التحليل الكيميائي الحيوي أثناء الحمل

تساعد الاختبارات الكيميائية الحيوية في تقييم وظائف الكبد والكلى، واستقلاب البروتين والدهون والكربوهيدرات، وتوازن الكهارل، وبشكل غير مباشر، خطر حدوث مضاعفات الحمل. ومع ذلك، تتغير بعض القيم الطبيعية بشكل ملحوظ بسبب التغيرات الفسيولوجية: زيادة حجم البلازما، وزيادة معدل الترشيح الكبيبي، ووظيفة المشيمة، والتغيرات الهرمونية. دون مراعاة هذه التغيرات، من السهل الخلط بين الطبيعي وغير الطبيعي، والعكس صحيح. [1]

من المهم فهم أنه لا يوجد ملف كيميائي حيوي عام "روتيني" لكل امرأة حامل دون وجود دواعي. توصي الإرشادات الوطنية لرعاية ما قبل الولادة بطلب اختبارات كيميائية حيوية محددة بناءً على الحاجة السريرية: الغثيان والقيء، وارتفاع ضغط الدم، وحكة الجلد، والاشتباه في الإصابة بسكري الحمل، وأمراض الغدة الدرقية، وأمراض الكبد أو الكلى، وغيرها من الحالات. [2]

تُقلل استراتيجية وصف الاختبارات الذكية من النتائج الإيجابية الخاطئة والتدخلات غير الضرورية. على سبيل المثال، ينبغي أن يعتمد تقييم وظائف الكلى أثناء الحمل على تركيز الكرياتينين في المصل بدلاً من تقدير معدل الترشيح الكبيبي، لأن الصيغ القياسية غير دقيقة خلال هذه الفترة. [3]

تؤثر التغيرات في الفترات المرجعية على البروتين والألبومين، والكرياتينين واليوريا، والفوسفاتاز القلوي، وحمض اليوريك، والدهون، وبعض الإلكتروليتات، ومعايير توازن الحمض والقاعدة. تتكرر هذه التغيرات على مدار الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، ثم تعود إلى القيم الأساسية بمعدلات مختلفة بعد الولادة. [4]

كيف تتغير المعايير الكيميائية الحيوية الأساسية أثناء الحمل الطبيعي؟

يؤدي فرط حجم الدم الفسيولوجي وتخفيف تركيز البلازما إلى انخفاض إجمالي البروتين والألبومين، بينما يرتفع مستوى الفوسفاتاز القلوي بسبب النمط المشيمي. عادةً ما تبقى مستويات إنزيمي ألانين أمينوترانسفيراز وأسبارتات أمينوترانسفيراز قريبة من مستوياتهما لدى غير الحوامل، وغالبًا ما يكون مستوى إنزيم جاما-غلوتاميل ترانسفيراز منخفضًا. [5]

تُصفّي الكلى بشكل أفضل: ففي الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، يزداد الترشيح الكبيبي، مما يؤدي إلى انخفاض مستويات الكرياتينين واليوريا مقارنةً بالنساء غير الحوامل. وهذا أمرٌ فسيولوجي. في المقابل، حتى مستويات الكرياتينين "الطبيعية" لدى النساء غير الحوامل قد تُشير إلى انخفاضٍ خفي في وظائف الكلى لدى النساء الحوامل. [6]

يرتفع مستوى الدهون بشكل طبيعي: يرتفع الكوليسترول الكلي، والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة، وخاصةً الدهون الثلاثية، وعادةً ما تزيد الدهون الثلاثية بمقدار ضعفين إلى ثلاثة أضعاف مستوياتها قبل الحمل بحلول الثلث الثالث من الحمل. وهذا جزء من عملية تكيف لتوفير الطاقة للجنين والمشيمة. [7]

يتحول توازن الحمض والقاعدة نحو قلاء تنفسي خفيف تحت تأثير البروجسترون: ينخفض الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون، وينخفض البيكربونات تعويضيًا. يجب أخذ ذلك في الاعتبار عند تفسير غازات الدم وتركيزات البيكربونات. [8]

