انخفاض مستوى الهيموجلوبين عند حديثي الولادة: الأعراض والعلاج

انخفاض الهيموغلوبين لدى حديثي الولادة يعني انخفاضًا في الهيموغلوبين وعدد خلايا الدم الحمراء مقارنةً بالمستويات الطبيعية المناسبة لعمرهم. تتغير القيم الطبيعية لدى الرضع بسرعة خلال الأسابيع القليلة الأولى، لذا من المهم التمييز بين الانخفاضات الفسيولوجية وفقر الدم الحقيقي، والذي يتطلب التشخيص والعلاج. هناك ثلاث آليات رئيسية: فقدان الدم، وزيادة تكسير خلايا الدم الحمراء، ونقص إنتاجها في نخاع العظم. يبدأ التقييم السليم بمقارنة العلامات السريرية مع القيم المرجعية للهيموغلوبين والهيماتوكريت المناسبة لعمر الطفل. [1]

يمكن أن يتجلى انخفاض الهيموغلوبين في شحوب، وتسارع نبضات القلب، وضعف في المص، ونعاس، وضيق في التنفس، وانقطاع النفس عند الأطفال الخدج، وتأخر في زيادة الوزن. ومع ذلك، في بعض الأطفال حديثي الولادة، لا تظهر أعراض فقر الدم عليهم، ولا يُكتشف إلا من خلال تعداد الدم الكامل. لا تعتمد شدة الأعراض على مستوى الهيموغلوبين فحسب، بل تعتمد أيضًا على معدل انخفاضه وعمر الحمل. [2]

يُعدّ الانخفاض الفسيولوجي في الهيموغلوبين في الأسابيع الأولى من حياة الأطفال المولودين في موعدهم الطبيعي والخدج تكيفًا طبيعيًا ناتجًا عن الانتقال إلى التنفس الرئوي، وانخفاض مستويات الإريثروبويتين، وقصر عمر خلايا الدم الحمراء للجنين. لا تتطلب هذه الحالة عادةً علاجًا، ولكن من المهم عدم الخلط بينها وبين الأسباب المرضية، خاصةً في حالة وجود اليرقان، أو فقدان الدم، أو العدوى. [3]

غالبًا ما يكون انخفاض الهيموجلوبين لدى الأطفال الخدج أكثر وضوحًا ويحدث مبكرًا مقارنةً بالأطفال المولودين في موعدهم الطبيعي، وذلك بسبب انخفاض مخزون الحديد، وزيادة فقدان الدم التشخيصي، وعدم اكتمال تنظيم تكوين الدم. تتوفر أساليب وقائية وعلاجية محددة لهذه الفئة، بما في ذلك مكملات الحديد المبكرة والمراقبة الدورية. [4]

تتمثل مهمة الطبيب والأهل في التعرف على الحالات في الوقت المناسب عندما يكون الفحص مطلوبًا وتطبيق التدابير الوقائية، بدءًا من فترة الولادة والأيام الأولى من الحياة: تأخير ربط الحبل السري، والحد المعقول من أخذ عينات الدم، والرضاعة الطبيعية، وإعطاء الحديد في الوقت المناسب للأطفال الخدج. [5]

الجدول 1. لماذا يعاني الأطفال حديثو الولادة من انخفاض الهيموجلوبين وكيف تختلف وظائف الأعضاء عن الأمراض

عنصر	التدهور الفسيولوجي	فقر الدم المرضي
متى يحدث ذلك؟	2-12 أسبوعًا من الحياة	الأسبوع الأول أو في أي وقت أثناء المرض
الآلية الرئيسية	انخفاض في إريثروبويتين والانتقال من تكون الدم الجنيني إلى تكون الدم بعد الولادة	فقدان الدم، انحلال الدم، قمع تكوين الدم
هل العلاج ضروري؟	عادة لا	الأسباب: من الحديد إلى نقل خلايا الدم الحمراء
المخاطر	الحد الأدنى	نقص الأكسجين في الأنسجة، تأخر النمو، مضاعفات المرض الأساسي
لمن ينطبق هذا الأمر بشكل خاص؟	للجميع، ولكن بلطف بالنسبة للأطفال المولودين في موعدهم	الأطفال الخدج، والأطفال الذين يعانون من اليرقان، وفقدان الدم، والعدوى

