إنشاء نظام وقائي من التسمم المتأخر لدى النساء الحوامل

يجب وضع المريضة في غرفة منفصلة، حيث تُهيأ لها أقصى حماية من مختلف المهيجات (الصوت، الضوء، الشم، إلخ). للقيام بذلك، تُعتم الغرفة، وتُفرش سجادة مطاطية على الأرض، ويُمنع التحدث (يُسمح فقط بالكلام الهمس)، إلخ. يجب أن يكون هناك ركن منفصل للممرضة في الغرفة، وفي الركن المخصص لها، مع كل ما يلزم للوقاية من نوبات تسمم الحمل ورعاية المريضة (الأدوية، جهاز مراقبة القلب، جهاز التنبيب، جهاز التهوية الرئوية الاصطناعية، إلخ).

في حال ظهور أعراض تسمم الحمل، تُوضع المريضة تحت تخدير مؤقت بأكسيد النيتروز-إيوت-فلوروثان. الراحة التامة في الفراش إلزامية، ويفضل أن تكون على الجانب لاستبعاد متلازمة الوريد الأجوف السفلي وتحسين الدورة الدموية الرحمية المشيمية. من المهم بشكل خاص الحفاظ على وضعية أفقية في حال انخفاض ضغط الدم؛ فمع ضغط الدم الطبيعي والمرتفع، يُرفع رأس السرير بمقدار 20-30 درجة، مما يقلل الضغط الصدغي بمقدار 10-15 ملم زئبق (1.3-2 كيلو باسكال) ويهيئ ظروفًا فسيولوجية أفضل للتنفس التلقائي. تُعزز الراحة في الفراش استقرار ضغط الدم بشكل أسرع، وتُحسّن الدورة الدموية الرحمية المشيمية وتدفق الدم في الأعضاء، وتُقلل وتُزيد من إفراز الصوديوم في البول.

يجب تقليل جميع التدخلات إلى الحد الأدنى وإجراؤها فقط تحت التخدير (الفلوروثان وثلاثي كلورو الإيثيلين). لمنع عض اللسان أثناء النوبة، يُستخدم كمامة فموية وخافض للسان. إذا كانت المريضة في غيبوبة أو نوم عميق ناتج عن دواء، يُدخل مجرى هوائي مطاطي ضيق في فمها ويُثبت بشريط لمنع عض اللسان وانكماشه. يُنصح بإجراء علاج بالأكسجين (استنشاق أكسجين 100% لفترة قصيرة، 10-15 دقيقة لزيادة ضغط الأكسجين في الدم، واختفاء بطء القلب لدى الجنين بعد نوبة تسمم الحمل لدى الأم). إذا لم يُزل بطء القلب بهذا، فمن المحتمل أن يكون هناك ضغط على الحبل السري أو انفصال مبكر للمشيمة الموجودة في مكانها الطبيعي.

نظافة الفم وشفط المخاط أمران مهمان. الغيبوبة الارتجاعية بحد ذاتها ليست مؤشرًا على التهوية الاصطناعية، ولكن في حال اضطراب إيقاع التنفس، أو نقص الأكسجين، أو متلازمة مندلسون، أو متلازمة الضائقة التنفسية، يُنصح بالتهوية الاصطناعية.

في حالة تسمم الحمل، ينخفض تحمل الجلوكوز، وينخفض استقلاب الأنسولين (في الكلى)، لذا يجب تقليل جرعته. للوقاية من اختناق المولود، يُنصح بإعطاء محلول إتيميول 0.5% بتركيز 1 ملغم/كغم من وزن الأم قبل 5-7 دقائق من الولادة.

في علاج حالات التسمم الحاد، يُنصح باستخدام عدد محدود من الأدوية، وبجرعات ضئيلة، مع مراعاة احتمالية زيادة مفعولها وآثارها الجانبية غير المرغوب فيها. يُصمم العلاج بناءً على خصائص الجسم، ومؤشرات نموه وكتلته، ومسار المرض، وتأثير الأدوية.

الطريقة الأكثر فعالية لتخفيف الألم أثناء الولادة في حالات التسمم الحملي الشديد هي التخدير فوق الجافية.

