المهدئات أثناء الولادة

ومن بين المهدئات البسيطة المستخدمة أثناء الولادة: تريوكسازين، نوزيبام، فينازيبام، سيبازون (سيدوكسين، دييريبام)، وغيرها.

تريوكسازين

يتمتع بتأثير مهدئ معتدل، مصحوبًا بتنشيط، وتحسين طفيف في المزاج دون الشعور بالنعاس أو التثبيط الذهني، وليس له تأثير مُرخٍ للعضلات. لا يُسبب تريوكسازين آثارًا جانبية كالنعاس، أو ضعف العضلات، أو انخفاض استثارة ردود الفعل، أو اضطرابات إنباتية، وما إلى ذلك، وهي سمة شائعة لدى المهدئات الأخرى. أظهرت التجارب على الحيوانات سمية منخفضة للغاية للدواء، أقل بـ 2.6 مرة من سمية الميبروبامات.

تريوكسازين فعال في حالات الخوف والإثارة؛ فهو أفضل من الأنداكسين والأدوية الأخرى، ويقضي على الاضطرابات الوظيفية الخضرية، مما يؤدي إلى انخفاض منتشر في فرط الحساسية الخضرية. وقد أثبتت العديد من الملاحظات السريرية تأثيره العلاجي. بعد تناول أقراص تريوكسازين، لاحظ المرضى الذين يعانون من طبقات عصبية انخفاضًا في التوتر والقلق والخوف، وعاد سلوكهم إلى طبيعته دون تعطل العمليات العقلية العليا ودون انخفاض في الاهتمام بالأحداث الخارجية. لم يحدد معظم الباحثين الذين درسوا تريوكسازين أي آثار جانبية. لم تُلاحظ أي تغيرات في البول أو الدم أو وظائف الكبد أو الكلى أو غيرها من الأجهزة حتى مع الاستخدام المطول للدواء. لم يتم تحديد أي موانع. للتغلب على الإثارة الحادة، عادةً ما تكون جرعة 300-600 ملغ من تريوكسازين عن طريق الفم كافية. في المتوسط، تُستخدم جرعة 1200-1600 ملغ عن طريق الفم يوميًا لإزالة الطبقات العصبية.

سيبازون

ديابام، سيدوكسين، ريلانيوم، فاليوم - مشتق من الديازيبين. صُنع ديابام عام ١٩٦١ على يد ستيمباخ، وفي العام نفسه، خضع لدراسات دوائية من قِبل راندال وزملائه. ديابام مشتق من سلسلة البنزوديازيبين. سُمية سيباون منخفضة للغاية. تتراوح جرعة سيباون المُعطاة للفئران بين ١٠٠ و٨٠٠ ملغم/كغم بطرق مختلفة. فقط في الحالات التي تُعادل فيها جرعات سيبازون المُعطاة للحيوانات جرعات البشر (١٥-٤٠ ملغم/كغم) وتُعطى بشكل متكرر، لوحظت اضطرابات في الكبد والكلى والدم.

لم تُدرَس أيضية سيدوكسين وحركيته الدوائية بشكل كافٍ. يُفرَز 75% من الدواء في البول. يبلغ عمر النصف 10 ساعات. عند إعطائه وريديًا (0.1 ملغ/كغ)، يرتبط سيدوكسين ببروتينات البلازما بنسبة 96.8%. أظهرت بياناتنا أن الجرعة الأكثر فعالية من سيدوكسين أثناء المخاض هي 20 ملغ. تتطابق الدراسات المتعلقة بحركية دواء ريلانيوم (ديازيبام) لدى البشر، عند إعطائه وريديًا وعضليًا وفمويًا، أي أن الجرعة الأولية البالغة 20.3 ملغ (أي ما يعادل 20 ملغ تقريبًا) من المفترض أن تؤدي إلى تركيز 0.4 ملغ/لتر، بينما يبلغ متوسط التركيز الفعال للديازيبام في الدم 0.4 ملغ/لتر بالضبط (وفقًا لكلاين).

يخترق سيبازون حاجز المشيمة. تركيزه في دم الأم والجنين متساوٍ. عند تناوله بجرعات مناسبة، لا يُسبب أي آثار ضارة على الأم والجنين.