الجدول 1. التغيرات الفسيولوجية المتوقعة في الكيمياء الحيوية أثناء الحمل الطبيعي

مؤشر	الاتجاه المتوقع	السبب الرئيسي	تعليق على التفسير
إجمالي البروتين، الألبومين	أقل	فرط حجم الدم، تخفيف الدم	انخفاض الألبومين وحده لا يعني الإصابة بأمراض الكبد.
الفوسفاتاز القلوي	أعلى	شكل المشيمة المتماثل، زيادة معدل دوران العظام	غالبًا ما يصل إلى 2-3 معايير بحلول نهاية الحمل
ألانين أمينوترانسفيراز، أسبارتات أمينوترانسفيراز	لا توجد ديناميكيات كبيرة	-	حتى الزيادات الصغيرة تتطلب الاهتمام بتسمم الحمل والتهاب الكبد.
جاما غلوتاميل ترانسفيراز	أقل من الحد الأدنى أو أقرب إليه	التأثيرات الهرمونية الحملية	من المرجح أن تكون الزيادة في جاما غلوتاميل ترانسفيراز مرضية.
الكرياتينين واليوريا	أقل	زيادة الترشيح	صيغ حساب معدل الترشيح غير قابلة للتطبيق
الدهون الثلاثية، الكوليسترول الكلي	أعلى	التغيرات الهرمونية والأيضية	الحد الأقصى في الثلث الثاني والثالث
بيكربونات	أقل	تعويض الجهاز التنفسي المزمن	القلاء التنفسي الخفيف هو متغير طبيعي.

[9]

متى وما هي الاختبارات الكيميائية الحيوية التي يجب إجراؤها؟

خلال الزيارة الأولى، يُحدد الطبيب عوامل الخطر الفردية ويصف الفحوصات اللازمة. لا يوجد "فحص كيميائي حيوي شامل" شامل دون وجود دواعي استعمال. تشمل هذه الفحوصات تقييم وظائف الكلى والكبد في حالات ارتفاع ضغط الدم، والقيء الشديد، والإصابة بعدوى مشتبه بها، وأمراض المناعة الذاتية أو الأيضية، واستخدام أدوية قد تُسبب سمية كبدية أو كلوية. [10]

لأعراض حكة راحة اليد وباطن القدم، خاصةً في الثلثين الثاني والثالث من الحمل، يُجرى اختبار إجمالي الأحماض الصفراوية أثناء الصيام. عادةً ما يُشخَّص ركود الصفراء داخل الكبد أثناء الحمل عندما تتجاوز مستويات الأحماض الصفراوية 19 ميكرومول لكل لتر، بينما يُعتبر مستوى 100 ميكرومول لكل لتر أو أكثر حادًا، مع اختلاف مواعيد الولادة. [11]

يُجرى فحص سكري الحمل في الفترة من 24 إلى 28 أسبوعًا باستخدام أحد البروتوكولات المعتمدة. ويُنصح أيضًا بإجراء فحص مبكر في حالات السمنة، أو داء السكري لدى الأقارب، أو متلازمة تكيس المبايض، أو البول السكري، أو ضخامة الجنين الشديدة، وذلك باستخدام الموجات فوق الصوتية. [12]

تُطلب اختبارات وظائف الغدة الدرقية لمن لديهم عوامل خطر أو أعراض، وكذلك للاضطرابات التي تم تشخيصها سابقًا. يُعدّ تحديد فترات الثلث لاختبار هرمون تحفيز الغدة الدرقية (TSH) والتفسير الدقيق لنسب الثيروكسين الحر أمرًا بالغ الأهمية نظرًا للتباين بين المختبرات. [13]