مستويات الهيموجلوبين في الأشهر الأولى و"فقر الدم الفسيولوجي"

تكون قيم الهيموغلوبين والهيماتوكريت الطبيعية لدى حديثي الولادة أعلى منها لدى الأطفال الأكبر سنًا، ثم تنخفض. بالنسبة للطفل المولود في موعده، يتراوح الهيموغلوبين عند الولادة عادةً بين 16 و18 غرامًا لكل ديسيلتر، ثم ينخفض لاحقًا خلال الفترة من 8 إلى 12 أسبوعًا إلى 9-11 غرامًا لكل ديسيلتر، وهو ما يُسمى "الحضيض الفسيولوجي". أما لدى الأطفال الخدج، فيكون هذا الحضيض أقل ويحدث مبكرًا. [6]

تساعد الفواصل المرجعية الخاصة بالعمر على التمييز بين الطبيعي وغير الطبيعي. على سبيل المثال، في عمر شهر إلى شهرين، قد تبقى مستويات الهيموغلوبين ضمن النطاق العمري المناسب، أي ما بين 10 و17 غرامًا لكل ديسيلتر، بينما في عمر شهرين إلى ستة أشهر، يكون الحد الأدنى للمستوى الطبيعي للرضع حوالي 9-10 غرامات لكل ديسيلتر، وذلك حسب المختبر. يُجرى التقييم دائمًا مع مراعاة عمر الحمل، والأعراض السريرية، والعوامل المرتبطة به. [7]

يعود هذا التراجع الفسيولوجي إلى انخفاض مستويات الإريثروبويتين بعد الولادة، وقصر عمر خلايا الدم الحمراء للجنين، والزيادة السريعة في حجم الدم. لذلك، لا يُنصح بالعلاج الروتيني للرضيع السليم الذي لم تظهر عليه أعراض المرض بعد ولادته. [8]

عند الأطفال الخدج، يتعزز دور الآليات الفسيولوجية بتأثير عوامل خارجية: سحب الدم المتكرر، وانخفاض مخزون الحديد، واحتمالية الإصابة بالعدوى، والدعم التنفسي. لذلك، تتطلب ديناميكيات الهيموجلوبين لدى هؤلاء الأطفال مراقبةً أكثر تكرارًا والوقاية من نقص الحديد بشكل مُخطط له. [9]

عمليًا، لا تُعتمد قيم الهيموغلوبين المطلقة فحسب، بل تُعتمد أيضًا على الهيماتوكريت، والشبكيات، والبيانات السريرية. لا تُصاحب الانخفاضات الفسيولوجية أعراض واضحة، بينما غالبًا ما تُسبب الأشكال المرضية اليرقان، والشحوب الشديد، وتسارع القلب، وعلامات نقص الأكسجين. [10]

الجدول 2. النطاقات العمرية التقريبية للهيموجلوبين والهيماتوكريت لدى الأطفال في النصف الأول من العام

عمر	الهيموجلوبين، جرام لكل ديسيلتر	الهيماتوكريت، النسبة المئوية
0-1 شهر	13.4-19.9	42-65
1-2 شهر	10.7-17.1	33-55
2-3 أشهر	9.0-14.1	28-41
3-6 أشهر	9.5-14.1	29-41
المصدر: كتاب مرجعي للتشخيص السريري، يختلف باختلاف المختبرات. [11]

علم الأوبئة وعوامل الخطر

يحدث فقر الدم الفسيولوجي لدى معظم الرضع كمرحلة من مراحل التكيف، إلا أن فقر الدم ذي الأهمية السريرية أكثر شيوعًا لدى الخدج وحديثي الولادة ذوي الولادات المعقدة. أما لدى الأطفال الذين يحتاجون إلى رعاية مركزة، فيلعب فقدان الدم التشخيصي دورًا هامًا نظرًا لسحب الدم المتكرر. [12]

غالبًا ما ترتبط الأسباب غير الفسيولوجية بانحلال الدم نتيجةً لتعارضات مناعية بين فصائل الدم وعامل الريزوس، ونقل الدم بكميات كبيرة من الأم إلى الجنين، وفقدان الدم أثناء الولادة، والعدوى، وفقر الدم الانحلالي الوراثي. كما أن الولادة المبكرة، وانخفاض الوزن عند الولادة، والحاجة إلى دعم تنفسي، والتدخلات الجراحية تزيد من خطر الإصابة. [13]

