اضطرابات نظام تخثر الدم وفشل الحمل

تُحدد حالة نظام الإرقاء مسار الحمل ونتائجه للأم والجنين. في السنوات الأخيرة، نُشر عدد كبير من المنشورات التي تُشير إلى الدور الرئيسي للمضاعفات المُحبّة للتخثر في الإجهاض المُعتاد، ووفاة الجنين داخل الرحم، وانفصال المشيمة، وتطور تسمم الحمل، وتأخر النمو داخل الرحم.

الآليات الأساسية لوقف النزيف

نظام الإرقاء أو نظام تنظيم حالة تجمع الدم (PACK) هو نظام بيولوجي يُنظّم حالة تجمع الدم ويحافظ على القدرة الإرقائية اللازمة للجسم. يتميز نظام PACK بتنوعه، أي أن القدرة الإرقائية في أجزاء مختلفة من تدفق الدم ليست متماثلة. هذه الحالة طبيعية لأي جهاز وظيفي. يشمل نظام تنظيم حالة تجمع الدم ما يلي:

• الأعضاء المركزية للجهاز هي نخاع العظم والكبد والطحال؛
• التكوينات الطرفية - الخلايا البدينة، بطانة الرحم والطبقات الأخرى من جدار الأوعية الدموية، خلايا الدم؛
• الأنظمة التنظيمية المحلية - الجهاز العصبي اللاإرادي، والهياكل تحت القشرية.

يُنظَّم نظام الإرقاء بآليات عصبية هرمونية مُعقَّدة. تُهيئ هذه الآليات ظروفًا تمنع تحوّل عملية التخثّر الموضعية، اللازمة لوقف النزيف، إلى عملية تخثّر وعائي عام أثناء العمل الطبيعي للجهاز.

هناك أربع روابط رئيسية في نظام وقف النزيف:

1. الرابطة الوعائية-الصفائح الدموية؛
2. عوامل التخثر؛
3. رابط فيبرينوليتي؛
4. سلسلة من مثبطات تخثر الدم.

الرابطة الوعائية-الصفائح الدموية

غالبًا ما يُشار إلى الرابط الوعائي-الصفيحي في نظام الإرقاء باسم الإرقاء الأولي. تلعب بطانة الأوعية الدموية دورًا هامًا في الحفاظ على الحالة الكلية للدم المتداول. ويعود ذلك إلى الميزات التالية:

1. القدرة على تكوين وإطلاق مثبط قوي لتجمع الصفائح الدموية في الدم - البروستاسيكلين (مستقلب حمض الأراكيدونيك)؛
2. إنتاج منشط انحلال الفيبرين في الأنسجة؛
3. عدم القدرة على الاتصال بتنشيط نظام تخثر الدم؛
4. إنشاء إمكانات مضادة للتخثر عند واجهة الدم / الأنسجة عن طريق تثبيت معقد الهيبارين-أنتيثروبين الثالث على البطانة؛
5. القدرة على إزالة عوامل التخثر المنشطة من مجرى الدم.

يتم تحديد مشاركة الصفائح الدموية في وقف النزيف من خلال قدرتها على الالتصاق بموقع الضرر البطاني، وعملية تجميعها وتكوين سدادة الصفائح الدموية الأولية، وكذلك قدرتها على الحفاظ على تشنج الأوعية الدموية عن طريق إفراز المواد النشطة للأوعية الدموية - الأدرينالين والنورادرينالين والسيروتونين وADP وما إلى ذلك، وكذلك تكوين وتراكم وإفراز المواد التي تحفز الالتصاق والتجمع.

وهكذا، توصلت دراسات عديدة إلى أن إيقاف النزيف الأولي يتم بشكل رئيسي بواسطة الصفائح الدموية، وليس عن طريق تخثر الدم. ويعود الدور الرئيسي في تنفيذ إيقاف النزيف الأولي إلى وظيفة الالتصاق والتجميع التي تقوم بها الصفائح الدموية.

الالتصاق هو التصاق الصفائح الدموية بالمنطقة المتضررة من جدار الأوعية الدموية، وبألياف الكولاجين فيه، وبالميكروفيبرين والإيلاستين. أهم العوامل المساعدة في البلازما لهذه العملية هي أيونات الكالسيوم والبروتين المُصنّع في البطانة - عامل فون ويلبراند، والبروتينات السكرية لغشاء الصفائح الدموية. الغرض الفسيولوجي من الالتصاق هو سد عيب جدار الأوعية الدموية. يحدث تجمع الصفائح الدموية بالتزامن مع الالتصاق. في هذه الحالة، لا تلتصق الصفائح الدموية ببعضها فحسب، بل تلتصق أيضًا بالصفائح الملتصقة، مما يؤدي إلى تكوين سدادة توقف النزيف. تُفرز الحبيبات التي تحتوي على مواد تُعزز عملية التكتل وتُشكل موجتها الثانية بنشاط من الصفائح الدموية أثناء عملية الالتصاق والتجمع. تفاعل إطلاق عوامل الصفائح الدموية - الأدينوزين ثنائي الفوسفات (ADP)، الأدرينالين، النورأدرينالين، السيروتونين، عامل مضاد الهيبارين، بيتا ثرومبوغلوبولين، إلخ. لاحقًا، تُفرز حبيبات تحتوي على إنزيمات ليزوزومية (تفاعل الإطلاق الثاني). لا يُعزز إطلاق الأدرينالين والنورأدرينالين والسيروتونين عملية التكتل فحسب، بل يُعزز أيضًا تشنجًا ثانويًا للأوعية الدموية، والذي يصاحبه تثبيتٌ موثوقٌ لسدادة الصفائح الدموية في موقع تلف الأوعية. نتيجةً لتفاعل عوامل الصفائح الدموية والبلازما في منطقة الإرقاء، يتكون الثرومبين، الذي لا يُعزز تكتل الصفائح الدموية فحسب، بل يُحفز أيضًا تخثر الدم. في هذه الحالة، يُشكل الفيبرين المتكون خثرة، تصبح كثيفة وغير منفذة للبلازما والمصل، ويحدث انكماشها.

