التغذية السريرية: الأساسيات

في الطب السريري، تُعتبر التغذية جزءًا من العلاج، وليست مسألةً محورها المريض. يرتبط سوء التغذية ونقص البروتين لدى المرضى المقيمين في المستشفيات بارتفاع معدلات العدوى، وإطالة مدة إقامتهم في المستشفى، وزيادة معدلات المضاعفات والوفيات. تنصّ المبادئ التوجيهية الأوروبية والدولية للتغذية السريرية صراحةً على أن التقييم الغذائي والدعم الغذائي في الوقت المناسب يجب أن يكونا جزءًا أساسيًا من الرعاية الطبية، وليسا خيارًا إضافيًا. [1]

يُعدّ انتشار مخاطر سوء التغذية في المستشفيات مرتفعًا للغاية. تُظهر الدراسات أن ما بين 20% و50% من المرضى المقيمين في المستشفيات مُعرّضون لخطر سوء التغذية أو أنهم قد أُصيبوا بالفعل بنقص غذائي. ومع ذلك، لا يتلقى جزء كبير من هؤلاء المرضى علاجًا غذائيًا مُوجّهًا. وغالبًا ما يُخفى سوء التغذية بسبب الوذمة أو السمنة أو شدة المرض الكامن، لذا فبدون الفحص المُنتظم، لا يُكتشف. [2]

لا تقتصر التغذية السريرية على مجرد "نظام غذائي"، بل تشمل طيفًا كاملًا من التدخلات: من تعديل وجبات المستشفيات القياسية إلى تركيبات التغذية المعوية والوريدية المتخصصة. تستخدم الإرشادات الحالية تعريفات واضحة تُميّز بين التغذية العامة والتغذية السريرية كأداة علاجية. يُساعد هذا النهج على دمج التغذية في العلاج القياسي إلى جانب العلاج الدوائي والتدخلات الجراحية. [3]

تحتل التغذية السريرية مكانةً خاصة في وحدات العناية المركزة، والجراحة، والأورام، وأمراض الجهاز الهضمي، وطب الشيخوخة. في هذه المجالات، ترتبط نتائج المرض ارتباطًا وثيقًا باحتياطيات البروتين والطاقة، وكتلة العضلات، ومستويات الالتهاب. تُؤكد الإرشادات المتخصصة في التغذية السريرية في العناية المركزة، والسرطان، وداء الأمعاء الالتهابي، والفشل الكلوي المزمن، وغيرها من الحالات، على أن تجاهل المشاكل الغذائية يحرم المريض من جزء كبير من تأثير العلاج المُحتمل. [4]

تُعتبر التغذية في الطب السريري مهمةً متعددة التخصصات. فهي تشمل أطباءً من مختلف التخصصات، وأخصائيي تغذية، وصيادلة سريريين، وممرضين، وعند الضرورة، أخصائيي إعادة تأهيل. فبدون العمل الجماعي، يستحيل تقييم الاحتياجات، واختيار خطة غذائية، ومراقبة تحمّل المريض، وتعديل الخطة على الفور. ومن الناحية المثالية، تُدمج التغذية السريرية في رعاية المريض منذ اليوم الأول لإقامته في المستشفى، وتستمر بعد خروجه، خاصةً في حالات الأمراض المزمنة. [5]

الجدول 1. دور التغذية السريرية في نظام العلاج

هدف العلاج	كيف يؤثر التغذية السليمة
الحد من المضاعفات والوفيات	يقلل من خطر الإصابة بالعدوى وقرح الضغط والمضاعفات بعد الجراحة
تقليل مدة الإقامة في المستشفى	يسرع الشفاء ويحسن تحمل العلاج
دعم تأثير المخدرات والعمليات	يوفر موردًا للشفاء والاستجابة المناعية
الحفاظ على كتلة العضلات	يمنع فقدان العضلات والاعتماد الوظيفي
تحسين نوعية الحياة	يقلل من الضعف ويحسن الشهية ويزيد من القدرة على ممارسة التمارين الرياضية

