إدارة الحمل المصابة بمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية

خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، وهي الفترة الأهم في تشخيص أمراض المناعة الذاتية، يُراقب توقف النزيف كل أسبوعين. بدءًا من اليوم الثاني بعد الإباضة في دورة الحمل، تتلقى المريضة جرعة واحدة (5 ملغ) من بريدنيزولون أو ميتيبري-ألفا. تُعطى فيتامينات للحوامل أو مركبات أيضية، وحمض الفوليك، وإذا لزم الأمر، تُضاف مضادات الصفيحات و/أو مضادات التخثر. يُفضل استخدام كورانتيل إن بجرعة 25 ملغ 3 مرات يوميًا خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. في حال ظهور علامات فرط التخثر أو RKMF، يُضاف الهيبارين إلى العلاج بجرعة 5000 وحدة دولية 3 مرات تحت الجلد، أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (فراكسيبارين) 0.3 مل تحت الجلد مرة واحدة يوميًا، أو فراجمين 0.2 مل (2500 وحدة دولية) مرتين تحت الجلد حتى تعود مؤشرات توقف النزيف إلى طبيعتها.

كبديل للعلاج بمضادات التخثر والصفيحات، يُنصح باستخدام ريبولي غلوسين 400.0 و10,000 وحدة من الهيبارين عن طريق الوريد بالتنقيط كل يومين - 2-3 قطرات. يمكن استخدام هذا الخيار العلاجي طوال فترة الحمل تقريبًا لتجنب الاستخدام طويل الأمد لمزيج من الجلوكوكورتيكويدات والهيبارين.

وبناءً على خبرتنا الواسعة والنتائج السريرية الجيدة في علاج هذه الفئة من المرضى، ينبغي لنا أن نتطرق إلى بعض القضايا المثيرة للجدل حول علاج متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد أثناء الحمل.

لا يُحقق العلاج الأحادي بالهيبارين غير المجزأ، أو حتى بالاشتراك مع الأسبرين، النجاح العلاجي المنشود. يُفضّل العلاج الأحادي بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (فراكسيبارين، فراجمين) على الهيبارين. ووفقًا لشهوتا هـ. وآخرون (2001)، حيث يُعدّ الأسبرين والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي النوع الرئيسي من العلاج لمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، فإن نسبة حدوث تسمم الحمل تبلغ 18%، وتأخر النمو داخل الرحم 31%، والولادة المبكرة 43%، ووفيات ما حول الولادة 7%.

وفقًا لبيانات الأبحاث، يختلف معدل حدوث المضاعفات للجنين مع اختلاف أنظمة العلاج بمضادات التخثر. على سبيل المثال، عند استخدام الوارفارين مع أو بدون الهيبارين، بلغت نسبة الإجهاض 33.6%، ونسبة العيوب الخلقية للجنين 6.4%؛ أما عند استخدام الهيبارين طوال فترة الحمل بدءًا من الأسبوع السادس، فلم تُكتشف أي عيوب خلقية، وبلغت نسبة الإجهاض 26.5%.

من المسائل المثيرة للجدل استخدام الغلوبولين المناعي في علاج الحوامل المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد. جميع مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد مصابون بعدوى فيروسية مزمنة. ونظرًا لطبيعة الحمل، فإن استخدام الجلوكوكورتيكويدات، حتى بجرعات ضئيلة، قد يُعيد تنشيط العدوى الفيروسية. لذلك، يُنصح خلال فترة الحمل بإجراء ثلاث دورات علاجية وقائية، تتضمن إعطاء الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد بجرعة 25 مل (1.25 غرام) كل يومين، بإجمالي ثلاث جرعات، مع وصف تحاميل فيفيرون في نفس الوقت. لا تُثبط الجرعات الصغيرة من الغلوبولين المناعي إنتاج الجسم للغلوبولين المناعي، بل تُحفز دفاعاته.

