تكتيكات الاستعداد للحمل لمرضى متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية

في حال الاشتباه بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد الأولية بناءً على بيانات التاريخ المرضي، تشمل الحالات التالية: إجهاض متكرر، نوبات من مضاعفات التخثر، حالات حمل سابقة مع تأخر في نمو الجنين، ظهور مبكر للتسمم في النصف الثاني من الحمل، مضاعفات الحمل المتمثلة في انفصال المشيمة في موقعها الطبيعي، انفصال المشيمة في المراحل المبكرة من الحمل - يُجرى فحص دم، وتصوير نزف، وتحديد مضاد تخثر الذئبة. عند تحديد مضاد تخثر الذئبة، تُجرى عدة دراسات لتأكيد طبيعته المناعية أو المعدية، نظرًا لعدم امتلاكنا حاليًا للقدرات التقنية اللازمة للتشخيص التفريقي. نُجري دراسات لاستبعاد العدوى، وتحديد الأسباب المعدية لظهور الأجسام المضادة لأضداد الفوسفوليبيد.

• الفحص البكتريولوجي لمخاط عنق الرحم؛
• تشخيص تفاعل البوليميراز المتسلسل من قناة عنق الرحم - فيروسات الهربس البسيط، فيروسات تضخم الخلايا، الكلاميديا، الميكوبلازما، اليوريا بلازما؛
• فايروس؛
• تقييم الحالة المناعية؛
• تقييم حالة الإنترفيرون.

بالإضافة إلى هذه الدراسات، نُحدد طيف الأجسام المضادة للفوسفوليبيدات: أجسام مضادة للكارديوليبين، ومضاد فوسفاتيديل سيرين، ومضاد فوسفاتيديل إينوزيتول، ومضاد فوسفاتيديل إيثانول، ومضاد فوسفاتيديل كولين، وأجسام مضادة لحمض الفوسفاتيديل. ربما لا يكون هذا مهمًا جدًا للتشخيص، ولكنه قد يكون مفيدًا جدًا لتحديد أساليب العلاج. من المعروف أنه في حالة وجود أجسام مضادة للكارديوليبين، تحدث حالات فقدان الحمل في مراحل متأخرة من الحمل، نتيجةً لمضاعفات مثل تأخر النمو داخل الرحم، وتسمم الحمل في النصف الثاني من الحمل. وفي حالة وجود أجسام مضادة للفوسفاتيديل سيرين وفوسفاتيديل كولين، غالبًا ما تُلاحظ حالات فقدان الحمل المبكرة.

نظرًا لأن جميع المرضى المصابين بمتلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد تقريبًا يعانون من عدوى فيروسية مستمرة، فإن المرحلة الأولى من التحضير للحمل هي العلاج المضاد للبكتيريا (إذا لزم الأمر بناءً على نتائج الفحص البكتريولوجي وبيانات تفاعل البوليميراز المتسلسل)، والعلاج المضاد للفيروسات والعلاج المناعي.

يبدأ العلاج بمجمعات العلاج الأيضي، والعلاج الإنزيمي الجهازي لمدة شهر على الأقل (Wobenzym 5 أقراص 3 مرات يوميًا)؛ ويتم ضبط مؤشرات المناعة (باستخدام T-activin وimmunofan)؛ وضبط مستوى الإنترفيرون باستخدام مُحفِّزات إنترفيرون مُختارة بشكل فردي. يُنصح باستخدام المُمتزات المعوية (enterosgel وresicene RD، إلخ).

بعد العلاج، نراقب وقف النزيف ونعيد تحديد مضاد تخثر الذئبة. في كثير من الأحيان، بعد العلاج المُعدِّل للمناعة، ينخفض نشاط حمض ألفا هيدروكسي (AFA).

إذا استمرت التغيرات في مخطط تخثر الدم بعد العلاج، فمن الضروري استخدام مضادات الصفيحات و/أو مضادات التخثر، أو إجراء دورة من فصل البلازما. من بين الأدوية المضادة للصفيحات، يُعد الأسبرين، وهو مثبط لإنزيم بروستاغلاندين سينثيتاز، الأكثر استخدامًا والأكثر نجاحًا: فهو يثبط تخليق الثرومبوكسان أ بشكل لا رجعة فيه، ويمنع تفاعل إطلاق الصفائح الدموية، ويقلل من التصاقها.

