تكتيكات إدارة الحمل مع متلازمة antiphospholipid

في عملية الثلث الأول من الحمل ، وهي الفترة الأكثر أهمية لعلم أمراض المناعة الذاتية ، نسيطر على تخثر الدم كل أسبوعين. من اليوم الثاني بعد الإباضة في دورة الحمل ، يتلقى المريض 1 طن (5 ملغ) من بريدنيزولون أو ميتبيريال. الفيتامينات للنساء الحوامل أو المركبات الأيضية ، وحمض الفوليك ، وإذا لزم الأمر ، فإننا نربط عوامل مضادة للصفيحات و / أو مضادات التخثر. من مضادات الصفيحات في الثلث الأول من الحمل ، من الأفضل استخدام نانيل ن في جرعة مقدارها 25 ملغ 3 مرات في اليوم. إذا علامات فرط التجلط أو RKMF إضافة إلى علاج الهيبارين 5000 وحدة دولية تحت الجلد ثلاث مرات أو LMWH (fraksiparin) 0.3 مل s.c. 1 مرة في اليوم الواحد، أو 0.2 مل Fragmin (2500 ME) تحت الجلد اثنين قبل تطبيع المعلمات الارقاء مرات.

البديل البديل من مضاد التخثر والعلاج المضادة للصفيحات هو استخدام rheopolyglucose 400.0 و 10 000 وحدة من الهيبارين عن طريق الوريد كل يومين ، 2-3 قطرات. يمكن استخدام هذا الخيار العلاجي طوال فترة الحمل بالكامل لتجنب الإعطاء على المدى الطويل لمزيج من الجلوكوكورتيوكس والهيبارين.

بناء على خبرتهم الواسعة ونتائجهم السريرية الجيدة في علاج هذه الفئة من المرضى ، يجب على المرء أن يتطرق إلى بعض القضايا القابلة للنقاش حول علاج متلازمة antiphospholipid في الحمل.

العلاج الأحادي مع الهيبارين غير المجزأ أو حتى بالاشتراك مع الأسبرين لا يعطي نجاحاً علاجياً كما يحلو له. Monotherapy LMWH (Fraxiparin ، Fragmin) هو أفضل من الهيبارين. وفقا لشيهوتا H. وآخرون. (2001)، حيث النموذج الرئيسي من العلاج الفوسفولبيد الأسبرين متلازمة وLMWH 18٪ من حالات تسمم الحمل، تأخر النمو داخل الرحم بنسبة 31٪ و 43٪ من الخداج، وفيات ما حول الولادة 7٪.

وفقا للبحوث ، فإن تواتر مضاعفات الجنين تحت أنظمة مختلفة من العلاج المضاد للتخثر مختلفة. وهكذا ، مع استخدام الوارفارين مع الهيبارين أو بدونه ، كان فقدان الحمل 33.6 ٪ ، وتشوهات الجنين 6.4 ٪. الهيبارين خلال الحمل بأكمله من 6 أسابيع - تشوهات النمائية ، وكان معدل حدوث فقدان الحمل 26.5 ٪.

آخر جدال استخدام الغلوبولين المناعي في علاج النساء الحوامل يعانون من متلازمة الفوسفولبيد. جميع المرضى الذين يعانون من متلازمة الفوسفوليبيد لديهم عدوى فيروسية مزمنة. ونظرا لطبيعة الحمل، واستخدام الستيرويدات القشرية، حتى في الحد الأدنى من الجرعات تنشيط ممكن من عدوى فيروسية. ولذلك، فمن المستحسن أثناء الحمل عقد 3 دورات الوقائية والعلاج، والذي يتكون من الغلوبولين المناعي الوريدي بجرعة 25 مل (1،25g) في يوم وجرعات 3 فقط، في وقت واحد مع viferonom تعيين تحميلة. جرعات صغيرة من الغلوبولين المناعي لا تمنع انتاجها من الغلوبولين المناعي ويحفز دفاعات الجسم.

