توسع الحويضة الجنينية في الكلى

قد يتم الكشف عن توسع الحويضة الكلوية الجنينية عند تقييم آلية جمع الكلى. المشكلة هي زيادة الحجم الأمامي الخلفي لحوض الكلى بسبب تراكم السائل البولي. يتم الحديث عن هذا المرض على أنه اضطراب (فسيولوجي) مستقل، أو عملية مصاحبة على خلفية أمراض المسالك البولية المصحوبة باضطرابات ديناميكية البول. يتم اكتشاف توسع الحويضة والكلية أثناء التشخيص بالموجات فوق الصوتية. العلاج ليس مطلوبًا دائمًا: يتم تحديد الحاجة إلى التدابير العلاجية بشكل فردي.[1]

علم الأوبئة

يتم تشخيص تشوهات المسالك البولية عند 5% من الأطفال حديثي الولادة. وهي تمثل 25% من جميع التشوهات الخلقية داخل الرحم، وتمثل هذه العيوب حوالي 4% من وفيات الرضع في الفترة المحيطة بالولادة. الاضطراب الأكثر شيوعًا، والذي يتم اكتشافه في مرحلة الموجات فوق الصوتية السابقة للولادة، هو توسع الحويضة، وغالبًا ما يكون ثنائيًا أو على الجانب الأيسر.

يتم اكتشاف المشكلة أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية بين الأسبوع الثامن عشر والثاني والعشرين من الحمل. ويحدث في حوالي 2% من الحالات. يتم اكتشاف توسع الحويضة في الجنين الصبي في المتوسط ​​4 مرات أكثر من الفتيات، وهو ما يمكن تفسيره من خلال خصوصيات تشريح الجهاز البولي التناسلي الذكري. يتم التحديد النهائي لدرجة تضخم الحوض الكلوي لدى الجنين عن طريق الفحص بالموجات فوق الصوتية عند الأسبوع 32 من فترة الحمل.[2]

الأسباب توسع الحويضة الجنينية في الكلى

غالبًا ما يكون توسع الحويضة الفسيولوجية لدى الجنين عابرًا وينتج عن تضيق المسالك البولية، ولكن غالبًا ما يتطور المرض بسبب التشوهات الخلقية في تكوين الجهاز البولي. يمكن أن يكون هذا تشوهات في نمو الكلى والإحليل والحالب. تنشأ العيوب بشكل رئيسي بسبب التشوهات الجينية، ولكن يمكن أيضًا أن يكون سبب المشكلة هو نمط الحياة الخاطئ للمرأة الحامل: يلعب التدخين وشرب المشروبات الكحولية وما إلى ذلك دورًا غير مواتٍ آخر. سبب آخر محتمل هو تضييق تجويف الرحم مجرى البول مع تشكيل ما يسمى القيود. لا يمكن القضاء على مثل هذه المشكلة إلا جراحيا.

الأسباب الخلقية لتكوين توسع الحويضة الكلوية تأتي ديناميكية وعضوية.

تتضمن الأسباب الديناميكية ما يلي:

• تضييق (تضيق) فتحة مجرى البول الخارجية.
• تضييق شديد في القلفة عند الأولاد.
• قيود مجرى البول.
• الاضطرابات العصبية في وظيفة المثانة.

الأسباب العضوية المحتملة:

• عيوب نمو الكلى التي تسبب ضغط الحالب.
• عيوب النمو في جدران الجهاز البولي العلوي.
• عيوب النمو في الحالب.
• عيوب في شبكة الدم التي تغذي الجهاز البولي العلوي.

يتشكل توسع الحويضة الكلوية الجنيني تحت تأثير التشوهات التنموية المختلفة والعوامل الوراثية. وقد تلعب عوامل الخطر هذه دورًا في حدوث المشكلة:

• البيئة غير المواتية، وزيادة الخلفية الإشعاعية.
• تضييق القنوات البولية.
• الاستعداد الوراثي، والأمراض الالتهابية، وتسمم الحمل، وتوسع الحويضة في الأم المستقبلية.
• عيوب النمو في أي جزء من الجهاز البولي التناسلي.
• صمام مجرى البول غير مكتمل.
• انسداد الحالب.

