إيقاف نزول الجنين من الأمام إلى الأسفل

كما هو معروف، يحدث النزول الأبرز للجنين في نهاية المرحلة الأولى، وخاصةً في المرحلة الثانية من المخاض. لذلك، يُعدّ استحالة تقدم الجنين، أو توقف النزول أو تباطؤه، من الاضطرابات الشائعة في المرحلة الثانية من المخاض. يُلاحظ توقف النزول عندما لا يتقدم الجنين على طول قناة الولادة لمدة ساعة، ويمكن إثبات ذلك من خلال نتائج الفحوصات المهبلية التي تُجرى في الفترة الزمنية المناسبة.

التشخيص. لتشخيص الحالة، يلزم إجراء فحصين مهبليين على الأقل. يُعقّد تحديد طبيعة نمو الجنين في حوض الأم، إذ يتغير شكل رأس الجنين (تكوينه) مع نهاية المخاض، مما يزيد من احتمالية حدوث أخطاء. في كثير من الحالات، يُعطي الفحص المهبلي انطباعًا بوجود ديناميكيات إيجابية، بينما يُعزى ذلك فقط إلى ظهور ورم خلقي أو تغير في شكل الرأس.

إن هذا النوع من الأخطاء شائع جدًا لدرجة أن إي فريدمان يوصي بأن تقوم جميع النساء أثناء المخاض اللاتي يشتبه في وجود تشوهات في نزول الجنين بتحديد ارتفاع الجزء المقدم من الجنين في نفس الوقت أثناء الفحوصات التوليدية الخارجية والمهبلية.

لتحديد طبيعة نزول الجزء المقدّم من الجنين أثناء الفحص التوليدي الخارجي، يُجرى مناورتا ليوبولد الأولى والثانية، ويُقدّر ارتفاع الجزء المقدّم من الجنين ضمن نطاق قيم يتراوح بين -5 (الرأس متحرك) و+5 (الرأس عميق في الحوض الصغير). تُعد هذه الطريقة أقل دقة مقارنةً بتقييم وضعية الجزء المقدّم من الجنين، الذي يُجرى باستخدام الفحص المهبلي. باستخدام كلتا الطريقتين معًا، يُمكن تقليل الأخطاء الناتجة عن تكوين رأس الجنين.

التردد: يحدث توقف نزول الجزء المقدم من الجنين في حوالي 5-6% من الولادات.

الأسباب: هناك ثلاثة أسباب رئيسية لتوقف النزول: عدم التوافق بين حجم الجنين وحوض الأم، والوضع غير الطبيعي للجنين، والتخدير الإقليمي.

لدى النساء البكريات، يُسبب الاختلاف بين حجم الجنين وحجم حوض الأم هذه المضاعفة في أكثر من 50% من الحالات. ويُلاحظ هذا بشكل أكثر شيوعًا إذا حدث التوقف عند وضعية مرتفعة للجزء المُقدّم من الجنين، أو إذا تلقت المرأة أثناء المخاض تحفيزًا بالأوكسيتوسين. أفاد إي. فريدمان وآخرون (1978) أنه عند إعطاء التخدير فوق الجافية، عانت 80.6% من النساء البكريات لاحقًا من توقف في نزول الجزء المُقدّم من الجنين. وبالتالي، يُمثل التخدير فوق الجافية عاملًا إضافيًا يُسهم في حدوث هذه المضاعفة.

وبالمثل، لوحظ وضع الجنين غير الطبيعي (حيث يكون القفا متجهًا للخلف) لدى 75.9% من النساء المصابات بتوقف نزول الجنين. ومع ذلك، كان لدى جميع النساء البكريات تقريبًا اللواتي يعانين من وضع الجنين غير الطبيعي عوامل أخرى مؤثرة بالتزامن. في هذا الصدد، يصعب تحديد الدور المستقل لوضع الجنين غير الطبيعي كعامل مسبب في توقف نزول الجزء المقدّم من الجنين.

لدى النساء متعددات الولادات اللاتي توقف نمو الجنين عبر قناة الولادة، يبلغ معدل الاختلاف بين حجم الجنين وحجم حوض الأم 29.7% فقط. وتتساوى نسبة حدوث وضع الجنين غير الطبيعي أو استخدام التخدير فوق الجافية مع مثيلتها لدى النساء البكريات.