يتم إجراء إعادة حقن الغلوبولين المناعي في الأسبوع 24 قبل الحمل وقبل الولادة. هذا هو جانب واحد من القضية - إدخال الغلوبولين المناعي لمنع تفعيل العدوى الفيروسية.

هناك جانب آخر ، وهو استخدام جرعات كبيرة من الغلوبولين المناعي لقمع إنتاج الأجسام المضادة الذاتية.

هناك أدلة على أن جرعات كبيرة من الغلوبولين المناعي تمنع إنتاج الأجسام المضادة الذاتية ويمكن استخدام هذه الطريقة بدلاً من العلاج بالجلوكوكورتيكويد. هناك سلسلة كاملة من الأعمال على فعالية استخدام الغلوبولين المناعي. وبالتالي، وفقا لدراسات، واستخدام مزيج من جرعات منخفضة من الأسبرين، الهيبارين والغلوبولين المناعي الوريدي بجرعة 1 جم / 1 كغم من وزن الجسم لمدة 2 أيام كل شهر من الحمل إلى 36 أسبوعا، أسفر عن نتائج جيدة جدا - جميع المرضى أكملت فترة الحمل بنجاح. بدأ الغلوبولين المناعي الوريدي قبل 12 أسبوعا من الحمل، والمدرجة في هذه المجموعات من المرضى الذين لديهم نفس بدون العلاج المناعي في الحمل السابقة التي انتهت سلبية على الجنين. ومع ذلك ، هناك العديد من المعارضين للعلاج مناعي الجلوبيولين ونقاطهم الرئيسية هي:

• الغلوبولين المناعي هو عقار مكلف للغاية ، فمن الضروري استخدام جرعات كبيرة ، وتكلفة العلاج من 7000 إلى 14000 دولار أمريكي ؛
• هناك إمكانية لنقل أي فيروسات ، إذا لم يتم إعداد الغلوبولين المناعي من الناحية النوعية ؛
• هناك مضاعفات من إدخال الغلوبولين المناعي في شكل صداع ، غثيان ، هبوط ضغط الدم ؛
• إن استخدام الغلوبولين المناعي لا يحسن بشكل كبير نتيجة العلاج باستخدام الهيبارين والأسبرين.

على الرغم من الاعتراضات ، فإن الاهتمام بالعلاج باستخدام الغلوبولين المناعي مرتفع للغاية. فقط التكلفة الزائدة لهذا الدواء لمرضانا وعدم القدرة على استخدام الإنتاج المحلي من الغلوبولين المناعي بجرعات كبيرة بسبب احتمال حدوث مضاعفات تحسسية تحد من استخدام هذه الطريقة الفعالة للغاية في العلاج. مع إدخال الغلوبولين المناعي ، قد تكون هناك مضاعفات في شكل ردود الفعل التحسسية ، والصداع ، وغالبا ما تكون آثار طفيفة من أمراض الجهاز التنفسي الحادة. لمنع هذه المضاعفات ، من الضروري إجراء تحليل لمستويات الكلي من الجلوبيولينات المناعية في دم IgG ، IgM و IgA. مع انخفاض مستوى IgA ، فإن إعطاء الجلوبيولين المناعي أمر خطير بسبب التفاعلات التأقية المحتملة. يمكنك التوصية بإعطاء مضادات الهيستامين قبل وبعد إدخال الغلوبولين المناعي ، وتعيين الشراب الغزير ، والشاي ، والقهوة ، والعصائر ، مع ظواهر ARI - وكلاء خافض للحرارة. كقاعدة عامة ، تحدث جميع التعقيدات في يوم أو يومين. جزء لا يتجزأ من إدارة الحمل في المرضى الذين يعانون من متلازمة antiphospholipid هو الوقاية من قصور المشيمة.