للدواء تأثير مهدئ واضح، وينتمي إلى مجموعة المهدئات والمرخيات. ومن خصائصه المميزة قدرته على كبح مشاعر الخوف والقلق والتوتر، وإيقاف الانفعالات النفسية الحركية، أي كبح الضغوط النفسية.

وقد تم تأكيد الفعالية العالية للسيدوكسين كمهدئ نفسي من خلال دراسات أجريت على المنعكس الجلدي الجلفاني.

اعتمادًا على الجرعة، يمكن أن يسبب سيدوكسين التخدير وفقدان الذاكرة، وأخيرًا، النوم الذي يشبه النوم الفسيولوجي، مع الحفاظ على ردود الفعل الرئيسية، ولكن مع انخفاض حاد في رد الفعل تجاه الألم. وفقًا للدراسات، فإن سيدوكسين له تأثير مثبط على القشرة الدماغية، ويقلل من استثارة المهاد، وتحت المهاد، والجهاز الحوفي، والتكوين الشبكي، والهياكل متعددة المشابك. وقد أكدت الدراسات الكهربية الفيزيولوجية هذه البيانات. يتمتع الدواء بتأثير مضاد للاختلاج واضح، ويرتبط بتأثيره على الحصين والفص الصدغي. وقد توصل الباحثون إلى استنتاج مفاده أن سيدوكسين يثبط انتقال الإثارة في كل من الجهازين الوارد والصادر في الدماغ، مما يعطي سببًا للاعتقاد بأن هذا الدواء قادر على خلق حماية عصبية نباتية موثوقة في مختلف المواقف العصيبة. كما يفسر بعض المؤلفين استقرار ديناميكا الدم تحت تأثير المسكنات بهذا.

سيدوكسين

ليس لسيدوكسين أي تأثير على انقباض عضلة القلب أو معايير تخطيط القلب أو ديناميكا الدم المركزية. ومع ذلك، وجد أبيل وآخرون أن سيدوكسين يزيد قليلاً من انقباض عضلة القلب عن طريق تحسين تدفق الدم التاجي ويقلل مؤقتًا من المقاومة الطرفية الكلية. وقد وجد أن الدواء يزيد بشكل كبير من عتبة استثارة عضلة القلب ويعزز التأثير المضاد لاضطراب النظم لليدوكايين. التأثير المضاد لاضطراب النظم لسيدوكسين هو من أصل مركزي. لا توجد تغييرات في التهوية الرئوية عند إعطاء سيدوكسين، ولا تتغير حساسية مركز الجهاز التنفسي لثاني أكسيد الكربون _. يمنع سيدوكسين تراكم حمض اللاكتيك، مما يقضي على أحد الأسباب الرئيسية لتلف الدماغ في حالة الأكسجة، أي أنه يزيد من مقاومة الدماغ لنقص الأكسجين. لا يزيد سيدوكسين من توتر العصب المبهم، ولا يسبب تغييرات في الجهاز الصماء، أو حساسية مستقبلات الأدرينالية، وله تأثير مضاد للهستامين بشكل كبير.

تشير الأبحاث إلى أن سيدوكسين يُخفِّف التوتر القاعدي للرحم، مما يُنظِّم نشاطه الانقباضي. ويُفسَّر ذلك بأن إحدى نقاط تأثير سيدوكسين هي المنطقة الحوفية، المسؤولة عن إطلاق وتنظيم المخاض.

يُعزز سيدوكسين تأثير الأدوية المخدرة والمسكنة بشكل كبير. ويتجلى هذا التأثير المُعزز بشكل خاص عند استخدامه مع سيدوكسين وديبيدولور.

لا يؤثر سيدوكسين على تدفق الدم الرحمي المشيمي. لم تُكتشف أي آثار سامة أو مشوهة للأجنة لهذا الدواء. يُسبب الدواء تثبيطًا للمكون العاطفي السلوكي لاستجابة الألم، ولكنه لا يؤثر على حساسية الألم المحيطي. هذا يشير إلى أن الديازيبام لا يُغير عمليًا عتبة حساسية الألم، بل يزيد فقط من تحمل مُحفزات الألم المتكررة والممتدة، وهو أمرٌ بالغ الأهمية في ممارسة التوليد. في الوقت نفسه، وبغض النظر عن طريقة إعطاء الديازيبام، تظهر ردود فعل سلوكية واضحة. يُثبّت سيدوكسين، وخاصةً عند استخدامه مع الديبيدولور، معايير الدورة الدموية أثناء إحداث التخدير.

