الإجهاض التلقائي (الإسقاط) - التشخيص

يبدأ تشخيص الإجهاض بتقييم حالة المريضة: مستوى الوعي، ومعدل النبض، وضغط الدم، ودرجة الحرارة، وشدة الألم، وكمية النزيف. والهدف هو تحديد الحالات التي تتطلب ليس فقط تحديد نوع الإجهاض، بل أيضاً تقديم رعاية طارئة في حالات الصدمة، أو النزيف الحاد، أو الاشتباه في تسمم الدم، أو تمزق الحمل خارج الرحم. [1]

الخطوة التالية هي تأكيد الحمل وتحديد توقيته: تاريخ آخر دورة شهرية، ونتائج الفحوصات، وتطور الأعراض، وفحوصات الموجات فوق الصوتية السابقة. في هذه المرحلة، من المهم التفكير فورًا في احتمال الحمل خارج الرحم: إذ يمكن أن يُشابه الإجهاض المُهدد، ولكنه يختلف اختلافًا جوهريًا في المخاطر والإدارة. [2]

يتمثل الهدف التشخيصي الرئيسي في المراحل المبكرة من الحمل في تحديد أمرين: موقع الحمل ومدى استمراريته. لا تكفي الأعراض السريرية وحدها، لذا في معظم الحالات، يكون من الضروري إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية واختبارات معملية لهرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية. [3]

تُستخدم مصطلحات "الإجهاض المُهدد" و"الإجهاض المُبكر" و"الإجهاض غير المكتمل" و"الإجهاض المكتمل" و"الإجهاض الفاشل" بشكل مختلف، لكن المعنى العملي واحد: هل يوجد حمل داخل الرحم قابل للحياة؟ هل توجد أنسجة حمل في تجويف الرحم؟ هل عنق الرحم متسع؟ وما مدى شدة النزيف؟ تُحدد هذه العلامات التشخيص والعلاج اللازمين. [4]

الجدول 1. الحالات التي تتطلب تشخيصًا سريعًا وإجراءات عاجلة

لافتة	السبب المحتمل	ما الذي يجب فعله أولاً؟
الإغماء، والتعرق البارد، وانخفاض ضغط الدم	صدمة نزفية	إجراءات الإنعاش، الوصول الوريدي، الفحوصات، الاستشارة العاجلة
ألم شديد في جانب واحد بالإضافة إلى نزيف طفيف	الحمل خارج الرحم	فحص بالموجات فوق الصوتية عاجل، تحاليل مخبرية، دخول المستشفى
ارتفاع درجة الحرارة، إفرازات كريهة الرائحة، ألم رحمي حاد	الإجهاض الإنتاني	تقييم عاجل، مضادات حيوية حسب الحاجة، دخول المستشفى
تتبلل الفوط الصحية بسرعة، وتتراكم الجلطات.	نزيف حاد	التقييم الديناميكي الدموي، الهيموجلوبين، التخثر، تكتيكات توقف القلب

مصادر الجدول. [5]

التاريخ المرضي والفحص كجزء من التشخيص

لا يقتصر دور التاريخ المرضي على توضيح عمر الحمل فحسب، بل يُسهم أيضًا في تحديد احتمالية التشخيصات البديلة، مثل نوبات الدوار، وآلام الكتف، وآلام الحوض من جانب واحد، والحمل خارج الرحم السابق، وجراحة الأنابيب، ومرض التهاب الحوض، واستخدام وسائل منع الحمل داخل الرحم. تزيد هذه التفاصيل من احتمالية وجود حمل خارج الرحم، وتُغير أولويات الفحص. [6]

يُعدّ تقييم حجم النزيف جزءًا مهمًا من العملية: مدته، وعدد الفوط الصحية المستخدمة، ووجود جلطات دموية، وما إذا كان النزيف يزداد عند الوقوف. ويكون التقييم السريري لفقدان الدم تقريبيًا دائمًا، لذا في حال كانت الأعراض شديدة، يُجرى فحص تعداد الدم الكامل لتقييم مستوى الهيموجلوبين وعلامات فقر الدم. [7]

يُعدّ فحص المهبل بالمنظار ضروريًا لاستبعاد الأسباب غير المتعلقة بالولادة للنزيف، وللكشف عن علامات "نواتج الحمل" في قناة عنق الرحم. ويساعد الفحص اليدوي المزدوج على تقييم حساسية الزوائد الرحمية والرحم، بالإضافة إلى الاشتباه غير المباشر في الحمل خارج الرحم، ولكن يتم تأكيد التشخيص النهائي عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية. [8]