التقييم والفحص الغذائي في المستشفى

الخطوة الأولى في التغذية السريرية هي إجراء تقييم منهجي لخطر سوء التغذية لدى جميع المرضى المقيمين في المستشفى. توصي الإرشادات باستخدام أدوات فحص موحدة تعتمد على مزيج من الوزن، ومؤشر كتلة الجسم، وفقدان الوزن غير المقصود، وفقدان الشهية، وشدة المرض. يتيح هذا النهج التحديد السريع للأفراد الذين يحتاجون إلى تقييم وتدخل متعمقين. يُوصى بإجراء الفحص عند الدخول إلى المستشفى، وبشكل منتظم طوال فترة العلاج. [6]

يتضمن التقييم الغذائي الشامل عدة مكونات. يجمع الطبيب تاريخًا غذائيًا مفصلاً، ويوضح تغيرات الوزن خلال الأشهر الأخيرة، ويقيّم الحالة الوظيفية، ووجود أمراض مصاحبة، ويحلل المعايير المخبرية. لا تقتصر أهمية قراءات الميزان على ذلك، بل تشمل أيضًا توزيع الدهون وكتلة العضلات، ووجود وذمة، وهشاشة العضلات، والسمنة الهزالية. بالنسبة للمرضى المسنين، يُقيّم خطر السقوط والاعتماد الوظيفي بشكل منفصل. [7]

في العقد الماضي، ازداد الاهتمام بمفهوم "مخاطر التغذية"، الذي لا يأخذ في الاعتبار الحالة الصحية الراهنة فحسب، بل أيضًا الشدة المتوقعة للمرض والعلاج المخطط له. قد يحتاج مريض السرطان الذي يخضع لجراحة كبرى أو علاجًا كيميائيًا مكثفًا إلى دعم غذائي فعال حتى مع وزن طبيعي نسبيًا. توصي الإرشادات باستخدام درجات المخاطر الشاملة لاتخاذ قرارات سريعة بشأن بدء التغذية السريرية. [8]

تُقيّم احتياجات الطاقة والبروتين بناءً على الحالة السريرية. يُستخدم قياس السعرات الحرارية غير المباشر كلما أمكن، إلا أن معظم الأقسام تستخدم صيغ حسابية وعوامل تصحيح بناءً على معدل الأيض الأساسي. تُشدد الإرشادات الحالية على أهمية تجنب نقص التغذية والإفراط فيها، خاصةً لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة في العناية المركزة، حيث يرتبط الإفراط في تناول السعرات الحرارية بمضاعفات ولا يُحسّن النتائج. [9]

تُقيّم احتياجات المغذيات الدقيقة بالتوازي. يُعدّ نقص فيتامينات ب، وفيتامين د، والحديد، والزنك، والسيلينيوم، وغيرها من المغذيات الدقيقة شائعًا بين المرضى المقيمين في المستشفيات، وقد يُفاقم الأمراض. تُقدّم الإرشادات الأوروبية للمغذيات الدقيقة جرعات مُوصى بها لفئات مُختلفة من المرضى، مُشدّدةً على ضرورة إجراء تعديلات فردية في حالات النقص الحاد ومتلازمة سوء الامتصاص. [10]

الجدول 2. العناصر الرئيسية لتقييم الحالة الغذائية

عنصر التقييم	ماذا يتضمن؟
الفحص عند القبول	الوزن، مؤشر كتلة الجسم، فقدان الوزن، الشهية، شدة المرض
الأنثروبومترية	الوزن، الطول، محيط الخصر، محيط العضلات
تاريخ التغذية	تغيير في النظام الغذائي ومدة فقدان الشهية
الحالة الوظيفية	التعب، قوة القبضة، القدرة على العناية بالنفس
مؤشرات المختبر	علامات الالتهاب، الحديد، الفيتامينات، العناصر الدقيقة

الأنظمة الغذائية العلاجية والتعديلات الغذائية

المستوى الأساسي للتغذية السريرية هو تكييف وجبات المستشفى القياسية مع احتياجات كل مريض. توصي إرشادات التغذية للمرضى الداخليين باتباع نظام غذائي مرن يراعي المخاطر الغذائية، والعمر، والأمراض المصاحبة، والتحمل، والتفضيلات. الهدف الرئيسي هو ضمان تناول كمية كافية من البروتين والطاقة دون المساس بالسيطرة على الحالات المرضية الكامنة، مثل داء السكري أو قصور القلب. [11]

