بطء قلب الجنين في الحمل المبكر والمتأخر

يسمى بطء القلب انخفاض معدل ضربات القلب نسبة إلى المعدل الطبيعي (60-90 نبضة في الدقيقة). لا يؤثر الانحراف الطفيف على حالة صحة الإنسان ، ولكنه إشارة إلى تطور علم الأمراض في الجسم. وبالمثل ، يجب أن يكون معدل ضربات قلب الجنين في الرحم في نطاق معين. يشير خفضه إلى 110-120 نبضة إلى بطء قلب الجنين. قد يكون معدل ضربات القلب أقل من 100 نبضة في الدقيقة في 5٪ من الأجنة المصابة باضطراب نظم القلب. [1]

تم الحفاظ على تحديد التوليد القياسي لجنين بطء القلب FHR <110 نبضة في الدقيقة لمدة 10 دقائق على الأقل. تعتمد FHRs على عمر الحمل وتنخفض بشكل ملحوظ مع تقدم الحمل من متوسط 141 نبضة في الدقيقة (المدى الربيعي 135-147 نبضة في الدقيقة) <32 أسبوعًا من الحمل إلى 137 نبضة في الدقيقة (المدى الربيعي 130-144 نبضة في الدقيقة)> 37 أسبوعًا الحمل. [2]

الأسباب بطء القلب في الجنين

هناك عدد قليل من الأسباب وراء تطور مثل هذا التشخيص. من بينها:

• انخفاض الهيموجلوبين في الدم.
• الأمراض المعدية
• التسمم لفترة طويلة وشديدة.
• تضفير الحبل ؛
• انفصال المشيمة.
• تشوهات في تطوير أعضاء الجنين.
• كثير أو قليل من الماء ؛
• تأثير الأجسام المضادة الأمومية على موصلية خلايا الجهاز القلبي.
• نتيجة لتسكين النخاع الشوكي مجتمعة أثناء تحريض المخاض مع ضخ الأوكسيتوسين. [3]، [4]
• يرتبط بضع السلى المبكر (40٪) بشكل كبير مع بطء القلب في الجنين. [5]

غالبًا ما تتم ملاحظة نوبات موجزة من تباطؤات الجنين العابرة التي تحدث في غضون بضع دقائق ، خاصة في الثلث الثاني من الحمل ، وتعتبر حميدة. قد يكون بطء قلب الجنين الدائم أثناء الحمل بسبب الجيوب الأنفية أو بطء القلب الأذيني أو الضام ، انسداد الأذيني البطيني أو كتلة الأذيني البطيني ويجب تقييمه للتمييز بينهما.

عوامل الخطر

العوامل التي تساهم في حدوث بطء قلب الجنين تشمل:

• نمط حياة غير صحي للمرأة: التدخين والكحول وسوء التغذية ونقص الهواء النقي ؛
• تناول الأدوية التي تؤثر سلبًا على الجنين ؛
• الأمراض المزمنة للأم الحامل ، وخاصة القلب والرئتين ؛
• العيش في مناطق محرومة بيئيًا ؛
• المواقف العصيبة الشديدة.

طريقة تطور المرض

يرتبط الإيقاع غير المنتظم لانقباضات القلب بالنبضات المبكرة التي تدخل عضلة القلب. ويرجع ذلك إلى انخفاض في أتمتة العقدة الجيبية ، الواقعة عند فم الوريد الأجوف ، والتي تتدفق إلى الأذين الأيمن. عدم انتظام ضربات القلب هذا ثابت أو عابر.

هذا الأخير أقل خطورة ، لأنه يحدث بسبب اضطرابات مؤقتة في عمل القلب ، مثل تقلص الأوعية الدموية بسبب الوضع غير المريح للجنين.

يهدد بطء القلب المستمر أو المرضي الجنين بنقص الأكسجة لفترات طويلة. بطء القلب الدائم داخل الرحم نادر في فترة ما قبل الولادة. عادة ما يرتبط هذا المرض مع بطء القلب الجيبي بسبب ضيق الجنين ، خارج الجسم الأذيني ، وكتلة القلب الخلقية الكاملة. [6]

الأهم هو مراقبة بطء القلب المستمر ، والذي يشير عادة إلى إحدى الآليات التالية: (1) بطء القلب الجيبي. (2) تسمم الدم الأذيني. و (3) كتلة القلب الكاملة (CHB).