العلاج الدوائي للتسمم المتأخر

المخطط 1. العلاج الدوائي الرائد للأشكال الشديدة من التسمم المتأخر هو مزيج من العلاج بالمغنيسيوم مع المهدئات وخافضات ضغط الدم والعلاج بالتناضحي للأورام.

1. يُعطى كبريتات المغنيسيوم عن طريق الوريد، ببطء (أكثر من 5 دقائق) - 12 مل من محلول 25%. في الوقت نفسه، يُعطى 4.5-6 غرام من كبريتات المغنيسيوم عن طريق العضل، حسب وزن المريض، بمتوسط 0.1 غرام/كغ، ثم تُكرر الجرعة نفسها كل 6 ساعات عن طريق العضل. إجمالاً، يتلقى المريض من 21 إلى 27 غرامًا يوميًا (حسب وزن الجسم). يمكن إعطاء كبريتات المغنيسيوم بعد الإعطاء الأولي بجرعة 3 غرامات عن طريق الوريد، و4 غرامات عن طريق العضل - كل 4 ساعات، بجرعة 4.5-6 غرامات، حسب وزن المريض (بمعدل 0.1 غرام/كغ، ولكن ليس أكثر من 24 غرامًا يوميًا؛ ويمكن تكرار الجرعة بعد استراحة لمدة 12 ساعة).

قبل إعطاء كبريتات المغنيسيوم، من الضروري فحص ردود فعل الركبة (وجود ردود فعل نشطة)، ومعدل تنفس لا يقل عن 14 مرة في الدقيقة، وإدرار البول لا يقل عن 30 مل في الساعة، بالإضافة إلى حقن عضلي من 2-3 مل من محلول نوفوكايين 0.5%. في اليومين الثاني والثالث من العلاج، يمكن تقليل جرعة كبريتات المغنيسيوم العضلية إلى 2-3 حقن.

2. في حالة تسمم الحمل، يُوصف العلاج بالتناضح الورمي بالتزامن مع كبريتات المغنيسيوم (بجرعة لا تزيد عن 1-1.5 لتر). يُفضل اتباع التسلسل التالي من المحاليل المُعطاة بالتناوب: ريوبولي غلوسين 400 مل، بلازما مركزة 200 مل، محلول ألبومين 20% 100-200 مل، بولي أمين 100 مل (يُعطى البولي أمين مع محلول جلوكوز 10% وأنسولين - وحدة واحدة لكل 4 غرامات من مادة الجلوكوز الجافة)، فيتامين ب6 (1 مل من محلول 5%)، وفيتامين ج (5 مل من محلول 5%).

لمنع تراكم خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية، وتحسين الدورة الدموية الدقيقة، وخفض ضغط الدم وتحسين تدفق الدم إلى الدماغ والشرايين التاجية، يوصف كورانتيل (0.05 غرام 3-4 مرات في اليوم عن طريق الفم).

يتم إجراء العلاج بالتسريب بحجم لا يزيد عن 20-30٪ من BCC فقط في حالات التسمم الشديد، في وجود الشروط التالية (بدونها، يكون تنفيذه موانعًا صارمة!):

• إدرار البول الإيجابي، عندما يكون حجم السوائل المفرزة أكبر بمقدار 600 مل على الأقل يوميًا من حجم السوائل المدخلة؛
• تم القضاء على ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
• يوجد ضغط وريدي طبيعي، ولا توجد أعراض تشير إلى وجود وذمة رئوية أو نزيف دماغي.

