خصائص الولادة الفسيولوجية

الولادة عملية فسيولوجية معقدة، يتم خلالها إخراج محتويات الرحم (الجنين، والسائل الأمنيوسي، والمشيمة، والأغشية الجنينية). يتميز المسار السريري لهذه العملية بزيادة وتيرة وقوة ومدة انقباضات الرحم، وتنعيم وفتح عنق الرحم تدريجيًا، وحركة الجنين على طول قناة الولادة. يعتقد بعض الأطباء أن المعيار التالي صحيح: إذا كان عنق الرحم الداخلي لا يزال ملموسًا، فإن المخاض لم يبدأ بعد، ويجب اعتبار الانقباضات، حتى لو كانت قوية جدًا، انقباضات حمل. يُعدّ بدء تنعيم عنق الرحم (من جانب فتحة عنق الرحم الداخلي) أول علامة على بدء المخاض.

تعتبر بداية المخاض هي عملية المخاض المنتظمة، عندما تتكرر الانقباضات كل 10-15 دقيقة، أي بالتواتر الصحيح، وبدون توقف، تؤدي إلى المخاض.

عادة ما يتم تقسيم دورة العمل بأكملها إلى ثلاث فترات:

1. فترة الافتتاح.
2. فترة المنفى.
3. فترة ولادة المشيمة.

تتكون قناة الولادة بشكل أساسي من قسمين: أنبوب الولادة الناعم والحوض العظمي.

قدّم إي. فريدمان تمثيلًا بيانيًا للولادة (مخطط المخاض). وتُعرض هذه البيانات بأكبر قدر من التفصيل في دراسته "الولادة: التقييم السريري والإدارة" (1978). وفي التوصيات المنهجية "شذوذات المخاض"، يُفضّل التمييز بين المرحلتين الكامنة والنشطة في الفترة الأولى من المخاض.

المرحلة الكامنة هي الفترة (الفترة التحضيرية، وفقًا لفريدمان) الممتدة من بداية الانقباضات المنتظمة حتى ظهور التغيرات الهيكلية في عنق الرحم وفتح عنق الرحم بمقدار 4 سم. تبلغ مدة المرحلة الكامنة لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة حوالي 6% ساعة، وللنساء اللواتي ولدن أكثر من مرة - 5 ساعات. تعتمد مدة المرحلة الكامنة على حالة عنق الرحم، وعدد مرات الولادة، وتأثير العوامل الدوائية، ولا تعتمد على وزن الجنين.

بعد المرحلة الكامنة، تبدأ المرحلة النشطة من المخاض، والتي تتميز بفتح عنق الرحم بسرعة (من 4 إلى 10 سم).

في المرحلة النشطة من المخاض، يتم التمييز بين ما يلي: مرحلة التسارع الأولي ،ومرحلةالارتفاع السريع (الأقصى) ، ومرحلة التباطؤ.

يشير ارتفاع منحنى مخطط الولادة إلى فعالية المخاض: كلما كان الارتفاع حادًا، زادت فعالية المخاض. يُفسر تباطؤ مرحلة المخاض بتحرك عنق الرحم خلف الرأس في نهاية المرحلة الأولى من المخاض.

المعدل الطبيعي لتقدم رأس الجنين عند اتساع عنق الرحم إلى 8-9 سم هو 1 سم/ساعة لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة، و2 سم/ساعة لدى النساء اللواتي ولدن أكثر من مرة. يعتمد معدل نزول الرأس على فعالية قوى الدفع.

للتقييم الديناميكي لاتساع عنق الرحم أثناء المخاض، يُنصح باستخدام مخطط الولادة (طريقة بيانية لتقييم معدل اتساع عنق الرحم أثناء المخاض). يبلغ معدل اتساع عنق الرحم في المرحلة الكامنة 0.35 سم/ساعة، وفي المرحلة النشطة - 1.5-2 سم/ساعة لدى النساء البكريات و2-2.5 سم/ساعة لدى النساء متعددات الولادات. يعتمد معدل اتساع عنق الرحم على انقباض عضلة الرحم ومقاومة عنق الرحم ومجموعة من هذه العوامل. يحدث اتساع عنق الرحم من 8 إلى 10 سم (مرحلة التباطؤ) بمعدل أبطأ - 1-1.5 سم/ساعة. الحد الأدنى لمعدل اتساع عنق الرحم الطبيعي في المرحلة النشطة لدى النساء البكريات هو 1.2 سم/ساعة، ولدى النساء متعددات الولادات - 1.5 سم/ساعة.

