التغذية الوريدية الكاملة: المؤشرات والرصد والمضاعفات

يتم إعطاء التغذية الوريدية عن طريق الحقن عن طريق الوريد. توفر التغذية الوريدية الجزئية جزءًا فقط من الاحتياجات الغذائية اليومية ، مما يعزز من تناوله من خلال الفم. يتلقى العديد من المرضى في المستشفى هذا الحل من سكر العنب أو الأحماض الأمينية. التغذية الوريدية الكاملة (PPP) تلبي جميع الاحتياجات الغذائية اليومية. يمكن إعطاء التغذية الوريدية الكاملة في المستشفى أو في المنزل. نظرًا لأن محاليل التغذية الوريدية الكلية تتركز ويمكن أن تتسبب في تخثر الوريد المحيطي ، يتم عادة استخدام القسطرة الوريدية المركزية.

[1], [2], [3]

مؤشرات للتغذية الوريدية كاملة

يتم وصف التغذية الوريدية كاملة للمرضى الذين ليس لديهم GIT. هناك مؤشر واسع الانتشار لكنه لا يزال غير كافٍ للبحث هو الوقاية من سوء التغذية (أقل من 50٪ من الاحتياجات الأيضية) التي تستمر لأكثر من 7 أيام. يتم وصف التغذية الوريدية الكاملة قبل وبعد علاج المرضى الذين يعانون من سوء التغذية الحاد الذين لا يستطيعون تناول كميات كبيرة من الطعام عن طريق الفم ويستعدون للجراحة أو العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي. التغذية الوريدية الكاملة يمكن أن تقلل من مخاطر المضاعفات والوفيات بعد التدخلات الجراحية الرئيسية ، والحروق الشديدة ، ورأس الرأس ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من الإنتان. المرضى الذين يعانون من اضطرابات التي تتطلب خفض كبير في النشاط الوظيفي للأمعاء (خطوات كرون معينة، التهاب القولون التقرحي، التهاب البنكرياس الحاد)، أو الأطفال الذين يعانون من اضطرابات (التشوهات الخلقية والاسهال لفترات طويلة من أي سبب) في كثير من الأحيان أيضا يستجيب بشكل جيد للمجموع التغذية الوريدية.

محتوى المغذيات

لمجموع التغذية الوريدية المياه اللازمة (30-40 مل / كغ / يوم)، والطاقة (30-60 كيلو كالوري / كجم / يوم، وهذا يتوقف على استهلاك الطاقة)، والأحماض الأمينية (1-2،0 جم / كجم / يوم، وهذا يتوقف على درجة الهدم) ، والأحماض الدهنية الأساسية والفيتامينات والمعادن. في الأطفال الذين يحتاجون إلى التغذية الوريدية الكاملة ، قد تختلف متطلبات السوائل ، ومتطلبات الطاقة (120 كيلو كالوري / كجم / يوم) والأحماض الأمينية (2.5-3.5 غ / كغ / يوم) تكون أعلى بشكل كبير.

يتم إعداد حلول أساسية للتغذية الوريدية الكاملة في ظروف معقمة ، في حزم لتر حسب الصيغ القياسية. عادة ما تكون هناك حاجة إلى 2 لتر من الحلول القياسية في اليوم الواحد. يمكن تغيير الحلول استنادًا إلى البيانات المختبرية ، أو وجود اضطرابات كبرى ، أو فرط الاستقلاب ، أو عوامل أخرى. في كثير من الأحيان ، يتم إضافة مستحلبات الدهون المتاحة تجاريا لتوفير الأحماض الدهنية الأساسية والدهون الثلاثية. 20-30 ٪ من مجموع الطاقة يتم تجديدها بواسطة الدهون. ومع ذلك ، فإن رفض الدهون وطاقاتها يمكن أن يساعد المرضى البدناء على تعبئة مخازن الدهون الداخلية ، وبالتالي زيادة حساسيتهم للأنسولين.

حلول للتغذية الوريدية الكلية

عادة ، يتم استخدام حلول مختلفة. يمكن إضافة الإلكتروليتات لتلبية احتياجات المريض لهم.

المرضى الذين لديهم فشل كلوي والذين ليسوا على غسيل الكلى ، أو الذين لديهم قصور كبدي ، يحتاجون إلى حلول ذات محتوى بروتين مخفض ونسبة عالية من الأحماض الأمينية الأساسية. في المرضى الذين يعانون من الفشل القلبي أو الكلوي ، يجب أن يكون حجم (السائل) التي سيتم إدارتها محدودًا. يجب أن المرضى الذين يعانون من فشل في الجهاز التنفسي الدهون مستحلب توفر أغلبية من السعرات الحرارية غير البروتينية، للحد من إنتاج CO ₂ في عملية التمثيل الغذائي للكربوهيدرات. يحتاج المواليد الجدد إلى تركيزات أقل من سكر العنب (17-18٪).

