إنهاء الحمل في المراحل المبكرة

يُعتبر إنهاء الحمل المبكر الآن وسيلةً مُجرّبةً للرعاية الطبية، آمنةً وفعّالةً للغاية عند اتباع البروتوكولات السريرية. يعتمد اختيار الوسيلة على التاريخ المُقدّر لآخر دورة شهرية، والمؤشرات الطبية، وتفضيلات المريضة، والظروف المحلية. المبدأ الأساسي هو اتخاذ قرارٍ مُستنيرٍ قائمٍ على معلوماتٍ موضوعية، واحترام السرية، وتقليل عوائق الوصول. [1]

لا توجد قواعد قانونية عالمية: فالتنظيم القانوني يختلف. وبغض النظر عن السياق، ينبغي أن تستند الإجراءات السريرية إلى الإرشادات الحالية، وبروتوكولات السلامة، وخوارزميات تقييم المخاطر الموحدة، ومؤشرات الخطر. [2]

هناك طريقتان رئيسيتان: طبية وجراحية. الأولى تستخدم أدويةً تمنع عمل البروجسترون وتُحفز انقباضات الرحم. أما الثانية فتتضمن شفط محتويات الرحم باستخدام جهاز شفط يدوي أو كهربائي. لم يعد الكحت بدون شفط يُفضل نظرًا لتأثيره المؤلم. [3]

يتم ضمان السلامة ليس فقط من خلال التقنية المناسبة ولكن أيضًا من خلال التدابير المصاحبة: تخفيف الألم، وإعداد عنق الرحم إذا لزم الأمر، والوقاية من العدوى في الأساليب الجراحية، والاستخدام الحكيم للموجات فوق الصوتية والمراقبة الدقيقة. [4]

الجدول 1. نظرة عامة سريعة على الأساليب حسب الإطار الزمني

تاريخ الاستحقاق بناءً على آخر دورة شهرية متوقعة	الخيارات المفضلة	الكفاءة وفقا للمصادر الحديثة
حتى 10 أسابيع	ميفبريستون 200 ملغ يتبعه ميزوبروستول 800 ميكروغرام مرة واحدة على فترات زمنية محددة؛ شفط يدوي أو كهربائي	كفاءة عالية لكلا النهجين مع التنظيم المناسب للمساعدة
10-12 أسبوعًا	نفس المخططات، مع الأخذ بعين الاعتبار عمر الحمل وتخفيف الألم بشكل أفضل؛ الشفط مع تحضير عنق الرحم وفقًا للإشارات	فعالية مثبتة، وسلامتها مؤكدة مع المراقبة المناسبة
بعد 12 أسبوعًا	العلاج القائم على الأدوية باستخدام بروتوكولات تدريجية؛ التوسيع والإخلاء من قبل فريق ذي خبرة مع تحضير عنق الرحم الإلزامي	الكفاءة عالية، لكن الحاجة إلى التحضير وتسكين الألم تزداد

ملخص من المبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية والجمعيات المهنية. [5]

الإنهاء الطبي: قاعدة الأدلة والخطط

يتضمن النظام العلاجي القياسي القائم على الأدلة، والذي يستمر حتى عشرة أسابيع، تناول 200 ملغ من الميفيبريستون عن طريق الفم، متبوعًا بـ 800 ميكروغرام من الميزوبروستول عن طريق الفم، أو تحت اللسان، أو المهبل. يتفوق هذا المزيج على الميزوبروستول وحده من حيث الفعالية والقبول. يُسمح في بعض الأنظمة الصحية بمرحلة ذاتية الإدارة مع دعم معلوماتي موثوق. [6]

في حال عدم توفر الميفيبريستون، يُستخدم الميزوبروستول كجرعة واحدة: 800 ميكروغرام عن طريق الفم، أو تحت اللسان، أو المهبل، تُكرر كل 3 ساعات حتى يتم إخراج البراز. فعاليته أقل من فعالية العلاج المركب، ولكنه مقبول مع المتابعة الجيدة والمعلومات الكافية. [7]