بطء القلب الجيبي ، الثانوي لنقص الأكسجة الجنيني التدريجي ، هو حالة طارئة للولادة. المسببات القلبية لبطء القلب الجيبي أقل شيوعًا ، ولكنها تشمل متلازمة كيو تي طويلة الأمد بسبب إعادة الاستقطاب لفترات طويلة للغاية والغياب الخلقي أو خلل في عقدة الجيوب الأنفية ، على سبيل المثال ، في إيزومير الأذيني الأيسر (Ho et al. ، 1995). تختلف أسباب نشاط القلب على أساس بيانات تخطيط صدى القلب وبيانات تخطيط كهربية القلب بعد الولادة.

يمكن أن تؤدي العديد من PACs التي لم يتم إجراؤها إلى معدل البطين البطيء غير المنتظم إلى أقل من 100 نبضة في الدقيقة. يصبح معدل ضربات القلب منتظمًا إذا كان كل نبضة ثانية عبارة عن PAC مسدود ، والذي يحدد عدم إجراء الأذيني الأذيني. في الوضع M أو التسجيل الدوبلري لتضخم الدم الأذيني ، يكون التردد الأذيني غير منتظم (الجيوب المتناوبة والسكتات الدماغية المبكرة) ، في حين أن البطينين يخفقان بانتظام بوتيرة بطيئة (60-80 نبضة في الدقيقة) ، وهو نصف التردد الأذيني. قد تستمر البهيمينية الأذينية لعدة ساعات ، ولكنها حميدة سريريًا وستختفي في نهاية المطاف دون علاج.

كتلة القلب الكاملة التي لا رجعة فيها ، وهي أكثر مظاهر اضطرابات التوصيل في الجنين شيوعًا ، تمثل ما يقرب من نصف جميع اضطرابات نظم القلب الجنينية التي تلاحظها أمراض القلب لدى الجنين. في تخطيط صدى القلب ، يكون التردد الأذيني طبيعيًا ومنتظمًا ، لكن البطينين ينبضان بشكل مستقل بشكل أبطأ بكثير (40-80 نبضة في الدقيقة) بسبب فشل في التوصيل الكهربائي للمركبات. غالبًا ما ترتبط كتلة القلب إما بأمراض القلب الهيكلية أو الأجسام المضادة الذاتية المضادة للأورام. ترتبط هذه الحالة بخطر كبير للوفاة ، لأن الجنين يحتاج إلى التغلب على إيقاع البطين البطيء ، وفقدان المساهمة الأذينية المنسقة في الحشو البطيني ، وربما مرض القلب المصاحب أو التهاب القلب. تحديد أمراض القلب الهيكلية الرئيسية ، وذمة الجنين ، وانقباض ضعيف وتردد البطين أقل من 50 نبضة في الدقيقة - كل هذا مرتبط بنتيجة الحمل السيئة.

إن الارتباط الأكثر شيوعًا لفشل القلب المزمن داخل الجنين بمرض القلب الهيكلي هو عيب غير متوازن في الحاجز الأذيني البطيني المرتبط بالإيزومر الأيسر ، وهو مميت عالميًا تقريبًا ، بغض النظر عن اختيار الرعاية المحيطة بالولادة. إن هرمون hCG الجنيني الذي لا يعاني من أمراض القلب الهيكلية لديه تشخيص أفضل ويرتبط بشكل رئيسي بالمرور عبر المحيطات للأجسام المضادة الذاتية الأمومية الموجهة إلى بروتينات النيكل بروتينات Ro / SSA. توجد الأجسام المضادة ضد Ro في حوالي 2٪ من النساء الحوامل. في نسبة مماثلة (1-2٪) من الأجنة ، تسبب هذه الأجسام المضادة التهاب العقدة الأذينية البطينية وعضلة القلب. يمكن أن تلتئم الأنسجة الملتهبة بالتليف ، مما قد يتسبب في إحصار القلب ، وتليف الأوعية الدموية داخل القلب ، وتضخم عضلة القلب. كتلة القلب ، وهي أكثر مضاعفات القلب والأوعية الدموية شيوعًا المرتبطة بالأجسام المضادة (Jaeggi et al. ، 2010). 