في كثير من الحالات، تُحلّ زيادة كثافة النظام الغذائي المشكلة جزئيًا. ويتحقق ذلك بإضافة مكونات البروتين والطاقة إلى الوجبات، وتناول وجبات صغيرة ومتكررة، وتناول مشروبات خاصة غنية بالبروتين والطاقة. يُعدّ هذا النهج مفيدًا بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من ضعف الشهية، والذين يملُّون من تناول كميات كبيرة من الطعام، وكبار السن الذين يعانون من صعوبة في المضغ والبلع. [12]

يتطلب عدد من الأمراض نظامًا غذائيًا خاصًا. على سبيل المثال، في حالات الفشل الكلوي المزمن، من المهم مراقبة تناول البروتين والصوديوم والبوتاسيوم والفوسفات؛ وفي حالات أمراض الكبد المزمنة، ينصب التركيز على تناول كميات كافية من البروتين والطاقة مع الحد من تناول الصوديوم والكحول؛ وفي حالات داء الأمعاء الالتهابي، يختلف التركيز الغذائي حسب نشاط العملية وحالة الأمعاء. تؤكد الإرشادات الدولية للتغذية السريرية لأمراض محددة على أن "الأنظمة الغذائية القياسية" غالبًا ما تكون غير كافية وتتطلب تعديلًا. [13]

تتطلب تغذية المرضى الذين يعانون من صعوبات في البلع، وضعف إدراكي، واعتماد كبير على مقدم الرعاية اهتمامًا خاصًا. في مثل هذه الحالات، من المهم ليس فقط اختيار قوام الطعام المناسب، بل أيضًا تنظيم عملية التغذية، وتدريب الطاقم الطبي والأقارب على التقنيات الآمنة، ومراقبة مخاطر الشفط والاختناق. تؤكد إرشادات التغذية السريرية في طب الشيخوخة على أن التغذية السليمة في هذه الفئة من المرضى تؤثر على بقاء المريض على قيد الحياة بقدر تأثير اختيار أنظمة العلاج. [14]

حتى في الحالات الخفيفة نسبيًا، يمكن للتغذية السريرية أن تساعد في تحسين تحمّل العلاج. على سبيل المثال، لدى مرضى السرطان، تُخفّف التغذية المُصمّمة خصيصًا لكل مريض من التعب، وتُحسّن تحمّل العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي، وتُقلّل من خطر انقطاع العلاج بسبب المضاعفات. من المهمّ دمج أخصائي تغذية في فريق الأورام، بدلًا من الاستعانة به فقط في المراحل المتأخرة من الإرهاق الشديد. [15]

الجدول 3. أمثلة على الأنظمة الغذائية العلاجية في الممارسة السريرية

الوضع السريري	المبادئ الأساسية للنظام الغذائي
الفشل الكلوي المزمن	التحكم في البروتين والصوديوم والبوتاسيوم والفوسفات والطاقة الكافية
فشل الكبد المزمن	كمية كافية من البروتين، وتقييد الصوديوم، والوقاية من النقص
مرض السكري	التوزيع المتساوي للكربوهيدرات، والسيطرة على الدهون المشبعة
مرض التهاب الأمعاء	الاختيار الفردي لحجم وتكوين الطعام، وأحيانًا الخلطات العنصرية
مريض مسن يعاني من عسر البلع	تغيير الاتساق، وتقنيات التغذية الآمنة، وزيادة كثافة النظام الغذائي

التغذية المعوية: عندما لا يكون الطعام العادي كافياً

عندما يعجز المريض عن الحصول على ما يكفي من البروتين والطاقة بالطرق التقليدية، مع بقاء الجهاز الهضمي سليمًا، تُصبح التغذية المعوية هي الطريقة الأساسية للتغذية السريرية. يمكن إعطاؤها عبر أنبوب أنفي معدي أو أنبوب أنفي معوي، أو فغر المعدة، أو فغر الصائم. تُشدد الإرشادات الدولية على تفضيل التغذية المعوية كلما أمكن، لأنها تحافظ على وظيفة الأمعاء، وتُعزز الحفاظ على ميكروباتها، وهي أقل تكلفة من التغذية الوريدية. [16]

