التغذية الاصطناعية والتركيبات الغذائية

يحتاج العديد من مرضى سوء التغذية إلى تغذية صناعية، تهدف إلى زيادة كتلة الجسم النحيل. تُعدّ التغذية الفموية صعبة على مرضى فقدان الشهية أو من يعانون من مشاكل في تناول الطعام والهضم والامتصاص. وتُعدّ بعض الأساليب السلوكية، مثل المكافآت على الأكل، وتسخين أو تتبيل الأطعمة، وإعداد أطباق مفضلة أو غنية بالنكهات، والتشجيع على تناول كل حصة صغيرة، ووضع خطة وجبات مشتركة، والمساعدة في التغذية، فعّالة للغاية في بعض الأحيان.

إذا لم تُجدِ الطرق السلوكية نفعًا، يُنصح بالتغذية الاصطناعية: عن طريق الفم، أو الأنبوب المعوي، أو الوريد. لا تُوصف التغذية الاصطناعية للمرضى المُحتضرين أو المصابين بالخرف الشديد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

التنبؤ بمتطلبات الغذاء

يمكن التنبؤ بالاحتياجات الغذائية باستخدام معادلات أو قياسها باستخدام قياس السعرات الحرارية غير المباشر. عادةً ما يُحسب إجمالي إنفاق الطاقة (TEE) ومتطلبات البروتين. يُحدد إجمالي إنفاق الطاقة (TEE) بناءً على وزن المريض ومستوى نشاطه ودرجة النشاط الأيضي (الطلب الأيضي)؛ ويتراوح إجمالي إنفاق الطاقة (TEE) من 25 سعرة حرارية/كجم/يوم للأفراد المستقرين وغير المجهدين إلى 40 سعرة حرارية/كجم/يوم للأفراد المصابين بأمراض خطيرة. يتكون إجمالي إنفاق الطاقة (TEE) من إنفاق الطاقة الأساسي (BEE، والذي يمثل عادةً حوالي 70% من إجمالي إنفاق الطاقة)، والطاقة المستهلكة في استقلاب العناصر الغذائية (10% من إجمالي إنفاق الطاقة)، والطاقة المبذولة في النشاط البدني (20% من إجمالي إنفاق الطاقة). يمكن أن يؤدي نقص التغذية إلى انخفاض إجمالي إنفاق الطاقة (TEE) بنسبة تصل إلى 20%. يمكن أن تزيد الحالات التي تزيد من الاحتياجات الأيضية (مثل الأمراض الخطيرة، والعدوى، والالتهابات، والصدمات، والجراحة) من إجمالي إنفاق الطاقة (TEE)، ولكن نادرًا ما يتجاوز 50%.

تسمح معادلة هاريس-بينيديكت بتقدير BZE:

الرجال: سعرة حرارية/يوم = 66 + [13.7 وزن (كجم)] + + [5 طول (سم)] - (6.8 عمر)

النساء: سعرة حرارية/يوم = 665 + [9.6 وزن (كجم)] + [1.8 طول (سم)] - (4.7 عمر)

يمكن أيضًا تقدير REE عن طريق إضافة ما يقرب من 10% إلى REE للأفراد المستقرين وما يصل إلى 40% للأفراد المصابين بأمراض خطيرة.

بالنسبة للأشخاص الأصحاء، تبلغ الحاجة اليومية للبروتين ٠.٨ غ/كغ. ومع ذلك، قد تكون أعلى لدى المرضى الذين يعانون من إجهاد أيضي أو فشل كلوي، وكذلك كبار السن.

يمكن قياس معدل كفاءة الطاقة (EER) بطريقة القياس الحراري غير المباشر باستخدام غرفة أيضية (نظام إعادة تنفس مغلق يحدد استهلاك الطاقة بناءً على إجمالي إنتاج ثاني أكسيد الكربون ₎. تتطلب غرفة الأيض خبرة متخصصة، وهي غير متوفرة دائمًا. كما يمكن استخدام القياس الحراري لمراقبة استهلاك الطاقة.

الكمية التقريبية اليومية من البروتين للبالغين

ولاية	المتطلبات (جم/كجم وزن الجسم المثالي/يوم)
القاعدة	0.8
العمر > 70 سنة	1.0
الفشل الكلوي بدون غسيل الكلى	0.8-1.0
الفشل الكلوي مع غسيل الكلى	1.2-1.5
الإجهاد الأيضي (الحالة الحرجة، الصدمة، الحروق، الجراحة)	1.0-1.8

تقييم الاستجابة للتغذية الاصطناعية

لا يوجد معيارٌ دقيقٌ لتقييم هذه الاستجابة. قد يكون من المفيد قياس كتلة الجسم النحيل، ومؤشر كتلة الجسم (BMI)، وتحليل تركيب الجسم، وتوزيع الدهون. كما يُمكن استخدام توازن النيتروجين، واستجابة الجلد لمستضدات الجسم، وقياس قوة العضلات، وقياس السعرات الحرارية غير المباشرة.