حالة نظام fetoplubental مع متلازمة antiphospholipid

العمل إمراضي هذه الأجسام مرتبطة مع تخثر في الأوعية المشيمة مع احتشاء في المشيمة وضعاف الدمويه. نتيجة هذه الاضطرابات هو تطوير قصور المشيمة. وفقا للموجات فوق الصوتية ، يتم تشخيص عدم اكتمال المشيمة عندما تكون هناك علامات على نقص إفراز الجنين. ومع ذلك، فإن دراسة متأنية من المشيمة يكشف عن وجود عوائق، والخراجات، رقيق، والحد من المشيمة، وplatsentita الظاهرة وغيرها من التغييرات هذا النموذج تشير إلى انتهاك الأداء الطبيعي للمشيمة. بيانات قياسات القلب والأوعية الدموية هي أيضا بالمعلومات في تقييم حالة الجنين في المرضى الذين يعانون من متلازمة antiphospholipid. في 70 ٪ من النساء الحوامل ، على الرغم من العلاج المستمر ، يتم الكشف عن هذه الدرجة أو تلك من نقص الأكسجين المزمن الجنين. ومع ذلك ، فإن بيانات CTG تكون مفيدة فقط بعد 34 أسبوعًا من الحمل. إن لقياس دوبلر بالموجات فوق الصوتية لتدفق الدم الجنين المشيمي أهمية كبيرة في تقييم حالة الجنين. الموجات فوق الصوتية دوبلر في مختلف نظام الأحواض المشيمة هي طريقة قيمة تشخيصية لتقييم حالة الجنين يمكن أن يكون معيارا لمدى فعالية العلاج ويعد واحدا من المعلمات تحديد توقيت وطريقة التسليم. يتم إجراء الدراسة من 16 إلى 20 أسبوعًا مع فترات من 3 إلى 4 أسابيع قبل الولادة. مع تدهور في بارامترات hemostasiograms ، يتم إجراء قياس دوبلر أسبوعيًا لتقييم فعالية العلاج.

أظهر تدفق الدم الدراسات دوبلر في الشريان السري في ديناميات للإجهاض أن "الصفر" وتدفق الدم "سلبي" في أي عمر الحمل وللغاية ميزات غير المواتية في تقييم الجنين الذي أجراه تأثير العلاج لا، والتي تتطابق مع البيانات الأدب. في مثل هذه الحالات ، إذا سمح الحمل ، فإن الولادة العاجلة ضرورية. مؤشرات تدفق الدم عدم تطابق عمر الحمل (كما "مقدما" و "متخلفة") هي أيضا ميزات غير المواتية التي تتطلب مزيدا من العلاج المكثف لتطبيع تدفق الدم، وتحسين وظيفة المشيمة والجنين مكافحة نقص الأكسجة المزمن. يعتبر "تقدم" كبيرًا مع فارق 8 أسابيع أو أكثر.

وهكذا ، فإن قياس تدفق الدم في الدم عن طريق تدفق الدم ، والذي يتم إجراؤه في ديناميات الحمل ، يسمح لك بتقييم فعالية العلاج وتحديد توقيت التسليم بدقة أكبر.

يجب إجراء الوقاية والعلاج من قصور المشيمة في المرضى الذين يعانون من متلازمة antiphospholipid من الثلث الأول من الحمل. يشمل مجمع التدابير الوقائية ، بالإضافة إلى العلاج المضاد للحجب ، وإذا لزم الأمر ، العلاج المضاد للتجلط ، دورات من العلاج الأيضي ، تجري بانتظام طوال فترة الحمل مع استراحة لمدة أسبوعين.

لعلاج قصور المشيمة في المرضى الذين يعانون من متلازمة الفوسفولبيد نفعية لاستخدام وسائل مثل الوريد بجرعة من 5 aktovegina مل 250.0 مل من محلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجية (معدل - 5 أيام عن طريق الوريد)، بالتناوب مع instenon بجرعة 2.0 مل لكل 200 0 مل من محلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجية، و 5 القطارات. فمن المستحسن استخدام بلعة essensiale موطن الوريد أو التسريب البطيء، أو في كبسولات troksevazin عن طريق الوريد أو كبسولات.