التغذية المعوية مهمة بشكل خاص في العناية المركزة، والجراحة، والالتهابات الشديدة. يرتبط البدء المبكر بالتغذية المعوية لمرضى العناية المركزة بتحسين ضبط نسبة السكر في الدم، وانخفاض معدل حدوث المضاعفات المعدية، وقصر مدة الإقامة في المستشفى مقارنةً بعدم تلقي الدعم الغذائي. ومع ذلك، تؤكد الدراسات الحديثة على ضرورة اتباع نهج فردي: فالإفراط في التغذية المبكرة قد يزيد من عدم تحمل الطعام ومضاعفات الجهاز الهضمي. [17]

يُحدَّد اختيار التركيبة ونظام الإعطاء بناءً على الحالة السريرية. تتوفر تركيبات بوليمرية قياسية، ومنتجات متخصصة لفشل الكلى والكبد والجهاز التنفسي، بالإضافة إلى تركيبات للمرضى الذين يعانون من سوء امتصاص حاد أو حركات أمعاء قصيرة. بالإضافة إلى ذلك، يُؤخذ في الاعتبار اختيار طريقة الإعطاء بالجرعة، أو بشكل دوري، أو مستمر. تُظهر المراجعات المقارنة أن اختيار النظام العلاجي يجب أن يأخذ في الاعتبار قابلية التحمل، ومخاطر الاستنشاق، والقدرات التنظيمية للأقسام؛ فلا يوجد خيار "أفضل" عالميًا. [18]

يمكن تقسيم مضاعفات التغذية المعوية إلى ميكانيكية، ومعدية، واستقلابية. تشمل المضاعفات الميكانيكية انزياح الأنبوب أو انسداده، ورضوض الغشاء المخاطي، واستنشاق محتوياته. أما المضاعفات المعدية فتشمل العدوى المرتبطة بالقسطرة أثناء فغر المعدة والتهابات الأنسجة الرخوة. أما المضاعفات الأيضية فتشمل الإسهال، والإمساك، وفرط سكر الدم، ونقص أو زيادة الإلكتروليتات، ومتلازمة إعادة التغذية. تتطلب الوقاية من المضاعفات توفير الوصول المناسب واختيار تركيبة الحليب المناسبة، والالتزام بتقنيات التمريض، والمراقبة المنتظمة. [19]

من المبادئ الأساسية عند العمل مع التغذية المعوية التقييم الديناميكي للفعالية والتحمل. من المهم إجراء تحليل يومي لكمية البروتين والطاقة المتناولة، وحجم محتويات المعدة المتبقية، ووجود إسهال أو إمساك، والتغيرات في المعايير المخبرية، والصورة السريرية. في حال تحمّل الطفل جيدًا، يُزاد حجم التغذية تدريجيًا إلى القيم المستهدفة. في حال حدوث مضاعفات، يُعدّل النظام الغذائي وتركيبة الحليب، أو يُنظر في إضافة مكملات غذائية مؤقتة بالتغذية الوريدية. [20]

الجدول 4. المؤشرات والموانع الرئيسية للتغذية المعوية

دواعي الاستعمال	موانع الاستعمال أو القيود النسبية
عدم القدرة على تناول الطعام بشكل كافٍ من تلقاء نفسه، وعدم عمل الأمعاء بشكل سليم	انسداد معوي كامل
اضطراب البلع الشديد	نزيف غير منضبط من الجهاز الهضمي
الحالة بعد العمليات الكبرى	عدم استقرار هيموديناميكي شديد
مرضى العناية المركزة المعرضون لخطر كبير من سوء التغذية	ارتفاع خطر الاستنشاق إذا لم يتم توفير حماية مجرى الهواء
الأمراض العصبية المزمنة	رفض المريض أو الممثلين القانونيين لبديل آمن