توسع الحويضة الجنينية على كلا الجانبين، علم الأمراض الثنائي نادر نسبيا وفي كثير من الحالات يختفي بعد التبول الأول للطفل.

يحدث الاضطراب داخل الرحم بسبب العوامل التالية:

• القيلة الإحليلية هي تدفق غير طبيعي للبول بسبب انسداد (تضيق) مدخل الحالب إلى المثانة؛
• الانتباذ - إدخال خلل للحالب ليس في المثانة، ولكن في الدهليز المهبلي (وبالتالي تشكيل الحويضة في الجنين الأنثوي)، أو غدة البروستاتا، أو القناة المنوية أو الحويصلات المنوية (عند الأولاد)؛
• Megaloreter هو حالب متوسع بشكل غير طبيعي يمنعه من إفراغه بشكل طبيعي؛
• موه الكلية - التوسع التدريجي في الحوض والكؤوس الكلوية، مما يؤدي إلى ضعف تدفق البول.

طريقة تطور المرض

مصطلح "توسع الحويضة" مشتق من الكلمات اليونانية "pyelos"، "الحوض"، و"ectasia"، "توسيع". في بعض الأحيان لا يتوسع الحوض فحسب، بل يتوسع أيضًا الكأس: في مثل هذه الحالة نحن نتحدث عن توسع الحويضة والكلية أو التغير المائي الكلوي. إذا كان الحوض والحالب متوسعين، فإننا نتحدث عن توسع الحويصلات أو توسع الأوعية الدموية.

يتوسع الحوض بسبب زيادة ضغط البول داخل الكلى بسبب انسداد في مسار تدفق البول. قد تكون المشكلة بسبب التدفق العكسي من المثانة، أو تضييق المسالك البولية أسفل الحوض، أو زيادة ضغط مجرى البول.

عند العديد من الأطفال، يضيق الحالب في المنطقة التي يدخل فيها الحوض إلى الحالب، أو حيث يدخل الحالب إلى المثانة. يمكن أن يكون أيضًا بسبب تخلف العضو أو ضغط الحالب عن طريق الالتصاقات أو الأورام أو الأوعية الدموية وما إلى ذلك. ويكون الصمام المتشكل في منطقة تقاطع الحوض والحالب هو "الجاني" إلى حد ما.

يعتبر السبب الأساسي الأكثر شيوعًا لتوسع الحويضة هو الارتجاع الحالبي الحالبي. جوهر الأمر هو أنه عادة ما يتم منع تطور هذا الارتجاع عن طريق نظام الصمام الموجود في منطقة مدخل الحالب إلى المثانة. وفي حالة الارتجاع، لا يقوم هذا النظام بوظيفته، لذلك يتم توجيه البول أثناء عملية انقباض المثانة إلى الأعلى بدلاً من الأسفل.

من المهم أن ندرك أن توسع الحويضة ليس مرضًا مستقلاً، ولكنه مجرد مظهر غير مباشر لضعف تدفق البول من الحوض بسبب بعض العيوب في البنية، أو العملية المعدية، أو حركة ارتجاع البول، وما إلى ذلك.

خلال الفترة داخل الرحم وخلال فترات النمو المكثف، من المهم مراقبة التغيرات في حجم الحوض الكلوي. يعتمد تكرار هذه المراقبة على كل حالة محددة ويتم تحديدها بشكل فردي من قبل الأخصائي.

بما أن الكليتين عضوان مقترنان، يمكن أن يكون توسع الحويضة من جانب واحد أو ثنائي (يؤثر على إحدى الكليتين أو كلتيهما). يمكن أن يكون علم الأمراض نتيجة لعملية معدية في المسالك البولية، ويمكن أن يؤدي إلى تطور المرض الالتهابي نفسه.

عند الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من عدم النضج العام (مثل الخداج)، غالبًا ما يختفي توسع الحوض من تلقاء نفسه مع نضوج الأعضاء والأنظمة. في مثل هذه الحالات، غالبًا ما يتم استبدال مصطلح توسع الحويضة بـ "تكنى الحوض" أو "نقص التوتر".