أصبحت آلية تكتل الصفائح الدموية واضحة إلى حد كبير بعد اكتشاف البروستاجلاندينات في الصفائح الدموية وجدار الأوعية الدموية. تعمل عوامل التجميع المختلفة على تنشيط فوسفوليباز A1، مما يسبب انقسام حمض الأراكيدونيك، وهو مادة تجميع قوية، من الفسفوليبيدات. تحت تأثير إنزيم بروستاجلاندين سينثيتاز، تتشكل إيندوبيروكسيدات حلقية من البروستاجلاندين، مما يحفز انقباض الألياف في الصفائح الدموية ويمارس تأثير تجميع قوي. تحت تأثير إنزيم ثرومبوكسان سينثيتاز، يتم تصنيع ثرومبوكسان A1 في الصفائح الدموية. يعزز هذا الأخير نقل Ca2 ⁺ في الصفائح الدموية، مما يؤدي إلى تكوين ADP، المحفز الداخلي الرئيسي للتكتل. يتم تنظيم مستوى cAMP، وهو ناقل بيولوجي عالمي، بواسطة أدينيلات سيكليز، الذي يحفز تفاعل ATP-cAMP.

تحدث عملية مماثلة في بطانة الأوعية الدموية، حيث تتشكل إيندوبيروكسيدات البروستاجلاندين من حمض الأراكيدونيك تحت تأثير إنزيم بروستاسيكلين سينثيتاز. ثم، تحت تأثير إنزيم بروستاسيكلين سينثيتاز، يتشكل بروستاسيكلين (بروستاجلاندين L)، الذي يتميز بتأثير تفكيكي قوي وينشط إنزيم أدينيلات سيكليز.

وبالتالي، يتم تشكيل ما يسمى بتوازن الثرومبوكسان-بروستاسيكلين - أحد المنظمات الرئيسية لحالة توتر جدار الأوعية الدموية وتجمع الصفائح الدموية.

رابط التخثر لوقف النزيف

تُشارك المركبات الموجودة في البلازما (مُحفِّزات التخثر) في عملية تخثر الدم. وهي عملية إنزيمية معقدة متعددة المراحل، ويمكن تقسيمها إلى ثلاث مراحل.

• المرحلة الأولى عبارة عن مجموعة من التفاعلات التي تؤدي إلى تكوين مركب البروثرومبين النشط أو البروثرومبيناز. يشمل هذا المركب العامل العاشر، والعامل الثالث للصفائح الدموية (الفوسفوليبيد)، والعامل الخامس، وأيونات ^{الكالسيوم}. هذه المرحلة هي الأكثر تعقيدًا والأطول.
• المرحلة الثانية - تحت تأثير البروثرومبيناز، يتحول البروثرومبين إلى ثرومبين.
• المرحلة الثالثة - تحت تأثير الثرومبين، يتحول الفيبرينوجين إلى فيبرين.

اللحظة الأساسية في تكوين البروثرومبيناز هي تنشيط عامل تخثر الدم X، والذي يمكن تنفيذه من خلال آليتين رئيسيتين لبدء عملية التخثر - الخارجية والداخلية.

في الآلية الخارجية، يُحفَّز التخثر بدخول الثرومبوبلازمين النسيجي (III أو مُركَّب الفسفوليبيد-الأبوبروتين III) إلى البلازما. تُحدَّد هذه الآلية باختبار زمن البروثرومبين (PT).

في الآلية الداخلية، يحدث التخثر دون مشاركة الثرومبوبلاستين النسيجي. العامل المُحفِّز لمسار التخثر هذا هو تنشيط العامل العاشر. يمكن أن يحدث تنشيط العامل العاشر نتيجةً لاتصاله بالكولاجين عند تلف جدار الأوعية الدموية، أو بوسائل إنزيمية تحت تأثير الكاليكرين أو البلازمين أو غيرها من إنزيمات البروتياز.

في كل من المسارات الخارجية والداخلية للتخثر، يحدث التفاعل وتنشيط العوامل على الأغشية الفوسفوليبيدية، والتي يتم تثبيت عوامل التخثر البروتينية عليها بمساعدة أيونات الكالسيوم.