بطء القلب المستمر للجنين نادر نسبيا. تشمل الآليات الرئيسية التنشيط الأذيني الخلقي النازح أو التلف المكتسب للعقدة الجيبية الأذينية. يمكن كبت تكرار عقدة الجيوب الأنفية ، على سبيل المثال ، بسبب (1) تشابه الأذين الأيسر والأيمن ، (2) التهاب وتليف في عقدة الجيوب الأنفية العادية في المرضى الذين يعانون من التهاب عضلة القلب الفيروسي أو اضطرابات الأوعية الدموية الكولاجينية (SSA / Ro [+] أو SSA / Ro و SSB / La [+] الأجسام المضادة) أو (3) علاج الأم باستخدام حاصرات بيتا أو المهدئات أو الأدوية الأخرى. لعلاج الجيوب الأنفية أو بطء القلب الأذيني المنخفض ، لا يلزم علاج الجنين ، ولكن يوصى بالمراقبة.

الأعراض بطء القلب في الجنين

من الصعب جدًا الشك في بطء قلب الجنين في الرحم. في الطفل المولود ، يتم التعبير عن العلامات الأولى من خلال الأعراض التالية: يتجمد المولود الجديد ، ويتحول الجلد إلى شاحب ، ويكتسب لونًا مزرقًا ، وأحيانًا هناك تشنجات ، وانقطاع النفس - توقف التنفس.

• بطء القلب المبكر والمتأخر

من المحتمل جدًا أن يشير بطء قلب الجنين في الحمل المبكر (حتى 8 أسابيع) إلى وجود خلل في الكروموسومات. قد يكون هذا نذيرًا لمتلازمة باتو (وجود كروموسوم 13 مرضي) ، لأسفل (تثلث الصبغي 21) ، إدواردز (18 زوجًا من الكروموسومات ثلاث مرات).

تشير اضطرابات ضربات القلب في الثلث الأول من الحمل إلى أمراض في الجهاز القلبي الوعائي. هذه هي الطريقة التي تظهر بها عيوب القلب الخلقية.

في الفصل الدراسي الثاني والثالث من الحمل ، غالبًا ما يشير بطء القلب إلى قصور المشيمة عند اضطراب تدفق الدم فيه. لا يتلقى الجنين العناصر الغذائية اللازمة لنموه ، والأكسجين ، ونقص الأكسجة فيه. جميع الأعضاء ، بما في ذلك القلب ، يعانون من ذلك.

• بطء القلب أثناء الولادة

لا يسبب المسار الطبيعي للولادة ونفس حالة الجنين انحرافات كبيرة في إيقاع القلب ، بغض النظر عن عرضه. يشير انخفاض في الإيقاع القاعدي إلى 100 نبضة في الثانية وأقل لمدة 5-6 دقائق إلى نقص الأكسجين في الجنين. في هذه الحالة ، يجب على الأطباء اتخاذ قرار بشأن الولادة في حالات الطوارئ.

المضاعفات والنتائج

يرتبط بطء القلب الجيبي دائمًا تقريبًا بضعف خطير في نمو الطفل في الرحم. هذا أمر محفوف بخطر الولادة المبكرة ، والنزيف المحتمل في الثلث الثالث من الحمل. يمكن أن يولد الطفل بمرض القلب الخلقي ، ولديه تشوهات.

يمكن أن يتسبب بطء القلب التدريجي قبل تسجيل 68-56 نبضة في الدقيقة في موت الجنين. سيبلغ معدل الوفيات الإجمالي 20٪ (37٪ إذا تم أخذ إنهاء الحمل في الاعتبار). عوامل الخطر للوفاة كانت عيوب القلب الخلقية ، و hydrops و / أو خلل وظيفي في البطين. [7]

التشخيص بطء القلب في الجنين

يتم تحديد شذوذ الكروموسومات باستخدام اختبار الدم لـ hCG و PAPP-A (اختبار مزدوج). يتم توضيح التشخيص عن طريق خزعة المشيمية ، بزل السلى والورد.

بدءًا من 18 أسبوعًا من الحمل ، يستمع الطبيب مع سماعة الطبيب إلى نبض قلب الجنين. للحصول على تشخيص أكثر دقة ، يتم استخدام طرق مفيدة: تخطيط [8] القلب المغناطيسي للجنين ،  الموجات فوق الصوتية ، CTG (تخطيط القلب). [9]

الطريقة الرئيسية ، وأحيانًا الطريقة الرئيسية لتحديد اضطرابات ضربات القلب هي الفحص بالموجات فوق الصوتية. للتمييز مع الأمراض الأخرى ، يتم استخدام أوضاعها المختلفة:

• في الوضع M ، يتم فحص البطين والأذين ، ويتم تحديد إيقاعات انقباضاتهم ؛
• يلتقط التصوير المزدوج للموجات النبضية الشريان والوريد ويمكنه تسجيل تدفق الدم إلى الصمام التاجي وتدفقه إلى الأبهر ، ومراقبة الأوعية الكلوية والرئوية والحبل السري.