التغذية الوريدية: عندما لا تعمل الأمعاء

تُستخدم التغذية الوريدية عندما يعجز الجهاز الهضمي عن توفير التغذية الكافية أو يكون استخدامها خطيرًا. تشمل دواعي الاستعمال الشائعة الفشل المعوي الشديد، ونخر الأمعاء الإقفاري الحاد، وسوء الامتصاص الشديد، وبعض أشكال التهاب البنكرياس الحادة، وشلل الأمعاء المطول بعد الجراحة، والحالات التي تكون فيها التغذية المعوية مستحيلة تقنيًا. تُشدد الإرشادات على أن التغذية الوريدية لا ينبغي أن تُغني عن التغذية المعوية إذا كانت الأخيرة ممكنة وآمنة. [21]

يمكن أن تكون التغذية الوريدية كاملةً، عند تلبية جميع الاحتياجات عن طريق الوريد، أو تكميليةً، عند استخدامها لتعويض نقص التغذية المعوية أو الفموية. في العناية المركزة وطب الأورام، غالبًا ما تُستخدم استراتيجيةٌ مشتركة، حيث تُواصل التغذية المعوية قدر الإمكان، وتُعطى الطاقة والبروتين الناقصان عن طريق الوريد. يُعزز هذا النهج مزايا كلتا الطريقتين ويُقلل من المخاطر المرتبطة بالتغذية الوريدية الكاملة. [22]

تتكون التغذية الوريدية من محاليل الأحماض الأمينية، والجلوكوز، ومستحلبات الدهون، والشوارد، والعناصر النزرة، والفيتامينات. تُحسب الجرعة بشكل فردي بناءً على وزن الجسم، والحالة السريرية، ووظائف الكبد والكلى، ووجود الحمى، ودرجة التوتر. تُشدد الإرشادات على ضرورة تجنب السعرات الحرارية الزائدة، وخاصةً الجلوكوز، لأن ذلك يزيد من خطر ارتفاع سكر الدم، والالتهابات، ومرض الكبد الدهني. [23]

ترتبط التغذية الوريدية بعدد من المضاعفات الخطيرة المحتملة. تشمل هذه المضاعفات الالتهابات المرتبطة بالقسطرة، وتجلط الوريد المركزي، واختلال توازن الكهارل، ومتلازمة إعادة التغذية، وفرط سكر الدم، واختلال وظائف الكبد والمرارة. تؤكد دراسات المراجعة على إمكانية الحد من هذه المخاطر بشكل كبير من خلال الالتزام الصارم بتقنية التعقيم، والاختيار الصحيح لوسائل الوصول الوعائي، والمراقبة المنتظمة لمؤشرات المختبر، والزيادة التدريجية في ممارسة التمارين الرياضية لدى المرضى المعرضين لخطر الإصابة بمتلازمة إعادة التغذية. [24]

يتطلب قرار البدء بالتغذية الوريدية مشاركة فريق ذي خبرة وخطة مراقبة واضحة. يجب تحديد مستويات البروتين والطاقة المستهدفة، وتحديد وتيرة مراقبة الجلوكوز، والإلكتروليت، ووظائف الكبد والكلى، وتقييم إمكانية تحويل بعض التغذية إلى المسار المعوي بانتظام. بمجرد أن تسمح وظيفة الأمعاء بذلك، يُنصح بزيادة التغذية المعوية تدريجيًا، مع تقليل كمية التغذية الوريدية. [25]

الجدول 5. أمثلة على الحالات السريرية التي يُشار فيها إلى التغذية الوريدية

الموقف	مميزات إعطاء التغذية الوريدية
فشل معوي حاد	التغذية الوريدية الكاملة حتى استعادة وظيفة الأمعاء
سوء الامتصاص الشديد	العلاج طويل الأمد، غالبًا في المنزل في الأشكال المزمنة
عدم القدرة على تمرير الأنبوب والتغذية المعوية	تغطية كاملة أو جزئية للاحتياجات الوريدية
الإنعاش عندما يكون الطريق المعوي مستحيلا	الدعم المؤقت متبوعًا بالانتقال إلى التغذية المعوية
مريض سرطان يعاني من انسداد معوي	الاختيار الفردي بين التغذية الوريدية الكاملة والتغذية التكميلية