بداية الإجراء لتغذية كاملة بالحقن

بما أن القسطرة الوريدية المركزية يجب أن تبقى في مكانها لفترة طويلة ، فمن الضروري اتخاذ تدابير عقيمة صارمة أثناء التركيب والصيانة. لا ينبغي استخدام نظام التغذية الوريدية الكاملة لأي غرض آخر. يجب استبدال الأنبوب الخارجي كل 24 ساعة من وقت تثبيت الكيس الأول. استخدام الفلاتر المدمجة أمر مثير للجدل وربما لا يساعد. يجب أن يتم تخزين الغسيل العقيم ويتم استبداله عادة كل 48 ساعة مع العقم الكامل. إذا تم تنفيذ التغذية الوريدية الكاملة خارج المستشفى ، فيجب تدريب المرضى على التعرف على أعراض العدوى ، ويجب إعطاؤهم الرعاية المنزلية الجيدة.

يبدأ الحل ببطء ، بمعدل 50 ٪ من المتطلبات المحسوبة ، باستخدام محلول دكستروز 5 ٪ للتعويض عن توازن السوائل. يجب إعطاء مصادر الطاقة والنيتروجين في وقت واحد. يعتمد عدد الوحدات القياسية للأنسولين المضاف مباشرة إلى محلول التغذية الوريدية الكلية على مستوى الجلوكوز في الدم. إذا كان المستوى طبيعيًا ويحتوي المحلول النهائي على 25٪ من دكستروز المعتاد ، فإن جرعة البدء المعتادة هي 5-10 وحدات قياسية من الأنسولين / لتر السائل من أجل التغذية الكلوية بالحقن.

رصد مجموع التغذية الوريدية

يجب أن تكون ديناميكية الإجراء مصحوبةً بمخطط انسيابي. يجب أن يقوم فريق من خبراء التغذية ، إن وجد ، بمراقبة المريض باستمرار. يجب فحص وزن الجسم ، واختبار الدم العام ، والكهارل مرارا وتكرارا (للمرضى المنومين على أساس يومي). يجب فحص الجلوكوز في الدم كل 6 ساعات حتى يستقر. يجب فحص فحص السائل وإزالته بانتظام. بعد استقرار المريض ، يمكن إجراء اختبارات الدم بشكل أقل.

يجب إجراء اختبارات لتقييم وظائف الكبد. بروتينات البلازما (على سبيل المثال ، ألبومين المصل ، وربما ترانستريتين أو بروتين ربط الريتينول) ؛ زمن البروثرومبين osmolality من البلازما والبول. يجب قياس Ca و Mg والفوسفات (وليس أثناء ضخ الجلوكوز) مرتين في الأسبوع. ينبغي تكرار التقييم الكامل للحالة التغذوية (بما في ذلك حساب مؤشر كتلة الجسم والقياسات الأنثروبومترية) على فترات أسبوعين.

مضاعفات التغذية الوريدية الكاملة

مع الرصد الدقيق من قبل فريق التغذية ، قد يكون مستوى المضاعفات أقل من 5 ٪. يمكن أن تترافق المضاعفات مع قسطرة وريدية مركزية أو مع توفير المغذيات.

الانحرافات عن مستويات الجلوكوز العادية مميزة تمامًا. يمكن تجنب ارتفاع سكر الدم عن طريق مراقبة مستويات جلوكوز الدم باستمرار عن طريق ضبط جرعة الأنسولين في المحلول للتغذية الوريدية الكاملة وحقن الأنسولين تحت الجلد حسب الحاجة. يمكن القضاء على نقص السكر في الدم عن طريق الإدارة المباشرة لالدكستروز المركزة. تدار العلاج، اعتمادا على درجة نقص السكر في الدم عن طريق الوريد في حل من ضخ سكر العنب 50٪ أو 5٪ أو 10٪ من محلول سكر العنب لمدة 24 ساعة قبل استئناف مجموع التغذية الوريدية من خلال القسطرة الوريدية المركزية.