يُلاحظ حاليًا تقصير مدة المخاض مقارنةً بالأرقام السابقة. ويُعزى ذلك إلى عوامل عديدة. يبلغ متوسط مدة المخاض للأمهات لأول مرة 11-12 ساعة، وللأمهات المتكررات 7-8 ساعات.

من الضروري التمييز بين المخاض المتسرع والسريع، اللذين يُصنفان على أنهما مرضيان، ووفقًا لـ VA Strukov، فسيولوجيان. المخاض المتسرع هو المخاض الذي يستمر أقل من 4 ساعات لدى النساء البكريات، وأقل من ساعتين لدى النساء متعددات الولادات. أما المخاض السريع، فيُعتبر مخاضًا يستمر لمدة إجمالية تتراوح بين 6 و4 ساعات لدى النساء البكريات، وبين 4 وساعتين لدى النساء متعددات الولادات.

يُعتبر بدء المخاض انقباضات منتظمة ومؤلمة، تتناوب كل 3-5 دقائق، وتُؤدي إلى تغيرات هيكلية في عنق الرحم. حدّد الباحثون مدة المخاض لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة أو أكثر (بلغ إجمالي عدد الملاحظات 6991 امرأة في المخاض) مع أو بدون تخدير فوق الجافية، وذلك على عينة سريرية كبيرة. بلغ إجمالي مدة المخاض بدون تخدير لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة 8.1 ± 4.3 ساعات (بحد أقصى 16.6 ساعة)، ولدى النساء اللواتي ولدن لأكثر من مرة 5.7 ± 3.4 ساعات (بحد أقصى 12.5 ساعة). استغرقت المرحلة الثانية من المخاض 54 ± 39 دقيقة (بحد أقصى 132 دقيقة) و19 ± 21 دقيقة (بحد أقصى 61.0 دقيقة)، على التوالي.

عند استخدام التخدير فوق الجافية، كانت مدة المخاض، على التوالي، 10.2 ± 4.4 ساعات (الحد الأقصى - 19.0 ساعة) و 7.4 ± 3.8 ساعات (الحد الأقصى - 14.9 ساعة) والمرحلة الثانية - 79 ± 53 دقيقة (185 دقيقة) و 45 ± 43 دقيقة (131 دقيقة).

في فبراير 1988، أوصت لجنة التوليد واستخدام ملقط التوليد، آخذةً في الاعتبار بيانات تخطيط قلب الجنين، بعدم تجاوز مدة المرحلة الثانية من المخاض لأكثر من ساعتين، وهو ما يُسمى بـ "قاعدة الساعتين". كما أظهرت دراسة أجراها إي. فريدمان (1978) أن مدة المرحلة الثانية من المخاض ساعتين تُلاحظ لدى 95% من النساء أثناء المخاض. أما لدى النساء متعددات الولادات، فإن مدة المرحلة الثانية من المخاض التي تزيد عن ساعتين تؤدي إلى زيادة في وفيات ما حول الولادة. وفي هذا الصدد، يُستخدم ملقط التوليد أو جهاز الشفط عندما تتجاوز المرحلة الثانية من المخاض الساعتين. لا يُؤيد المؤلفون هذه القاعدة في حال عدم وجود أي تقدم في تقدم الرأس على طول قناة الولادة وعدم وجود ضائقة جنينية وفقًا لبيانات تخطيط قلب الجنين. يُزيد التخدير فوق الجافية بشكل ملحوظ من المدة الإجمالية للمخاض لدى كل من النساء اللواتي ولدن لأول مرة والنساء اللواتي ولدن أكثر من مرة. وتمتد المرحلة الأولى من المخاض بمعدل ساعتين والمرحلة الثانية بمعدل 20-30 دقيقة، وهو ما يتفق مع بيانات دي فور، آيسلر (1987).