تُطلب الفحوصات المخبرية بناءً على الحاجة السريرية. وتشمل المجموعة الأساسية عادةً: قياس مستوى هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية (HCG) للمتابعة، وفصيلة الدم وعامل ريسوس، وفحص تعداد الدم الكامل في حال الاشتباه بفقدان كمية كبيرة من الدم. تُختار الفحوصات الإضافية بناءً على الحالة، وليس من قائمة محددة، لأنه في حالة مضاعفات الحمل المبكرة، يُعد الجمع بين الفحص السريري والتصوير بالموجات فوق الصوتية أمرًا بالغ الأهمية. [9]

الجدول 2. الفحوصات المخبرية لحالات الاشتباه بالإجهاض

يذاكر	عند الحاجة	كيفية تفسير نتائج التشخيص
هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية الكمي	في أغلب الأحيان عندما تكون الصورة غير واضحة	المهم هو الديناميكيات، وليس مجرد قيمة واحدة
تعداد الدم الكامل	للنزيف المتوسط إلى الشديد	تقييم فقر الدم والتغيرات الالتهابية
فصيلة الدم وعامل ريسوس	في حالة النزيف وعند التخطيط للتدخل	يؤثر على الوقاية من تحسس العامل الريزوسي وفقًا للوائح المحلية
مخطط تخثر الدم	في حالة الاشتباه في اعتلال التخثر أو النزيف الحاد	توضيح سبب فقدان الدم ومخاطر التدخل

مصادر الجدول. [10]

التشخيص بالموجات فوق الصوتية: تأكيد استمرار الحمل ومعايير عدم استمرار الحمل

يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية المبكر الطريقة الأساسية لتأكيد التشخيص. عند تقييم استمرار الحمل داخل الرحم، يُكشف عن نبضات القلب أولًا، ثم يُقاس طول الجنين من الرأس إلى الأرداف، وإذا لم يُرَ الجنين، يُقاس متوسط قطر كيس الحمل. هذا يقلل من خطر التشخيص الخاطئ والتدخل المبكر في حمل مرغوب فيه وسليم. [11]

صُممت المعايير الحديثة لتشخيص الحمل غير القابل للاستمرار لتقليل التشخيصات الإيجابية الكاذبة. خلال التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل، يُعتبر غياب نبضات القلب مع قطر رأس الجنين إلى مؤخرته 7 مم أو أكثر مؤشراً على الحمل غير القابل للاستمرار. وبالمثل، يُعتبر وجود كيس حمل بقطر متوسط 25 مم أو أكثر دون وجود جنين مؤشراً على الحمل غير القابل للاستمرار. [12]

إذا كانت الأحجام أقل من الحدود المحددة، يُشار إلى الحالة غالبًا باسم "حمل غير مؤكد"، والنهج الصحيح هو إعادة فحص الموجات فوق الصوتية بعد 7 أيام على الأقل، وفي بعض الحالات بعد 14 يومًا. هذه الفترات مهمة لأن المراقبة المبكرة جدًا تزيد من خطر التوصل إلى استنتاج خاطئ. [13]

يمكن أن يساعد التصوير بالموجات فوق الصوتية أيضًا في تحديد نوع الإجهاض: غير مكتمل، أو مكتمل، أو منسي، بالإضافة إلى التمييز بين الإجهاض والحمل خارج الرحم والحمل العنقودي. في حالة وجود حمل داخل الرحم مؤكد سابقًا، قد يشير الرحم الفارغ مع استمرار النزيف إلى إجهاض مكتمل، ولكن إذا كان التاريخ المرضي غير واضح، فمن الضروري دائمًا توخي الحذر ومقارنة النتائج مع بيانات المختبر. [14]

الجدول 3. معايير التصوير بالموجات فوق الصوتية للحمل غير القابل للاستمرار والحالات التي تتطلب إعادة الفحص

الوضع أثناء فحص الموجات فوق الصوتية عبر المهبل	تفسير	ما يجب القيام به
إذا كان حجم عظم العصعص الجداري 7 مم أو أكثر، فلا يوجد نبض.	معيار تشخيصي للحمل غير القابل للاستمرار	تأكيد الرأي من خلال رأي ثانٍ إن أمكن، واختيار التكتيكات
يبلغ متوسط قطر البويضة المخصبة 25 ملم أو أكثر، ولا يوجد جنين.	معيار تشخيصي للحمل غير القابل للاستمرار	التأكيد واختيار التكتيكات
حجم العصعص الجداري أقل من 7 مم، ولا يوجد نبض.	مثير للريبة ولكنه ليس تشخيصياً	إعادة الفحص بعد 7 أيام على الأقل
يبلغ متوسط قطر البويضة المخصبة أقل من 25 ملم، ولا يوجد جنين.	مثير للريبة ولكنه ليس تشخيصياً	إعادة الفحص بعد 7 أيام على الأقل