التغذية السريرية للأمراض المزمنة والفئات الخاصة

في الأمراض المزمنة، تُصبح التغذية السريرية جزءًا من استراتيجية العلاج طويلة الأمد. بالنسبة لمرضى السرطان، تُساعد التغذية السليمة على مكافحة الهزال، والحفاظ على كتلة العضلات، وتقليل التعب، وتحسين تحمل العلاج الكيميائي والعلاج المناعي. تُشدد إرشادات التغذية السريرية لمرضى السرطان على أهمية التدخل المبكر لأخصائي التغذية، حتى قبل ظهور علامات سوء التغذية الواضحة. [26]

في مرض التهاب الأمعاء، تُفيد التغذية عدة أغراض: الوقاية من سوء التغذية ونقص المغذيات الدقيقة، والحفاظ على الوزن والنمو لدى الأطفال، وتقليل النشاط الالتهابي في بعض الحالات. في بعض الحالات، يُعتبر النظام الغذائي المعوي الكامل بديلاً عن العلاج الدوائي عند الأطفال. غالبًا ما يحتاج المرضى البالغون إلى توصيات فردية بخصوص كمية الطعام وتركيبته، واختيار تركيبة الحليب الصناعي، وتعديلات النظام الغذائي خلال فترات التفاقم والهدأة. [27]

في مرضى الفشل الكلوي المزمن وقصور القلب، تهدف التغذية السريرية إلى الموازنة بين القيود الغذائية والوقاية من سوء التغذية. في حالات الفشل الكلوي، قد يؤدي اتباع نظام غذائي منخفض البروتين دون إشراف طبي إلى ضمور العضلات وتفاقم الحالة الصحية. أما في حالات فشل القلب، فيرتبط سوء التغذية بزيادة الوفيات، لذا تتحول التوصيات بشكل متزايد من القيود الصارمة إلى خيارات غذائية فردية تحتوي على كميات كافية من البروتين والطاقة. [28]

يُمثل مرضى الشيخوخة فئةً مُعرَّضةً للخطر. فهم أكثر عُرضةً للإصابة بضمور العضلات، والسمنة المُصاحبة له، واضطرابات البلع، والضعف الإدراكي، والعوامل الاجتماعية التي تُعيق الحصول على التغذية الكافية. تُشدّد إرشادات التغذية السريرية والترطيب في طب الشيخوخة على ضرورة الفحص الدوري، والدعم الغذائي المُبكر، واستخدام الأطعمة المُدعَّمة، وعند الضرورة، استخدام الطرق المعوية. الهدف ليس تحقيق مؤشر كتلة جسم "مثالي" بقدر ما هو الحفاظ على الوظيفة والاستقلالية. [29]

تتطلب التغذية المنزلية المزمنة، بما في ذلك التغذية المعوية والحقنية، نظامًا فعالًا. يجب تدريب المريض وعائلته على العناية بالأنابيب أو القسطرة، وتقنيات التعقيم، وعلامات المضاعفات، وإجراءات الاستجابة للطوارئ. تُشير إرشادات الممارسة الدولية إلى أن التغذية الاصطناعية المنزلية، عند تنظيمها بشكل صحيح، يمكن أن تكون آمنة، وتُحسّن جودة الحياة، وتُقلل من مدة الإقامة في المستشفى. [30]

الجدول 6. مجموعات المرضى الخاصة والتركيز على التغذية السريرية

مجموعة المرضى	المهام الغذائية الأساسية
مرضى السرطان	الوقاية من الهزال، والحفاظ على كتلة العضلات، وتحمل العلاج
المرضى الذين يعانون من مرض التهاب الأمعاء	الوقاية من النقص، ودعم الشفاء، والنمو عند الأطفال
الأشخاص الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن	توازن البروتين والطاقة والوقاية من فقدان العضلات
مرضى قصور القلب	الوقاية من سوء التغذية وتحسين تركيبة النظام الغذائي
المرضى المسنين	فحص سوء التغذية والمكملات الغذائية والوقاية من فقدان العضلات
المرضى الذين يتلقون التغذية الاصطناعية في المنزل	التدريب وسلامة الوصول والوقاية من المضاعفات