3. إذا لم تكن كبريتات المغنيسيوم فعالة بما يكفي لإيقاف النوبات الارتعاجية، يتم استخدام الإعطاء الوريدي للسيدوكسين (10 ملغ - 2 مل من محلول 0.5٪ عن طريق الوريد ببطء في 20 مل من محلول الجلوكوز 5٪) بالإضافة إليه.
4. لتعزيز التأثير المهدئ للعلاج، إذا لزم الأمر حسب البيانات السريرية، ولتقليل ضغط الدم الانبساطي المرتفع، يمكن وصف دروبيريدول عن طريق الوريد أو العضل بجرعة 5-10 ملغ 2-3 مرات في اليوم (محلول 0.25٪ - 1-2 مل).
5. لخفض ضغط الدم - مع ضغط انقباضي يزيد عن 160-180 ملم زئبق (21.3-24 كيلو باسكال) وضغط انبساطي يتراوح بين 100-110 ملم زئبق فأكثر (13.3-14.7 كيلو باسكال)، إذا كانت فعالية كبريتات المغنيسيوم غير كافية، يُستخدم البنتامين (5% بجرعة 50-150 ملغ) في محلول جلوكوز 5%. يُعطى ببطء، مع التحكم في ضغط الدم، دون خفضه إلى أقل من 20% من مستواه الأولي. يمكن أيضًا إعطاء البنتامين عضليًا بجرعة 1 مل من محلول 5% كل 4-6 ساعات.
6. على خلفية دروبيريدول، سيدوكسين و بروميدول (محلول 2٪ - 1 مل)، يتم توفير تأثير خافض لضغط الدم جيد عن طريق الإعطاء الوريدي لـ يوفيلين (محلول 2.4٪ - 10 مل) كل 3-4 ساعات (يمكن أن يتناوب مع إعطاء محلول بابافيرين 2٪ - 2 مل أو محلول نو-شبا 2٪ - 2-4 مل عن طريق الوريد).
7. يُستطب العلاج بالهيبارين فقط في حالة اعتلال تخثر الدم الناتج عن الاستهلاك والمؤكد مختبريًا. يُفضل استخدام خليط من الريوبولي غلوسين والهيبارين بمعدل 5-6 مل من الريوبولي غلوسين و340 وحدة من الهيبارين لكل 1 كجم من وزن المريض (وبالتالي، لوزن 60 كجم، يُعطى 300 مل من الريوبولي غلوسين و21000 وحدة من الهيبارين). يُعطى نصف الكمية المحسوبة من الهيبارين عن طريق الوريد بالتنقيط (20 قطرة/دقيقة) مع جرعة كاملة من الريوبولي غلوسين. تُعطى الكمية المتبقية من الهيبارين تحت الجلد كل 4-6 ساعات (خلال اليوم)، بجرعات متساوية. في اليوم التالي، تُكرر هذه الإجراءات. عند تحقيق التأثير السريري، انتقل إلى الإعطاء اليومي للهيبارين تحت الجلد كل 4-6 ساعات؛ يُعطى الريوبولي غلوسين ليس كل يوم، بل كل 1-3 أيام. بعد عودة المؤشرات إلى وضعها الطبيعي، يجب تقليل جرعة الهيبارين تدريجيًا، مع الحفاظ على الفترات الزمنية نفسها بين الجرعات. عند استخدام خليط الريوبولي غلوسين-الهيبارين، يجب مراقبة محتوى الهيماتوكريت والفيبرينوجين ومؤشرات تخثر الدم. عند استخدام هذا الخليط، يُسمح بانخفاض تخثر الدم بما لا يزيد عن ضعفي المعدل الطبيعي.

في حالة ظهور أعراض واضحة للتخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، أي عندما يكون تركيز الفيبرينوجين منخفضًا - أقل من 2 جم / لتر، والصفائح الدموية - أقل من 150000، يجب إعطاء خليط الريوبوليجلوسين-الهيبارين مع البلازما التي تحتوي على مضاد الثرومبين الثالث، وهو أمر ضروري لظهور خصائص الهيبارين المضادة للتخثر (مع DIC، يتم قمع مضاد الثرومبين الثالث في بلازما المريض).

8. في حالة الحماض الأيضي غير المعوض الذي تم تأكيده مخبريًا، يتم إعطاء محلول S% من بيكربونات الصوديوم (محلول تريس، تريزامين، لاكتاسول) - 100-200 مل تحت سيطرة توازن الحمض والقاعدة.
9. يُوصف علاج الجفاف فقط بعد عودة الضغط الأسموزي والضغط الأروماتي إلى طبيعتهما، بالإضافة إلى تنشيط الدورة الدموية الدقيقة، وذلك للتخلص من التسمم المائي، وارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة، والوذمة الدماغية. يُمنع استخدام مدرات البول في حالة ضعف ترشيح الكلى، وانقطاع البول، وارتفاع ضغط الدم (أكثر من 150 ملم زئبق أو أكثر من 20 كيلو باسكال). يمكن إعطاء جرعة واحدة من دواء لازكس، 0.04 غرام، عن طريق الوريد، مرة واحدة، مع إمكانية تكرارها (عند الحاجة) بعد 4-6 ساعات؛ على ألا تتجاوز الجرعة الإجمالية من لازكس 0.1-0.12 غرام.