أظهر نيشيم (1988)، عند دراسة مدة المخاض لدى 9703 امرأة أثناء المخاض، أن إجمالي مدة المخاض لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة بلغ 8.2 ساعة (4.0-15.0 ساعة)، وللنساء اللواتي ولدن أكثر من مرة - 5.3 ساعة (2.5-10.8 ساعة). أما مدة المخاض المُستحث فكانت 6.3 ساعة (3.1-12.4 ساعة) و3.9 ساعة (1.8-8.1 ساعة) على التوالي، أي أنها انخفضت في المتوسط بمقدار ساعتين وساعة ونصف على التوالي، بينما كانت المدة الإجمالية للولادة الطبيعية لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة أطول بثلاث ساعات منها لدى النساء اللواتي ولدن أكثر من مرة.

من المهم التأكيد على أن مدة المخاض ترتبط ارتباطًا إيجابيًا بوزن الجنين، ومدة الحمل، ووزن المرأة الحامل أثناء الحمل، ووزنها قبل الحمل. وُجد ارتباط سلبي مع طول الأم. إضافةً إلى ذلك، فإن زيادة الوزن بمقدار 100 غرام تُطيل مدة المخاض 3 دقائق، وزيادة طول الأم بمقدار 10 سم تُقصّر مدة المخاض 36 دقيقة، وكل أسبوع من الحمل يُطيل مدة المخاض دقيقة واحدة، وكل كيلوغرام من وزن الجسم يُطيل مدة المخاض دقيقتين، وكل كيلوغرام من وزن الجسم قبل الحمل يُطيل مدة المخاض دقيقة واحدة.

كانت مدة المخاض مع العرض القذالي الأمامي لدى النساء البكريات 8.2 (4.0-15.0 ساعة) و 5.3 (2.5-10.8 ساعة) لدى النساء متعددات الولادات. مع العرض القذالي الخلفي، كانت الأرقام المقابلة 9.5 (5.1-17.2 ساعة) و 5.9 (2.9-11.4 ساعة). قد يلعب عدد من العوامل دورًا في مرور الجنين عبر قناة الولادة (وزن الجنين والعرض القذالي الخلفي)، وخاصة لدى النساء البكريات؛ أما لدى النساء متعددات الولادات، فهي ذات أهمية ضئيلة. مع عروض امتداد الرأس (الرأسي الأمامي، الجبهي، الوجهي)، كانت مدة المخاض 10.0 (4.0-16.2 ساعة) و 5.7 (3.3-12.0 ساعة) لدى النساء البكريات ومتعددات الولادات، على التوالي؛ ١٠.٨ (٤.٩-١٩.١ ساعة) و٤.٣ (٣.٠-٨.١ ساعة)؛ ١٠.٨ (٤.٠-١٩.١ ساعة) و٤.٤ (٣.٠-٨.١ ساعة). لا تُطيل الولادة المقعدية مدة المخاض، وتبلغ ٨.٠ (٣.٨-١٣.٩ ساعة) و٥.٨ (٢.٧-١٠.٨ ساعة) على التوالي.

وقد درس عدد من الدراسات الحديثة مدة المرحلة الثانية من المخاض والعوامل المؤثرة على مدتها. ومن الجدير بالذكر أن الدراسات السابقة لهذه المشكلة قد تم تصحيحها بشكل كبير في الدراسات الحديثة. أظهر بايبر وآخرون (1991) أن التخدير فوق الجافية يؤثر على مدة المرحلة الثانية ويبلغ 48.5 دقيقة، وبدون تخدير - 27.0 دقيقة. كما أن للولادة تأثير أيضًا: 0-52.6 دقيقة، 1-24.6 دقيقة، 2-22.7 دقيقة و3-13.5 دقيقة. كما تؤثر مدة المرحلة النشطة من المخاض أيضًا على مدة المرحلة الثانية - أقل من 1.54 ساعة - 26 دقيقة؛ 1.5-2.9 ساعة - 33.8 دقيقة؛ 3.0-5.4 ساعة - 41.7 دقيقة؛ أكثر من 5.4 ساعة - 49.3 دقيقة. كما أن لزيادة الوزن أثناء الحمل تأثير أيضًا: أقل من 10 كجم - 34.3 دقيقة؛ ١٠-٢٠ كجم - ٣٨.٩ دقيقة؛ أكثر من ٢٠ كجم - ٤٥.٦ دقيقة. وزن حديثي الولادة: أقل من ٢٥٠٠ جم - ٢٢.٣ دقيقة؛ ٢٥٠٠-٢٩٩٩ جم - ٣٥.٢ دقيقة؛ ٣٠٠٠-٣٩٩٩ جم - ٣٨.٩ دقيقة؛ أكثر من ٤٠٠٠ جم - ٤١.٢ دقيقة.