يُعاد إعطاء الغلوبولين المناعي في الأسبوع الرابع والعشرين من الحمل وقبل الولادة. هذا جانب من المسألة، وهو إعطاء الغلوبولين المناعي لمنع تنشيط العدوى الفيروسية.

وهناك جانب ثانٍ أيضًا، وهو استخدام جرعات كبيرة من الغلوبولين المناعي لقمع إنتاج الأجسام المضادة الذاتية.

هناك أدلة على أن الجرعات الكبيرة من الغلوبولين المناعي تُثبط إنتاج الأجسام المضادة الذاتية، ويمكن استخدام هذه الطريقة بدلاً من العلاج بالجلوكوكورتيكويد. هناك سلسلة كاملة من الدراسات حول فعالية استخدام الغلوبولين المناعي. وبناءً على بيانات الأبحاث، فإن الجمع بين استخدام جرعات صغيرة من الأسبرين والهيبارين مع إعطاء الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد بجرعة 1 غ/1 كغ من الوزن لمدة يومين من كل شهر من الحمل وحتى الأسبوع 36، قد أعطى نتائج ممتازة، حيث أكملت جميع المريضات حملهن بنجاح. بدأ استخدام الغلوبولين المناعي قبل الأسبوع 12 من الحمل، وشملت هذه المجموعات مريضات تلقين نفس العلاج دون استخدام الغلوبولين المناعي في حالات حمل سابقة، مما أدى إلى نتائج سلبية على الجنين. ومع ذلك، هناك العديد من المعارضين للعلاج بالغلوبولين المناعي، ومن أهمهم:

• يعتبر الجلوبولين المناعي دواء باهظ الثمن، ويتطلب استخدام جرعات كبيرة، وتتراوح تكلفة العلاج ما بين 7000 إلى 14000 دولار أمريكي؛
• هناك احتمال انتقال بعض الفيروسات إذا لم يتم تحضير الغلوبولين المناعي بشكل صحيح؛
• هناك مضاعفات من إعطاء الجلوبولين المناعي في شكل صداع، غثيان، انخفاض ضغط الدم؛
• لا يؤدي استخدام الغلوبولين المناعي إلى تحسين نتائج العلاج بالهيبارين والأسبرين بشكل ملحوظ.

على الرغم من الاعتراضات، فإن الاهتمام بالعلاج بالغلوبولين المناعي كبير للغاية. إلا أن التكلفة الباهظة لهذا الدواء بالنسبة لمرضانا، واستحالة استخدام الغلوبولين المناعي المُنتج محليًا بجرعات كبيرة بسبب احتمالية حدوث مضاعفات فرط الحساسية، يحدان من استخدام هذه الطريقة العلاجية الفعالة للغاية. عند إعطاء الغلوبولين المناعي، قد تحدث مضاعفات على شكل ردود فعل تحسسية، وصداع، وغالبًا ما تكون أعراضًا طفيفة لأمراض الجهاز التنفسي الحادة. للوقاية من هذه المضاعفات، من الضروري تحليل المستويات الكلية للغلوبولين المناعي في الدم من فئات IgG وIgM وIgA. مع انخفاض مستوى IgA، يكون إعطاء الغلوبولين المناعي خطيرًا بسبب احتمالية حدوث تفاعلات فرط الحساسية. يمكن التوصية بإعطاء مضادات الهيستامين قبل وبعد إعطاء الغلوبولين المناعي، ووصف كميات كبيرة من السوائل، والشاي، والقهوة، والعصائر، والأدوية الخافضة للحرارة في حالات التهابات الجهاز التنفسي الحادة. وكقاعدة عامة، تختفي جميع المضاعفات في غضون يوم أو يومين. يعد منع قصور المشيمة جزءًا لا يتجزأ من إدارة الحمل لدى المرضى المصابين بمتلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد.