ينبغي تصحيح الانحرافات عن المستويات العادية للكهارل والمواد المعدنية في الدم عن طريق تعديل التسريب التالي ، أو إذا كان التصحيح مطلوبًا بشكل عاجل ، فبدأ التسريب المناسب في الأوردة المحيطية. ندرة الفيتامينات والمعادن نادرة في الحالات التي تدار فيها الحلول بشكل صحيح. يمكن تصحيح الجفاف عن طريق إدخال الماء و 5٪ سكر العنب في الوريد المحيطي.

يمكن أن يحدث فرط فيتامين الدم (يمكن افتراض وجوده إذا كان الوزن أكثر من 1 كغم / يوم) عندما تتطلب متطلبات الطاقة اليومية الكبيرة كميات كبيرة من السوائل.

يحدث تلف العظم الأيضي أو إزالة المعادن (هشاشة العظام أو تلين العظام) لدى بعض المرضى الذين يتلقون التغذية الوريدية الكاملة لأكثر من 3 أشهر. الآلية غير معروفة. تطور المرض يمكن أن يسبب ألم شديد حول المفصل ، ألم في الأطراف السفلية وأسفل الظهر. إن التوقف المؤقت أو الدائم للتغذية الوريدية الكاملة هو الطريقة الوحيدة المعروفة للعلاج.

ردود الفعل السلبية على مستحلبات الدهون (بما في ذلك ضيق التنفس، ردود فعل حساسية الجلد، والغثيان، والصداع، وآلام الظهر، والتعرق، والدوخة) نادرة ولكنها قد تحدث بسرعة، خاصة إذا كانت نسبة الدهون أكثر من 1.0 كيلو كالوري / كجم / ساعة . قد يكون هناك فرط شحميات الدم المؤقتة ، خاصة عند المرضى الذين يعانون من قصور كلوي أو كبد ؛ العلاج عادة غير مطلوب. ردود الفعل السلبية في وقت متأخر إلى مستحلبات الدهون: تضخم الكبد، زيادة معتدلة في انزيمات الكبد في الدم، تضخم الطحال، نقص الصفيحات، الكريات البيض، وخاصة في الأطفال الخدج مع متلازمة الضائقة التنفسية - وظائف الرئة. يمكن أن يؤدي إبطاء أو إيقاف تسريب مستحلب الدهنيات بشكل مؤقت أو دائم إلى منع أو تقليل هذه التفاعلات الجانبية.

تشمل المضاعفات الكبدية اختلال وظيفي في الكبد ، وتضخم الكبد المؤلم وفراغ الدم في الدم. يمكن أن تتطور في أي عمر ، ولكنها أكثر شيوعا عند الرضع ، وخاصة الأطفال المبتسرين ، الذين يكون الكبد غير ناضج وظيفيا. في البداية ، التغذية الكاملة بالحقن هي أيضا اختلال وظيفي عابر للكبد ، حيث توجد زيادة في مستويات الترانساميناسات ، البيليروبين ، الفوسفاتاز القلوي. قد تكون الزيادات المتأخرة أو المستمرة بسبب كميات مفرطة من الأحماض الأمينية. المرضية غير معروفة. ربما تكون مساهمتهم بسبب ركود صفراوي والالتهاب. في بعض الأحيان يتطور التليف التدريجي. يمكن أن يكون الحد من إدخال البروتين في مثل هذه الحالات مفيدًا. تضخم الكبد المؤلم يشير إلى تراكم الدهون. ينبغي تخفيض إدخال الكربوهيدرات. الرضع قد يتطور لديهم فرط أمونيا الدم. تشمل الأعراض النعاس والوخز المتشنج والشلل العام. التصحيح هو إضافة arginine بمقدار 0.5-1.0 ملمول / كجم / يوم. في الرضع الذين يعانون من مضاعفات في الكبد من الضروري الحد من الأحماض الأمينية إلى 1.0 جم / كجم / يوم.

تشمل المضاعفات الناتجة عن المرارة تحص الصفراوي ، وركود الصفراء والتهاب المرارة. يمكن أن تحدث هذه المضاعفات أو تتفاقم بسبب احتقان الصفراء لفترة طويلة في المرارة. ويساعد ذلك في تحفيز خفضه من خلال توفير 20-30٪ من الطاقة من الدهون وإيقاف ضخ الجلوكوز لعدة ساعات في اليوم. أيضا ، يساعد الطعام من خلال الفم والتغذية المعوية أيضا. يتم مساعدة بعض المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي عن طريق استخدام ميترونيدازول ، حمض أورسوديوكسيكوليك ، فينوباربيتال ، كوليسيستوكينين.

[4], [5], [6]