يُقلل تأخير ربط الحبل السري لمدة 30-60 ثانية من الحاجة إلى نقل الدم لدى الخُدّج، ويُحسّن مخزون الحديد لدى جميع المواليد الجدد، وهو ما ينعكس في معدل الإصابة بفقر الدم في الأسابيع اللاحقة. في عام 2023، أقرّت جمعيات أمراض القلب وطب الأطفال التوصيات ذات الصلة. [14]

حتى في الأطفال حديثي الولادة، قد يكون فقدان الدم التشخيصي كبيرًا مع تكرار الفحوصات. تقترح البروتوكولات الحالية استخدام دم الحبل السري لبعض الفحوصات الأولية وتقليل كميات الدم المجمعة، مما ثبت أنه يقلل من الخسائر الطبية المنشأ وتكرار عمليات نقل الدم. [15]

يعتبر نقص الحديد في مرحلة الرضاعة أكثر شيوعًا عند الأطفال الخدج بسبب انخفاض احتياطيات الحديد الأولية، لذا يبدأ تناول مكملات الحديد الوقائية في وقت مبكر وبجرعات أعلى من تلك التي يتم تناولها عند الأطفال المولودين في موعدهم الطبيعي. [16]

الجدول 3. عوامل الخطر الرئيسية لفقر الدم ذي الأهمية السريرية عند الأطفال حديثي الولادة

عامل	تعليق
الولادة المبكرة	انخفاض مستوى الهيموجلوبين في وقت مبكر وأعمق، وانخفاض مخزون الحديد
الصراعات المناعية	انحلال الدم بسبب عدم توافق عامل Rh وفصائل الدم
فقدان الدم	نقل الدم من الجنين إلى الأم، النزيف التوليدي، الخسائر الطبية المنشأ
العدوى والالتهاب	تثبيط تكوين الدم، زيادة تكسير خلايا الدم الحمراء
لا يوجد تأخير في ربط الحبل السري	انخفاض حجم الدم المتداول عند الطفل
العديد من الإجراءات الجراحية	زيادة فقدان الدم التشخيصي
[17]

الأسباب والمرض

يشمل فقدان الدم مصادر الدم داخل الرحم ومصادر الدم أثناء الولادة، ونقل الدم من الأم إلى الجنين، ونزيف المشيمة والحبل السري، والخسائر الطبية في وحدات العناية المركزة. حتى الخسائر المطلقة الطفيفة لدى الرضع منخفضي الوزن عند الولادة تؤدي إلى انخفاض كبير في الهيموجلوبين. [18]

يُعدّ ازدياد تكسر خلايا الدم الحمراء من السمات المميزة لمرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة، وذلك بسبب عدم توافق عامل الريزوس (Rh) أو فصيلة الدم (ABO)، ونقص إنزيم الجلوكوز-6-فوسفات ديهيدروجينيز، وكثرة الكريات الدموية الكروية الوراثية، وعمليات المناعة الذاتية. غالبًا ما تصاحب هذه الحالات اليرقان، وارتفاع البيليروبين غير المباشر، واختبار كومبس المباشر الإيجابي. [19]

يحدث نقص إنتاج خلايا الدم الحمراء في حالات نقص تنسج نخاع العظم الخلقي، واضطرابات تخليق الإريثروبويتين، والالتهابات الشديدة. ينخفض إنتاج الإريثروبويتين بشكل ملحوظ لدى الأطفال الخدج نتيجةً للتكيف بعد الولادة وتأثيرات العلاج بالأكسجين، مما يُفاقم الانخفاض الفسيولوجي في الهيموغلوبين. [20]

يتطور فقر الدم الفسيولوجي نتيجة انخفاض مستوى الإريثروبويتين بعد الولادة، وزيادة الأكسجة الرئوية، وقصر عمر خلايا الدم الحمراء للجنين. لا يتطلب عادةً علاجًا إذا كانت حالة الطفل مستقرة سريريًا وكان اكتساب الوزن طبيعيًا. [21]