حالة الجهاز الجنيني المشيمي في متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد

يرتبط التأثير الممرض للأجسام المضادة للفوسفوليبيد بتخثر الدم في الأوعية المشيمية، مع تكوين احتشاءات فيها واضطراب في الدورة الدموية الدقيقة. وتؤدي هذه الاضطرابات إلى قصور المشيمة. ويُشخَّص قصور المشيمة بالفحص بالموجات فوق الصوتية عند ظهور علامات نقص تنسج الجنين. ومع ذلك، يُمكّن الفحص الدقيق للمشيمة من تحديد وجود احتشاءات، أو أكياس، أو ترقق، أو انكماش في المشيمة، أو التهاب المشيمة، وغيرها من التغيرات التي تُشير إلى خلل في وظائفها الطبيعية. وتُفيد بيانات تخطيط قلب الجنين أيضًا في تقييم حالة الجنين لدى مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد. ففي 70% من النساء الحوامل، ورغم العلاج، يُكتشف نقص أكسجة الجنين المزمن بدرجة أو بأخرى. ومع ذلك، لا تُفيد بيانات تخطيط قلب الجنين إلا بعد 34 أسبوعًا من الحمل. لتصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية لتدفق الدم الجنيني المشيمي قيمة تشخيصية كبيرة في تقييم حالة الجنين. يُعدّ تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية في مختلف أحواض الجهاز الجنيني المشيمي وسيلة تشخيصية قيّمة لتقييم حالة الجنين، ويمكن أن يكون معيارًا لفعالية العلاج، وأحد المؤشرات التي تحدد توقيت وطريقة الولادة. تُجرى الدراسة بين الأسبوعين 16 و20، بفاصل زمني يتراوح بين 3 و4 أسابيع قبل الولادة. في حال تدهور مؤشرات مخطط نبضات القلب، يُجرى تصوير دوبلر أسبوعيًا لتقييم فعالية العلاج.

أظهرت الدراسات التي أُجريت على تدفق الدم الدوبلري في الشريان السري في حالات الإجهاض الديناميكي أن تدفق الدم "الصفر" و"السالب" في أي عمر حملي يُعدّان علامتين سلبيتين للغاية لتقييم حالة الجنين، ولا يُحدث العلاج أي تأثير، وهو ما يتوافق مع بيانات الدراسات السابقة. في مثل هذه الحالات، إذا سمح عمر الحمل بذلك، تكون الولادة العاجلة ضرورية. كما يُعدّ التباين بين مؤشرات تدفق الدم وعمر الحمل (سواءً "التقدم" أو "التأخر") علامتين سلبيتين تتطلبان علاجًا مكثفًا لتطبيع تدفق الدم، وتحسين وظيفة المشيمة، ومكافحة نقص الأكسجة المزمن لدى الجنين. ويُعتبر "التقدم" ذا دلالة إحصائية إذا كان الفرق 8 أسابيع أو أكثر.

وهكذا، فإن الموجات فوق الصوتية دوبلر لتدفق الدم بين الجنين والمشيمة، والتي يتم إجراؤها أثناء ديناميكيات الحمل، تسمح لنا بتقييم فعالية العلاج وتحديد توقيت الولادة بشكل أكثر دقة.

ينبغي الوقاية من قصور المشيمة وعلاجه لدى مريضات متلازمة أضداد الفوسفوليبيد ابتداءً من الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. تشمل مجموعة الإجراءات الوقائية، بالإضافة إلى العلاج بمضادات الصفائح الدموية، ومضادات التخثر عند الضرورة، دورات علاجية استقلابية تُجرى بانتظام طوال فترة الحمل مع فترات راحة لمدة أسبوعين.

لعلاج قصور المشيمة لدى مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، يُنصح باستخدام أدوية مثل أكتوفيجين عن طريق الوريد بجرعة 5 مل في 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجي (دورة علاجية: 5 قطرات كل يومين)، بالتناوب مع إنستينون بجرعة 2 مل في 200 مل من محلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجي، أيضًا بخمس قطرات. يُنصح باستخدام إسينشالي-فورت عن طريق الوريد بالتنقيط أو الضخ البطيء، أو على شكل كبسولات، أو تروكسيفاسين عن طريق الوريد أو كبسولات.