لا يُنصح باستخدام المانيتول بسبب ظاهرة "الارتداد". عند وصف خليط الريوبولي غلوسين-هيبارين، تكفي جرعة 0.04 غرام من لاسيكس لاستعادة إدرار البول.

يمكن إجراء العلاج بالتسريب والجفاف ومدرّات البول تحت سيطرة الهيماتوكريت وإدرار البول. يشير انخفاض الهيماتوكريت عن 30% إلى تخفيف مفرط للدم، ونقص الأكسجين فيه، وفقر الدم. أما ارتفاعه عن 45% فيشير إلى تركيز الدم - زيادة اللزوجة، وتدهور الدورة الدموية الدقيقة، وزيادة المقاومة الطرفية وضغط الدم. يؤدي الإفراط في إدرار البول إلى نقص حجم الدم وتشنج الأوعية الدموية الطرفية. مع إدرار البول الكافي، يجب ألا تتجاوز كمية السوائل المُعطاة 80 مل (لتر واحد كحد أقصى) يوميًا.

10. في حالة قلة البول، يُعطى اليوفيلين، وجليكوسيدات القلب، وخليط الجلوكوز-نوفوكايين أولاً لتعزيز الترشيح الكبيبي وتخفيف تشنج الأوعية الدموية الطرفية الصغيرة. بعد ذلك، يُعطى 0.02 غرام من لاسيكس. بعد الحصول على إدرار بول كافٍ خلال ساعتين - 700-800 مل على الأقل - يُمكن مواصلة إعطاء المانيتول (30 غرام). إذا كان إدرار البول أقل من 100 مل خلال ساعتين، فيجب إعادة إعطاء اليوفيلين، وجليكوسيدات القلب، وخليط الجلوكوز-نوفوكايين؛ ويجب عدم إعطاء المانيتول إلا بعد التأكد من إدرار البول الكافي. لا يُنصح بإجراء العلاج بالتسريب لعلاج قلة البول (أو وصفه بحذر شديد مع مراقبة إدرار البول والنبض وضغط الدم).

حساب الإلكتروليتات أثناء العلاج بالتسريب. نقص الكاتيون (الأنيون) = (A1 - A2) • M - 0.2، حيث A هو محتوى الأنيون (الكاتيون) الطبيعي لدى المريض؛ M هو وزن المريض؛ 0.2 هو معامل التصحيح (كمية السائل خارج الخلايا التي تُشكل 20% من وزن المريض). المعدل الطبيعي للبوتاسيوم هو 5 ملي مول/لتر، والصوديوم - 145 ملي مول/لتر، والكلوريد - 105 ملي مول/لتر، والكالسيوم - 2.5 ملي مول/لتر، وHCO3 - 25 ملي مول/لتر.

11. وفقا للمؤشرات، يمكن استكمال العلاج المكثف للتسمم المتأخر للحمل عن طريق إدخال الكوكاربوكسيلاز (زيادة معدل استهلاك الأكسجين، وتطبيع توازن الحمض والقاعدة)، السيتوكروم سي (تعزيز عمليات الأكسدة والاختزال)، حمض الجلوتاميك (تحفيز العمليات الأيضية)، أسيتات توكوفيرول (تخليق مقدمة البروستاجلاندين - حمض الأراكيدونيك)، الفيتامينات المضادة للأكسدة (أ، هـ، ف).
12. لا يُستخدم العلاج بالأكسجين عالي الضغط إلا في حالات التسمم الحملي المتأخر المتوسط مع عدم وجود موانع. وتشمل هذه الموانع ارتفاع ضغط الدم، وأمراض مزمنة في الأذن والحلق والأنف، وزيادة حساسية الجسم للأكسجين، ووجود تجويف في الأعضاء الداخلية (مثل الرئتين)، والخوف من الأماكن الضيقة. ومن الشروط الأساسية لاستخدام العلاج بالأكسجين عالي الضغط وجود دليل مختبري على نقص الأكسجين في الجسم. أما في حال عدم وجود نقص أكسجين، فإن العلاج بالأكسجين عالي الضغط لا يُسبب سوى ضرر (تأثير سام ومثبط غير محدد).
13. يُوصف علاج القلب حسب المؤشرات. في حالة تسرع القلب، يُعطى ستروفانثين وريدي (0.5-1 مل من محلول 0.05%)، كورغليكون (1 مل من محلول 0.06%)، كوكاربوكسيليز (0.05-0.1 غرام)، بانانجين (10 مل)، كلوريد البوتاسيوم (محلول 1% في محلول جلوكوز 10%).