يُعد نقص الحديد عاملًا إضافيًا، خاصةً لدى الأطفال الخُدّج، حيث تكون مخزوناتهم الأولية محدودة. وبدون الوقاية، قد يتفاقم فقر الدم ويؤثر على النمو النفسي العصبي. لذلك، يُعدّ العلاج الوقائي المعوي المبكر بالحديد إجراءً أساسيًا لمعظم الأطفال الخُدّج. [22]

الجدول 4. أسباب انخفاض الهيموجلوبين: كيفية التمييز من خلال العلامات المخبرية

فئة	الخلايا الشبكية	البيليروبين	اختبار كومبس المباشر	تعليقات
فقدان الدم	زيادة	القاعدة	سلبي	علامات فقدان الدم وانخفاض الحديد لاحقًا
انحلال الدم المناعي	زيادة	زيادة غير مباشرة	إيجابي	الصراع حسب عامل Rh أو فصائل الدم
انحلال الدم غير المناعي	زيادة	زيادة غير مباشرة	سلبي	نقص نازعة هيدروجين الجلوكوز-6-فوسفات، كثرة الكريات الحمر
قمع تكوين الدم	تم تخفيض رتبته	عادة طبيعية	سلبي	العدوى، عدم التنسج الخلقي
فقر الدم الفسيولوجي	طبيعي أو منخفض بشكل معتدل	القاعدة	سلبي	لا توجد أعراض سريرية
[23]

الأعراض والعلامات السريرية

تشمل العلامات التقليدية لفقر الدم لدى حديثي الولادة شحوب الجلد والأغشية المخاطية، والضعف وسوء التغذية، وتسارع دقات القلب، وقلة القدرة على ممارسة الرياضة أثناء الرضاعة. قد يُسبب فقر الدم الشديد أيضًا ضيقًا في التنفس، ونوبات انقطاع النفس عند الأطفال الخدج، وبطءًا في اكتساب الوزن. تعتمد شدة الأعراض على معدل انخفاض الهيموجلوبين. [24]

في الحالات الانحلالية، غالبًا ما يصاحب فقر الدم واليرقان. يتطلب ظهور اليرقان الشديد خلال أول 24-48 ساعة، وخاصةً في حال وجود عامل ريسوس أو عدم توافق فصيلة الدم، فحصًا فوريًا وبدء العلاج وفقًا للمعايير الحالية لإدارة فرط بيليروبين الدم لدى حديثي الولادة. [25]

عند الأطفال الخدج، قد تكون الأعراض أقل تحديدًا: انقطاع النفس، وبطء القلب، وعدم استقرار درجة الحرارة، وقلة النشاط. غالبًا ما تتحسن هذه الأعراض مع تصحيح فقر الدم، ولكن قرار نقل الدم يعتمد على تقييم شامل، وليس فقط على مستوى الهيموجلوبين. [26]

من المهم تذكر أن غياب الأعراض لا ينفي الإصابة بفقر الدم، خاصةً لدى الأطفال المعرضين لخطر فقدان الدم أو انحلال الدم. لذلك، في حال وجود عوامل خطر، يُنصح بإجراء مراقبة مخبرية دورية للوقاية من العواقب الوخيمة. [27]

الجدول 5. متى يجب طلب الرعاية الطبية بشكل عاجل

الموقف	لماذا هو خطير؟
اليرقان في أول 24-48 ساعة من الحياة	خطر انحلال الدم واعتلال الدماغ البيليروبين
شحوب شديد، تسرع القلب، خمول	من الممكن حدوث فقر الدم الحاد ونقص الأكسجين في الأنسجة.
انقطاع النفس، صعوبة المص عند الطفل الخديج	قد يكون من الضروري تصحيح فقر الدم.
إفرازات دموية، علامات فقدان الدم	من الضروري العثور على المصدر ووقف النزيف.
انخفاض حاد في الهيموجلوبين في التحليل	هناك حاجة إلى خطة تشخيصية عاجلة
[28]

التشخيص

تتضمن الخوارزمية الأساسية تعدادًا دمويًا كاملًا، يشمل تعداد خلايا الدم البيضاء، وتعداد الشبكيات، ونسبة الهيماتوكريت، وفحصًا كيميائيًا حيويًا للبيليروبين. تتيح لنا هذه المؤشرات تحديد آلية فقر الدم وشدته. [29]