تتطلب أي حالة من حالات توسع الحوض مراقبة منتظمة وإلزامية من قبل طبيب أمراض الكلى وفني الموجات فوق الصوتية، على الرغم من أن المشكلة عند معظم الأطفال تكون عابرة وتختفي مع مرور الوقت.[3]

الأعراض توسع الحويضة الجنينية في الكلى

في كثير من الحالات، توسع الحويضة الكلوية له مسار بدون أعراض. ولكن هذا لا يحدث دائما. يعاني كل طفل ثان تقريبًا من ألم: شديد وموضعي في منطقة أسفل الظهر - في بروز الكلية الذي يحدث فيه انتهاك. مع التوسع الثنائي للحوض الكلوي، يكون الألم ذو طابع متقشر.

في بعض الأحيان يمكن أن يسبب توسع الحويضة نوبة المغص الكلوي. هذه حالة مؤلمة للغاية، مصحوبة بمتلازمة الألم الشديد، حتى تطور الصدمة المؤلمة. ويلاحظ مسار غير موات بشكل خاص لمثل هذا الهجوم عند الرضع، فهو يتطلب تشخيصا تفريقيا عاجلا مع تحص بولي والتهاب الحويضة والكلية.

من الأعراض الشائعة الأخرى هو ضعف المسالك البولية، والأكثر شيوعًا هو البولاكيوريا (الرغبة غير الفعالة في التبول). لا يخرج السائل البولي في شكل تيار، بل يقطر أو لا يخرج على الإطلاق. تشمل الأعراض الإضافية ولكن النادرة نسبيًا لتوسع الحويضة الألم أثناء التبول والتمزق والحرقان.

قد تظهر على الأطفال حديثي الولادة علامات مبكرة مثل الحمى والخمول العام، وهو نتيجة للتسمم العام بالجسم. في كثير من الأحيان تشير هذه الأعراض إلى وجود اضطراب ثنائي.

وبما أن الكلى تشارك في تنظيم ضغط الدم في الشرايين، فمن الممكن حدوث زيادة كبيرة في ضغط الدم في توسع الحويضة. سبب هذه الظاهرة هو اضطراب الترشيح الكبيبي.

في مراحل لاحقة، قد تظهر علامات عدم كفاية وظائف الكلى.

بشكل عام، تكون الأعراض في معظم الحالات إما غائبة أو تظهر من خلال عرض واحد أو اثنين. ولذلك، يتم دائمًا استخدام فحص موضوعي شامل لتشخيص توسع الحويضة الكلوية بشكل صحيح.[4]

المضاعفات والنتائج

تقريبا أي علم الأمراض قادر على التسبب في تطور المضاعفات، وتوسع الحويضة الكلوية ليس استثناء. قد تترافق المضاعفات مع تدهور وظائف الأعضاء، وتطور التفاعلات الالتهابية أو عمليات ضمور الأنسجة، وتشكيل التصلب الكلوي:

• الفشل الكلوي - اضطراب حاد أو متزايد تدريجيًا في الترشيح والقدرة الإفرازية والإخراجية للكلى. يستمر علم الأمراض في انتهاك توازن الماء والكهارل، وزيادة التسمم والخلل اللاحق في الأعضاء الداخلية.
• التهاب الحويضة والكلية هو عدوى والتهاب غير محدد يتميز بتورط متزامن أو متسلسل لحمة الحوض والكلى.
• العمليات الضامرة في الحمة الكلوية هي انخفاض في حجم الأنسجة المصابة مع ضعف أو توقف وظيفة العضو.
• تصلب الكلية هو مرض كلوي ثانوي، يكمن جوهره في انخفاض حجم العضو والاستبدال التدريجي للهياكل بالأنسجة الليفية. تحدث هذه العملية بسبب الموت التدريجي للنيفرون.

التشخيص توسع الحويضة الجنينية في الكلى

يتم تشخيص توسع الحويضة الكلوية الجنيني من قبل طبيب أمراض النساء والتوليد أثناء الفحص الروتيني أثناء الحمل. بعد ولادة الطفل، يتم إجراء تدابير تشخيصية متكررة لتحديد سبب توسع الحوض ووجود اضطرابات وظيفية في الكلى. في كثير من الحالات، يتم استخدام أسلوب الانتظار والترقب، ويتم تكرار الموجات فوق الصوتية كل شهرين تقريبًا. إذا أظهرت نتائج هذه الملاحظة تفاقم الحالة، فسيتم وصف تشخيصات إضافية لتحديد مسببات المرض.[5]

لتقييم وظائف الكلى عند المولود الجديد، توصف الاختبارات المعملية التالية:

• تحليل البول.
• تحليل زيمنيتسكي.
• تحليل نيتشيبورينكو؟
• اختبار ريبيرغ؛
• اختبار أديس-كاكوفسكي؛
• مخطط الدم الأيوني
• كيمياء الدم (الكرياتينين، اليوريا).