درس باترسون وسوندرز ووادزوورث (1992) بالتفصيل تأثير التخدير فوق الجافية على مدة المرحلة الثانية بالمقارنة مع النساء في المخاض دون التخدير فوق الجافية على عينة سريرية كبيرة (25069 امرأة في المخاض). وقد وجد أنه في النساء البكريات دون تسكين للألم، كانت مدة المرحلة الثانية 58 (46) دقيقة، مع تسكين الألم - 97 (68) دقيقة. وكان الفرق 39 دقيقة (37-41 دقيقة). وفي النساء متعددات الولادات، كانت الأرقام المقابلة 54 (55) و19 (21) دقيقة. وكان الفرق في مدة المرحلة الثانية 35 دقيقة (33-37 دقيقة). مع الأخذ في الاعتبار التكافؤ، كانت مدة المرحلة الثانية على النحو التالي (مع التخدير فوق الجافية): 0-82 (45-134 دقيقة)؛ 1 - 36 (20-77 دقيقة)؛ 2-25 (14-60 دقيقة)؛ ٣ - ٢٣ (١٢-٥٣ دقيقة)؛ ٤ ولادات أو أكثر - ٩-٣٠ دقيقة. بدون تخدير فوق الجافية، على التوالي: ٤٥ (٢٧-٧٦ دقيقة)؛ ١٥ (١٠-٢٥ دقيقة)؛ ١١ (٧-٢٠ دقيقة)؛ ١٠ (٥-١٦ دقيقة)؛ ١٠ (٥-١٥ دقيقة).

من القضايا المهمة أيضًا تحديد الفترات الزمنية للفترة الثانية من المخاض وعلاقتها بأمراض حديثي الولادة والأمهات. هذه المسألة هي موضوع دراسة أجراها مؤلفون إنجليز استنادًا إلى تحليل مواد من 17 عيادة وغطت 36727 ولادة في المنطقة عام 1988. تم إجراء تحليل مفصل على 25069 امرأة حامل وامرأة في المخاض بفترة حمل لا تقل عن 37 أسبوعًا. وقد وجد أن مدة الفترة الثانية من المخاض ترتبط ارتباطًا كبيرًا بخطر النزيف التوليدي والعدوى لدى الأم، ولوحظ خطر مماثل في الولادات الجراحية ومع وزن الجنين الذي يزيد عن 4000 غرام. في الوقت نفسه، تسبب الحمى أثناء المخاض مضاعفات معدية أكثر في فترة ما بعد الولادة من مدة الفترة الثانية من المخاض نفسها. من المهم جدًا ملاحظة أن مدة الفترة الثانية لا ترتبط بانخفاض درجات أبغار أو باستخدام رعاية خاصة للمواليد الجدد. أوصى طبيب التوليد البارز في القرن التاسع عشر، دينان (1817)، بمدة 6 ساعات للمرحلة الثانية من المخاض، قبل استخدام ملقط التوليد. أوصى هاربر (1859) بإدارة أكثر فعالية للمخاض. اقترح دي لي (1920) شق العجان الوقائي واستخدام ملقط التوليد لمنع تلف الجنين. كان هيلمان وبريستوفسكي (1952) من أوائل من أشاروا إلى زيادة معدل وفيات المواليد الجدد، والنزيف التوليدي، والتهابات ما بعد الولادة لدى الأم مع مدة المرحلة الثانية من المخاض لأكثر من ساعتين. بالإضافة إلى ذلك، لاحظ بتلر وبونهام (1963) وبيرسون وديفيز (1974) ظهور الحماض لدى الجنين مع مدة المرحلة الثانية من المخاض لأكثر من ساعتين.