في حال الاشتباه في انحلال الدم، يُجرى اختبار كومبس المباشر، وتحديد فصيلة دم الأم والطفل، وتقييم مستويات البيليروبين غير المباشر. تُشدد الإرشادات الحالية لإدارة اليرقان الوليدي على أهمية الاختبارات المُستهدفة واستخدام حاسبات عتبة العلاج. [30]

في حال الاشتباه بنقل دم من الأم إلى الجنين، يُستخدم اختبار كلايهاور-بيتكي أو قياس التدفق الخلوي لتحديد كمية خلايا الدم الحمراء للجنين في دم الأم. يساعد هذا في تأكيد مصدر فقدان الدم وضبط طريقة العلاج، بما في ذلك الوقاية من تحسس عامل ريسوس. [31]

في حال الاشتباه في الإصابة بفقر الدم الانحلالي الوراثي، يُؤخذ بعين الاعتبار إجراء اختبارات إنزيمية لنقص إنزيم الجلوكوز-6-فوسفات ديهيدروجينيز، وفحص تشوهات غشاء خلايا الدم الحمراء. تتضمن بعض برامج فحص حديثي الولادة هذه الاختبارات، ولكن نتائجها غالبًا ما تتأخر، لذا يعتمد التشخيص في المرحلة الحادة على النتائج السريرية والفحوصات الأساسية. [32]

في وحدات العناية المركزة، من المهم تقليل فقدان الدم التشخيصي باستخدام الأنابيب الدقيقة والأنظمة المغلقة، وإن أمكن، دم الحبل السري للفحوصات الأولية. وقد ثبت أن هذا يقلل من إجمالي فقدان الدم والحاجة إلى نقل الدم. [33]

الجدول 6. الحد الأدنى التشخيصي للهيموجلوبين المنخفض عند حديثي الولادة

امتحان	لماذا	ماذا يوحي ذلك؟
تعداد الدم الكامل، الهيماتوكريت	تأكيد فقر الدم	خطورة
الخلايا الشبكية	تقييم استجابة نخاع العظم	زيادة في انحلال الدم وفقدان الدم
البيليروبين الكلي والكسور	البحث عن انحلال الدم	نمو الكسر غير المباشر
اختبار كومبس المباشر	انحلال الدم المناعي	إيجابي في الصراع
اختبار كلايهاور-بيتكي في الأم	نقل الدم من الجنين إلى الأم	التقييم الكمي لفقدان الدم
[34]

التشخيص التفريقي

يُفرَّق التدهور الفسيولوجي عن الأشكال المرضية من خلال التوقيت والأعراض والبيانات المخبرية. عادةً ما يُشير غياب الأعراض الواضحة وتزامنها مع "الحضيض" المتوقع لدى رضيع مكتمل النمو ذي خلايا شبكية طبيعية إلى تدهور فسيولوجي. [35]

يُشتبه في انحلال الدم المناعي في حالات اليرقان الشديد المبكر، واختبار كومبس المباشر الإيجابي، وعدم توافق عامل الريزوس أو فصيلة الدم بين الأم والطفل. في هذه الحالات، يرتبط فقر الدم بخطر السمية العصبية للبيليروبين. [36]

يُؤخذ انحلال الدم غير المناعي في الاعتبار في حال وجود نتيجة سلبية لاختبار كومبس، أو وجود تاريخ عائلي، أو نوبات انحلال دم مرتبطة بالأدوية والالتهابات. يُعد نقص إنزيم الجلوكوز-6-فوسفات ديهيدروجينيز وداء الكريات الحمر الكروية الوراثي من الأسباب الشائعة. [37]

يتم تأكيد فقدان الدم سريريًا، وإذا أمكن، عن طريق اختبار كلايهاور-بيتكي لدى الأم، بالإضافة إلى البيانات المتعلقة بالمضاعفات التوليدية وعلامات فقر الدم دون اليرقان لدى الطفل. [38]