مع تقدم الحمل، يزداد الألم، مما يتطلب استراتيجيات مُحسّنة لتسكين الألم، مع تعديل الفترات والجرعات وفقًا للبروتوكولات. بالنسبة للفترات التي تتجاوز 12 أسبوعًا، تُستخدم أنظمة علاجية تدريجية، مع تقليل جرعة الميزوبروستول في المراحل اللاحقة. [8]

لا يُنصح باستخدام المضادات الحيوية الوقائية كعلاج دوائي، إذ لا يوجد دليل على أن استخدامها الروتيني يُقلل من خطر العدوى. تشمل الاستثناءات الحالات السريرية المصاحبة وفقًا للإرشادات المحلية. [9]

الجدول 2. مبادئ برامج الإنهاء الطبي المبكر

عنصر	حتى 10 أسابيع	10-12 أسبوعًا	ملحوظات
مزيج من الميفيبريستون والميزوبروستول	ميفبريستون 200 ملغ، ثم ميزوبروستول 800 ميكروغرام في جرعة واحدة	وبالمثل، مع تعزيز المسكنات	يعتمد اختيار طريقة إعطاء الميزوبروستول على التفضيل والسياق.
ميزوبروستول وحده	800 ميكروجرام تكرر كل 3 ساعات حتى التأثير	وبالمثل، المزيد من التكرارات إذا لزم الأمر	الكفاءة أقل ولكنها كافية مع الدعم المناسب
المضادات الحيوية	لا ينصح به بشكل روتيني	لا ينصح به بشكل روتيني	الاستبعادات السريرية
الحكم الذاتي	مقبول مع دعم موثوق	النماذج الهجينة ممكنة	موصوف في إرشادات منظمة الصحة العالمية

يتم تلخيص البيانات من المبادئ التوجيهية والمراجعات السريرية.[10]

الإنهاء الجراحي: التقنية، تحضير عنق الرحم، المخاطر المعدية

تعتمد الطريقة الجراحية على شفط محتويات تجويف الرحم بالتفريغ. في بداية الحمل، يُفضل الشفط طفيف التوغل مع التحكم في الألم وتحضير عنق الرحم لدى المريضات المعرضات لخطر التمدد المعقد. لا يُنصح بالكحت كتقنية مستقلة دون شفط. [11]

يُقلل تحضير عنق الرحم من خطر حدوث مضاعفات ويُسهّل توسيع عنق الرحم. في بداية الحمل، يُستخدم الميزوبروستول غالبًا قبل العملية بفترة وجيزة، أو يُستعمل الميفيبريستون قبلها بـ 24 ساعة. في بعض الحالات، تُستخدم موسعات تناضحية. يعتمد اختيار النهج العلاجي على مرحلة الحمل، والتشريح، وخبرة الفريق، والقدرات التنظيمية. [12]

لقد ثبت أن الوقاية من العدوى أثناء العمليات الجراحية تقلل من خطر المضاعفات الالتهابية. تُعطى جرعة فموية واحدة من دواء مضاد للبكتيريا قبل الجراحة. قد يختلف الجزيء والجرعة باختلاف الأنظمة العلاجية الموضعية، ولكن مبدأ الوقاية قبل الجراحة بجرعة واحدة مدعوم بعدة إرشادات. [13]

تتضمن الممارسات الروتينية فحوصات الأدوات القياسية، والتعقيم، والتوسيع الصحيح، والشفط التدريجي مع تأكيد الإخلاء الكامل، وتوفير التعليمات بعد الجراحة. [14]