الجدول 2. منطق وصف الكيمياء الحيوية وفقًا للمؤشرات

الوضع السريري	ما الذي يجب التحقق منه	لماذا
ارتفاع ضغط الدم، الاشتباه في الإصابة بتسمم الحمل	ناقلة أمين الألانين، ناقلة أمين الأسبارتات، الكرياتينين، حمض البوليك، الإلكتروليتات	لتحديد خلل الأعضاء، وتقييم شدته
الحكة في الثلث الثاني والثالث	الأحماض الصفراوية وإنزيمات الكبد	استبعاد ركود الصفراء أثناء الحمل
الغثيان والقيء والجفاف	الإلكتروليتات والكرياتينين والأجسام الكيتونية حسب العيادة	تقييم شدة وخطر عدم انتظام ضربات القلب واختلال وظائف الكلى
عوامل الخطر لمرض السكري	فحص سكر الصيام في الأسبوع 24-28	فحص سكري الحمل
تضخم الغدة الدرقية العقدي، التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي في الماضي	هرمون تحفيز الغدة الدرقية، الثيروكسين الحر	التصحيح المبكر لقصور أو فرط نشاط الغدة الدرقية

[14]

اختبارات وظائف الكبد: كيفية التمييز بين الطبيعي وغير الطبيعي

غالبًا ما تكون زيادة الفوسفاتاز القلوي مع اقتراب نهاية الحمل فسيولوجيةً بسبب الشكل المتماثل للمشيمة، بينما يبقى البيليروبين الكلي، وألانين أمينوترانسفيراز، وأسبارتات أمينوترانسفيراز عادةً ضمن الحدود الطبيعية غير المرتبطة بالحمل. لذلك، تتطلب زيادة أمينوترانسفيرازات استبعاد تسمم الحمل، ومرض الكبد الدهني الحاد، والتهاب الكبد الفيروسي، والإصابات الناجمة عن الأدوية. [15]

تُعد الأحماض الصفراوية مؤشرًا حساسًا لركود الصفراء أثناء الحمل. تُعتبر المستويات التي تتراوح بين 19 و39 ميكرومول/لتر خفيفة، بينما تُعتبر المستويات التي تتراوح بين 40 و99 ميكرومول/لتر متوسطة، بينما تُعتبر المستويات التي تزيد عن 100 ميكرومول/لتر شديدة. ترتبط هذه المستويات بزيادة مخاطر الولادة، وقد تتطلب ولادة مبكرة بين الأسبوعين 35 و36 في الحالات الشديدة، وذلك حسب كل حالة. [16]

غالبًا ما ينخفض مستوى جاما غلوتاميل ترانسفيراز في الحمل الطبيعي، لذا فإن ارتفاعه يثير الشكوك حول أمراض الكبد خارج الحمل أو التعرض للأدوية. عند اقتران الحكة بارتفاع مستويات الأمينوترانسفيراز والأحماض الصفراوية، تعتمد استراتيجية العلاج على مستويات الأحماض الصفراوية وعمر الحمل. [17]

وتؤكد البيانات الجديدة أن حتى التشوهات البسيطة في اختبارات وظائف الكبد في بداية الحمل ترتبط بزيادة خطر حدوث نتائج سلبية للحمل وبالتالي تستحق المراقبة والتحقيق حتى لو كانت الأعراض ضئيلة.[18]

الجدول 3. اختبارات وظائف الكبد أثناء الحمل: ما الذي يجب اعتباره مثيرًا للقلق؟

مؤشر	فسيولوجيًا	مثير للشك	الخطوة التالية
الفوسفاتاز القلوي	زيادة	طويل جدًا مع أعراض	استبعاد ركود الصفراء وأمراض العظام، وتكرار ذلك مع التجزئة
ألانين أمينوترانسفيراز، أسبارتات أمينوترانسفيراز	لا يوجد مصعد	حتى زيادة معتدلة	التقييم لتسمم الحمل، والتهاب الكبد الفيروسي، والإصابة الناجمة عن المخدرات
البيليروبين	لا يوجد مصعد	ارتفاع	استبعاد الانسداد الميكانيكي وانحلال الدم
جاما غلوتاميل ترانسفيراز	منخفض أو منخفض عن المعدل الطبيعي	ارتفاع	استبعاد ركود الصفراء خارج الحمل، وتأثيرات الأدوية
الأحماض الصفراوية	ما يصل إلى 19 ميكرومول لكل لتر	19 وما فوق	التحقق من ركود الصفراء وخطة العلاج حسب المستوى والوقت