تسمية عوامل تخثر البلازما:

• I- الفيبرينوجين؛
• II- البروثرومبين؛
• III - الثرومبوبلاستين النسيجي؛
• الرابع - الكالسيوم؛
• V - عامل التسارع؛
• VI - منشط العامل الخامس؛
• 7- بروكونفيرتين؛
• VIII - الجلوبيولين المضاد للنزف A؛
• IX - عامل مضاد للنزف B (عامل الكريسماس)؛
• X - بروثرومبيناز؛
• XI - مقدمة الثرومبوبلاستين البلازمي؛
• XII - عامل هاجمان؛
• XIII- الفيبريناز.

الآليات الخارجية والداخلية لتنشيط جهاز تخثر الدم ليست منفصلة عن بعضها البعض. يُعدّ وجود "جسور" بينها مؤشرًا تشخيصيًا لتشخيص تنشيط جهاز التخثر داخل الأوعية الدموية. عند تحليل نتائج اختبارات التخثر الأساسية، يجب مراعاة ما يلي:

1. من بين عوامل تخثر البلازما، العامل السابع فقط هو الذي يشارك في آلية التخثر الخارجية، وعندما يكون ناقصًا، فإن زمن البروثرومبين فقط هو الذي يطول.
2. العوامل XII وIX وXI وVIII والبريكالكريين تشارك فقط في آلية التنشيط الداخلية، وبالتالي، مع نقصها، يتم تعطيل اختبار APTT والتخثر الذاتي، في حين يظل زمن البروثرومبين طبيعيًا.
3. في حالة نقص العوامل X، V، II، I، والتي يتم عندها إغلاق آليتي التخثر، يتم الكشف عن المرض في جميع الاختبارات المذكورة.

بالإضافة إلى الآليات الخارجية والداخلية لتخثر الدم، يمتلك الجسم مسارات تنشيط احتياطية إضافية تُفعّل عند الحاجة. وأهم هذه المسارات هي آلية تخثر الدم بين الخلايا البلعمية والوحيدة. عند تنشيطها بواسطة السموم الداخلية أو مستضدات معدية أخرى، تبدأ هذه الخلايا بإفراز كمية أكبر من الثرومبوبلاستين النسيجي.

مثبطات التخثر الذاتية

للحفاظ على سيولة الدم والحد من عملية تكوّن الخثرات، تُعد مضادات التخثر الفسيولوجية ضرورية. من المعروف حاليًا أن مضادات التخثر الطبيعية تُمثل مجموعة كبيرة من المركبات التي تؤثر على مراحل مختلفة من عملية الإرقاء. علاوة على ذلك، تؤثر العديد من مضادات التخثر في آن واحد على تكوين الفيبرين، وتكوين نظام الكاليكرين-كينين، ونظام المتمم.

تُقسّم مضادات التخثر الطبيعية إلى مضادات أولية، موجودة باستمرار في بلازما الدم وعناصره المُشكّلة، وتعمل بشكل مستقل عن تكوّن أو ذوبان جلطة دموية، ومضادات ثانوية، تنشأ أثناء تخثر الدم وانحلال الفيبرين، نتيجةً للنشاط البروتيني للإنزيم على الركيزة. يُعزى ما يصل إلى 75% من فعالية مضادات التخثر الطبيعية إلى مضاد الثرومبين الثالث (AT III). يستطيع مضاد الثرومبين الثالث تثبيط البروثرومبيناز بآليات خارجية وداخلية، إذ يرتبط الكاليكرين A III بالبلازمين، كونه مثبطًا لعوامل XII a وXIa وIX a وVIII a. يزداد نشاط مضاد الثرومبين الثالث بأكثر من 100 مرة عند تكوّن مُركّبات مع الهيبارين. لا يمتلك الهيبارين، دون ارتباطه بمضاد الثرومبين الثالث، تأثيرًا مضادًا للتخثر. عندما ينخفض مستوى مضاد الثرومبين الثالث، تحدث حالة تخثر دموية حادة، تتميز بتكرار حدوث الجلطات، والانصمام الرئوي، والنوبات القلبية. عندما ينخفض مضاد الثرومبين الثالث إلى أقل من 30%، يموت المرضى بسبب الانصمام الخثاري، ولا يُحدث الهيبارين تأثيرًا مضادًا للتخثر في دمائهم. يؤدي نقص مضاد الثرومبين الثالث إلى مقاومة الهيبارين.

تشمل مضادات التخثر الطبيعية البروتين C، والبروتين S، وألفا 2 ماكروغلوبولين.

بروتين C هو إنزيم مُنشَّط بواسطة الثرومبين والعامل Xa. يحدث التنشيط بالتزامن مع الفسفوليبيد والكالسيوم. تُعزَّز هذه العملية بواسطة الثرومبومودولين والبروتين S، مما يُضعف قدرة الثرومبين على تنشيط العاملين الثامن والخامس. يُلاحظ نقص بروتين C ميلٌ للتجلط، وهو ما يُلاحظ في متلازمة التخثر المُتَخَثِّر داخل الأوعية (DIC) الحادة، ومتلازمة الضائقة التنفسية، وغيرها.

أثناء عملية تخثر الدم وانحلال الفيبرين، تتشكل مضادات التخثر الثانوية الطبيعية نتيجة لمزيد من التحلل الأنزيمي لعوامل التخثر.