الجدول 3. تحضير عنق الرحم قبل الشفط

الموقف	ماذا يفكرون فيه؟	التبرير
المراحل المبكرة دون عوامل الخطر	يمكنك الاستغناء عن التحضير أو إعطاء ميزوبروستول 400 ميكروجرام قبل 1-2 ساعة	تقليل جهد التوسيع، وسهولة الإجراء
أواخر الفصل الأول	ميزوبروستول 400 ميكروغرام قبل 1-2 ساعة أو ميفبريستون 200 ملغ قبل 24-48 ساعة	تحسين التمدد، وانخفاض الانقطاع غير الكامل
الفصل الدراسي الثاني	موسعات التناضح لمدة 24 ساعة أو أكثر، وربما مع إضافة ميزوبروستول أو ميفبريستون	تقليل المضاعفات وتقليل وقت التدخل
عوامل الخطر لصعوبة توسيع عنق الرحم	خطة التدريب الفردية	الوقاية من إصابات عنق الرحم والرحم

الإجمالي لكلية طب النساء والتوليد الملكية، ومنظمة الصحة العالمية والجمعيات المتخصصة. [15]

تخفيف الألم والراحة: خيارات حديثة بسيطة ومتقدمة

يعتمد النهج الدوائي على مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، مع إضافة الباراسيتامول عند الحاجة. مع تقدم العلاج، يمكن النظر في استخدام أدوية أخرى، بما في ذلك مضادات القيء والتقنيات الموضعية في المستشفى. [16]

في الإجراءات الجراحية، يكون العلاج القياسي هو المسكنات الروتينية باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والتخدير الموضعي مع حصار حول عنق الرحم. لا يُنصح بالتخدير العام الروتيني؛ ومع ذلك، يُقبل التخدير الواعي مع حصار حول عنق الرحم إذا كان ذلك ضروريًا ومناسبًا. [17]

إن إخبار المريض بطبيعة الألم والنزيف قبل العملية وبعدها يُخفف من قلقه ويزيد من رضاه. من المهم الاستعداد لتعديل طريقة إدارة الألم فورًا في حال تفاقم الأعراض. [18]

تنطبق توصيات منفصلة على الفترات التي تتجاوز 12 أسبوعًا، حيث يكون الألم أكثر شدة وقد يتطلب ترسانة موسعة من أساليب التحكم، بما في ذلك التخدير الإقليمي في المرافق المناسبة. [19]

الجدول 4. تخفيف الألم أثناء الإنهاء المبكر

سيناريو	المستوى الأساسي	التوسع إذا لزم الأمر
طريقة العلاج حتى 10-12 أسبوعًا	الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية	الباراسيتامول، مضادات القيء، التقنيات السلوكية
الطريقة الجراحية في المراحل المبكرة	الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية بالإضافة إلى الحصار حول عنق الرحم	التخدير الواعي في ظل ظروف البروتوكول
بعد 12 أسبوعًا	يتم الحفاظ على المسكنات الأساسية	الدوائر المحسنة بناءً على البروتوكولات المحلية

يتم تلخيص التوصيات لتخفيف الألم من الإرشادات.[20]

الوقاية بالمضادات الحيوية: متى تكون هناك حاجة إليها ومتى لا تكون

في العمليات الجراحية، يُنصح بتناول جرعة وقائية واحدة من مضاد البكتيريا قبل العملية لتقليل خطر العدوى. تُحدد الأدوية والجرعات المحددة حسب العلاج الموضعي؛ وغالبًا ما يُستخدم الدوكسيسيكلين أو الأزيثروميسين بجرعة واحدة قبل العملية. [21]

في النهج الدوائي، لا يُنصح بالوقاية الروتينية بالمضادات الحيوية، لأنها لا تقلل من خطر العدوى ذات الأهمية السريرية. ولا ينبغي أن يُعيق نقص المضادات الحيوية الحصول على الرعاية الصحية. [22]

يتم وصف أي دورات إضافية من الأدوية المضادة للبكتيريا وفقًا للمؤشرات السريرية في حالة الاشتباه في الإصابة بالعدوى، بناءً على نتائج الفحص ووفقًا لقواعد سياسة مضادات الميكروبات المحلية. [23]