في عام 1977، اكتشفت مجموعتان من الباحثين، في وقت واحد تقريبًا وبشكل مستقل عن بعضهما البعض، مواقع مستقبلات محددة لارتباط البنزوديازيبين في أدمغة البشر والحيوانات واقترحوا وجود ربيطات داخلية لهذه المستقبلات في الجسم.

تُخفف مهدئات البنزوديازيبين التوتر النفسي أثناء فترة الانتظار وعند لحظة التأثير المباشر للألم. ويعتبر معظم الباحثين الديازيبام دواءً قيّمًا لتسكين الألم في حالات الولادة المعقدة.

المهدئات الكبيرة

في الوقت الحاضر، الطريقة الدوائية الأكثر انتشارًا لإعداد النساء الحوامل للولادة وتسكين الألم هي مزيج من العوامل النفسية الدوائية - ما يسمى بالمهدئات "الرئيسية" و"الثانوية" مع مضادات التشنج ومضادات التشنج.

هذه المركبات واعدة بلا شك، إذ تتيح التأثير بشكل انتقائي على الحالة النفسية الجسدية للمرأة أثناء المخاض، ولها تأثير مهدئ ومضاد للتشنجات مع سمية ضئيلة. ويزداد هذا أهميةً لأنه، وفقًا لبيانات الأبحاث، دخلنا عصرًا يلعب فيه التوتر دورًا حاسمًا في تطور الأمراض البشرية. ويؤكد بيليتييه أن ما يصل إلى 90% من جميع الأمراض يمكن أن ترتبط بالتوتر.

ومن المهم أيضًا أن المواد العصبية ليس لها تأثير سلبي على جسم الأم أثناء الولادة، أو النشاط الانقباضي للرحم، أو حالة الجنين، مما يسمح لها بالبقاء واحدة من أكثر المواد الواعدة والأكثر استخدامًا في ممارسة التوليد.

في السنوات الأخيرة، ازداد استخدام الأدوية النفسية للوقاية من مضاعفات الحمل والولادة. فهي تساعد على تخفيف عدد من المشاعر السلبية، ومشاعر الخوف، والتوتر الداخلي. تُصنف المهدئات الخفيفة (المهدئات بالمعنى الحرفي) ضمن أربع مجموعات مستقلة من الأدوية النفسية.

يمكن دراسة التنوع الكامل للآثار السريرية للمهدئات بناءً على نشاطها النفسي، والذي يُعبّر عنه بتأثيرها الشامل على الاستثارة العاطفية والتشبع العاطفي. من حيث نوع التأثير المهدئ، تختلف المهدئات عن الحبوب المنومة والمخدرات في أنها عند استخدامها، تحافظ على استجابة مناسبة للمنبهات الخارجية وتقييم دقيق لما يحدث. بالإضافة إلى التأثير المهدئ، تتمتع بعض المواد في هذه المجموعة بخصائص مُحللة للأدرينالية والكولين. كما أن التأثير العصبي النباتي للمهدئات مهم، وهو ذو أهمية كبيرة في ممارسة التوليد.

عند استخدام المهدئات "الرئيسية" من سلسلة الفينوثيازين (أمينازين، بروبازين، ديبرازين)، لا يمكن الحصول على تأثير مسكن واضح أثناء المخاض. لذلك، لتخفيف آلام المخاض، يُنصح بإعطاء مسكنات (بروميدول، مورفين، إلخ) عضليًا أو وريديًا مع هذه المواد.

لدى البشر، يُخفِّض الأمينازين نشاط التكوين الشبكي، ويُثبِّط أقسامه الأمامية بشكل أسرع وأقوى من الأجزاء الذنبية، كما يُعيق آلية تحفيز ردود الفعل الإجهادية. تُسبِّب الفينوثيازينات تطبيع الحالة النفسية الجسدية أثناء التحفيز المؤلم، وتُخفِّف من شدة الانقباضات المؤلمة.