توازن النيتروجين، الذي يعكس التوازن بين احتياجات البروتين والإمدادات منه، هو الفرق بين كمية النيتروجين المتناولة وكمية النيتروجين التي يتم إخراجها. يشير التوازن الإيجابي (أي كمية أكبر من الكمية المتناولة مقارنةً بالكمية المفقودة) إلى كمية كافية من النيتروجين. القياس الدقيق غير ممكن، ولكنه مفيد في تقييم الاستجابة للتغذية الاصطناعية. تتكون تقديرات خسائر النيتروجين من خسائر النيتروجين في البول (المحسوبة من محتوى نيتروجين اليوريا في عينة بول جُمعت بدقة على مدار 24 ساعة) بالإضافة إلى خسائر البراز (1 غرام/يوم في حالة وجود براز؛ ويُحذف في حالة عدم وجود براز)، بالإضافة إلى خسائر أخرى غير مُقاسة (3 غرامات).

غالبًا ما تعود الاستجابة لمستضدات الجلد (مؤشر فرط الحساسية المتأخر) إلى طبيعتها عندما يستجيب مريض سوء التغذية بشكل إيجابي للتغذية الوريدية (بقدر ما يكفيه). ومع ذلك، يمكن لعوامل أخرى أن تؤثر على الاستجابة لمستضدات الجلد.

تعكس قوة العضلات بشكل غير مباشر زيادة كتلة عضلات الجسم. ويمكن قياسها كميًا (باستخدام مقياس قوة قبضة اليد) أو كهروفيزيولوجياً (عادةً عن طريق تحفيز العصب الزندي بقطب كهربائي).

يساعد تحديد مستويات البروتين في المصل، وخاصة قصيرة الأجل منها: البريالبيومين، وبروتين رابط الريتينول، والترانسفيرين، في تقييم الاستجابة للتغذية الاصطناعية.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

التغذية بالأنبوب المعوي

يُستخدم هذا النوع من التغذية للمرضى الذين يتمتعون بجهاز هضمي سليم، لكنهم لا يستطيعون تناول ما يكفي من العناصر الغذائية عن طريق الفم، إما لحاجتهم إلى مستويات عالية من الطاقة والبروتين، أو لعدم رغبتهم في تناول الطعام عن طريق الفم. تساعد التغذية المعوية، على عكس التغذية الوريدية، في الحفاظ على بنية الجهاز الهضمي ووظيفته، كما أنها أقل تكلفة، ومن المرجح أن تُسبب مضاعفات أقل.

تشمل المؤشرات المحددة فقدان الشهية المزمن، واضطرابات التغذية الحادة (PEM)، والغيبوبة، وضعف الوعي، وفشل الكبد، وعدم القدرة على تناول الطعام عن طريق الفم بسبب إصابات في الرأس أو الرقبة أو الأعصاب، والحالات الحرجة (مثل الحروق) التي تسبب إجهادًا أيضيًا. تشمل المؤشرات الأخرى تحضير الأمعاء للجراحة لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة أو بسوء التغذية، وإغلاق فغر الأمعاء الدائم، ومتلازمة الأمعاء القصيرة بعد استئصال جزء كبير من الأمعاء، أو الاضطرابات التي قد تسبب سوء الامتصاص (مثل داء كرون).

الطريقة والتقنية. إذا استُخدمت التغذية الأنبوبية لمدة تقل عن ستة أسابيع، فعادةً ما يُستخدم أنبوب صغير، أنفي معدي أو أنفي معوي (مثل أنبوب أنفي اثني عشري)، مصنوع من السيليكون أو البولي يوريثان. إذا كان تلف الأنف أو تشوهه يُصعّب إدخال الأنبوب في الأنف، فيتم إدخال أنبوب فموي معدي أو أنبوب فموي معوي.