ويتم علاج قصور المشيمة مفيد تحت إشراف دوبلر تدفق الدم الفاكهة المشيمة، hemostasiogram لتقييم فعالية العلاج، واختيار التوقيت الأمثل لتقديم ومن أجل تجنب المضاعفات علاجي المنشأ.

مع عدم اكتمال المشيمة وعدم وجود تأثير العلاج الدوائي ، فمن المستحسن استخدام البلازما.

هذه التكتيكات من الإدارة والعلاج قبل وأثناء الحمل تسمح لنا دون مضاعفات خطيرة لاستكمال الحمل في 95-96.7 ٪ من النساء مع فقدان معتاد للحمل بسبب متلازمة antiphospholipid.

وهكذا ، فإن الجمع بين عدة عقاقير موجهة بشكل مختلف في جرعة ضئيلة ولكن فعالة يجعل من الممكن الحصول على تأثير أفضل مع مضاعفات أقل علاجي المنشأ.

في السنوات الأخيرة، كانت هناك تقارير عن استخدام لعلاج المرضى الذين يعانون من كبسولات زيت السمك الفوسفولبيد متلازمة بجرعة أي ما يعادل 5.1 غرام حمض eykozapentoevoy (EPA) وحمض dekozagekzoenovoy (DHA) في نسبة 1: 1.5. EPA و DHA هي أحماض دهنية غير مشبعة مستمدة من العوالق البحرية. فهي قادرة على قمع التشبع والاستطالة لسلسلة ألفا من سليفة حمض الأراشيدونيك مينولايت. نظرا لقدرته على تثبيط تكوين الثرموبوكسان A ، وتجمع الصفائح الدموية ، فإن هذه الأحماض لها نشاط مضاد للتجلط.

تجربة صغيرة من الاستخدام لا تسمح لنا بتقييم القيمة الوقائية لهذه الطريقة في العلاج.

ومن المهم للغاية في إدارة المرضى الذين يعانون من متلازمة الفوسفولبيد الحصول ليس فقط على الهواء مباشرة، ولكن أيضا طفل يتمتع بصحة جيدة، لأنه بدون العلاج يقتل ما يقرب من 90٪ أو أكثر من حالات الحمل، وفقط 10٪ ولدوا على قيد الحياة. ولذلك، جانبا هاما في تقييم الفترة الحالية من الأطفال حديثي الولادة في الأمهات الذين يعانون من متلازمة الفوسفولبيد. الأمهات الذين يعانون من متلازمة الفوسفولبيد باستخدام التقنيات الطبية والتشخيصية الحديثة ل90.8٪ من الأطفال الذين يولدون ولاية كاملة وليس لها أي انتهاكات جسيمة في أداء الأجهزة والأنظمة الحيوية. تحديد الانحرافات خلال فترة ما بعد الولادة المبكرة تعتبر وآليات التكيف الجهد نظرا لخصوصيات فترة نمو الجنين، والتي يمكن أن تعزى إلى هؤلاء الأطفال عرضة للفشل التكيف. ملامح الوضع الغدد الصماء كما gipokortizolemii عند الولادة (46٪) وقصور الغدة الدرقية (24٪) هي عابرة، وكقاعدة عامة، لا تتطلب العلاج بالهرمونات البديلة وتختفي في غضون الشهر الأول من الحياة. التغيرات في الحالة المناعية، كما هو الحال في الدم زيادة محتوى الخلايا الليمفاوية T (CD3 +)، perovskite T هيل (CD4 +)، B الخلايا اللمفية (CD19 +)، فإن نسبة الخلايا معربا عن جزيء التصاق {CD11 ص +)، ومستويات الانترفيرون مصل زيادة في interferonprodutsiruyuschey انخفاض نشاط الخلايا، هي طبيعة التعويضية التكيفية وتظهر حالة النظام المناعي الشديد خلال فترة تكيف الأطفال حديثي الولادة في وقت مبكر، وهو ما يتسق مع الميل إلى تطوير الأمراض المعدية والالتهابات.