في حالات تثبيط تكوين الدم، غالبًا ما يقترن فقر الدم بانخفاض عدد الخلايا الشبكية وعلامات العدوى أو الأمراض الخلقية، مما يتطلب فحصًا مكثفًا من قبل طبيب أمراض الدم. [39]

الجدول 7. كيفية التمييز بين الأنواع الرئيسية لفقر الدم عند الأطفال حديثي الولادة

لافتة	فسيولوجي	انحلال الدم المناعي	انحلال الدم غير المناعي	فقدان الدم	قمع تكوين الدم
يبدأ	2-12 أسبوعًا	الأيام 1-3 الأولى	الأيام الأولى أو بعدها	الساعات والأيام الأولى	في أي وقت
اليرقان	لا	غالبا ما يتم التعبير عنها	غالباً	عادة لا	لا
اختبار كومبس المباشر	سلبي	إيجابي	سلبي	سلبي	سلبي
الخلايا الشبكية	طبيعي	زيادة	زيادة	زيادة	تم تخفيض رتبته
[40]

علاج

تعتمد استراتيجية العلاج على السبب وشدته. لا يتطلب التدهور الفسيولوجي لدى رضيع سليم مكتمل النمو علاجًا؛ إذ تكفي المراقبة ومراقبة النمو. يجب أن يكون أي علاج مُستهدفًا ومتوازنًا مع المخاطر والفوائد لكل رضيع على حدة. [41]

يُوصى بنقل خلايا الدم الحمراء لعلاج فقر الدم المصحوب بأعراض، وذلك وفقًا لمستويات الهيموجلوبين لدى الأطفال الخدج، مع مراعاة وجود دعم تنفسي وعمر ما بعد الولادة. في عام ٢٠٢٤، نُشرت إرشادات سريرية تقترح مستويات تقريبية: مع وجود دعم تنفسي، لا يقل عن ١١ و١٠ و٩ غرامات لكل ديسيلتر عند عمر أسبوع واحد وأسبوعين وثلاثة أسابيع فأكثر، على التوالي؛ وفي حال عدم وجوده، لا يقل عن ١٠ و٨.٥ و٧ غرامات لكل ديسيلتر. الخيار دائمًا فردي. [٤٢]

في مرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة، يهدف العلاج إلى السيطرة على فرط بيليروبين الدم ومنع السمية العصبية: العلاج الضوئي المكثف وفقًا للمستويات الحالية، ونادرًا ما يُعطى الغلوبولين المناعي الوريدي وفقًا لمؤشرات صارمة، وفي الحالات الشديدة، يُجرى نقل الدم. تُتخذ هذه القرارات باستخدام المخططات البيانية الحالية وحاسبات المستويات الحالية. [43]

بالنسبة للأطفال الخدج، يكون العلاج القياسي هو إعطاء الحديد المعوي وقائيًا بجرعة تقارب 2-3 مليغرام لكل كيلوغرام من وزن الجسم يوميًا، ويبدأ عادةً من عمر 2-4 أسابيع ويستمر حتى عمر 6-12 شهرًا، مع مراعاة النظام الغذائي ومستويات الفيريتين. مع العلاج بالإريثروبويتين، تُزاد جرعة الحديد. عادةً ما يبدأ إعطاء مكملات الحديد للأطفال الرضع المولودين في موعدهم والذين يرضعون رضاعة طبيعية خالصة في عمر 4 أشهر بجرعة أقل. [44]

إن استخدام الإريثروبويتين المُعاد تركيبه لتقليل الحاجة إلى نقل الدم لدى الأطفال الخُدّج للغاية له تأثير غير حاسم، وقد يؤثر على خطر الإصابة باعتلال الشبكية لدى الأطفال الخُدّج. لذلك، لا يُستخدم بشكل روتيني دون مؤشرات وبروتوكولات صارمة. تُعطى الأفضلية لاستراتيجية نقل الدم التقييدية وتدابير الحد من فقدان الدم. [45]

الجدول 8. إرشادات الحد الأدنى لنقل خلايا الدم الحمراء للأطفال الخدج جدًا (تقريبي)

أسبوع الحياة	مع دعم الجهاز التنفسي	بدون دعم تنفسي
أولاً	11 جرامًا لكل ديسيلتر	10 جرام لكل ديسيلتر
ثانية	10 جرام لكل ديسيلتر	8.5 جرام لكل ديسيلتر
ثالثًا وما فوق	9 جرام لكل ديسيلتر	7 جرام لكل ديسيلتر
يتم اختيار العتبة بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار العيادة. [46]