يتم تقليل مخاطر العدوى ليس فقط من خلال المضادات الحيوية، ولكن أيضًا من خلال الحفاظ على تقنية معقمة، والتحضير المناسب لعنق الرحم، والتقنية الدقيقة، و"قواعد العودة" الواضحة عند ظهور أعراض مزعجة. [24]

الجدول 5. العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية لإنهاء الحمل المبكر

طريقة	هل الوقاية ضرورية؟	التكتيكات النموذجية
جراحي	نعم	جرعة فموية واحدة قبل الإجراء وفقًا للبروتوكول المحلي
طبي	لا	لا يتم وصفه بشكل روتيني
الاستثناءات	وفقا للمؤشرات السريرية	القرار بعد تقييم الحالة

استنادًا إلى المبادئ التوجيهية الصادرة عن منظمة الصحة العالمية والجمعيات ذات الصلة. [25]

تحديثات Rh D و Anti-D

تشير المصادر الحديثة بشكل متزايد إلى إمكانية الاستغناء عن فحص عامل ريسوس الروتيني وإعطاء الغلوبولين المناعي المضاد لـ D قبل ١٢ أسبوعًا، سواءً بالطرق الطبية أو الجراحية، نظرًا لانخفاض احتمالية نقل الدم من الجنين إلى الأم بشكل ملحوظ سريريًا. لمدة ١٢ أسبوعًا فأكثر، يبقى الغلوبولين المناعي المضاد لـ D هو المعيار. وتُؤخذ اللوائح والتحديثات المحلية دائمًا في الاعتبار. [٢٦]

بالنسبة للأنظمة الصحية ذات المتطلبات المختلفة، تُتخذ القرارات وفقًا للبروتوكولات الوطنية. ويُحدِّث الأطباء ممارساتهم مع ظهور توصيات جديدة. [27]

إن استخدام مضاد D في مرحلة مبكرة أمر مقبول في الظروف الفردية إذا تم اتخاذ القرار بذلك في المخطط المحلي، ولكن هذا لا ينبغي أن يؤخر تقديم المساعدة. [28]

يتم إبلاغ المريض مسبقًا ما إذا كان سيتم إجراء الاختبار وما إذا كان إعطاء الغلوبولين المناعي ضروريًا لتجنب التأخيرات غير المتوقعة. [29]

الجدول 6. مضاد D في الإنهاء المبكر

شرط	الإعطاء الروتيني للمضادات الحيوية D	تعليق
حتى 12 أسبوعًا	غير موصى به	استثناءات البروتوكول المحلي ممكنة
12 أسبوعًا وأكثر	مُستَحسَن	الوقاية القياسية
المواقف غير المؤكدة	الحل الفردي	بناءً على الإرشادات واللوائح المحلية

ملخص لدليل التحديثات والمراجعة. [30]

المراقبة والتحكم في النجاح ومتى تطلب المساعدة

بعد الإجهاض الطبي أو الجراحي البسيط، لا تُشترط زيارة روتينية إذا تلقت المريضة تعليمات واضحة وفهمت معايير الإحالة. يمكن التحقق من النتائج بإجراء اختبار حمل منزلي بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع، بناءً على الأعراض. الموجات فوق الصوتية ليست إلزامية، وتُستخدم حسب التوجيهات. [31]

هناك حاجة إلى "علامات عودة" واضحة: ألم متزايد، حمى، نزيف متزايد، إغماء، غثيان، وإفرازات كريهة الرائحة. تتطلب هذه العلامات تقييمًا فوريًا. [32]

تسمح بعض نماذج الرعاية بالمراقبة عن بعد باستخدام اختبارات الغدد التناسلية المشيمية البشرية شبه الكمية واستبيانات الأعراض، والتي يمكن مقارنتها من حيث الفعالية والنتائج بالزيارة الشخصية للمرضى المختارين بشكل مناسب. [33]