ستساعد هذه الاختبارات الطبيب على فهم مدى ضعف وظائف الكلى أو إثبات أن الأعضاء تستمر في العمل بشكل طبيعي على الرغم من توسع الحويضة.

إذا كشف التشخيص المختبري عن وجود عملية التهابية، فسيتم وصف ثقافة البول البكتريولوجية لتحديد العامل المسبب.

يعتبر التشخيص الآلي في هذا الاضطراب هو الأكثر إفادة ويساعد على تحديد سبب تضخم الحوض والكؤوس الكلوية بشكل مرضي. بمساعدة الأساليب الآلية، يحدد المتخصصون حجم الكلى وموقعها وشكلها وشدة توسع الحويضة والكلية. عند إجراء فحص الموجات فوق الصوتية، يتم تحديد حجم الحوض الأيسر والأيمن مرتين على الأقل.

يتم إجراء التشخيص الإلزامي بالموجات فوق الصوتية بالترتيب المحدد في النصف الثاني من فترة الحمل، من 17 إلى 22 أسبوعًا، من أجل تحديد التشوهات المحتملة في نمو الطفل المستقبلي. يتم تحديد توسع الحويضة الجنينية على الموجات فوق الصوتية إذا كان حجم الحوض الكلوي يتجاوز القاعدة:

• وفي الثلث الثاني من الحمل 4 إلى 5 ملم؛
• وفي الثلث الثالث 7 ملم.

إن الانحراف البسيط في حدود 1 مم هو توسع الحويضة المعتدل، والذي من المحتمل جدًا أن يختفي في المستقبل. لكن حجم التضخم الذي يزيد عن 10 ملم يعد اضطرابا خطيرا يتطلب استشارة طبية فورية.[6]

تشخيص متباين

في حالة توسع الحويضة المتوسطة، يخضع الطفل حديث الولادة لفحوصات منتظمة بالموجات فوق الصوتية كل 2-3 أشهر. في حالة انضمام عدوى بولية، أو تطور توسع الحوض، يتم إجراء تشخيص كامل للمسالك البولية، بما في ذلك الإجراءات الإشعاعية مثل تصوير المثانة، وتصوير الجهاز البولي الإخراجي، ودراسة الكلى بالنظائر المشعة. تساعد مثل هذه التدابير في إجراء التشخيص التفريقي وتحديد التشخيص الصحيح - لمعرفة درجة وسبب اضطراب تدفق البول وتبرير ووصف العلاج.

توسع الحويضة هو تشخيص غير كامل. ومن المهم التعرف على سبب توسع الحوض الكلوي، والذي يكون التشخيص التفريقي إلزاميا. فيما يلي بعض الأمثلة على الأمراض التي تتطلب اهتمامًا خاصًا من الطبيب من حيث التأكيد أو الاستبعاد:

• موه الكلية بسبب انسداد في الانتقال من الحوض إلى الحالب.
• الارتجاع الحالبي الحالبي، وهو ارتجاع السائل البولي من المثانة إلى الكلية.
• Megaureter، يتميز بتوسع الحالب بشكل حاد.
• صمامات مجرى البول الخلفية عند الأولاد.
• انتباذ الحالب، حيث لا يتدفق الحالب إلى المثانة بل إلى المهبل عند الفتيات أو إلى مجرى البول عند الأولاد.
• القيلة الحالبية، ويصاحبها انتفاخ الحالب في منطقة دخوله إلى المثانة، وتضيقه في منطقة فتحة الخروج.