يجب أن يتم علاج قصور المشيمة تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية دوبلر لتدفق الدم بين الجنين والمشيمة، وتخطيط كهربية الدم من أجل تقييم فعالية العلاج، واختيار التوقيت الأمثل للولادة وتجنب المضاعفات الطبية.

في حالة قصور المشيمة وعدم فعالية العلاج الدوائي، ينصح بإجراء عملية فصل البلازما.

إن هذا التكتيك الإداري والعلاجي قبل وأثناء الحمل يسمح لنا بإكمال الحمل دون مضاعفات خطيرة في 95-96.7٪ من النساء اللواتي يعانين من فقدان الحمل المعتاد بسبب متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد.

وهكذا فإن الجمع بين عدة أدوية ذات تأثيرات مختلفة في جرعة ضئيلة ولكن فعالة يسمح بتحقيق تأثير أفضل مع مضاعفات طبية أقل.

في السنوات الأخيرة، وردت تقارير عن استخدام كبسولات زيت السمك في علاج مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد بجرعة تعادل 5.1 غرام من حمض إيكوسابنتاينويك (EPA) وحمض ديكوساهيكسانويك (DHA) بنسبة 1:1.5. حمضا إيكوسابنتاينويك وDHA هما حمضان دهنيان غير مشبعان يُستخرجان من العوالق البحرية. وهما قادران على تثبيط تشبع واستطالة سلسلة ألفا من المادة الأولية لحمض الأراكيدونيك - مينوليات. ونظرًا لقدرتهما على تثبيط تكوين الثرومبوكسان أ وتجمع الصفائح الدموية، فإن هذه الأحماض لها نشاط مضاد للتخثر.

إن الخبرة القليلة في استخدامه لا تسمح لنا بتقييم الأهمية الوقائية لهذه الطريقة العلاجية.

من المهم للغاية عند علاج مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد إنجاب طفل سليم، إذ يموت ما يقرب من 90% أو أكثر من حالات الحمل، ويولد 10% فقط أحياءً دون علاج. لذلك، يُعد تقييم مسار فترة ما بعد الولادة لدى الأمهات المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد جانبًا مهمًا. يولد 90.8% من الأطفال، باستخدام تقنيات العلاج والتشخيص الحديثة، مكتملي النمو دون أي اضطرابات جسيمة في وظائف الأعضاء والأجهزة الحيوية. تُقيّم الانحرافات المكتشفة خلال فترة ما بعد الولادة المبكرة على أنها إجهاد لآليات التكيف ناجم عن خصائص فترة النمو داخل الرحم، مما يسمح بتصنيف هؤلاء الأطفال ضمن فئة عالية الخطورة لفشل التكيف. أما أعراض حالة الغدد الصماء، مثل نقص الكورتيزول عند الولادة (46%) وقصور الغدة الدرقية (24%)، فهي عابرة، وعادةً ما لا تتطلب علاجًا بالهرمونات البديلة، وتختفي خلال الشهر الأول من العمر. تعتبر التغيرات في الحالة المناعية، مثل زيادة محتوى الدم من الخلايا الليمفاوية التائية (CD3 +)، والخلايا التائية المساعدة (CD4 +)، والخلايا الليمفاوية البائية (CD19 +)، ونسبة الخلايا التي تعبر عن جزيئات الالتصاق (CD11 p +)، وزيادة مستوى الإنترفيرون في المصل مع انخفاض نشاط الخلايا المنتجة للإنترفيرون، تعويضية وتكيفية بطبيعتها وتشير إلى حالة متوترة من الجهاز المناعي أثناء التكيف الوليدي المبكر، وهو ما يتفق مع الميل إلى تطوير الأمراض المعدية والالتهابية.