وبالتالي، تشمل المهدئات الرئيسية مواد ذات تركيب كيميائي وآليات عمل مختلفة. بالإضافة إلى مشتقات الفينوثيازين (كلوربرومازين، بروبازين، بيبولفين، ديبرازين)، تشمل هذه مشتقات البيوتيروفينون (دروبيريدول، هالوبيريدول، إلخ). لمشتقات الفينوثيازين تأثير مركزي بشكل رئيسي. ويعود التأثير المهدئ إلى تأثيرها المثبط بشكل رئيسي على جذع الدماغ (التكوين الشبكي، تحت المهاد). ونظرًا لأن الخلايا العصبية التي تستجيب للكاتيكولامينات تقع في هذه المنطقة، فإن التأثير المهدئ لمشتقات الفينوثيازين يرتبط جزئيًا بخصائصها الأدرينالية. ونتيجة لذلك، يضعف تدفق النبضات التوترية القادمة إلى القشرة المخية عبر التكوين الشبكي لجذع الدماغ، وتنخفض نبرة القشرة المخية. أما المنطقة الثانية من الدماغ التي تؤثر عليها الفينوثيازينات فهي تحت المهاد الخلفي. كما هو الحال في الدماغ المتوسط، الأدرينالين والنورادرينالين مهمين وظيفيا هنا.

أمينازين (كلوربرومازين)

يُعدّ الأمينازين أحد أهمّ مُضادات الذهان. تُشبه التأثيرات الدوائية للأمينازين، إلى حدّ ما، تأثيرات أدوية أخرى من سلسلة الفينوثيازين. بعد تناوله، يُلاحظ هدوء عام، مصحوبًا بانخفاض في النشاط الحركي واسترخاء طفيف للعضلات الهيكلية. كما يُحافظ على الوعي بعد تناوله. يُثبّط هذا الدواء مُختلف ردود الفعل الحسية، ويُعزّز تأثير المسكنات والمُخدّرات والمُنومات، وله تأثير قويّ مُضاد للقيء.

جرعة واحدة من الأمينازين للنساء أثناء المخاض المصابات باضطرابات نفسية حركية شديدة تتراوح بين 25 و50 ملغ عضليًا. أثناء المخاض، يجب ألا تتجاوز جرعات الأمينازين 75 ملغ. في هذه الحالات، لا يؤثر الأمينازين سلبًا على جسم المرأة أثناء المخاض، أو على الجهاز القلبي الوعائي، أو على انقباض الرحم، أو على حالة الجنين والمولود.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

بروبازين (برومازين)

يختلف البروبازين في تركيبه عن الأمينازين بغياب ذرة الكلور في الموضع الثاني من سلسلة الفينوثيازين، وبالتالي سُميته أقل. أما من حيث الخواص الدوائية، فهو قريب من الأمينازين. ومثل الأخير، له تأثير مهدئ، ويُقلل من النشاط الحركي، ويزيد من مدة وشدة تأثير الأدوية المخدرة. ومع ذلك، فإن البروبازين أقل منه من حيث التأثير المهدئ. الجرعة الواحدة من البروبازين للنساء في المخاض هي 50 ملغ؛ أما أثناء المخاض، فيجب ألا تتجاوز جرعات البروبازين 100 ملغ عضليًا. يُمنع استخدام الدواء للنساء في المخاض المصابات بأمراض مصاحبة شديدة: تلف الكبد (تليف الكبد، التهاب الكبد الحاد، إلخ)، الكلى (التهاب الكلية، التهاب الحويضة الحاد، حصوات المسالك البولية)، أمراض القلب اللا تعويضية، انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد.