[19]

علامات الكلى: لماذا قد يكون مستوى الكرياتينين "الطبيعي" إشارة خطيرة

خلال فترة الحمل السليم، ينخفض مستوى الكرياتينين في الدم. هذا يعني أن القيم التي تُعتبر "طبيعية" لدى النساء غير الحوامل قد تُشير بالفعل إلى انخفاض كامن في وظائف الكلى أثناء الحمل. لذلك، يُستخدم الكرياتينين المطلق وديناميكياته كدليل، بدلاً من معدل الترشيح المُقدّر، والذي لا ينطبق أثناء الحمل. [20]

تنخفض اليوريا أيضًا بسبب تخفيف الدم وتغيرات أيض البروتين. في المقابل، قد تصاحب زيادة حمض اليوريك، وخاصةً في النصف الثاني من المرض، اضطرابات ارتفاع ضغط الدم وترتبط بشدتها. مع أن حمض اليوريك ليس معيارًا تشخيصيًا مستقلًا، إلا أنه يُكمل الصورة السريرية. [21]

عند الاشتباه في وجود خلل كلوي حاد، يُقيّم المريض بارتفاع مستوى الكرياتينين، وتغيرات في مُخرجات البول، ومستويات الأملاح، ويُحدَّد السبب سريريًا. تُؤكِّد المراجعات المنهجية أن التقييم باستخدام مقاييس قياسية لا يُطبَّق إلا في فترة الحمل، وأن الاستشارة المُبكرة مع طبيب أمراض الكلى تُحسِّن التشخيص. [22]

لتصنيف المخاطر لدى النساء المصابات بأمراض الكلى المزمنة، يتم تحديد مدى المرض من خلال بيانات معدل الترشيح قبل الحمل، ويتم مراقبة نسبة الكرياتينين وبروتين البول إلى الكرياتينين أثناء الحمل. [23]

الجدول 4. تفسير علامات وظائف الكلى أثناء الحمل

الموقف	ماذا يعني ذلك؟	ما يجب القيام به
الكرياتينين "عند الحد الأعلى" للنساء غير الحوامل	قد يشير إلى انخفاض وظائف الكلى لدى النساء الحوامل	التحليل المتكرر وتقييم السبب واستشارة طبيب أمراض الكلى
ديناميكيات نمو الكرياتينين	خطر الخلل الوظيفي الحاد	التشخيص العاجل للسبب وتصحيح الحجم والضغط
يرتفع حمض البوليك في ارتفاع ضغط الدم	زيادة خطر حدوث المضاعفات	المراقبة المتعمقة والتقييم وفقًا لبروتوكولات ارتفاع ضغط الدم
معدل الترشيح المقدر	غير صحيح أثناء الحمل	لا تستخدم للتشخيص أو تحديد مرحلة المرض أثناء الحمل.

[24]

استقلاب الكربوهيدرات وفحص سكري الحمل

يُجرى الفحص بين الأسبوعين الرابع والعشرين والثامن والعشرين من الحمل. تتوفر استراتيجيتان معتمدتان. تتضمن الاستراتيجية أحادية الخطوة قياس حمولة جلوكوز صائمة بمقدار 75 غرامًا، مع أخذ القياسات أثناء الصيام، وبعد ساعة، وبعد ساعتين. يُشخَّص عند بلوغ أيٍّ من العتبات التالية: 92 مليغرامًا لكل ديسيلتر صائمًا، و180 مليغرامًا لكل ديسيلتر بعد ساعة، و153 مليغرامًا لكل ديسيلتر بعد ساعتين. [25]