على مدى السنوات العشر إلى الخمس عشرة الماضية، خضعت هذه الأحكام المتعلقة بمخاطر المرحلة الثانية من المخاض على الأم والجنين. لذا، أجرى كوهين (1977) دراسة على أكثر من 4000 امرأة، ولم يجد أي زيادة في وفيات ما حول الولادة أو انخفاضًا في درجات أبغار لدى حديثي الولادة الذين تصل مدة المرحلة الثانية من المخاض إلى 3 ساعات، كما أن التخدير فوق الجافية، على الرغم من إطالة المرحلة الثانية، لا يؤثر سلبًا على درجة حموضة الجنين، ويمكن الوقاية من حموضة الجنين إذا تجنبت الأم وضعية المخاض على ظهرها.

ويتوصل المؤلفون إلى استنتاج مهم مفاده أن مدة الدورة الشهرية الثانية التي تصل إلى 3 ساعات لا تشكل أي خطر على الجنين.

وهكذا، من جهة، تُمكّننا إدارة المخاض من خلال التأمل في رسم بياني (مخطط المخاض) من تحديد حدود اليقظة واتخاذ الإجراءات في الوقت المناسب. يعكس التحليل البياني لنشاط المخاض، الذي اقترحه إي. إيه. فريدمان عام ١٩٥٤، اعتماد فتح عنق الرحم وتقدم رأس الجنين على مدة المخاض، مما يُمكّننا من تحديد الانحرافات المحتملة عن القاعدة. وتشمل هذه:

• إطالة المرحلة الكامنة؛
• تأخير في المرحلة النشطة من اتساع عنق الرحم؛
• تأخير في خفض الرأس؛
• إطالة مرحلة التوسع المتأخر لقناة فالوب الرحمية؛
• إيقاف عملية فتح عنق الرحم؛
• تأخر في تقدم الرأس وتوقفه؛
• اتساع سريع لعنق الرحم؛
• التقدم السريع للرأس.

من ناحية أخرى، هناك آراء متناقضة حول تأثير وضعية الأم أثناء المخاض على حالة الجنين. درست ميزوتا تأثير وضعية الأم أثناء المخاض (جلوسًا أو استلقاءً على ظهرها) على حالة الجنين. قُيّمت حالة الجنين، ثم المولود الجديد، بناءً على تحليل معدل ضربات القلب، ومدة المخاض، وبيانات مقياس أبغار، وتوازن الحمض القاعدي في دم الحبل السري، ومستويات الكاتيكولامينات في دم الحبل السري، ومعدل ضربات قلب المولود الجديد. وُجد أن النساء اللواتي ولدن لأول مرة استخدمن شفط الجنين بشكل أقل تواترًا بشكل ملحوظ، واكتئاب حديثي الولادة في وضعية الجلوس. أما لدى النساء اللواتي ولدن أكثر من مرة، فكان تركيب غازات الدم في شرايين الحبل السري أفضل بشكل ملحوظ في وضعية الاستلقاء.

ويظهر تحليل البيانات المقدمة أنه لا يمكن اعتبار أي من أوضاع المرأة أثناء الولادة أكثر ملاءمة مقارنة بالأوضاع الأخرى.

تمت دراسة المسار السريري ونشاط انقباض الرحم أثناء المخاض الطبيعي. ومن أهم مؤشرات مسار المخاض مدة المخاض (بالدورات) ومدته الإجمالية. ويُعتقد حاليًا أن مدة المخاض الطبيعي تتراوح بين ١٢ و١٤ ساعة للنساء اللواتي ولدن لأول مرة، وبين ٧ و٨ ساعات للنساء اللواتي ولدن أكثر من مرة.