لقد ثبت أن الأنظمة العلاجية ذاتية الإدارة آمنة وفعالة للغاية في وقت مبكر من الحياة عندما يكون الوصول إلى المعلومات الجيدة والقدرة على طلب المساعدة عند الحاجة. [34]

الجدول 7. قائمة مراجعة الملاحظة العملية

منصة	ما يجب القيام به	لماذا
بعد ذلك مباشرة	تلقي التعليمات المكتوبة وتسكين الألم	تقليل القلق والألم
في الأيام الأولى	قم بتقييم حالتك الصحية ولاحظ كمية الإفرازات الدموية	الكشف المبكر عن المضاعفات
في غضون 2-4 أسابيع	اختبار الحمل المنزلي وتقييم الأعراض	تأكيد الإكمال
إذا كانت هناك أي علامات تحذيرية	اطلب المساعدة على الفور	الوقاية من النتائج الشديدة

استنادًا إلى المبادئ التوجيهية ونماذج المراقبة المثبتة.[35]

المضاعفات: التردد والوقاية والإجراءات

تشمل المضاعفات الشائعة الإجهاض غير المكتمل، واستمرار الحمل، والعدوى، والنزيف الحاد، وفي حالات نادرة جدًا، تلف عنق الرحم وثقب الرحم أثناء الجراحة. يُعدّ حدوث المضاعفات الخطيرة منخفضًا مع الرعاية المناسبة. يسمح التشخيص المبكر بتعديل استراتيجية العلاج بسرعة. [36]

في حال الاشتباه في عدم اكتمال الإجهاض، يُعاد إعطاء الميزوبروستول بالوسيلة الطبية أو الشفط بالتفريغ. يتطلب استمرار الحمل بعد العلاج الطبي إعادة تقييم، وكقاعدة عامة، تفريغًا. [37]

تظهر العدوى مصحوبة بحمى، وألم متزايد، وإفرازات كريهة الرائحة. تُعالج بالمضادات الحيوية وفقًا للبروتوكولات المحلية، وأحيانًا بتفريغ الرحم. في حالات النزيف الشديد، تُستخدم مقويات الرحم، والشفط، وغيرها من العلاجات الداخلية. [38]

إن الفشل في استبعاد الحمل خارج الرحم قبل التدخل يتطلب يقظة خاصة و"قواعد عودة" متفق عليها، حيث أن ديناميكيات الألم والنزيف قد تشير إلى وجود مضاعفات خارج تجويف الرحم. [39]

الجدول 8. المضاعفات الشائعة وخطة العمل

الموقف	السبب المحتمل	التكتيكات
نزيف مستمر، اختبار إيجابي	انقطاع غير كامل	تكرار الميزوبروستول أو الشفط
استمرار أعراض الحمل	الحمل المستمر	إعادة التقييم والإخلاء
الحمى والألم	عدوى	المضادات الحيوية، والشفط إذا لزم الأمر
نزيف حاد	نقص توتر الرحم وبقايا في التجويف	توتر الرحم، الشفط، المستشفى

ملخص من المبادئ التوجيهية السريرية. [40]

دور الموجات فوق الصوتية والفحوصات المخبرية

لا يُشترط إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية قبل العملية إذا كان موعد الولادة معلومًا ولا يُشتبه في وجود حمل خارج الرحم. ويُستخدم حسب التوجيهات، وكذلك عندما تكون النتيجة غير واضحة. بعد العلاج الدوائي، لا يُشترط إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية بشكل روتيني إذا لم تكن هناك أي شكاوى؛ ويكفي إجراء فحص موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية في المنزل في الموعد المُتفق عليه. [41]

إن القياس الروتيني لسمك بطانة الرحم لا طائل منه لتقييم اكتمال الحمل؛ فالنتيجة الرئيسية هي غياب كيس الحمل في غياب أعراض الحمل المستمر. ينبغي أن تتبع أي قرارات علاجية المنطق السريري. [42]