استراتيجية من خطوتين: أولاً، اختبار فحص بجرعة ٥٠ غرامًا من الجلوكوز دون مراعاة كمية الطعام، وقياسها بعد ساعة واحدة. في حال ارتفاعها، يُجرى اختبار تشخيصي بجرعة ١٠٠ غرام من الجلوكوز الصائم مع القياس على معدة فارغة، وبعد ساعة، وبعد ساعتين، وبعد ثلاث ساعات. يُثبت التشخيص عند وجود قيمتين مرتفعتين على الأقل وفقًا لعتبات كاربنتر وكوستان: صيام ٩٥ ملليغرامًا لكل ديسيلتر، ساعة ١٨٠ ملليغرامًا، ساعتين ١٥٥ ملليغرامًا، ثلاث ساعات ١٤٠ ملليغرامًا لكل ديسيلتر. يعتمد اختيار النهج على البروتوكولات الوطنية والمحلية. [٢٦]

تزيد استراتيجية الخطوة الواحدة من اكتشاف الاضطرابات وتُبسّط الإجراءات اللوجستية، لكنها تزيد من سرعة التشخيص والمتابعة اللاحقة. أما استراتيجية الخطوتين فتُخفّض الحساسية وعبء النظام، ولكنها قد تُغفل بعض الحالات. وقد تم التحقق من صحة كلا النظامين، وهما مُدرجان في المعايير الحديثة. [27]

يُعد الفحص المبكر مقبولاً للنساء ذوات عوامل الخطر الكبيرة. إذا تم اكتشاف ارتفاع سكر الدم بما يتجاوز المعايير الحملية، فهذا يُشير إلى داء السكري الواضح، والذي يتطلب نهجاً مختلفاً. [28]

الجدول 5. عتبات التشخيص لمرض سكري الحمل

يقترب	حجم الجلوكوز	نقاط القياس	القيم الحدية
خطوة واحدة	75 جرامًا	على معدة فارغة، ساعة، ساعتين	92، 180، 153 مليجرام لكل ديسيلتر - أي من القيم
خطوتين، الخطوة 1	50 جرامًا	ساعة واحدة	زيادة القيمة عند العتبة المحلية - انتقل إلى الخطوة 2
خطوتين، الخطوة 2	100 غرام	على معدة فارغة، ساعة، ساعتين، ثلاث ساعات	95، 180، 155، 140 مليجرام لكل ديسيلتر - قيمتان على الأقل

[29]

الدهون: لماذا ترتفع ومتى تُشكل مشكلة؟

ارتفاع مستويات الدهون الثلاثية والكوليسترول استجابة طبيعية لاحتياجات الجنين والمشيمة. ويُلاحظ أكبر ارتفاع في الثلثين الثاني والثالث من الحمل. وعادةً ما تزيد مستويات الدهون الثلاثية بمقدار 2-3 أضعاف عن مستوياتها قبل الحمل. [30]

لدى النساء المصابات بخلل شحميات الدم المختلط الأساسي أو فرط كوليسترول الدم الوراثي، قد تكون ارتفاعات الدهون كبيرة ومرتبطة بالتهاب البنكرياس ومضاعفات أخرى. يشمل العلاج ضبط كمية السكريات البسيطة والدهون المشبعة في النظام الغذائي، وإدارة الوزن قبل الحمل وبعده، واتباع نهج متعدد التخصصات في الفئات المعرضة للخطر. [31]

تم تأكيد العلاقة بين ارتفاع مستوى الدهون في بداية الحمل وخطر ولادة أجنة كبيرة الحجم وضخامة الجنين: فكلما ارتفعت مستويات الدهون الثلاثية والكوليسترول الكلي في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، زاد احتمال حدوث نتائج سلبية في الفترة المحيطة بالولادة. هذا لا يجعل فحص الدهون روتينيًا، ولكنه يدعم تقييم المخاطر الشخصية. [32]

العلاج الدوائي لاضطراب شحميات الدم أثناء الحمل محدود للغاية، لذا ينصب التركيز على نمط الحياة والسيطرة على العوامل الثانوية، بما في ذلك سكري الحمل وقصور الغدة الدرقية. بعد الولادة، تُجرى إعادة تقييم وعلاج طويل الأمد. [33]