لا توجد مضادات التخثر المرضية في الدم في الظروف الطبيعية، ولكنها تظهر في اضطرابات المناعة المختلفة؛ وتشمل هذه الأجسام المضادة لعوامل تخثر الدم، في أغلب الأحيان للعوامل VIII وV (التي تحدث غالبًا بعد الولادة ونقل الدم بكميات كبيرة، والمجمعات المناعية - مضاد تخثر الذئبة، مضاد الثرومبين V).

نظام التحلل الفبريني

يتكون النظام التحللي للفيبرين من البلازمينوجين ومنشطاته ومثبطاته.

منشطات البلازمينوجين هي مجموعة من العوامل التي تُحوّل البلازمينوجين إلى بلازمين. وتشمل هذه العوامل مواد مثل اليوروكيناز والإنزيمات البكتيرية. تُحجب البلازمينات المضادة للبلازمينات بسرعة وتُطرح من مجرى الدم. ويتم تنشيط انحلال الفيبرين، وكذلك تخثر الدم، من خلال المسارات الخارجية والداخلية.

المسار الداخلي لتنشيط انحلال الفيبرين ناتج عن نفس عوامل تخثر الدم، أي العامل XIIa أو XIII مع الكاليكرين والكينينوجين. يتم تنفيذ المسار الخارجي للتنشيط بسبب منشطات من نوع الأنسجة التي يتم تصنيعها في البطانة. توجد منشطات من نوع الأنسجة في العديد من أنسجة وسوائل الجسم وخلايا الدم. يتم تثبيط انحلال الفيبرين بواسطة مضادات البلازمين ألفا 2-غلوبولين، ألفا 2-ماكروغلوبولين، مضاد التربسين، إلخ. يتكيف نظام البلازمين مع انحلال الفيبرين في الجلطات (الخثرات) ومجمعات الفيبرين-مونومر القابلة للذوبان (SFMC). وفقط مع تنشيطه المفرط يحدث انحلال الفيبرين والفيبرينوجين والبروتينات الأخرى. يسبب البلازمين النشط انقسامًا متسلسلًا للفيبرينوجين/الفيبرين مع تكوين نواتج تحللهما (PDF)، والتي يشير وجودها إلى تنشيط انحلال الفيبرين.

وكقاعدة عامة، في معظم الملاحظات السريرية، يكون تنشيط انحلال الفيبرين ثانويًا ومرتبطًا بالتخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.

في عملية التخثر وانحلال الفيبرين، تظهر مضادات التخثر الثانوية الطبيعية - PDF وعوامل تخثر الدم المستهلكة الأخرى - النشطة بيولوجيًا، والتي تعمل كعوامل مضادة للصفيحات ومضادات التخثر.

في الوقت الحاضر، يتم التمييز بين المضاعفات المناعية الخثارية وعيوب وقف النزيف الوراثية.

نظام وقف النزيف أثناء الحمل

الرأي السائد هو أن ظروفًا معينة لتطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية تنشأ في جسم المرأة الحامل. يتجلى ذلك في زيادة إجمالي إمكانات التخثر (النشاط الكلي لعوامل التخثر)، وزيادة النشاط الوظيفي للصفائح الدموية مع انخفاض طفيف في عددها، وانخفاض النشاط الانحلالي للفيبرين مع زيادة FDP، وانخفاض نشاط مضاد الثرومبين الثالث مع انخفاض طفيف في محتواه. هذه السمات تعويضية وتكيفية بطبيعتها، وهي ضرورية للتكوين الطبيعي للمركب المشيمي الجنيني وللحد من فقدان الدم أثناء الولادة. تلعب التغيرات في ديناميكا الدم العامة في جسم المرأة الحامل دورًا رئيسيًا في تنشيط نظام الإرقاء. من أجل الأداء الطبيعي لنظام المشيمة الجنينية في ظل ظروف ارتفاع إمكانات تخثر الدم، تدخل آليات تعويضية وتكيفية حيز التنفيذ: زيادة في عدد الزغابات الطرفية ذات العيار الصغير مع فرط التنسج والموقع المحيطي للشعيرات الدموية، وانخفاض في سمك حاجز المشيمة مع ترقق الغشاء المتزامن، وتشكيل أغشية متزامنة شعيرية، عقيدات متزامنة.

ترتبط خصائص عمل نظام الإرقاء بتغيرات معينة في نظام الشرايين الحلزونية للرحم. وتشمل هذه التغيرات غزو خلايا الأرومة الغاذية لجدار الشرايين الحلزونية، واستبدال الغشاء المرن الداخلي والوسائط الداخلية بطبقة سميكة من الفيبرين، واختلال سلامة البطانة، وانكشاف هياكل الكولاجين تحت البطانة. وفي هذه العملية، يُعدّ توسيع الحيز بين الزغابات بخصائصه الشكلية والديناميكية الدموية أمرًا بالغ الأهمية.

يتم تحديد خصائص نظام وقف النزيف أثناء الحمل الطبيعي من الناحية الفسيولوجية من خلال تكوين الدورة الدموية الرحمية المشيمية.