يُمنع استخدام الأسبرين في حالات قرحة المعدة، وارتفاع ضغط الدم، وفرط الحساسية للأسبرين. يُعدّ استخدام الأسبرين في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل محل جدل، نظرًا لعدم استبعاد تأثيره المسخّي، مع أن معظم الباحثين يعتقدون أنه يمكن استخدامه بجرعات صغيرة. ونظرًا لخصائص تراكم الأسبرين في الجسم، يجب التوقف عن استخدامه قبل 6-10 أيام من موعد الولادة المتوقع، فقد تحدث أحيانًا مضاعفات نزفية لدى الأم والجنين. ولكن في حال وجود خطر الإجهاض نتيجة استخدامه، فقد تُصاب المريضة بمضاعفات نزفية. تشمل الآثار الجانبية للأسبرين الغثيان، وألمًا في منطقة أعلى المعدة، وآفات تآكلية وتقرحية في المعدة، وردود فعل تحسسية (يُنصح باستخدامه بحذر في حالة متلازمة الانسداد القصبي)، والنزيف، وقلة الصفيحات الدموية.

الفئة الثانية من مضادات الصفائح الدموية هي منشطات أدينيلات سيكليز ومثبطات فوسفادايستراز: كورانتيل، ترينتال، مستحضرات حمض النيكوتينيك، ومضادات التشنج. يُعد كورانتيل (ديبيريدامول) من أكثر مضادات الصفائح الدموية شيوعًا بعد الأسبرين. يتوفر على شكل أقراص أو كبسولات بتركيز 25 أو 75 ملغ. يتميز كورانتيل N عن كورانتيل العادي بإطلاق أسرع وأكمل للمادة الفعالة من تركيبة الدواء، وذلك بفضل انخفاض محتوى المواد الكارهة للماء في غلاف القرص، مما يُسرّع ذوبانه. كما تُضاف إلى قلب القرص سواغات تُعزز تفككه.

يُثبِّط كورانتيل نشاط إنزيمي فوسفودايستراز وأدينوزين دياميناز، ويُنشِّط إنزيم أدينيلات سيكليز، مما يُعزِّز تراكم cAMP والأدينوزين في الصفائح الدموية وخلايا العضلات الملساء لجدار الأوعية الدموية، ويمنع تثبيطها. تُؤدِّي زيادة محتوى cAMP في العضلات الملساء لجدار الأوعية الدموية إلى ارتخائها. مع تراكم cAMP في الصفائح الدموية، يُمنع تكتُّلها والالتصاق بها وإطلاق مُنشِّطات التكتُّل وعوامل التخثُّر ومُضيِّقات الأوعية الدموية، مع الاحتفاظ بالكالسيوم في هياكل الأغشية. بالإضافة إلى ذلك، يُؤثِّر كورانتيل على استقلاب حمض الأراكيدونيك، مما يزيد من تخليق البروستاسيكلين في جدار الأوعية الدموية ويُقلِّل من تخليق ثرومبوكسان A2 في الصفائح الدموية عن طريق تثبيط إنزيم ثرومبوكسان سينثيتاز. يؤدي هذا أيضًا إلى تقليل التصاق الصفائح الدموية بالبطانة الوعائية، والبطانة تحت البطانة، والكولاجين في جدار الأوعية الدموية التالف، مما يزيد من عمرها الافتراضي، ويمنع تراكمها، ويمنع إطلاق المواد النشطة بيولوجيًا. كما يعزز الدواء التأثير المضاد للصفيحات والموسع للأوعية الدموية للعامل البطاني، ويمنع تراكم كريات الدم الحمراء، وله، بدرجة أقل، تأثير انحلالي للفيبرين نتيجة إطلاق البلازمينوجين من جدار الأوعية الدموية. لا يزيد كورانتيل من توتر الرحم، ويزيد من تدفق الدم الكلوي، ويحسن تدفق الدم التاجي والدماغي، ويعيد التوازن الحمضي القاعدي إلى طبيعته، ويقلل من المقاومة الطرفية، ويزيد من انقباض عضلة القلب. ومن أهم خصائص كورانتيل عدم وجود تأثير سام للجنين.

يعمل Curantil على تحسين تدفق الدم إلى الرحم والمشيمة الجنينية، كما أن له تأثيرًا منشطًا للمناعة بسبب تحفيز تخليق الإنترفيرون.

موانع استخدام كورانتيل هي احتشاء عضلة القلب الحاد، والذبحة الصدرية غير المستقرة، وفشل القلب، وانخفاض ضغط الدم الشديد، ومتلازمة النزف. أما الآثار الجانبية لكورانتيل فتشمل الغثيان، والتقيؤ، والصداع، وتسارع دقات القلب، والإسهال، وانخفاض ضغط الدم، والضعف العام. عند استخدام الدواء، يُنصح باستبعاد القهوة والشاي القوي والمنتجات التي تحتوي على الزانثين من النظام الغذائي.