عادةً ما تتطلب التغذية الأنبوبية التي تزيد مدتها عن ستة أسابيع فغرًا معديًا أو فغرًا صائميًا لوضع الأنبوب. يُوضع الأنبوب عادةً بالتنظير الداخلي أو الجراحي أو بالأشعة السينية. يعتمد الاختيار على قدرة الطبيب وتفضيلات المريض. تُناسب أنابيب فغر الصائم المرضى الذين لديهم موانع لفغر المعدة (مثل استئصال المعدة، أو انسداد الأمعاء فوق الصائم). ومع ذلك، فإنها تحمل على الأقل نفس خطر شفط القصبة الهوائية والشعب الهوائية (وإن كان الكثيرون يعتقدون أنه أقل) من فغر المعدة. تُنزع أنابيب فغر الصائم بسهولة، وتُستخدم عادةً للمرضى الداخليين فقط.

يُعدّ تركيب أنبوب التغذية جراحيًا مناسبًا بشكل خاص عند عدم توفر إمكانية التركيب بالمنظار والتصوير الشعاعي، أو استحالة ذلك تقنيًا أو خطورة (مثلًا في حالة انفتال الأمعاء). يمكن استخدام فتح البطن أو تنظير البطن.

مخاليط العناصر الغذائية

تشتمل تركيبات المغذيات السائلة المستخدمة بشكل شائع على وحدات المغذيات (حزم المغذيات القياسية) والبوليمرات أو تركيبات المغذيات المتخصصة الأخرى.

وحدات التغذية هي منتجات متوفرة تجاريًا تحتوي على عنصر غذائي واحد فقط: البروتين أو الدهون أو الكربوهيدرات. يمكن استخدام وحدات التغذية بشكل فردي لعلاج نقص معين، أو دمجها مع تركيبات غذائية أخرى لتلبية الاحتياجات الغذائية بالكامل.

تتوفر التركيبات البوليمرية (بما في ذلك التركيبات المتجانسة والتركيبات التجارية الخالية من اللاكتوز أو التركيبات القائمة على الحليب) تجاريًا، وتوفر نظامًا غذائيًا متكاملًا ومتوازنًا. يمكن استخدامها للتغذية الروتينية عن طريق الفم أو الأنبوب. عادةً ما تكون التركيبات الخالية من اللاكتوز المستخدمة للمرضى الداخليين تركيبات بوليمرية. ومع ذلك، فإن التركيبات القائمة على الحليب تكون ألذ من التركيبات الخالية من اللاكتوز. قد يتحمل المرضى الذين يعانون من عدم تحمل اللاكتوز التركيبات القائمة على الحليب عند إعطائها ببطء وبشكل مستمر.

يُستخدم البروتين المُحلل، أو أحيانًا مُخاليط الأحماض الأمينية، للمرضى الذين يُعانون من صعوبة في هضم البروتينات المُعقدة. إلا أن هذه التركيبات مُكلفة وغير ضرورية عادةً. يستطيع مُعظم المرضى الذين يُعانون من قصور البنكرياس، وكذلك مُعظم المرضى الذين يُعانون من سوء الامتصاص، هضم البروتينات المُعقدة إذا تلقّوا إنزيمات.

قد تكون التركيبات المتخصصة الأخرى (على سبيل المثال، التركيبات ذات السعرات الحرارية العالية والبروتينات العالية للمرضى الذين يعانون من نقص السوائل؛ التركيبات الغنية بالألياف للمرضى الذين يعانون من الإمساك) مفيدة أيضًا.

طريقة الاستخدام: يجب على المرضى الجلوس مع رفع رأس السرير بزاوية 30-45 درجة أثناء التغذية المعوية، ثم لمدة ساعتين بعد التغذية. تُعطى التغذية الأنبوبية على شكل جرعات عدة مرات يوميًا أو عن طريق التسريب المستمر. يُنصح بالتغذية بالجرعات للمرضى الذين لا يستطيعون الجلوس منتصبين باستمرار. يُعد التسريب المستمر ضروريًا إذا تسببت التغذية بالجرعات في غثيان؛ فقد تقلل هذه الطريقة من احتمالية الإصابة بالإسهال والاستنشاق.

في التغذية بالبولس، يُقسّم الحجم اليومي الإجمالي إلى 4-6 حصص، تُعطى عبر أنبوب مزوّد بمحقنة أو عن طريق التسريب بالجاذبية من كيس معلق. بعد التغذية، يُشطف الأنبوب بالماء لمنع الانسداد.