يبقى مستوى الصفائح الدموية خلال الحمل غير المعقد ثابتًا تقريبًا، على الرغم من وجود دراسات تشير إلى انخفاضه. إذا انخفض مستوى الصفائح الدموية عن 150,000/مل، يلزم إجراء دراسات لتحديد أسباب نقص الصفائح الدموية.

خلال فترة الحمل، تُلاحظ زيادة في قدرة الجسم على التخثر، إذ يبدو أن الجسم يستعد لاحتمال حدوث نزيف أثناء الولادة. كما تُلاحظ زيادة في جميع عوامل التخثر، باستثناء العاملَين الحادي عشر والثالث عشر.

يبدأ ارتفاع مستويات الفيبرينوجين في الشهر الثالث من الحمل، وعلى الرغم من زيادة حجم البلازما المتداولة، فإن مستوى الفيبرينوجين في نهاية الحمل يزيد على الأقل مرتين أكثر مما هو عليه في الحالة غير الحامل.

يزداد أيضًا نشاط العامل الثامن (عامل فون ويلبراند)، ليس فقط لدى النساء الأصحاء، بل أيضًا لدى مرضى الهيموفيليا ومرض فون ويلبراند. تجدر الإشارة إلى أنه في الحالات الخفيفة والمتوسطة من هذا المرض، قد يكون مستوى هذا العامل شبه طبيعي. وعلى عكس الزيادة العامة في عوامل التخثر، يُلاحظ انخفاض طفيف في العامل الحادي عشر في نهاية الحمل، وانخفاض ملحوظ في العامل الثالث عشر (عامل تثبيت الفيبرين) أثناء الحمل. ولم يتضح بعد الدور الفسيولوجي لهذه التغيرات.

وتزداد أيضًا قدرة الدم على التخثر بسبب انخفاض مستوى مضاد الثرومبين III، ويزداد البروتين C بشكل رئيسي في فترة ما بعد الولادة، وينخفض البروتين S أثناء الحمل وينخفض بشكل كبير بعد الولادة.

خلال فترة الحمل، لوحظ انخفاض في انحلال الفيبرين في نهاية الحمل وأثناء المخاض. في فترة ما بعد الولادة المبكرة، يعود نشاط انحلال الفيبرين إلى طبيعته. توجد بيانات متناقضة في الأدبيات فيما يتعلق بوجود FDP في مجرى الدم. وفقًا لنتائج الدراسة، لوحظت زيادة طفيفة في FDP في الأشهر الأخيرة من الحمل. وفقًا لبيانات البحث، في الحمل غير المعقد، لا يتم الكشف عن زيادة في محتوى نواتج التحلل حتى بداية المخاض. وفقًا لـ J. Rand et al. (1991)، يزداد مستوى بعض شظايا نواتج تحلل الفيبرين من 16 أسبوعًا من الحمل ويصل إلى هضبة في 36-40 أسبوعًا. ومع ذلك، فإن الزيادة الكبيرة في FDP أثناء الحمل هي على الأرجح انعكاس لعملية انحلال الفيبرين بسبب تنشيط التخثر داخل الأوعية الدموية.

التغيرات في نظام وقف النزيف لدى النساء الحوامل المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد

تختلف معايير نظام الإرقاء لدى النساء الحوامل المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد اختلافًا كبيرًا عن تلك لدى النساء الحوامل. منذ بداية الحمل، تُلاحظ معظم المريضات تغيرات في رابط الإرقاء بالصفائح الدموية. يزيد تراكم الصفائح الدموية عند تحفيز الأدينوزين ثنائي الفوسفات (ADP) بنسبة 55-33% مقارنةً بالحمل الفسيولوجي. ويستمر هذا الميل إلى زيادة التراكم على خلفية العلاج بمضادات الصفائح الدموية.

تراكم الصفائح الدموية تحت تأثير الكولاجين أعلى بمقدار 1.8 مرة مما هو عليه في الدورة الفسيولوجية للحمل. تراكم الصفائح الدموية تحت تأثير الأدرينالين أعلى بنسبة 39% مما هو عليه في المجموعة الضابطة. إذا لم يكن من الممكن خفض هذه المؤشرات تحت تأثير العلاج، فإن فرط نشاط الصفائح الدموية المستمر هذا هو أساس زيادة جرعة مضادات الصفائح الدموية أو وصف مضادات صفيحات إضافية. تبقى مؤشرات تراكم الريستوميسين ضمن المعدل الطبيعي في المتوسط خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. أظهرت الدراسات أنه منذ المراحل المبكرة من الحمل، يعاني مرضى متلازمة أضداد الفوسفاتاز (APS) من زيادة استجابة الصفائح الدموية لتأثيرات المحفزات البيولوجية، والتي تم تحديدها بشكل رئيسي في اختبارات النشاط الوظيفي للصفائح الدموية، مثل التراكم تحت تأثير حمض الأراكيدونيك (ADP 1x10 ³ M) وحمض الأراكيدونيك (1x10 ^{5 M).}

عند تقييم الخصائص النوعية حسب أنواع المخططات التجميعية، لم تظهر أي ملاحظة تفككًا (تجميعًا عكسيًا) تحت تأثير حتى المحفزات الضعيفة لـ ADP 1 × 10 ⁷ M. يتضح هذا من خلال التغيير في ملف المنحنيات نحو ما يسمى المخططات التجميعية المفرطة الوظيفة "غير النمطية".