تشمل المجموعة الثالثة من مضادات الصفائح الدموية أدوية تثبيت الغشاء: ريبولي غلوسين وديكسترانس منخفض الوزن الجزيئي، والتي تُشكل طبقة أحادية الجزيء على الطبقة الداخلية والعناصر المكونة للدم، مما يُقلل من التوتر الكهروستاتيكي وقدرة الصفائح الدموية على التكتل بعد ساعتين من تناولها. يستمر التأثير لمدة 24 ساعة. يُلاحظ ارتفاع في حجم خلايا الدم القاعدية، وانخفاض لزوجة الدم، وتثبيط نشاط الفيبرين عن طريق الترسيب، وزيادة نشاط انحلال الفيبرين في الدم. أثناء الحمل، يزيد هذا الدواء بشكل ملحوظ من تدفق الدم في المشيمة.

موانع الاستعمال: الحساسية، قلة الصفيحات الدموية، انقطاع البول.

لا تخترق هذه الأدوية المشيمة، وبالتالي فهي آمنة أثناء الحمل. الآثار الجانبية نادرة جدًا، ولكن نادرًا ما تُلاحظ حساسية تجاه الريوبولي غلوسين.

مضادات التخثر التي يمكن استخدامها في ممارسة التوليد هي في الغالب الهيبارين غير المجزأ ومنخفض الوزن الجزيئي.

الهيبارين غير المجزأ هو مضاد تخثر مباشر المفعول، يمنع تخليق الثرومبين، ويقلل من تراكم الصفائح الدموية، ويمنع نشاط الهيالورونيداز، وينشط إلى حد ما خصائص انحلال الفيبرين في الدم. بعد إعطاء الهيبارين تحت الجلد، يصل إلى ذروة مفعوله بعد 3-4 ساعات. لا يخترق الهيبارين المشيمة، وليس له أي تأثير على الجنين. يجب اختيار جرعة الدواء بدقة وبشكل فردي. يمكن إعطاءه عن طريق الوريد وتحت الجلد. يمكن مراقبة فعالية الهيبارين من خلال زيادة زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT) بمقدار 1.5-2.5 مرة مقارنةً بالمستوى الطبيعي. من بين الآثار الجانبية للهيبارين، تجدر الإشارة إلى تطور هشاشة العظام، والتي تُلاحظ مع الاستخدام المطول للهيبارين، حتى بجرعات صغيرة، ولدى كبار السن. ووفقًا لهؤلاء الباحثين، بلغت نسبة حدوث كسور العمود الفقري المصحوبة بأعراض 2-3%. ووفقا لمونريال وآخرون (1994)، فقد وجدوا أن نسبة حدوث كسور العمود الفقري بلغت 15% في دراسة صغيرة باستخدام 10000 وحدة دولية من الهيبارين لمدة 3-6 أشهر.

حوالي 3% من المرضى (في دراسات أُجريت خارج فترة الحمل) الذين تلقوا الهيبارين غير المجزأ، أي المنتظم، أصيبوا بنقص صفيحات مناعي مرتبط بـ IgG، والذي قد يصاحبه أحيانًا تخثرات شديدة جدًا ناتجة عن الهيبارين. يصعب تشخيص نقص الصفيحات المناعي، ولكن يمكن الاشتباه به إذا انخفض عدد الصفائح الدموية إلى أقل من 100 × ^10⁻ أو أقل من 50% من مستواه الأولي بعد 5-15 يومًا من بدء العلاج بالهيبارين. يحدث هذا التعقيد بسبب تأثر الهيبارين بعامل مضاد الهيبارين للصفائح الدموية - العامل 4 (PF4). هذا محفوف بتكوين أجسام مضادة لمركب الهيبارين + PF4، مما يؤدي إلى نقص الصفيحات المناعي وتطور التخثرات.

من الآثار الجانبية غير المرغوب فيها للهيبارين نضوب مضاد الثرومبين الثالث مع الاستخدام طويل الأمد للهيبارين، وهو ما قد يُفسر أيضًا عدم فعالية استخدام الهيبارين، مما يُسبب حالة من فرط التخثر والتخثر. زيادة جرعة الهيبارين لا تُحدث أي تأثير، وقد يكون الاستمرار في العلاج خطيرًا.

في دراسة جماعية كبيرة، بلغت نسبة حدوث النزيف الحاد لدى النساء الحوامل اللواتي تلقين الهيبارين 2%. ويشير الباحثون إلى أن تأثير الهيبارين قد يستمر لأكثر من 28 ساعة بعد آخر حقنة، وأن آلية حدوث ذلك غير واضحة، إذ عادةً ما يختفي الهيبارين بعد 6-12 ساعة. وفي هذا الصدد، يُنصح بالتوقف عن تناول الهيبارين قبل الولادة بيوم واحد. وفي حال حدوث الولادة أثناء تناول الهيبارين، يجب تناول محلول كبريتات البروتامين بتركيز 1%، والذي يُعطى ببطء عن طريق الوريد. وإذا تعذر تحديد مستوى الهيبارين في الدم، فلا ينبغي إعطاء أكثر من جرعة واحدة دفعة واحدة، أي أكثر من 1 مل. كما تجدر الإشارة إلى أنه عند مراقبة تأثير الهيبارين بواسطة زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT) أثناء الحمل، تضعف استجابة الهيبارين بواسطة زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT) بسبب زيادة محتوى العامل الثامن والفيبرينوجين. إن عدم تأثير الهيبارين قد يضلل الطبيب لأن مستوى APTT قد يكون ضمن النطاق الطبيعي مع ارتفاع مستوى الهيبارين بشكل ملحوظ.