يمكن استخدام تحديد هرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية في المختبر عندما تكون نتيجة الاختبار المنزلي غير واضحة، أو عندما يشتبه في وجود حمل خارج الرحم، وفي الخوارزميات الخاصة بالحمل في مكان غير معروف. [43]

وبالتالي، يتم استخدام الموارد المعملية والأدوات بشكل انتقائي، وليس "بدافع العادة"، مما يقلل من الزيارات غير الضرورية والتأخير في تقديم الرعاية. [44]

الجدول 9. متى تكون الموجات فوق الصوتية ضرورية حقًا

الموقف	غرض الدراسة
الاشتباه في الحمل خارج الرحم	استبعاد التوطين خارج تجويف الرحم
الشك في الإكمال	البحث عن الهياكل المتبقية في الأعراض
ألم غير نمطي وحمى	إزالة المضاعفات
مواعيد نهائية غير واضحة	توضيح التاريخ إذا كان ذلك ضروريا سريريا

ملخص المبادئ التوجيهية الحالية. [45]

منع الحمل بعد الانقطاع والدعم

يمكن البدء بمنع الحمل فورًا: بعد تناول الدواء، أو بعد تناول الجرعة الأولى، أو بعد الجراحة، أو في يومها، أو بعدها مباشرةً. هذا آمن ويُقلل من خطر الحمل غير المخطط له. [46]

يعتمد اختيار الطريقة على التفضيلات، وموانع الاستعمال، والتوافر. من المهم عرض الطريقة مسبقًا والتأكد من عدم وجود أي تأخير في استخدامها. [47]

يُحسّن الدعم النفسي والوصول إلى معلومات موثوقة التجربة ويُقلّل من خطر تأخر الإحالات بسبب القلق. يجب كتابة التعليمات بلغة واضحة وتتضمن "علامات تحذيرية". [48]

ينبغي لمنظمة الرعاية أن توفر قناة ملائمة لطرح الأسئلة بعد التدخل، بما في ذلك التنسيقات عن بعد. [49]

الجدول 10. وسائل منع الحمل بعد الانقطاع

طريقة	متى يمكنني أن أبدأ؟	تعليق
حبوب هرمونية، لصقة، حلقة مهبلية	في الحال	لا داعي للانتظار حتى "دورتك الشهرية الأولى"
النظام داخل الرحم أو اللولب النحاسي	بعد التأكد من الإنجاز أو في يوم الطموح	قرار تقييم الطبيب
زراعة، طرق الحقن	في الحال	مريح للحماية على المدى الطويل
طرق الحاجز	في الحال	مناسب كخيار مؤقت

المبادئ التوجيهية السريرية لمنع الحمل بعد الإجهاض. [50]

أبرز النقاط النهائية

1. كلا النهجين، الطبي والجراحي، فعالان للغاية وينطويان على مخاطر منخفضة عندما يتم اتباع البروتوكولات ووضع "قواعد عودة" واضحة.[51]
2. مع الطريقة الطبية، ليست هناك حاجة للمضادات الحيوية الروتينية؛ مع الطريقة الجراحية، يشار إلى العلاج الوقائي مرة واحدة. [52]
3. لم يعد العلاج الوقائي الروتيني المضاد لفيروس د ضروريًا في معظم الإرشادات الحديثة قبل ١٢ أسبوعًا، ولكنه يبقى معياريًا بعد ذلك. يُرجى مراجعة اللوائح المحلية دائمًا. [٥٣]
4. لا يعد إجراء الموجات فوق الصوتية الروتينية ضروريًا لبدء أو تأكيد اكتمال الحمل غير المعقد؛ حيث يكفي المراقبة القائمة على الأعراض واختبار موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية في المنزل في الوقت المتفق عليه. [54]