وفقًا لدراستنا، بلغ إجمالي مدة المخاض لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة 10.86 ± 21.4 دقيقة. في المتوسط، في 37% من الحالات، تسبقه فترة تمهيدية طبيعية مدتها 10.45 ± 1.77 دقيقة. مدة المرحلة الأولى من المخاض 10.32 ± 1.77 دقيقة، والمرحلة الثانية 23.8 ± 0.69 دقيقة، والمرحلة الثالثة 8.7 ± 1.09 دقيقة.

تبلغ المدة الإجمالية للولادة لدى النساء متعددات الولادات 7 ساعات و18 دقيقة ± 28.0 دقيقة. في 32% من الحالات، تسبقها فترة تمهيدية طبيعية مدتها 8.2 ± 1.60 دقيقة. مدة المرحلة الأولى من المخاض 6 ساعات و53 دقيقة ± 28.2 دقيقة، والمرحلة الثانية 16.9 دقيقة ± 0.78 دقيقة، والمرحلة الثالثة 8.1 دقيقة ± 0.94 دقيقة.

مؤشر مهم آخر للمسار السريري للولادة هو معدل اتساع عنق الرحم.

في المرحلة الأولى من المخاض، يكون معدل اتساع عنق الرحم كما يلي: يبلغ معدل اتساع عنق الرحم في بداية المخاض وحتى ينفتح إلى ٢.٥ سم ٠.٣٥ ± ٠.٢٠ سم/ساعة (مرحلة المخاض الكامنة)؛ مع اتساع يتراوح بين ٢.٥ و٨.٥ سم، يتراوح بين ٥.٥ ± ٠.١٦ سم/ساعة لدى النساء متعددات الولادات، و٣.٠ + ٠.٠٨ سم/ساعة لدى النساء البكريات (مرحلة المخاض النشطة)؛ مع اتساع يتراوح بين ٨.٥ و١٠ سم، تبدأ مرحلة تباطؤ المخاض.

حاليًا، تختلف ديناميكيات ومعدل اتساع عنق الرحم اختلافًا طفيفًا، ويعود ذلك إلى استخدام أدوية مختلفة تُنظّم المخاض (مثل مضادات التشنج، ومُنشِّطات بيتا الأدرينالية، وغيرها). لذا، يبلغ معدل اتساع عنق الرحم لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة منذ بداية المخاض وحتى اتساعه 4 سم 0.78 سم/ساعة، وفي الفترة من 4 إلى 7 سم - 1.5 سم/ساعة، وفي الفترة من 7 إلى 10 سم - 2.1 سم/ساعة. أما لدى النساء اللواتي ولدن أكثر من مرة، فيبلغ المعدل على التوالي: 0.82 سم/ساعة، و2.7 سم/ساعة، و3.4 سم/ساعة.

يتميز النشاط الانقباضي للرحم أثناء المخاض الطبيعي بالخصائص التالية. لا يتغير تواتر الانقباضات بشكل ملحوظ طوال فترة المخاض، ويبلغ 4.35 ± 1.15 انقباضة لكل 10 دقائق مع قصر عنق الرحم، وبحلول نهاية المخاض مع فتحة عنق رحم تتراوح بين 8 و10 سم، يبلغ 3.90 ± 0.04 انقباضة لكل 10 دقائق. تتراوح فترات الثقة بين 2.05 و4 و6.65 و3.82 و4 و3.98 انقباضة لكل 10 دقائق.

مع تقدم عملية الولادة، يتم ملاحظة ظاهرة "التدرج التنازلي الثلاثي"، والتي يتم الحفاظ عليها أثناء الولادة الطبيعية مع اتساع عنق الرحم من 2 إلى 10 سم في 100٪، ومع عنق الرحم المختصر في 33٪.

تزداد المؤشرات الزمنية لنشاط انقباض الرحم (مدة انقباض وانبساط الرحم، مدة الانقباض، الفترات الفاصلة بين الانقباضات، الدورة الرحمية) مع تقدم المخاض، وتنخفض من قاع الرحم إلى الجسم، ثم إلى الجزء السفلي منه، باستثناء الفترة الفاصلة بين الانقباضات، التي تزداد من قاع الرحم إلى الجزء السفلي. مدة انقباض الرحم أقل من مدة ارتخائه.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]