كما تغيرت معايير وقف النزيف البلازمي في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل مقارنة بالضوابط: لوحظ تسارع كبير في معدل ضربات القلب، وتم تقصير معلمة r + k على مخطط مرونة الدم، وكانت الخصائص البنيوية لمعلمة جلطة الفيبرين - ITP - أعلى بشكل ملحوظ.

وهكذا، يُلاحظ لدى النساء الحوامل المصابات بمتلازمة أ.ب.س. فرط تخثر معتدل في رابط البلازما للإرقاء في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، ويتطور في وقت أبكر من فرط التخثر المرتبط بتكيف الإرقاء خلال فترة الحمل الفسيولوجية. لا تُعتبر هذه التغيرات، التي تُحدد فرط نشاط الإرقاء ككل في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، بمثابة نشاط مرضي لتكوين الخثرة داخل الأوعية الدموية، حيث نادرًا ما لاحظنا ظهور علامات التخثر داخل الأوعية الدموية (DIC) - منتجات تحلل الفيبرينوجين والفيبرينوجين (FDP) في هذه المرحلة من الحمل. لم يتجاوز محتوى FDP في الأشهر الثلاثة الأولى 2x10 غم/لتر. كان هذا هو الأساس لتقييم فرط نشاط الصفائح الدموية وروابط البلازما للإرقاء على أنه فرط تخثر لا يتوافق مع عمر الحمل وخلفية تطور DIC.

في الثلث الثاني من الحمل، ورغم العلاج، لوحظت تغيرات في الرابط البلازمي للإرقاء. وُجد أن زمن جريان الدم الجزئي (APTT) كان أقصر بنسبة 10%، وزمن الاستجابة الوريدية الكلية (AVR) أقصر بنسبة 5% مقارنةً بالحمل الفسيولوجي. تشير هذه البيانات إلى زيادة فرط التخثر. ولوحظ نفس التوجه في مخطط مرونة الدم الخثاري: حيث كانت مؤشرات التخثر الكرونومترية r+k، ومعلمات Ma، وقيم ITP أعلى منها في الحمل الفسيولوجي.

في رابط وقف الصفائح الدموية، لوحظت زيادة كبيرة إحصائيًا في التجمع وزيادة في أنواع المنحنيات المفرطة الوظيفة عند التعرض لمحفزات ضعيفة، مما يشير إلى فرط نشاط الصفائح الدموية المستمر لدى النساء الحوامل المصابات بـ APS، المقاومات للعلاج.

في الثلث الثالث من الحمل، لوحظ نفس الميل لزيادة ظاهرة فرط التخثر، على الرغم من العلاج. تشير مؤشرات تركيز الفيبرينوجين، AVR وAPTT، إلى تطور فرط التخثر. على الرغم من أن الإجراءات العلاجية، بفضل التحكم الأكبر في مخططات تخثر الدم، تُحافظ على فرط التخثر ضمن حدود قريبة من المعايير الفسيولوجية.

بما أن مثبطات تخثر الدم الطبيعية الرئيسية تُصنّع بواسطة جدار الأوعية الدموية، بما في ذلك الأوعية المشيمية، فمن المهم للغاية تقييم النشاط الكلي لمثبط منشط البلازمينوجين (PAI) مع تقدم الحمل لدى النساء المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد. وقد أظهرت قياسات محتوى مثبط منشط البلازمينوجين أثناء الحمل أن النساء الحوامل المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد لا يعانين من زيادة في التأثير المانع لمثبط منشط البلازمينوجين من النوع الأول (PAI 1) ومثبط منشط البلازمينوجين المشيمي من النوع الثاني (PAI 2).

بلغ الحد الأقصى لزيادة مُثبِّط مُنشِّط البلازمينوجين في الملاحظات الفردية 9.2-9.7 وحدة/مل (عادةً ما يكون هذا المؤشر 0.3-3.5 وحدة/مل) على خلفية نشاط ومحتوى مرتفعين نسبيًا للبلازمينوجين، وهو الركيزة الرئيسية لتحلل الفيبرين (112-115% و15.3-16.3 غم/لتر، مع كون المعدل الطبيعي 75-150% و8 غم/لتر، على التوالي). لم تُلاحظ العلامات المبكرة للنشاط المرضي لنظام الإرقاء (الثرومبين) في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، وذلك من خلال مستوى مُركَّب مضاد الثرومبين الثالث الخامل (TAT)، إلا في ملاحظات معزولة، مما يؤكد التولد الفعلي لنشاط مُحفِّز التخثر داخل الأوعية الدموية.

كشفت دراسات مكونات آليات منع التخثر في نظام الإرقاء عن تباين كبير في محتوى بروتين سي (PrC)؛ وفي معظم الملاحظات، لا يرتبط انخفاض مستواه بعمر الحمل. لم يتجاوز الحد الأقصى لنشاط بروتين سي 97%، بينما تراوح في معظم الملاحظات بين 53% و78% (المستوى الطبيعي 70% و140%).