وقاية

يؤدي تأخير ربط الحبل السري لمدة 30 ثانية على الأقل لدى معظم المواليد الجدد إلى زيادة حجم الدم المتداول لدى الطفل، وتحسين مخزون الحديد لديه، وتقليل الحاجة إلى نقل الدم لدى الأطفال الخدج. يُعد هذا إجراءً معترفًا به وبسيطًا وفعالًا للوقاية من فقر الدم في الفترة المحيطة بالولادة. [47]

يتم تقليل فقدان الدم التشخيصي من خلال تعديل وتيرة إجراء الفحوصات، واستخدام الأنابيب الدقيقة، والأنظمة المغلقة، وجمع العينات الأولية من دم الحبل السري عند الإمكان، مع التأكد من صحتها وفقًا للبروتوكول المحلي. وقد ثبت أن هذه الإجراءات تقلل من إجمالي فقدان الدم ومعدلات نقله. [48]

تشمل الوقاية الغذائية للأطفال الخدج إعطاء مكملات الحديد المعوية المبكرة بجرعة تتراوح بين ٢-٣ مليغرام لكل كيلوغرام من وزن الجسم يوميًا، مع مراقبة مستوى الفيريتين وتعديل الجرعة. أما بالنسبة للأطفال المولودين في موعدهم والذين يرضعون رضاعة طبيعية خالصة، فيبدأ إعطاء مكملات الحديد عادةً في عمر ٤ أشهر بجرعة أقل، ما لم يُنصَح بخلاف ذلك. [٤٩]

تظل الوقاية من تحسس العامل الرايزيسي لدى النساء الحوامل ذوات العامل الرايزيسي السلبي أساسيةً للحد من خطر انحلال الدم المناعي لدى حديثي الولادة في حالات الحمل اللاحقة. يساعد التقييم الدقيق لحالة نقل الدم من الأم إلى الجنين على إعطاء الغلوبولين المناعي المضاد للعامل الرايزيسي بشكل مناسب. [50]

لا يتم استخدام مكملات فيتامين E للأطفال الخدج بشكل روتيني بسبب نقص الفائدة السريرية واحتمال زيادة خطر الإصابة بالعدوى عند تناول جرعات عالية، لذلك تحول التركيز في الوقاية إلى الحديد وتأخير ربط الحبل السري وتقليل فقدان الدم.[51]

الجدول 9. التدابير الوقائية ومستوى الأدلة

يقيس	تأثير	تعليق
تأخير في ربط الحبل السري ≥ 30 ثانية	حجم دم أكبر، عمليات نقل دم أقل	يستخدم في معظم الأطفال حديثي الولادة
تقليل أخذ عينات الدم	فقر الدم الأقل منشأً طبيًا	الأنابيب الدقيقة، الأنظمة المغلقة
الحديد المبكر للأطفال الخدج	الوقاية من النقص	2-3 مليجرام لكل كيلوجرام يوميا
الوقاية من التحسس من العامل الرايزيسي	انخفاض خطر انحلال الدم	الغلوبولين المناعي المضاد للريسوس حسب المؤشرات
تجنب الجرعات العالية من فيتامين E	تجنب المخاطر المعدية	لا توجد مؤشرات روتينية
[52]

التوقعات والمراقبة

في معظم الرضع المولودين في موعدهم، لا يُصاحب الانخفاض الفسيولوجي في الهيموجلوبين أي آثار سريرية، ويزول تلقائيًا بنهاية الأشهر الستة الأولى. من المهم تقييم زيادة وزن الطفل، ونموه الحركي، وسلوكه. [53]

في حالة الأطفال الخدج، يعتمد التشخيص على شدة فقر الدم، والأمراض المصاحبة، وجودة العلاج الوقائي. تُحقق استراتيجيات نقل الدم التقييدية، مع التقييم الفردي، نتائج مماثلة لتلك "المُيسّرة"، وتُقلل من المخاطر المحتملة لنقل الدم. [54]