التشخيص. في حالة النساء الحوامل اللواتي يعانين من توقف نزول الجنين، يجب توخي الحذر عند تقييم التشخيص. ويرجع ذلك أساسًا إلى أن أحد الأسباب الشائعة لهذه الحالة هو التباين بين حجم الجنين وحجم حوض الأم. وقد أظهر إي. فريدمان وآخرون (1978) أن 30.4% من النساء اللواتي يعانين من توقف نزول الجنين احتجن إلى عملية قيصرية، بينما احتاجت 37.6% منهن إلى استخدام ملقط التوليد (التجويف)، بينما احتاجت 12.7% إلى تدوير الرأس بالملقط؛ وفي 5.1% منهن، لم ينجح استخدام الملقط.

وفيما يلي أهم العلامات التنبؤية لدى النساء اللاتي يلدن مع توقف الجزء المقدم من الجنين:

• مستوى وضع الجزء المقدم من الجنين في لحظة التوقف (كلما ارتفع الوضع كلما زاد احتمال وجود اختلاف بين حجم الجنين وحوض الأم)؛
• مدة التوقف (كلما طالت المدة، كلما زاد احتمال وجود اختلاف بين حجم الجنين وحوض الأم)؛
• طبيعة نزول الجزء المقدم من الجنين بعد التوقف (إذا كانت سرعة نزوله بعد التوقف هي نفسها أو أكبر من ذي قبل، يمكن إعطاء تشخيص جيد للولادة الطبيعية غير الرضحية).

يرتبط توقف نزول الجنين باعتلالات صحية كبيرة لدى الأم والطفل في الفترة المحيطة بالولادة، بغض النظر عما إذا كان التدخل الجراحي ضروريًا أم لا. يُعدّ النزيف بعد الولادة أكثر المضاعفات شيوعًا (12.5% من الحالات). ويُعدّ تعريض الجنين للخطر، استنادًا إلى انخفاض درجات أبغار، من المضاعفات الشائعة (21.9%). وتُلاحظ ولادة معقدة لحزام الكتف (تشوّه مفصل الكتف) وما يصاحبه من اعتلالات صحية (شلل إرب، كسر الترقوة، إصابة الجنين، إلخ) في 14.1% من الحالات.

إدارة المخاض عند توقف نزول الجزء المقدم من الجنين

بعد تشخيص توقف نزول عظام الجنين، ينبغي أن تهدف الخطوات الأولى إلى تحديد العوامل المسببة. مع ذلك، فإن وجود أسباب واضحة، مثل التخدير فوق الجافية أو اختلال وضع الجنين، لا ينبغي أن يمنع الطبيب من تقييم نسبة حجم حوض الجنين إلى حجم حوض الأم. يجب استخدام اختبار جيليز-مولر، وإذا سُجِّل تقدم حر في نمو عظام الجنين، مع استبعاد وجود اختلاف في الحجم، فيمكن البحث عن عوامل أخرى. إذا كانت نتيجة اختبار جيليز-مولر سلبية، فيجب إجراء قياس الحوض فورًا، وإذا تم اكتشاف اختلاف في الحجم بين حوض الجنين وحوض الأم، فيجب إجراء عملية قيصرية.

إذا استبعدت البيانات السريرية وقياسات الحوض وجود اختلاف في حجم الجنين والحوض، فإن العلاج الإضافي يتضمن مراقبة المرأة أثناء المخاض حتى يزول تأثير المهدئات، أو التخدير الناحي (إن وُجد)، أو تحفيز الرحم. يتطلب كلا النهجين مراقبة دقيقة للأم والجنين (الضغط داخل الرحم، ودرجة حموضة رأس الجنين، وتخطيط قلب الجنين المباشر). في حال عدم وجود تفاوت بين رأس الجنين وحوض الأم، يُنصح بتحفيز الأوكسيتوسين، بدءًا بجرعات صغيرة (0.5-1.0 ملي وحدة دولية/دقيقة) مع زيادة تدريجية على فترات لا تقل عن 20 دقيقة. يُلاحظ تأثير التحفيز خلال الساعة أو الساعة والنصف التالية. إذا لم يُلاحظ هذا التأثير خلال ساعتين من بدء العلاج، فيجب إعادة تقييم الحالة بجدية لضمان عدم تجاهل أي اختلاف محتمل في حجم الجنين والحوض.

إذا تم الكشف عن عدم التناسب بين حجم الجنين وحجم حوض الأم، يلزم إجراء عملية قيصرية دون محاولات أخرى للولادة المهبلية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]