كشف التحليل الفردي لمحتوى مثبط منشط البلازمينوجين في الثلث الثاني من الحمل عن زيادة حادة في مثبط منشط البلازمينوجين إلى 75 وحدة/مل في حالة واحدة فقط، بينما كان هناك مزيج من زيادة في مثبط منشط البلازمينوجين مع أمراض شديدة في الغدة النخامية الثالثة، حيث بلغ النشاط 45.5%، وبلغ التركيز 0.423 جم/لتر. في جميع الملاحظات الأخرى، تذبذب محتوى مثبط منشط البلازمينوجين بين 0.6 و12.7 وحدة/مل، بمتوسط 4.7±0.08 وحدة/مل. علاوة على ذلك، في الثلث الثالث من الحمل، ظل محتوى مثبط منشط البلازمينوجين منخفضًا أيضًا، حيث تراوحت التقلبات بين 0.8 و10.7 وحدة/مل، بمتوسط 3.2±0.04 وحدة/مل، في ملاحظة واحدة فقط - 16.6 وحدة/مل. بما أن الزيادة الحادة في محتوى مثبط منشط البلازمينوجين عادةً ما تُعزز انخفاض نشاط انحلال الفيبرين وتكوين الخثرة الموضعية (بسبب تثبيط انحلال الفيبرين الإصلاحي)، فإن الحقائق التي سجلناها تُعزى إلى غياب تفاعل بطانة الأوعية الدموية لدى النساء الحوامل المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد (APS) الذي يهدف إلى تخليق المكون البطاني لـ PAI 1 الذي تُنتجه بطانة جدار الأوعية الدموية، والأهم من ذلك، غياب نظام المكون المشيمي لـ PAI 2 الذي تُنتجه أوعية المشيمة. قد يكون التفسير المحتمل للعوامل التي سجلناها هو اختلال وظيفة الخلايا البطانية، وفي المقام الأول، الأوعية المشيمية لدى النساء الحوامل المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، وربما يعود ذلك إلى تثبيت مُركّبات المستضد-الجسم المضاد على بطانة الأوعية الدموية.

ومن الجدير بالذكر أن هناك انخفاضًا كبيرًا في نشاط PRS في الثلث الثاني من الحمل، بنسبة 29% أقل من المجموعة الضابطة.

أظهر تقييم نظام تحلل الفيبرين النتائج التالية: كان نشاط البلازمينوجين في معظم الحالات مرتفعًا في الثلث الأول من الحمل، حيث بلغ 102±6.4%، وتركيزه 15.7±0.0 غ/ل؛ وفي الثلث الثاني من الحمل، خضع نشاط البلازمينوجين لتقلبات أكبر من 112% إلى 277%، وتركيزه من 11.7 غ/ل إلى 25.3 غ/ل، بمتوسط 136.8±11.2%، وتركيزه 14.5±0.11 غ/ل. وفي الثلث الثالث من الحمل، استمرت الظروف نفسها: تذبذب نشاط البلازمينوجين من 104% إلى 234% (الوضع الطبيعي 126.8±9.9%)، وتركيزه من 10.8 إلى 16.3 غ/ل، بمتوسط 14.5±0.11 غ/ل. وبالتالي، فإن إمكانات تحلل الفيبرين في النساء الحوامل المصابات بمتلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد عالية جدًا.

في المقابل، كان محتوى مثبط انحلال الفيبرين الرئيسي، ألفا 2-ماكروغلوبولين (ألفا 2 ملغ)، مرتفعًا جدًا في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، ويتراوح من 3.2 إلى 6.2 جم/ل (الطبيعي 2.4 جم/ل)، بمتوسط 3.36 ± 0.08 جم/ل؛ وفي الأشهر الثلاثة الثانية، على التوالي، من 2.9 إلى 6.2 جم/ل، بمتوسط 3.82 ± 0.14 جم/ل.

تم الحصول على بيانات مماثلة بخصوص محتوى ألفا1-أنتيتريبسين (alpha1AT)، والذي تراوح في جميع فترات الحمل بين 2.0 و7.9 غ/ل. ونظرًا لأن CL-Mg وa1-AT مثبطات عازلة ذات تأثير متأخر وغير مباشر، فإن تأثيرهما على تنشيط نظام انحلال الفيبرين، حتى في ظل ارتفاع محتوى البلازمينوجين، تجلى في انخفاض في قدرة انحلال الفيبرين لدى النساء الحوامل المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، وهو ما يُشبه ما يحدث خلال الدورة الفسيولوجية للحمل.

وتؤكد الميزات المذكورة لنظام وقف النزيف على الأهمية الكبرى لدراسات التحكم في وقف النزيف أثناء الحمل لتحسين العلاج المضاد للتخثر ومنع المضاعفات الطبية.

أظهرت دراسة أجريت على نظام وقف النزيف قبل الولادة أن القدرة على وقف النزيف تبقى سليمة، وعلى الرغم من العلاج بمضادات الصفائح الدموية فإن الميل إلى فرط وظيفة الصفائح الدموية يستمر.