المخطط الثاني

1. إنشاء نيوروليبس (دروبيريدول عن طريق الوريد - 5-10 ملغ (2-4 مل من محلول 0.25٪) لاعتلال الكلية، 4-5 مل - لتسمم الحمل بالإضافة إلى سيدوكسين - 10-12.5 ملغ (2 مل من محلول 0.5٪) - الخلفية لعمل مدرات البول الخافضة للضغط. يمكن إعطاؤه بشكل متكرر (خلال 24 ساعة)، مما يقلل من جرعة دروبيريدول لمدة تصل إلى 3 أيام.
2. يمكن تكثيف نوبات الصرع العصبي وإطالة مفعولها بإعطاء جرعة 0.01-0.02 غرام من بروميدول (مع إمكانية إضافة ديفينهيدرامين أو سوبراستين أو بيبولفين - حتى جرعة 0.02-0.03 غرام). في حال عدم تحمل المريض للدروبيريدول (الرعشة، القلق، الاكتئاب)، يُستبدل بكبريتات المغنيسيوم (محلول 25% - 10 مل عضليًا كل 4 ساعات)، ولكن مع سيدوكسين (2 مل وريديًا). مع تحسن حالة المريض، تُزاد الفترات بين الحقن وتُقلل الجرعات.
3. انظر النقطة 6 من الرسم البياني 1.
4. انظر النقطة 5 من الرسم البياني 1.
5. إذا كان العلاج الخافض لضغط الدم (البندان 3 و4) غير كافٍ لتحقيق التأثير، يتم تعزيزه إما بمستحضرات راوفولفيا (الاكتئاب - 0.02-0.04 جم عن طريق الفم أو 10-15 مجم عضليًا)، والتي تبدأ في العمل في موعد لا يتجاوز 3-6 ساعات، أو بحاصرات بيتا (أوبزيدان، أنابريلين) ومنشطات بيتا الأدرينالية (بارتوسيستين، إلخ).

يمكن بدلاً من ذلك استخدام الكلورميثيازول (مضاد لارتفاع ضغط الدم ومضاد للتشنج ومهدئ) بجرعة 2 جرام يوميًا عن طريق الوريد.

6. انظر النقاط 2، 7، 8، 10، 12، 14 من الرسم البياني 1.

دواعي إجراء العملية القيصرية. بالإضافة إلى ما سبق:

• النوبات المستمرة التي لا يمكن السيطرة عليها بالعلاج؛
• عمى الألوان؛
• انفصال الشبكية؛
• انقطاع البول؛
• خطر حدوث نزيف دماغي؛
• حالة غيبوبة طويلة الأمد؛
• التسمم الشديد الذي لا يستجيب للعلاج المحافظ (إذا كانت قناة الولادة غير مهيأة)؛
• تسمم الحمل في وجود أمراض توليدية (وضعية المقعد، الحوض الضيق، الجنين كبير الحجم، ضمور الكبد الأصفر الحاد، المضاعفات أثناء الولادة، علامات DIC، التاريخ التوليدي المعقد) أو أمراض خارج الأعضاء التناسلية.

في حالة الولادة القيصرية، يُنصح بالكحت لإزالة الأنسجة - مصدر المواد المُسببة للتشنج. التعويض الكامل عن فقدان الدم أمرٌ إلزامي، والذي لا يقل عن لتر واحد في حالة الولادة القيصرية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]