تم الكشف عن تشوهات القلب الكبيرة ، بما في ذلك بطء القلب ، في 18-22 أسبوعًا من الحمل.

يتم إجراء تصوير القلب بعد 32 أسبوعًا. باستخدام أجهزة استشعار خاصة يتم تطبيقها على معدة المرأة الحامل ، يتم تسجيل نشاط قلب الجنين لمدة 15-45 دقيقة وسجل حتى 10 نقاط. يشير مؤشر 6-7 نقاط إلى نقص الأكسجة لدى الجنين ، أقل من 6 - حالته الحرجة.

يمكن للقلب الكهربائي للجنين (fECG) اكتشاف إشارات QRS في الجنين من الأسبوع السابع عشر من الحمل ؛ ومع ذلك ، فإن التقنية محدودة بالحجم الأدنى لإشارة الجنين بالنسبة إلى نسبة الضوضاء. يتأثر هذا بالحمل المبكر ، وضوضاء الأمهات مثل تقلصات الرحم ، ودرجة العزل الكهربائي الناجم عن الأنسجة المحيطة (vernix caseosa) ، ومقاومة الجلد. [10]

علاج او معاملة بطء القلب في الجنين

تعتبر نوبات قصيرة من بطء القلب ، والتي لا تستغرق أكثر من دقيقتين ، حميدة وعابرة ، ولا تتطلب مراقبة وعلاجًا مستمرين ، وكقاعدة عامة ، لا تؤدي إلى مضاعفات الحمل.

يتطلب الشكل الأكثر شدة من علم الأمراض في بعض الأحيان جراحة داخل الرحم ، وأحيانًا يتم التصحيح بعد ولادة الطفل.

مع قصور المشيمة ، يتم علاج الأم الحامل في المستشفى ، وتصف الأدوية التي تحسن تدفق الدم في المشيمة الرحمية ، وكذلك تهدف إلى علاج المرض الأساسي الذي أدى إلى هذه الحالة.

يهدف الأساس المنطقي لعلاج التطور المعزول داخل الرحم للجنين المزمن لالتهاب الكبد B إلى احتواء التهاب عضلة القلب بوساطة الأجسام المضادة ، وزيادة إنتاج القلب الجنيني وتحسين البقاء على قيد الحياة. وقد ثبت أن إعطاء الأمهات للديكساميثازون يحسن كتلة AV الجنينية غير الكاملة ، وخلل عضلة القلب ، وانصباب التجويف. يمكن استخدام محاكيات الودي بيتا ، مثل سالبوتامول وتيربوتالين ، لزيادة معدل ضربات قلب الجنين وانقباض عضلة القلب. تشير البيانات المنشورة من مستشفى للأطفال المرضى في تورنتو (Jaeggi وآخرون ، 2004) إلى زيادة في البقاء على قيد الحياة بأكثر من 90 ٪ للأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي إذا تم بدء جرعة عالية من الأم من ديكساميثازون أثناء تشخيص الشذوذ والحفاظ عليها أثناء الحمل ، وإذا β- تمت إضافة دواء أدرينالي في معدل ضربات قلب الجنين إلى أقل من 50-55 نبضة في الدقيقة. [11]

الوقاية

يمكن الوقاية من شكل خفيف من بطء القلب من خلال تدابير وقائية مثل تجنب الإجهاد ، والمشي في الهواء النقي ، ومراقبة نمط النوم ، وتناول نظام غذائي صحي يشمل الأطعمة الغنية بالفيتامينات والمعادن ، والإقلاع عن التدخين والكحول.

توقعات

نتائج مواتية بعد الولادة لديها أطفال يعانون من بطء القلب العابر. مع جزء الجيوب الأنفية من الوليد ، يلزم تصحيح جراحي علاجي أو قلبي. بالنسبة لأولئك الذين يكمن سببهم في الأمراض في الاضطرابات العصبية والجهاز التنفسي والدموي ، والحماض الأيضي ، فإن النتيجة غير المواتية ممكنة - مشاكل صحية خطيرة وحتى الموت. في حالة بطء قلب الجنين لفترات طويلة داخل الرحم ، أدى الولادة القيصرية الطارئة في غضون 25 دقيقة إلى تحسين النتيجة العصبية طويلة الأمد عند الوليد. [12] تحسن الولادة في مركز خاص بالفترة المحيطة بالولادة التكهن.