النزيف بشكل أساسي من خلال الأعراض والنتائج، وليس من خلال تعداد المليلترات الرسمي. [31]

خلال فترة المراهقة، يزداد تباين الدورة الشهرية. وتشير الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء (ACOG) إلى أن الدورات الشهرية في السنوات الأولى بعد البلوغ غالباً ما تكون بدون إباضة، ويتراوح مدتها عادةً بين 21 و45 يوماً، ثم تقترب معظم الدورات من المعدل الطبيعي لدى البالغات (21-34 يوماً) بحلول السنة الثالثة بعد البلوغ. وهذا أمر مهم لأن ليس كل اضطرابات الدورة الشهرية لدى المراهقات تشير إلى حالة طبية، ولكن قلة الدورة الشهرية أو غزارة الطمث تستدعي التقييم الطبي. [32]

على النقيض من ذلك، خلال فترة ما قبل انقطاع الطمث، تزداد اضطرابات الدورة الشهرية مجدداً نتيجةً لتقلبات التبويض ونضوب مخزون البويضات. وتشير منظمة الصحة العالمية إلى أن طول الدورة الشهرية وانتظامها يتغيران بشكل طبيعي مع التقدم في العمر، وخلال فترة ما قبل انقطاع الطمث، قد تصبح الدورة الشهرية أطول أو أقصر، أقل تكراراً أو أكثر تكراراً، أغزر أو أخف. ومع ذلك، في هذه المرحلة العمرية، من المهم بشكل خاص عدم عزو أي نزيف غير طبيعي إلى "الهرمونات" فقط دون تقييم خطر تضخم بطانة الرحم وأمراضها الأخرى. [33]

الخلاصة العملية بسيطة: مفهوم الطبيعي يعتمد على العمر والمرحلة الإنجابية، ولكن لا ينبغي اعتبار النزيف غير المنتظم، أو المتكرر جدًا، أو المطول جدًا، أو بين فترات الحيض، أو الذي يتغير بشكل جذري، طبيعيًا دون فحص. وهذا مهم بشكل خاص في حال وجود فقر دم، أو ألم، أو عقم، أو إفراز الحليب من الثدي، أو حب شباب شديد، أو شعرانية، أو فقدان مفاجئ للوزن، أو اشتباه بالحمل. [34]

فيما يلي إرشادات حول العلامات الطبيعية والتحذيرية. [35]

المعلمة	عادة ما يكون طبيعيا عند البالغين	عندما يكون تحليل السبب ضرورياً بالفعل
تردد الدورة	24-38 يومًا	أقل من 24 يومًا أو أكثر من 38 يومًا
مدة النزيف	مدة تصل إلى 8 أيام	أكثر من 8 أيام
الانتظام	يمكن التنبؤ به نسبياً	لا يمكن التنبؤ به بشكل واضح
مقدار	لا يؤثر على جودة الحياة ولا يؤدي إلى فقر الدم	نزيف حاد جداً، جلطات دموية، ضعف، نقص الحديد
مراهقة	قد يكون هناك تباين كبير في السنوات الأولى	دورات شهرية نادرة جداً، غزيرة جداً أو طويلة الأمد

ما الذي يعطل في أغلب الأحيان التنظيم الهرموني للدورة الشهرية؟

يُعدّ خلل التبويض السبب الأكثر شيوعًا لاضطرابات الدورة الشهرية المزمنة خلال سن الإنجاب. وقد يتجلى ذلك في عدم انتظام الدورة الشهرية، أو انقطاعها، أو تأخرها بشكل غير متوقع، أو على العكس، نزيف غزير وغير منتظم. عند فشل التبويض، لا يتم إنتاج كمية كافية من هرمون البروجسترون، وتتوقف بطانة الرحم عن الخضوع لمرحلتها الإفرازية الطبيعية. [36]

يُعدّ تكيس المبايض أحد أكثر الأسباب شيوعًا لهذا الخلل. وتؤكد الإرشادات الحالية على أنه حتى مع وجود نزيف منتظم ظاهريًا، قد تكون الإباضة غير مكتملة أو غائبة، وإذا لزم تأكيد عدم الإباضة، يمكن تقييم مستويات البروجسترون في الدم. وتتميز متلازمة تكيس المبايض بقلة الطمث، وفرط الأندروجينية، واضطرابات الإباضة. [37]