الجدول 6. ديناميكيات الدهون والخطوات العملية

مؤشر	الديناميكيات طبيعية	المخاطر	التكتيكات
الدهون الثلاثية	نمو 2-3 مرات	التهاب البنكرياس بقيم عالية جدًا	التغذية، والتحكم في نسبة السكر في الدم، ومراقبة المخاطر العالية
الكوليسترول الكلي والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة	نمو معتدل	الارتباط المحتمل مع ضخامة الجسم	التقييم في سياق عوامل الخطر
البروتينات الدهنية عالية الكثافة	الذروة في الفصل الثاني	التأثيرات الوقائية محدودة بعوامل الخطر	دعم نمط الحياة
بعد الولادة	العودة التدريجية	استمرار وجود ملف غير مواتٍ لدى بعض النساء	إعادة التقييم وخطة الإدارة طويلة المدى

[34]

الإلكتروليتات وتوازن الحمض والقاعدة: أخطاء التفسير

يصاحب الحمل قلاء تنفسي خفيف: ينخفض الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون، وتنخفض مستويات البيكربونات التعويضية، أحيانًا إلى 17-19 ملي مول لكل لتر، بينما يبقى تفاعل الدم قريبًا من الحياد. قد يشير الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون، وهو طبيعي لدى النساء غير الحوامل، لدى المرأة الحامل إلى بداية فشل تنفسي. [35]

الوضع مع الصوديوم غامض: وفقًا لدراسات السكان، من الممكن حدوث انخفاض بمقدار 2-5 ملي مول لكل لتر، ولكن ليس دائمًا ذا دلالة إحصائية. يتطلب هذا دراسة السياق والأعراض. التقلبات الحادة في الصوديوم والبوتاسيوم دائمًا ما تكون مرضية وتتطلب التحقيق في الأسباب الكامنة، بما في ذلك القيء الشديد والإسهال واضطرابات الغدد الصماء وتأثيرات الأدوية. [36]

قد يحدث نقص فوسفات الدم ونقص مغنيسيوم الدم مع قيء شديد وقلاء تنفسي ملحوظ، مما يزيد من خطر عدم انتظام ضربات القلب وضعف العضلات. تُعد مراقبة مستوى الإلكتروليتات ضرورية في حال ظهور علامات سريرية للجفاف وأثناء العلاج الوريدي. [37]

عند تفسير توازن الحمض والقاعدة، من المهم التمييز بين التعويض الفسيولوجي والمرض. انخفاض البيكربونات عن النطاق المتوقع في حالة القلاء المزمن أو وجود مكون أيضي واضح يتطلب تشخيصًا فوريًا. [38]

الجدول 7. تركيب الغازات والإلكتروليتات: "معايير الحمل" على الأصابع

المعلمة	التحول المتوقع	ملاحظة سريرية
الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون	أقل	ما هو "طبيعي" بالنسبة للمرأة غير الحامل قد يكون مثيرا للقلق بالنسبة للمرأة الحامل.
بيكربونات	أدناه، حتى نهاية الفصل الدراسي الثاني تقريبًا	17-19 ملي مول لكل لتر - فسيولوجيا محتملة
الصوديوم	انخفاض طفيف أو عدم حدوث تغيير	فسر مع الأخذ في الاعتبار الصورة السريرية والديناميكيات
البوتاسيوم	عادة لا يتغير	تقييم القيء والإسهال واضطرابات الغدد الصماء

[39]

الغدة الدرقية: إطار الفصل الدراسي والحذر من الاختبارات

في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، يُمكن لموجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية أن تُثبط هرمون تحفيز الغدة الدرقية، لذا تُستخدم فترات مرجعية خاصة بكل شهر مرتبطة بمختبر مُحدد. في حال عدم توفر فترات مرجعية محلية، تُستخدم الإرشادات السريرية والقياسات المتكررة. [40]