يتم إجراء تمايز إضافي مع التهاب الحويضة والكلية وتحصي البول.[7]

علاج او معاملة توسع الحويضة الجنينية في الكلى

ليس لدى الأطباء مخطط واحد وعالمي لعلاج توسع الحويضة: تعتمد التكتيكات على خصائص التوسيع وديناميكيات العملية، وكذلك على السبب المشخص أو المشتبه به للاضطراب.

على سبيل المثال، في حالات الخلل الشديد في الكلى وضعفها، قد يكون من الضروري التدخل الجراحي لإزالة الانسداد أمام تدفق البول. في مثل هذه الحالات، يمكن أن يسبب نهج الانتظار والترقب ضررا لا يمكن إصلاحه لجسم الطفل.

إذا لم يكن هناك توسع قوي وضعف واضح في وظائف الكلى، فلا توجد ديناميكيات سلبية (وفقا لنتائج الموجات فوق الصوتية والاختبارات المخبرية)، فمن الأمثل تطبيق الملاحظة والعلاج المحافظ. وهو يتألف من إجراءات العلاج الطبيعي، وتناول العلاجات العشبية، والسيطرة على الموجات فوق الصوتية.

إذا كان توسع الحويضة عند الطفل بدون أعراض، فمن بين التوصيات الرئيسية ستكون المراقبة المنتظمة للموجات فوق الصوتية والتغذية السليمة (دون الضغط على الكلى) والوقاية من العمليات الالتهابية في الجهاز البولي التناسلي. إذا بدأت المشكلة في التقدم، فسيتم وصف الأدوية الإضافية التي تسهل تدفق البول وتوقف التفاعل الالتهابي.

يمكن استخدام هذه الأدوية للقضاء على العدوى والاستجابة الالتهابية:

• المضادات الحيوية واسعة الطيف مع نشاط مضاد للجراثيم.
• مطهر للمسالك البولية.
• المعدلات المناعية؛
• مستحضرات متعددة الفيتامينات؛
• Litholytics (الأدوية التي تمنع تكوين البلورات واستقرارها).

يمكن للتدخل الجراحي تصحيح الخلل والقضاء على ارتجاع مجرى البول. يتم إجراء الجراحة غالبًا باستخدام طرق التنظير الداخلي، مع تجنب التدخل المفتوح، وذلك باستخدام أدوات صغيرة يتم إدخالها عبر مجرى البول.[8]

يمكن استخدام الممارسات الجراحية التالية:

• الجراحة التجميلية لجزء الحوض والحالب واستئصال غمد الحوض المنتفخ مع إعادة إدخال الحالب في الكلية، والتمدد بالبالون، واستئصال البطانة باستخدام العلاج بالليزر أو بالتيار الكهربائي؛
• التدخل الملطف وتطبيع تدفق البول في عملية الالتهابات الحادة مع فغر المثانية، فغر الكلية، وضع قسطرة الدعامة.
• إزالة عملية الورم التي تضعف ديناميكا البول.
• استئصال الكلية لعلاج الخلل الكلوي وتدمير أنسجة الكلى (لا يخضع الأطفال لعملية جراحية إلا إذا تأثر أكثر من 90٪ من أنسجة الكلى).

في حالة التوسع المعتدل للحوض قد يوصى بتناول مغلي من الأعشاب المدرة للبول والأعشاب المسالك البولية.

الوقاية

تشمل التدابير الوقائية لمنع تطور توسع الحويضة الكلوية الجنيني ما يلي:

• التوجه في الوقت المناسب إلى الأطباء وعلاج الاضطرابات المختلفة في الجهاز البولي التناسلي.
• تطبيع نظام الشرب.
• الامتثال لجميع التوصيات لنمط حياة صحي، وتجنب العادات السيئة أثناء الحمل.