آلية أخرى مهمة هي انقطاع الإباضة الوظيفي في منطقة ما تحت المهاد. يحدث هذا في سياق نقص الطاقة، أو فقدان الوزن، أو اضطرابات الأكل، أو الإجهاد البدني المفرط، أو الضغط النفسي الشديد. في هذه الحالة، يضطرب الإيقاع المركزي لإفراز هرمون إطلاق موجهة الغدد التناسلية، وقد تصبح دورات الحيض غير منتظمة أو تختفي تمامًا. [38]

يُعد ارتفاع مستوى البرولاكتين في الدم، وأمراض الغدة الدرقية، وقصور المبيض المبكر من العوامل الأساسية أيضًا. في حالات انقطاع الطمث الثانوي أو قلة الطمث الشديدة، يُشكل الحمل، والبرولاكتين، والهرمون المنبه للغدة الدرقية، ومؤشرات وظائف المبيض الإطار التشخيصي الأساسي. يُعرَّف قصور المبيض المبكر بأنه ضعف في وظائف المبيض قبل سن الأربعين، ويتطلب نهجًا تشخيصيًا منفصلاً. [39]

وأخيرًا، لا يجب أن نغفل الأسباب البنيوية للنزيف الرحمي غير الطبيعي، والتي تتجاوز مجرد "اختلال التوازن الهرموني". يُحدد نظام PALM-COEIN الأورام الحميدة، وداء البطانة الرحمية، والأورام الليفية الرحمية، وتضخم بطانة الرحم، والسرطان، بالإضافة إلى اضطرابات التخثر، واضطرابات التبويض، وأسباب بطانة الرحم، والعوامل الطبية المنشأ، والحالات غير المصنفة. لذلك، يتطلب النزيف غير المنتظم أو الغزير دائمًا تقييمًا ليس فقط للهرمونات، بل أيضًا للرحم كعضو. [40]

فيما يلي الأسباب الرئيسية لاختلال التوازن الهرموني في الدورة الشهرية. [41]

سبب	كيف يتجلى ذلك عادةً	الأمر الأكثر إثارة للقلق بشكل خاص
متلازمة تكيس المبايض	قلة الدورة الشهرية، انقطاع الإباضة، علامات فرط الأندروجينية	العقم، اضطرابات التمثيل الغذائي
انقطاع الإباضة الوظيفي في منطقة ما تحت المهاد	تأخر أو انقطاع الدورة الشهرية	فقدان الوزن، نقص الطاقة، الإجهاد، الأحمال الزائدة
فرط برولاكتين الدم	قلة الطمث أو انقطاع الطمث	إفراز الحليب، الصداع، اضطرابات الرؤية
أمراض الغدة الدرقية	عدم انتظام الدورة الشهرية، وتغيرات في حجم النزيف	أعراض قصور الغدة الدرقية أو فرط نشاطها
فشل المبيض المبكر	عدم انتظام الدورة الشهرية، انقطاع الطمث، أعراض نقص هرمون الإستروجين	العمر حتى 40 سنة
الأسباب الهيكلية وفقًا لـ PALM-COEIN	نزيف حاد ومطول بين فترات الحيض	فقر الدم، والألم، وتضخم الرحم، والمخاطر المرتبطة بالعمر

متى يكون الفحص ضرورياً، وما هي الاختبارات التي تُعدّ مفيدة حقاً؟

أول قاعدة عند انقطاع الدورة الشهرية أو تأخرها بشكل ملحوظ هي استبعاد الحمل. وتؤكد الجمعية الأمريكية لطب الإنجاب صراحةً على ضرورة وضع الحمل في الاعتبار الأساسي عند التشخيص التفريقي لانقطاع الطمث الثانوي. وينطبق هذا حتى على الحالات التي كانت فيها الدورة غير منتظمة سابقًا. [42]

إذا تم استبعاد الحمل، فإن المزيد من الفحوصات يعتمد على شكاوى المريضة وحالتها السريرية. ويُعدّ التاريخ الطبي المفصل، وتقييم وزن الجسم وتغيراته، ومستوى النشاط البدني، والنظام الغذائي، والضغط النفسي، ووجود حب الشباب، والشعرانية، وإفراز الحليب، والصداع، والهبات الساخنة، وآلام الحوض، وتأثيرات الأدوية، من الأسس الشائعة لهذه الفحوصات. وفي هذه المرحلة، غالباً ما يتضح اتجاه الفحوصات. [43]