يُجرى تصحيح ليفوثيروكسين لدى النساء المصابات بقصور الغدة الدرقية تحت سيطرة هرمون تحفيز الغدة الدرقية والثيروكسين الحر على فترات تتراوح تقريبًا كل 4-6 أسابيع حتى الأسبوع العشرين، ثم يُجرى ضبطه في الأسبوع الثامن والعشرين. تُختار القيم المستهدفة وفقًا للقيم المرجعية المحلية والإرشادات السريرية. [41]

يخضع قياس نسب هرمون الغدة الدرقية الحر أثناء الحمل لتباين تحليلي، لذا يرتبط تفسير النتائج دائمًا بالمنهجية المخبرية والممارسة السريرية. يتطلب نقص اليود وأمراض المناعة الذاتية تقييمًا منفصلًا بناءً على المؤشرات. [42]

بعد الولادة، غالبًا ما تتغير الحاجة إلى العلاج بالهرمونات البديلة، لذلك تتم مراجعة الجرعات ويتم إجراء المراقبة في الأسابيع الأولى من فترة ما بعد الولادة. [43]

الجدول 8. مراقبة وظائف الغدة الدرقية

الموقف	متى يجب التحقق	الأهداف
قصور الغدة الدرقية المعروف	كل 4-6 أسابيع حتى الأسبوع 20، ثم في الأسبوع 28	تحقيق القيم المستهدفة لهرمون تحفيز الغدة الدرقية والثيروكسين الحر على فترات محلية
الاشتباه في فرط نشاط الغدة الدرقية	وفقا لتأكيد العيادة والمختبر	استبعاد تسمم الغدة الدرقية ومخاطره التوليدية
بعد الولادة	مراجعة الجرعة	تقليل الحاجة ومنع قصور أو فرط نشاط الغدة الدرقية

[44]

عندما تكون النتيجة "علامة حمراء" وتحتاج إلى تكتيكات عاجلة

إن الجمع بين ارتفاع ضغط الدم، والصداع، وألم المعدة، وضعف البصر، وارتفاع مستويات إنزيمات الأمينوترانسفيراز والكرياتينين، يستدعي تقييمًا فوريًا لتسمم الحمل ومضاعفاته وفقًا للبروتوكولات الحالية. وهذا يحدد مصير الحمل وسلامة الأم. [45]

تُعتبر الحكة المصحوبة بارتفاع الأحماض الصفراوية بمقدار 100 ميكرومول/لتر أو أكثر ركودًا صفراويًا حادًا أثناء الحمل، وهو ما يرتبط بزيادة خطر حدوث نتائج عكسية. في مثل هذه الحالات، تُناقش إدارة الولادة، بما في ذلك توقيت الولادة، بشكل فردي، وغالبًا ما يكون ذلك بين الأسبوعين 35 و36. [46]

يتطلب القيء المستمر المصحوب بنقص صوديوم الدم ونقص بوتاسيوم الدم والكيتوزية تصحيح توازن الإلكتروليتات وإعادة ترطيب الجسم، لأن اختلال توازن الإلكتروليتات يزيد من خطر عدم انتظام ضربات القلب ويشكل خطرًا على الجنين. وتُستخدم المراقبة الكيميائية الحيوية كدليل على فعالية العلاج. [47]

إن أي "اختلافات" بين التغيرات الحملية المتوقعة والتحليلات دون تفسيرات سريرية هي إشارة لإعادة الفحص وتوضيح المنهجية والتشخيصات الإضافية. [48]

الجدول 9. عتبات العمل السريع

الموقف	عتبة	فعل
الأحماض الصفراوية	100 ميكرومول لكل لتر وما فوق	تكتيكات التوليد العاجلة وفقًا للبروتوكولات
ناقلات الأمين	الرفع فوق المرجع	استبعاد تسمم الحمل والتهاب الكبد والتهاب الكبد
الكرياتينين	النمو إلى "المعيار" غير الحامل أو أعلى منه	تقييم أمراض الكلى العاجل
اختبارات الجلوكوز	الوصول إلى عتبات التشخيص	مسار مرض السكري الحملي

[49]