بالنسبة للمواليد الجدد لأمهات مصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، يُنصح بإجراء دراسات مقارنة لتقييم أداء جهاز الغدة النخامية والدرقية والكظرية خلال فترة التكيف الوليدي المبكرة المعقدة، وذلك بهدف تقديم علاج تصحيحي في الوقت المناسب. وتُتيح لنا التغيرات في الحالة المناعية المُكتشفة خلال فترة حديثي الولادة التوصية بمراقبة هؤلاء الأطفال في الصيدليات للوقاية من الأمراض المعدية والالتهابية في الوقت المناسب.

الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري بعد الولادة

تُعد فترة ما بعد الولادة الأخطر على صحة المرأة أثناء المخاض والمصابة بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، إذ تُلاحظ مضاعفات الانصمام الخثاري أكثر من الحمل. في عيادتنا، سجّلنا جميع حالات المضاعفات الخثارية خلال فترة ما بعد الولادة.

للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري، من الضروري الاستمرار في تناول بريدنيزولون لمدة أسبوعين بجرعة 5-10 ملغ. يُقيّم نظام الإرقاء في اليوم الثالث أو الخامس بعد الولادة. في حالة فرط التخثر الشديد، يُنصح بإجراء دورة علاجية قصيرة بالهيبارين بجرعة 10 آلاف أو 20 ألف وحدة دولية يوميًا تحت الجلد لمدة 10-12 يومًا (يُفضل استخدام فراكسيبارين وفراجمين)، ووصف الأسبرين بجرعة 100 ملغ لمدة شهر.

ومن الضروري أن ينصح الأم باتباع نظام غذائي يتضمن قيودًا على الأطعمة التي تزيد من قدرة الدم على التخثر، وإجراء اختبار وقف النزيف مرة كل ستة أشهر.

في حالة ظهور آلام المفاصل والحمى والبيلة البروتينية وأعراض أخرى لأمراض المناعة الذاتية، يوصى بالخضوع للفحص من قبل أطباء الروماتيزم، لأن الاضطرابات المناعية الذاتية دون السريرية غالباً ما تسبق الأشكال الواضحة لأمراض المناعة الذاتية.

متلازمة الفوسفوليبيد الكارثية

في الوقت الحاضر، إلى جانب متلازمة مضادات الفوسفوليبيد المعتادة والثانوية، يتم التمييز بين المتغيرات السريرية والمصليّة لمتلازمة مضادات الفوسفوليبيد (Asherman RA، 1997).

• متلازمة الفوسفوليبيد الكارثية.
• متلازمات الأوعية الدموية الدقيقة الأخرى:
  • البرفرية الخثارية قليلة الصفائح الدموية؛
  • متلازمة انحلال الدم اليوريمية؛
  • متلازمة هيلب (انحلال الدم، ارتفاع إنزيمات الكبد، قلة الصفيحات الدموية)
• متلازمة نقص الثرومبين في الدم؛
• تخثر منتثر داخل الأوعية؛
• متلازمة أضداد الفوسفوليبيد مع التهاب الأوعية الدموية.

متلازمة الفوسفوليبيد "الكارثية" - وهو مصطلح اقترحه آشرمان آر إيه في عام 1992، والمعروفة سابقًا باسم "اعتلال الأوعية الدموية غير الالتهابي المدمر" (إنجرام إس وآخرون، 1987)، تتميز بتطور فشل الأعضاء المتعددة بسبب الجلطات المتكررة في أعضاء مختلفة على مدى فترة قصيرة من الزمن.

يؤدي اقتران هذه المتلازمة مع تطور تخثر الدم داخل الأوعية (DIC) إلى تفاقم التشخيص. تُعد نشأة متلازمة أضداد الفوسفوليبيد "الكارثية" أكثر تعقيدًا مقارنةً بما يحدث في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد. يُعتقد أن وسطاء خلويين مختلفين (السيتوكينات) مسؤولين عن "انفجار" الاستجابة الالتهابية التي تظهر سريريًا مع تطور فشل أعضاء متعددة، يشاركون في تطورها.