مصادر الجدول. [15]

هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية، والحمل مجهول الموقع، والتشخيص التفريقي

يُعدّ قياس مستوى هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية (hCG) ذا أهمية بالغة في حالتين رئيسيتين: الأولى، عندما لا يُظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية وجود حمل داخل الرحم أو خارجه، والثانية، عندما يكون من الضروري تقييم تقدم الحمل في حال وجود شك في استمراريته. في هاتين الحالتين، تُستخدم قياسات متسلسلة على فترات زمنية تقارب 48 ساعة، بالإضافة إلى إعادة فحص الموجات فوق الصوتية حسب الحاجة السريرية. [16]

يشير مفهوم "منطقة التمييز" لهرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية إلى نطاق القيم التي يمكن عندها رؤية الحمل داخل الرحم عادةً أثناء فحص الموجات فوق الصوتية عبر المهبل. ويُذكر في كثير من الأحيان نطاق يتراوح بين 1500 و3000 وحدة دولية/مل، ولكن هذه ليست قاعدة مطلقة: إذ تعتمد القيم على الجهاز المستخدم، والطبيب المختص، وخصائص الحمل، لذا لا يمكن لاختبار واحد استبعاد الحمل السليم. [17]

تشمل التشخيصات التفريقية للنزيف المبكر الحمل خارج الرحم، والحمل العنقودي، والنزيف من عنق الرحم أو المهبل، والنزيف الوظيفي الناتج عن تشخيص خاطئ للحمل. ويتمثل النهج العملي في استبعاد الأسباب المحتملة أولاً، ثم تحديد موقع الحمل، ثم التأكد من سلامة الحمل، وبعد ذلك فقط يتم تصنيف نوع الإجهاض. [18]

هناك مسألة منفصلة غالباً ما تُخلط بالتشخيص، وهي الوقاية من عامل ريسوس. في عام ٢٠٢٤، حدّثت الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء نهجها: في حالات فقدان الحمل أو الإجهاض قبل الأسبوع الثاني عشر ويوم واحد، يُوصى بإجراء فحص روتيني لعامل ريسوس وإعطاء الغلوبولين المناعي في كثير من الحالات، على الرغم من اختلاف البروتوكولات المحلية. لذلك، من المنطقي تسجيل حالة عامل ريسوس في مسار التشخيص، واتخاذ قرارات الوقاية بناءً على الإرشادات الحالية لنظام الرعاية الصحية المعني. [١٩]

الجدول 4. التشخيص التفريقي للنزيف في المراحل المبكرة

ولاية	نصائح نموذجية	ما الذي يؤكد التشخيص؟
الحمل خارج الرحم	ألم في جانب واحد، إغماء، ألم في الكتف	التصوير بالموجات فوق الصوتية بالإضافة إلى ديناميكيات موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية
الحمل العنقودي	تباين بين الدورة الشهرية وحجم الرحم، غثيان شديد	صورة الموجات فوق الصوتية المميزة، المختبر
الإجهاض المهدد	إذا كان هناك نزيف، ولكن عنق الرحم مغلق، فإن الحمل قابل للاستمرار	التصوير بالموجات فوق الصوتية مع نبضات القلب
إجهاض غير مكتمل	نزيف، نسيج، عنق الرحم مفتوح قليلاً	الأنسجة المتبقية بواسطة الموجات فوق الصوتية، العيادة
إجهاض كامل	انخفض النزيف، وتم إفراغ الرحم	غياب الأنسجة، وديناميكيات الهرمونات، والصورة السريرية

مصادر الجدول. [20]

الجدول 5. مسار التشخيص العملي خطوة بخطوة

خطوة	ما الذي يتم فعله؟	ما هي النتيجة المتوقعة؟
1	تقييم استقرار وحجم فقدان الدم	اتخاذ قرار بشأن مدى إلحاح ومكان إجراء الفحص
2	تأكيد الحمل والدورة الشهرية	فهم السياق والمخاطر
3	الفحص بالإضافة إلى الاختبارات الأساسية كما هو موضح	استبعاد مصادر النزيف البديلة، وتقييم فقر الدم
4	فحص الموجات فوق الصوتية	التوطين والجدوى
5	ديناميكيات موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية في حالة الشك	توضيح في حالات الحمل غير المعروف الموقع أو غير المؤكد استمرار الحمل

مصادر الجدول. [21]