الأسئلة الشائعة حول الترجمة

لماذا لا يمكننا الاعتماد على معدل الترشيح المُقدّر أثناء الحمل؟ لأن الصيغ مُعايرة للأشخاص غير الحوامل، وتُقلّل أو تُشوّه بشكل مُمنهج وظائف الكلى الفعلية لدى النساء الحوامل. سريريًا، يُستخدم الكرياتينين وديناميكياته. [50]

هل ارتفاع مستوى الفوسفاتاز القلوي علامة على أمراض الكبد؟ ليس دائمًا. في معظم الحالات، يكون ذلك بسبب النمط المشيمي، لذا يُقيّم الملف الكامل، بالإضافة إلى الأعراض. في حال الشك، يُستخدم التجزئة والمقارنة مع إنزيمات ناقلة الأمين والأحماض الصفراوية. [51]

لماذا يختلف تشخيص سكري الحمل؟ كلا النهجين - نهج الخطوة الواحدة ونهج الخطوتين - مُعتمدان وموجودان في المعايير الحالية؛ ويعتمد الاختيار على سياسة النظام الصحي والتوازن بين الحساسية وعبء الخدمة. [52]

هل ينبغي للجميع إجراء فحص مستوى الدهون؟ لا. لا يوجد فحص روتيني، ولكن بالنسبة للنساء المعرضات لخطر كبير، يُعدّ التقييم مفيدًا للمراقبة الشخصية والوقاية من المضاعفات. يُراجع هذا الفحص بعد الولادة. [53]

مثال على تفسير تقرير كيميائي حيوي من امرأة حامل

لدى امرأة حامل في الأسبوع الثامن والعشرين، يبلغ مستوى الألبومين 32 غرامًا لكل لتر، والفوسفاتاز القلوي 280 وحدة لكل لتر، وألانين أمينوترانسفيراز 22 وحدة لكل لتر، وأسبارتات أمينوترانسفيراز 19 وحدة لكل لتر، والكرياتينين 55 ميكرومول لكل لتر، والدهون الثلاثية 3.4 ملي مول لكل لتر، والبيكربونات 19 ملي مول لكل لتر، والأحماض الصفراوية 12 ميكرومول لكل لتر. تتوافق هذه النتيجة مع التغيرات الفسيولوجية للحمل ولا تتطلب أي إجراء في غياب الأعراض. من المهم فقط إجراء فحص روتيني لمرض سكري الحمل، إذا لم يكن قد تم إجراؤه مسبقًا. [54]

الجدول 10. قائمة التحقق لإعداد وجودة النتائج

خطوة	لماذا	ماذا يجب أن نتذكر
توضيح مؤشرات الاختبار	تجنب الاختبارات غير الضرورية	الاعتماد على العوامل السريرية وعوامل الخطر
التحقق من المراجع الفصلية والمختبرية	التفسير الصحيح	مراجعة فترات الحمل إلزامية
أشر على معدة فارغة عند الضرورة	تقليل الأخطاء التحليلية المسبقة	الجلوكوز والدهون والأحماض الصفراوية - مع مراعاة المتطلبات
مقارنة مع التغيرات الحملية المتوقعة	فصل "الحمل الطبيعي" عن المرض	انظر الجدول 1
كرر ذلك إذا كنت في شك وتأكد سريريًا	إزالة الخطأ العشوائي	التحقق المختبري والسريري

[55]

رئيسي

تُوصف الاختبارات الكيميائية الحيوية أثناء الحمل بدقة وتُفسر من خلال منظور فسيولوجيا الحمل. بالنسبة للكبد، يُعد ارتفاع الفوسفاتاز القلوي مع استقرار ناقلة الأمين أمرًا طبيعيًا؛ وبالنسبة للكلى، انخفاض الكرياتينين واليوريا؛ وبالنسبة للدهون، زيادة، وخاصةً الدهون الثلاثية؛ وبالنسبة لتوازن الحمض والقاعدة، قلاء تنفسي خفيف. لعتبات التشخيص لسكري الحمل وإدارة ركود الصفراء معايير رقمية واضحة. هذا النهج يقلل من التشخيص المفرط ويعزز السلامة. [56]