نظرًا لأن المرضى الذين يعانون من متلازمة أضداد الفوسفوليبيد يتلقون عوامل مضادة للتخثر أثناء الحمل، وبعد الولادة هناك خطر كبير من حدوث المضاعفات الخثارية الكامنة في المرضى الذين يعانون من متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، فإن دراسة وقف النزيف في فترة ما بعد الولادة ذات أهمية بالغة.

قد يؤدي الاستهانة بنتائج مخططات تخثر الدم، ووقف العلاج فور الولادة، إلى تطور سريع لفرط التخثر ومضاعفات الانصمام الخثاري. وقد أظهرت الدراسات أن احتمالية تخثر الدم بعد الولادة تظل مرتفعة، حتى في الحالات التي تلقت فيها المريضات علاجًا بالهيبارين. يُنصح بإجراء دراسات على نظام الإرقاء في اليوم الأول والثالث والخامس بعد الولادة. وقد لوحظ فرط تخثر متوسط لدى 49% من النساء أثناء المخاض، بينما أظهرت 51% منهن نشاطًا في نظام الإرقاء - زيادة في فرط التخثر وظهور فرط تخثر الدم.

العيوب الخلقية في وقف النزيف

في الوقت الحاضر، يُولى اهتمام كبير للأشكال الوراثية من فرط التخثر، والتي، مثل متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، تصاحبها مضاعفات انصمامية خثارية أثناء الحمل، وتؤدي إلى الإجهاض في أي مرحلة. الأسباب الرئيسية لفرط التخثر الوراثي هي: نقص مضاد الثرومبين، وبروتين C وS، وعامل الهيبارين المساعد H، ونقص العامل الثاني عشر، وخلل ونقص بلازمينوجين الدم، وخلل فيبرينوجين الدم، ونقص منشط البلازمينوجين النسيجي، وطفرة لايدن في جين عامل تخثر الدم الخامس.

بالإضافة إلى هذه الاضطرابات، صُنفت في السنوات الأخيرة فرط الهوموسيستين في الدم كحالة وراثية مُحبّة للتخثر - وهي حالةٌ يُحتمل فيها، بسبب خللٍ وراثي في إنزيم اختزال ميثيلين تتراهيدروفولات، أن تُسبب جلطاتٍ وريديةً وشريانيةً، وبالتالي، الإجهاض مع احتمالية الإصابة المبكرة بتسمم الحمل. تجدر الإشارة إلى أن إحدى أحدث المنشورات أشارت إلى اكتشاف فرط الهوموسيستين في الدم لدى 11% من سكان أوروبا. وعلى عكس عيوب الإرقاء الوراثية الأخرى، يتميز هذا المرض بفقدان الحمل في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. في حالة فرط الهوموسيستين، يُعد حمض الفوليك وسيلةً فعّالةً جدًا للوقاية من الجلطات.

عند تشخيص إصابة النساء الحوامل بفرط تخثر الدم الوراثي، يلزم إجراء تقييم دقيق للتاريخ العائلي. في حال وجود تاريخ من مضاعفات الانصمام الخثاري لدى الأقارب المقربين في سن مبكرة، أو أثناء الحمل، أو عند استخدام العلاج الهرموني، بما في ذلك موانع الحمل الفموية، فمن الضروري فحص عيوب الإرقاء الوراثية، التي تنطوي على خطر كبير جدًا لحدوث مضاعفات الانصمام الخثاري.

يُعطّل مضاد الثرومبين الثرومبين، وعوامل التخثر IXa، وXa، وXIa، وXPa. يُعدّ نقص مضاد الثرومبين ألفا-1 مُسبّبًا قويًا للتجلط، ويُشكّل ما يصل إلى 50% من حالات التخثر أثناء الحمل. ونظرًا لاختلاف الاضطرابات، يتراوح معدل حدوث هذا الخلل بين 1:600 و1:5000.

يُعطّل بروتين C عاملي Va وVIIIa. يعمل بروتين S كعامل مساعد لبروتين C، مما يُعزز تأثيره. يحدث نقص بروتيني C وS بمعدل 1:500. يبقى بروتين C أثناء الحمل ثابتًا تقريبًا، بينما ينخفض بروتين S في النصف الثاني من الحمل ويعود إلى مستواه الطبيعي بعد الولادة مباشرةً. لذلك، في حال تحديد بروتين S أثناء الحمل، فقد تُعطى نتائج إيجابية خاطئة.

في السنوات الأخيرة، نُشرت العديد من المنشورات حول أهبة التخثر الناتجة عن طفرة في جين العامل V، تُسمى طفرة لايدن. نتيجةً لهذه الطفرة، لا يؤثر البروتين C على العامل V، مما يؤدي إلى أهبة التخثر. يُوجد هذا المرض لدى 9% من سكان أوروبا. يجب تأكيد هذه الطفرة بفحص الحمض النووي لعامل V لايدن. يختلف معدل حدوث طفرة لايدن بشكل كبير. ووفقًا لباحثين سويديين، تراوح معدل حدوث هذا الخلل في الإرقاء بين النساء الحوامل المصابات بالخثار بين 46% و60%، بينما بلغ 14% فقط في إنجلترا و8% في اسكتلندا.