ولادة طفل حدث رائع، ولكن من المهم الاستعداد له حتى قبل الحمل. لمنع تطور التشوهات الخلقية، بما في ذلك توسع الحويضة الكلوية الجنيني، يجب على النساء اتباع هذه التوصيات:

• تطهير البؤر المعدية المزمنة - بما في ذلك التهاب اللوزتين، والتهاب الحويضة والكلية، والتهاب الجيوب الأنفية، وما إلى ذلك. أثناء الحمل، غالبا ما تتفاقم هذه الأمراض، والتي يمكن أن تؤثر سلبا على تكوين جسم الطفل في المستقبل.
• بالإضافة إلى فحص بعض الأمراض المعدية، مثل فيروس الهربس وعدوى الفيروس المضخم للخلايا، الكلاميديا، داء اليوريا، داء المقوسات. تصبح العديد من مسببات الأمراض عوامل في تطور العيوب الخلقية لدى الجنين. إذا تم الكشف عن مثل هذه العدوى، فمن الضروري الخضوع لدورة العلاج المناسبة.
• تخلص من جميع العادات السيئة، وتجنب المشروبات الكحولية طوال عملية الحمل بأكملها.
• تصحيح الاضطرابات الهرمونية، إن وجدت، استعدادًا للحمل.
• تناول نظام غذائي كامل ومتوازن، مع الاهتمام بشكل خاص بالأطعمة الغنية بحمض الفوليك (الطماطم، الكبدة، الفاصوليا، السبانخ). إذا لزم الأمر، قد يصف الطبيب مستحضرات إضافية من الفيتامينات.

يجب أن يتم التحضير للحمل قبل بضعة أشهر على الأقل من الحمل المقصود.

توقعات

في معظم الأطفال، يختفي توسع الحويضة المعتدل من تلقاء نفسه بسبب نضوج الجهاز البولي، وخاصة الكلى بعد الولادة. فقط في حالات قليلة لا تزال هناك حاجة إلى تدابير علاجية.

بشكل عام، يعتمد التشخيص على شدة الاضطراب والسبب الكامن وراءه. يجب مراقبة الأطفال الذين يعانون من توسع الحويضة المتوسطة إلى المعتدلة بانتظام وعلاجهم عند الضرورة. في مثل هذه الحالات، هناك كل فرصة لانتظار القضاء على الخلل أو تقليله بشكل كبير.

اليوم، لا يمكن لأي متخصص أن يتنبأ بثقة بسلوك ونتائج توسع الحويضة الجنينية في الكلى. يتم حل مسألة ضرورة واكتمال العلاج فقط بعد وصول الطفل إلى العالم، وكذلك في عملية مزيد من المراقبة والتشخيص. في حالة التوسع الشديد في الحوض والتفاقم التدريجي لعلم الأمراض، المرتبط بتدهور الحالة الوظيفية للأعضاء، قد يوصى بالتدخل الجراحي.

قائمة الكتب والدراسات الموثوقة المتعلقة بدراسة توسع الحويضة الكلوية لدى الجنين

1. "طب المسالك البولية لدى الأطفال: المضاعفات الجراحية وإدارتها" - بقلم سيرو إسبوزيتو، علاء الغنيمي (السنة: 2008)
2. "طب المسالك البولية لدى الأطفال: دليل على الإدارة المثلى للمرضى" - بقلم جون جي جيرهارت (السنة: 2013)
3. "طب المسالك البولية السريري للأطفال" - بقلم جون بي جيرهارت، ريتشارد سي رينك (السنة: 2006)
4. "طب المسالك البولية للأطفال" - بقلم دوجلاس كانينج، م. تشاد واليس (السنة: 2010)
5. "تصوير الجهاز البولي السريري" - بقلم آرثر سي. بيرت (السنة: 2013)
6. "جراحة المسالك البولية في مرحلة الطفولة" - بقلم آرثر إل بورنيت، جون بي جيرهارت (السنة: 2008)
7. "جراحة المسالك البولية: جراحة المسالك البولية لدى الأطفال" بقلم جون جي جيرهارت، ريتشارد سي رينك (السنة: 2001)
8. "أطلس جراحة المسالك البولية للأطفال" - بقلم فرانك إتش. نيتر، لين إس. بالمر (السنة: 2011)
9. "جراحة المسالك البولية الروبوتية للأطفال" - بقلم موهان س. جونديتي، براساد ب. جودبول (السنة: 2017)
10. "طب المسالك البولية لدى الأطفال: طب المسالك البولية السريري الحالي" - بقلم ستيفن أ. زديريك (السنة: 2010)

الأدب

فولودين، NN حديثي الولادة / أنتونوف AG. أريستوفا إن إن بايبارينا إن، بايبارينا إي وآخرون. / تحرير إن إن فولودين - موسكو: GEOTAR-Media، 2009.