بحسب الحالة، تشمل الفحوصات المخبرية الأكثر شيوعًا قياس البرولاكتين، والهرمون المنبه للغدة الدرقية، والهرمون المنبه للجريب، والإستراديول، وأحيانًا البروجسترون لتقييم الإباضة، بالإضافة إلى اختبارات فرط الأندروجينية. في حال الاشتباه بقصور المبيض المبكر، يتحول التركيز إلى مؤشرات وظائف المبيض، وفي حالة متلازمة تكيس المبايض، إلى علامات انقطاع الإباضة المزمن وفرط الأندروجينية. [44]

يُساعد التصوير بالموجات فوق الصوتية للحوض غالبًا في تحديد السبب بسرعة. وهو مفيد بشكل خاص عند الاشتباه في متلازمة تكيس المبايض، والأورام الليفية، والزوائد اللحمية، وداء البطانة الرحمية، وتضخم بطانة الرحم، وغيرها من الأسباب البنيوية للنزيف. مع ذلك، لا يُغني التصوير بالموجات فوق الصوتية عن التقييم السريري للإباضة والحالة الهرمونية، بل يُكمّلهما. [45]

يُعدّ الفحص ضروريًا للغاية في الحالات التالية: انقطاع الدورة الشهرية لمدة ثلاثة أشهر رغم انتظامها سابقًا، أو إذا كانت الدورة أقل من 38 يومًا أو أكثر من 24 يومًا، أو إذا استمر النزيف لأكثر من 8 أيام، أو إذا كان غزيرًا جدًا، أو مصحوبًا بفقر الدم، أو نزيف بين الدورات الشهرية، أو ألم شديد، أو عقم، أو أعراض اضطراب في الغدد الصماء. في مثل هذه الحالات، ينبغي ألا يكون التقييم شكليًا، بل مُوجّهًا ومُحدّثًا. [46]

فيما يلي خوارزمية عملية للتقييم الأولي لاضطرابات الدورة الشهرية. [47]

الموقف	الخطوة الأولى	ما الذي يتم تقييمه عادةً بعد ذلك؟
تأخر أو انقطاع الدورة الشهرية	استبعاد الحمل	البرولاكتين، الهرمون المنبه للغدة الدرقية، الهرمون المنبه للجريب، الإستراديول، التاريخ المرضي
دورات غير منتظمة نادرة	تقييم وظيفة الإباضة	متلازمة تكيس المبايض، وزن الجسم، التوتر، النشاط البدني
غزارة الطمث	تقييم شدة فقدان الدم وفقر الدم	أسباب هيكلية، اضطرابات التخثر، بالم-كوين
نزيف بين فترات الحيض	استبعاد الحمل والأمراض الموضعية	الموجات فوق الصوتية، عنق الرحم، بطانة الرحم، الأدوية
أعراض نقص هرمون الإستروجين قبل سن الأربعين	ضع في اعتبارك فشل المبيض المبكر	إعادة التقييم الهرموني والتدبير العلاجي الإضافي

خاتمة

يُعدّ التنظيم الهرموني للدورة الشهرية نظامًا معقدًا متعدد المستويات، حيث يُحدد الوطاء الإيقاع، وتتحكم الغدة النخامية في المبيضين، ويُحدد المبيضان مستوى هرموني الإستراديول والبروجسترون، بينما تُساهم بطانة الرحم في الاستجابة النسيجية النهائية. ولا يُمكن إتمام الدورة الشهرية بشكل طبيعي دون إفراز نبضي لهرمون إطلاق موجهة الغدد التناسلية، وإباضة طبيعية، ومرحلة جسم أصفر كاملة، واستجابة سليمة من بطانة الرحم. [48]

في الممارسة السريرية، هناك نقطتان في غاية الأهمية. أولاً، لا يوجد عدد "مثالي" محدد للأيام يجب أن تمر به كل امرأة. ثانياً، ينبغي تقييم عدم انتظام الدورة الشهرية، أو غزارتها، أو مدتها، أو انقطاعها، باستخدام معايير حديثة، بدلاً من عزوها تلقائياً إلى التوتر أو "الخلل الهرموني". يتيح هذا النهج التشخيص المبكر لمتلازمة تكيس المبايض، وانقطاع الإباضة الوظيفي الناتج عن خلل في منطقة ما تحت المهاد، وأمراض الغدة الدرقية، وفرط برولاكتين الدم، وقصور المبيض المبكر، والأسباب البنيوية للنزيف الرحمي غير الطبيعي. [49]