لأن التغذية عبر الأنبوب الأنفي المعدي أو الأنبوب الأنفي الاثني عشري غالبًا ما تسبب الإسهال في البداية، تبدأ التغذية عادةً بكميات صغيرة من المستحضر المخفف الذي يتم زيادته طالما يتحمله المريض. تحتوي معظم التركيبات على 0.5 أو 1 أو 2 سعر حراري/مل. غالبًا ما تبدأ التغذية بمحلول 0.5 سعر حراري/مل (مُصنع بتخفيف 50٪ من محلول تجاري 1 سعر حراري/مل) بمعدل 50 مل/ساعة. البديل هو محلول 1 سعر حراري/مل بمعدل 25 مل/ساعة. عادةً لا توفر هذه المحاليل كمية كافية من الماء، خاصةً إذا زاد القيء أو الإسهال أو التعرق أو الحمى من فقدان الماء. يتم إعطاء الماء الإضافي كجرعة من خلال الأنبوب أو عن طريق الوريد. بعد بضعة أيام، يمكن زيادة المعدل أو التركيز لإعطاء محلول 1 سعر حراري/مل بمعدل 50 مل/ساعة أو أكثر لتلبية متطلبات الطاقة والماء. تتطلب التغذية عبر أنبوب فغر الصائم تخفيفًا أكبر للدواء وحجمًا أصغر. تبدأ التغذية عادةً بتركيز أقل من 0.5 كيلو كالوري/مل وبمعدل 25 مل/ساعة. بعد عدة أيام، يمكن زيادة التركيزات والكميات لتلبية احتياجات الطاقة والماء. عادةً، يكون الحد الأقصى الذي يتحمله المريض 0.8 كيلو كالوري/مل في 125 مل/ساعة، أي ما يعادل 2400 كيلو كالوري/يوم.

المضاعفات

المضاعفات شائعة وقد تكون خطيرة. قد تُسبب الأنابيب، وخاصةً الكبيرة منها، تآكلًا في أنسجة الأنف أو الحلق أو المريء. وقد يُصاب المريض أحيانًا بالتهاب الجيوب الأنفية. كما قد تُسبب المحاليل أو الأقراص السميكة (اللزجة) انسدادًا في تجويف الأنابيب، وخاصةً الصغيرة منها. يُمكن أحيانًا تخفيف هذا الانسداد بإعطاء محلول من إنزيمات البنكرياس أو منتجات تجارية أخرى.

قد تنزاح الأنابيب، وخاصةً أنابيب فغر الصائم. ويصعب استبدال الأنبوب، كما أن المضاعفات تكون أكثر احتمالاً إذا أُدخل الأنبوب جراحياً مقارنةً بالجراحة غير الجراحية.

قد تنزاح الأنابيب الأنفية المعدية داخل الجمجمة في حال تمزق الصفيحة الغربالية نتيجة صدمة وجهية شديدة. وقد تنزاح الأنابيب الأنفية المعدية أو الفموية المعدية إلى الشجرة القصبية القصبية، مما يسبب السعال والاختناق لدى المرضى المعرضين لذلك. قد لا يسبب انزياح القصبة الهوائية القصبية أعراضًا كثيرة لدى المرضى الذين يعانون من خلل في وظائفها. إذا لم يُلاحظ انزياح القصبة الهوائية القصبية، فقد يدخل الطعام إلى الرئتين، مسببًا التهابًا رئويًا. قد يدخل أنبوب فغر المعدة أو أنبوب فغر الصائم المنزاح إلى التجويف البريتوني، مسببًا التهابًا صفاقيًا عن طريق التغذية إلى التجويف البريتوني.

يُصاب 20% من المرضى و50% من المرضى ذوي الحالات الحرجة بالإسهال واضطرابات الجهاز الهضمي الناتجة عن عدم تحمل أحد المكونات الرئيسية للتركيبات الغذائية، وخاصةً مع الوجبات السريعة. ويمكن أن يُفاقم السوربيتول، الموجود غالبًا في الأدوية السائلة التي تُعطى عبر الأنبوب، الإسهال. كما قد يُصاب المريض بالغثيان والقيء وآلام البطن، وأحيانًا بنقص تروية المساريقا.

قد يحدث الشفط أيضًا، حتى مع وضع الأنابيب بشكل صحيح، بسبب الارتجاع أو عدم توافق إفرازات البلعوم الفموي مع الطعام. يمكن تجنب الشفط بإبقاء الجزء العلوي من جسم المريض مرتفعًا.

قد يحدث اختلال في توازن الإلكتروليتات، وارتفاع سكر الدم، وفرط حجم الدم، وفرط الأسمولية. يُنصح بالمراقبة المستمرة لوزن الجسم، ومستويات الإلكتروليتات في الدم، والجلوكوز، والمغنيسيوم، والفوسفات (يوميًا خلال الأسبوع الأول).

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]