ديبرازين (بيبولفين، بروميثازين)

يُشبه الديبرازين المُضاد للذهان الأمينازين من حيث تأثيره، ولكنه يختلف عنه في تأثيره الودي والمركزي الأضعف، مع تأثير أقوى مضاد للهيستامين. يتميز الدواء بخصائص مُهدئة، ومضادة للتشنجات، ومضادة للقيء، ومُسكنة للألم، بالإضافة إلى قدرته على تثبيط ردود الفعل الداخلية. في تجربة على الحيوانات، تسبب الديبرازين بجرعة 1/5 ملغ/كغ في زيادة قوية ومستمرة (تصل إلى ساعتين) في التوتر وزيادة في انقباضات الرحم. لا يُسبب الدواء تثبيطًا تنفسيًا، ولا يُغير ضغط الدم. جرعة واحدة من بيبولفين أثناء المخاض هي 50 ملغ عضليًا. لا يُنصح بجرعات تزيد عن 150 ملغ عضليًا أثناء المخاض.

مشتقات البيوتيروفينون

الأدوية الرئيسية لمجموعة البيوتيروفينون هي عوامل مضادة للذهان قوية، وتستخدم على نطاق واسع في الطب، ويتم امتصاصها بشكل جيد ولها تأثير علاجي سريع.

من بين مشتقات البيوتيروفينون، يُعدّ دروبيريدول وهالوبيريدول أكثر الأدوية استخدامًا. يُحدث هذان الدواءان تأثيرًا مُهدئًا يُشبه تأثير الأدوية النفسية (المهدئات "الرئيسية")، وهما أقوى بكثير من مضادات الذهان من مجموعة الفينوثيازين.

عند تناوله عن طريق الحقن، يتطور مفعول الدواء بسرعة، ويسمح بإيقاف أي نوع من الإثارة النفسية الحادة. لم تُدرس آلية التأثير المهدئ للبيوتيروفينونات إلا قليلاً. بشكل عام، يُشبه التأثير المهدئ للبيوتيروفينونات، سواء من حيث موقعه في الجهاز العصبي المركزي أو من حيث مظهره، تأثير الفينوثيازينات - حيث تحدث حالة من الراحة التامة، وينعدم النشاط الحركي للعضلات، لكن تزداد قوتها بسبب حصار التأثيرات المثبطة للجهاز خارج الهرمي. لذلك، لا تعاني النساء أثناء المخاض من انخفاض في قوة الدفع في الفترة الثانية من المخاض. بالمقارنة مع الفينوثيازينات، فإن لهذه المواد تأثيرًا محيطيًا ضعيفًا نسبيًا على مستقبلات ألفا-أدرينالية، ولا يُشكل استخدامها خطرًا بحدوث انخفاض حاد في ضغط الدم الشرياني. يحدث انخفاض ضغط الدم المعتدل فقط لدى الأشخاص الذين يعانون من انخفاض حجم الدم المتداول.

بفضل تثبيطها المركزي للمنعكسات اللاإرادية وضعف تأثيرها على محيط الجسم، تُثبِّط البيوتيروفينونات ردود الفعل الوعائية المفرطة للألم، ولها تأثير مضاد للصدمة، مع قدرة ملحوظة على تعزيز تأثير الأدوية المخدرة والمسكنات في تسكين الألم. لهذه الأدوية تأثير مضاد للقيء واضح، يفوق تأثير الأمينازين بخمسين مرة؛ أما الدروبيريدول، فله تأثير منشط على مركز الجهاز التنفسي.

يُعطّل دروبيريدول توصيل النبضات في المهاد والوطاء والتكوين الشبكي نتيجةً لحصار ألفا أدرينالي وتسريع تثبيط الكاتيكولامين. وقد يستحوذ على مستقبلات GABA بشكلٍ تنافسي، مما يُعطّل باستمرار نفاذية أغشية المستقبلات وتوصيل النبضات إلى الجهاز المركزي للدماغ.

هذه الأدوية منخفضة السمية، ولا تُثبط التنفس والجهاز القلبي الوعائي. ومع ذلك، يُسبب دروبيريدول حصارًا أدريناليًا متوسطًا، يؤثر بشكل رئيسي على مستقبلات ألفا-أدرينالية، لذا فإن هذا التأثير يُفسر التأثيرات الديناميكية الدموية: توسع الأوعية الدموية، وانخفاض المقاومة الطرفية، وانخفاض ضغط الدم الشرياني المتوسط.