في حديثي الولادة الذين يولدون لأمهات يعانون من متلازمة الفوسفولبيد، فإنه من المستحسن لإجراء التجارب التي تسيطر عليها لتقييم محور الغدة النخامية، الغدة الدرقية، الغدة الكظرية في فترة معقدة للتكيف الأطفال حديثي الولادة في وقت مبكر لعلاج التصحيحية في الوقت المناسب. التغييرات في حالة المناعة التي كشفت خلال فترة حديثي الولادة تجعل من الممكن التوصية بمراقبة المستوصف لهؤلاء الأطفال للوقاية من الأمراض المعدية والالتهابية في الوقت المناسب.

الوقاية من مضاعفات الانسداد التجلطي بعد الولادة

فترة ما بعد الولادة هي الأخطر على الحالة الصحية لامرأة مصابة بمتلازمة الفوسفولبيد ، كما هو ملاحظ في كثير من الأحيان في الحمل ، لاحظت مضاعفات الانسداد التجلطي. في ممارستنا ، كان لدينا جميع حالات المضاعفات thrombophilic في فترة ما بعد الولادة.

من أجل منع حدوث مضاعفات الانسداد التجلطي ، فمن الضروري الاستمرار في تناول بريدنيزولون لمدة أسبوعين بجرعة 5-10 ملغ. يتم إجراء تقييم نظام الإرقاء بعد 3-5 أيام من الولادة. عندما أعرب مفرط الخثورية المستحسن أن دورة قصيرة من الهيبارين بجرعة ال 10 أو 20 ألف وحدة من تحت الجلد يوميا لمدة 10-12 يوما (fraksiparin، ويفضل Fragmin) ووصف الأسبرين 100 ملغ خلال شهر واحد.

من الضروري التوصية بنظام غذائي مقيَّد للأبوة مع تقييد المنتجات التي تزيد من احتمالية تخثر الدم ، ودراسة التحلل مرة واحدة كل ستة أشهر.

إذا كان لديك ألم في المفاصل والحمى وبروتينية وينبغي نصح أعراض أخرى من أمراض المناعة الذاتية للفحص من قبل المختصين، التهاب المفاصل، وغالبا اضطرابات المناعة الذاتية تحت الإكلينيكي تسبق أشكال واضح من أمراض المناعة الذاتية.

متلازمة antiphospholipid "كارثية"

حاليا ، جنبا إلى جنب مع متلازمة antiphospholipid المعتادة والثانوية ، وتتميز المتغيرات السريرية والمصلية من متلازمة antiphospholipid (Asherman RA ، 1997).

• متلازمة antiphospholipid "كارثية".
• متلازمات microangiopathic أخرى:
  • فرفرية نقص الصفيحات thrombotic.
  • متلازمة الحالة للدم.
  • متلازمة HELLP (انحلال الدم ، زيادة الإنزيمات الكبدية ، نقص الصفيحات)
• متلازمة نقص البروثرومبين.
• التخثر المنتشر داخل الأوعية ؛
• متلازمة antiphospholipid بالاشتراك مع التهاب الأوعية الدموية.

"كارثي" متلازمة الفوسفولبيد - وهو مصطلح ابتدعه في عام 1992 أشرمان RA، في المعروف سابقا باسم "اعتلال وعائي اللاالتهابي الخراب» (آل انجرام S. وآخرون، 1987)، والتي تتميز تنمية فشل العديد من أجهزة الجسم بسبب تجلط الدم المتكرر في مختلف الأجهزة في فترة قصيرة من الزمن .

مزيج من هذه المتلازمة مع تطور ICE يؤدي إلى تفاقم الإنذار. إن نشأة متلازمة الفوسفوليبيد الكارثية أكثر تعقيدًا من تلك التي تحدث في متلازمة الفوسفوليبيد. ويعتقد أن مختلف الوسطاء الخلوية (السيتوكينات) هي المسؤولة عن تنميتها ، المسؤولة عن "انفجار" استجابة التهابية مجاهرة سريريا مع تطور فشل الأعضاء المتعددة.