تنظيم خدمات التغذية السريرية والأخطاء الشائعة

التغذية السريرية الفعّالة مستحيلة دون هيكل تنظيمي. تُشدّد الإرشادات وأوراق المواقف الحالية على ضرورة إنشاء لجان تغذية تضمّ أطباءً وأخصائيي تغذية وصيادلة وممثلين عن طاقم التمريض والإدارة. تتولى هذه الفرق مسؤولية تطوير بروتوكولات الفحص المحلية، وخوارزميات وصف التغذية المعوية والحقنية، وتدريب الموظفين، وعمليات تدقيق الجودة. [31]

من الأخطاء الشائعة تأخير التغذية السريرية. فغالبًا ما يتلقى المرضى الدعم الغذائي فقط عند حدوث سوء تغذية حاد أو مضاعفات، عندما تكون خيارات التدخل محدودة أصلًا. ومن الأجدى بكثير تحديد المخاطر مبكرًا وبدء العلاج الغذائي قبل الجراحة الكبرى، أو العلاج الكيميائي المكثف، أو الإقامة الطويلة في المستشفى. يُقلل هذا النهج الاستباقي من حدوث المضاعفات وتكاليف العلاج. [32]

من المشاكل الشائعة الأخرى التقليل من شأن دور الممرضات ونقص التدريب المنهجي للكوادر. غالبًا ما يكون طاقم التمريض مسؤولًا عن إعطاء الحليب الصناعي، ومراقبة تحمّل الطفل للطعام، والعناية بالقسطرات والأنابيب، وتسجيل كمية الطعام والسوائل المتناولة. فبدون مشاركتهن، حتى البروتوكولات المكتوبة بدقة تبقى حبرًا على ورق. تُظهر الأبحاث أن برامج التدريب والدعم من فريق التغذية يُحسّنان تنفيذ التوصيات ويُقللان من تكرار الأخطاء. [33]

أخيرًا، لا تزال المفاهيم القديمة حول التغذية شائعة في العيادات، مثل الخوف من التغذية المعوية المبكرة بعد الجراحة، والاعتقاد بأن الصيام التام يُسرّع الشفاء، أو المنع غير المبرر للتغذية الوريدية عند الحاجة. تُؤكد الإرشادات الحالية بشأن التغذية الجراحية والعناية المركزة بوضوح على أن نقص الدعم الغذائي عند الحاجة يزيد من خطر حدوث المضاعفات والوفيات. ينبغي أن تستند تحديثات الإرشادات المحلية إلى البيانات الدولية الحالية. [34]

تشمل التطورات في مجال التغذية السريرية تصنيفًا أكثر دقة للمخاطر، واستخدام قياس السعرات الحرارية غير المباشر، وأدوات رقمية لمراقبة المدخول الغذائي، وعلاجًا فرديًا يعتمد على جينات المريض وميكروباته ونمطه الظاهري. تشير الأدلة بالفعل إلى أن اتباع نهج منهجي للدعم الغذائي يمكن أن يُحسّن بشكل كبير نتائج الاستشفاء، ويُقصّر مدة العلاج، ويُحسّن جودة حياة المرضى المصابين بأمراض مزمنة. [35]

الجدول 7. الأخطاء الشائعة في تنظيم التغذية السريرية وكيفية تجنبها

خطأ	ما هو الخطير؟	كيفية الإصلاح
عدم وجود فحص روتيني	تخطي المرضى الذين يعانون من مخاطر غذائية عالية	إدخال الفحص الإلزامي عند القبول
التدخل المتأخر لأخصائي التغذية	تأخر تصحيح سوء التغذية	إشراك أخصائي التغذية في رعاية المريض منذ اليوم الأول
تجاهل دور طاقم التمريض	عدم الالتزام بالبروتوكولات، والأخطاء في إدخال الخلطات	التدريب والتوزيع الواضح للمسؤوليات
الخوف من التغذية المعوية	سوء التغذية وزيادة المضاعفات	تحديث البروتوكولات وفقًا للمبادئ التوجيهية الحديثة
الرفض غير المبرر للتغذية الوريدية	الصيام لفترات طويلة عندما يكون الطريق المعوي مستحيلاً	التقييم الفردي للمؤشرات والمخاطر