بعد الإعطاء الوريدي بجرعة 0.5 ملغ/كغ، يصل الدواء إلى أقصى تأثير له بعد 20 دقيقة ويستمر لمدة تصل إلى 3 ساعات، أما بعد الإعطاء العضلي، فيصل إلى 8 ساعات بعد 30-40 دقيقة. يُدمر الدواء بشكل رئيسي في الكبد، ويُطرح جزء منه (حتى 10%) دون تغيير عن طريق الكلى.

جرعة الدواء أثناء المخاض هي دروبيريدول - ٥-١٠ ملغ (٢-٤ مل) مع فنتانيل ٠.١-٠.٢ ملغ (٢-٤ مل) عضليًا في حقنة واحدة. متوسط الجرعة الواحدة من دروبيريدول هو ٠.١-٠.١٥ ملغ/كغ من وزن الأم، وفنتانيل - ٠.٠٠١-٠.٠٠٣ ملغ/كغ.

عند اختيار جرعات دروبيريدول، ينبغي مراعاة حالة المرأة أثناء المخاض: في حال وجود انقباضات مؤلمة، ولكن دون هياج نفسي حركي واضح، يمكن تقليل جرعة دروبيريدول إلى 0.1 ملغم/كغم من وزن الجسم. في حال الهياج النفسي الحركي الشديد وارتفاع ضغط الدم إلى 150/90-160/90 ملم زئبق، يجب زيادة جرعة دروبيريدول إلى 0.15 ملغم/كغم.

من الضروري مراعاة أن أكثر المضاعفات شيوعًا هو حدوث انخفاض متوسط في ضغط الدم الشرياني نتيجةً لتأثير حاصرات الأدرينالية. في ممارسة طب التوليد، نستخدم هذه الخاصية المميزة للدروبيريدول بنجاح لدى النساء أثناء المخاض اللاتي يعانين من ارتفاع ضغط الدم الشرياني. العامل الرئيسي الذي يُهيئ لحدوث انخفاض شديد في ضغط الدم تحت تأثير الدروبيريدول هو فقدان الدم غير المُعوَّض. من المضاعفات النادرة نسبيًا، ولكنها محددة جدًا، الناتجة عن استخدام الدروبيريدول متلازمة فرط الحركة وفرط التوتر (متلازمة كولينكامبف-تارنوف). يتراوح معدل حدوث هذه المضاعفة، وفقًا لمؤلفين مختلفين، بين 0.3% و10%.

ترتبط الأعراض العصبية التي تظهر أثناء استخدام مضادات الذهان بشكل رئيسي بالجهاز خارج الهرمي. سريريًا، تكون التشنجات التوترية في عضلات مقلة العين والوجه وعضلة الفم الدائرية والحنك الرخو واللسان والرقبة هي الأكثر وضوحًا. عندما يبرز اللسان بشكل تشنجي، فإنه ينتفخ ويصبح مزرقًا. غالبًا ما تصاحب المضاعفات الحركية اضطرابات نباتية خطيرة ناجمة عن تفاعلات الدماغ البيني: شحوب أو احمرار، تعرق غزير، تسرع القلب، ارتفاع ضغط الدم الشرياني. إن آلية حدوث التشنجات بعد استخدام دروبيريدول معقدة وغير واضحة تمامًا. يُفترض أن المضاعفات العصبية التي تُلاحظ بعد استخدام دروبيريدول هي نتيجة اضطرابات معقدة في التفاعلات الكولينية والأدرينالية في التكوين الشبكي لجذع الدماغ.

يُنصح ببدء علاج المضاعفات العصبية الناتجة عن دروبيريدول بإعطاء الأتروبين. في حال عدم وجود تأثير، يمكن استخدام عوامل مُحفِّزة للهياكل الأدرينالية. يُعطي السيكلودول أو نظائره - أرتان، رومباركين، حاصرات بيتا (أوبزيدان، إنديرال)، سيدوكسين - نتائج جيدة. يُلاحظ تحسن سريع في الاضطرابات خارج الهرمية بعد إعطاء الكافيين عن طريق الوريد. الباربيتورات (هيكسينال، ثيوبنتال الصوديوم) فعّالة في الاضطرابات الشديدة.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]