في حالات انحلال الدم لدى حديثي الولادة، تُحدَّد النتيجة بالسيطرة على فرط بيليروبين الدم في الوقت المناسب والوقاية من اعتلال الدماغ البيليروبيني وفقًا للتوصيات الحالية. بعد الخروج من المستشفى، يحتاج بعض الأطفال إلى رعاية متابعة ومراقبة السمع والنمو. [55]

يُوصف للأطفال الذين لديهم تاريخ من فقر الدم وعوامل خطر لنقص الحديد، مراقبة الهيموجلوبين والفيريتين على فترات زمنية فردية، خاصةً في حالات الخداج والنمو السريع. تُعدّل الجرعة ومدة العلاج الوقائي بناءً على نتائج المراقبة. [56]

الجدول 10. خطة المتابعة بعد الخروج للمرضى المعرضين لخطر فقر الدم

مجموعة	التحكم في التحليلات	التغذية والمكملات الغذائية	تدابير إضافية
مدة كاملة دون مشاكل	وفقا للقراءات	الرضاعة الطبيعية والتغذية التكميلية حسب العمر	الزيارات الروتينية
الأطفال الخدج	الهيموجلوبين والفيريتين حسب الخطة	الحديد 2-3 مليجرام لكل كيلوجرام يوميًا لمدة تصل إلى 6-12 شهرًا	تقييم زيادة الوزن
الذين أصيبوا بانحلال الدم	التحكم في البيليروبين والهيموجلوبين	وفقا لخطة فردية	الملاحظة العصبية
[57]

الأسئلة الشائعة

هل ينبغي علاج فقر الدم الفسيولوجي لدى طفل سليم مكتمل النمو؟
عمومًا، لا. هذه مرحلة طبيعية من التكيف دون عواقب سريرية. مراقبة طبيب الأطفال، ومراقبة النمو، والتغذية كافية. [58]

متى يكون نقل خلايا الدم الحمراء ضروريًا للأطفال الخدج؟
عند ظهور أعراض فقر الدم ووصول مستوى الهيموجلوبين إلى الحد الأدنى، مع مراعاة الدعم التنفسي وأسبوع الولادة. تُقدم الإرشادات الحالية إرشادات عامة، ولكن القرار النهائي يُتخذ بناءً على الحالة الفردية. [59]

هل ينبغي إعطاء الإريثروبويتين لتجنب نقل الدم؟
عادةً، لا. تشير الأدلة إلى فوائد محدودة ومخاطر محتملة، بما في ذلك التأثير على اعتلال الشبكية لدى الأطفال الخدّج. يُتخذ القرار في إطار البروتوكول. [60]

متى يجب البدء بإعطاء الحديد؟
عادةً ما يُعطى الأطفال الخدّج الحديد من عمر أسبوعين إلى أربعة أسابيع بجرعة تُقدّر بحوالي ٢-٣ مليغرام لكل كيلوغرام من وزن الجسم يوميًا، ويستمر ذلك حتى عمر ٦-١٢ شهرًا. أما الأطفال المولودون في موعدهم والذين يرضعون رضاعة طبيعية حصرية، فيُعطى الحديد من عمر أربعة أشهر بجرعة أقل. [٦١]

ما الذي يمكن فعله للحد من خطر فقر الدم منذ الولادة؟
يجب تأخير ربط الحبل السري لمدة 30 ثانية على الأقل، والرضاعة الطبيعية، وتقليل سحب الدم للتشخيص، واستخدام دم الحبل السري للفحوصات الأولية عند الحاجة. [62]

الملحق: جرعات الحديد للأطفال الخدج للممارسة اليومية

وزن الولادة	الكمية اليومية الموصى بها من الحديد	متى تبدأ	متى يجب إعادة المشاهدة
أقل من 1500 جرام	2-3 مليغرام لكل كيلوغرام	غالبًا من أسبوعين من الحياة	الفيريتين شهريًا
1500-2500 جرام	1-2 مليغرام لكل كيلوغرام	من 2 إلى 6 أسابيع من الحياة	حول النظام الغذائي والفيريتين
تلقي إريثروبويتين	ما يصل إلى 6 مليجرام لكل كيلوجرام	وفقا للبروتوكول	في كثير من الأحيان عن طريق الفيريتين
[63]