يمكن تجنب العديد من المضاعفات باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي. يتم الحصول على الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي عن طريق إزالة بلمرة الهيبارين. وقد أدى التغيير في الوزن الجزيئي إلى تغيير الديناميكية الدوائية والحركية الدوائية للدواء، ولديه توافر حيوي أعلى (98٪، وليس 30٪ مثل الهيبارين)، ونصف عمر أطول، لذلك يمكن إعطاؤه مرة واحدة يوميًا خارج الحمل. ومع ذلك، أظهرت الدراسات الحديثة حول الحركية الدوائية للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أنه يختلف بشكل كبير لدى نفس النساء خارج الحمل وأثناءه، بسبب زيادة حجم البلازما المتداولة، وزيادة معدل الترشيح الكبيبي، وإنتاج الهيباريناز في المشيمة. يتميز الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بمعدل تصفية أعلى وحجم تخفيف أكبر، وبالتالي فإن تركيز الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، بعد أن يصل إلى ذروته، ينخفض بشكل أسرع، وخاصة في نهاية الحمل. لذلك، يُنصح بإعطاء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي مرتين يوميًا، كل ١٢ ساعة. يتميز الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بمزايا عديدة مقارنةً بالهيبارين: فهو لا يمتلك خصائص مضادة للثرومبين، ولا يُسبب نقص تخثر الدم، ويرتبط تأثيره المضاد للتخثر بشكل رئيسي بتأثيره على العامل العاشر (Xa) ومثبطات التخثر المرتبطة بالبروتين الدهني؛ كما أنه يُعزز تنشيط انحلال الفيبرين؛ وهو أقل تأثرًا بتأثير عامل الصفيحات الدموية الرابع، وبالتالي لا يُسبب تخثرًا مناعيًا، ولا يُسبب، على ما يبدو، هشاشة العظام المُحفزة بالهيبارين.

يتم مراقبة فعالية الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بنفس الطريقة المتبعة عند استخدام الهيبارين، وذلك باستخدام APTT، وAVR، وTEG، وanti-Xa، وعدد الصفائح الدموية.

خارج فترة الحمل، تُستخدم مضادات التخثر غير المباشرة لدى المرضى المصابين بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، وغالبًا ما يكون الوارفارين، وهو مضاد لفيتامين ك. لا يُنصح باستخدام هذا الدواء أثناء الحمل، إذ يُسبب تشوهات (متلازمة الوارفارين، أي أنه يخترق المشيمة). يُعد الوارفارين أكثر خطورة على الجنين خلال الأسابيع 6-12 من الحمل. لذلك، إذا تناولت مريضة لديها تاريخ من مضاعفات الانصمام الخثاري الوارفارين، والذي حدث الحمل بسببه، فلا يُشكل خطرًا كبيرًا على الجنين في الأسابيع الأولى من الحمل. يجب إيقاف الدواء عند بدء الحمل واستبداله بهيبارين عادي أو منخفض الوزن الجزيئي.

أكبر جدل في الأدبيات هو سبب الحاجة إلى استخدام الجلوكوكورتيكويدات في المرضى الذين يعانون من متلازمة أضداد الفوسفوليبيد. لا ينبغي بالتأكيد استخدامها خارج الحمل، حيث غالبًا ما يتم تعطيل الدورة والإباضة. نُشرت أول تجربة لاستخدام الجلوكوكورتيكويدات في عام 1983 (Lubbe W. et al.)، في عام 1985 (Branch D. et al.). أعطى استخدام بريدنيزولون بجرعة 40-60 ملغ / يوم والأسبرين بجرعة 70-80 ملغ / يوم نتائج جيدة - كانت النتيجة الإيجابية لـ 20 امرأة في 60-80٪. وفقًا لباتسون ولوبي (1991)، كان العلاج في مجموعة أكبر من النساء باستخدام بريدنيزولون ناجحًا في 87٪ من المرضى. ومع ذلك، كانت الآثار الجانبية للبريدنيزولون في جميع النساء في شكل متلازمة كوشينغويد، وظهور حب الشباب، وكان لدى بعضهن مضاعفات معدية خفيفة. استخدم العديد من الباحثين هذا النظام العلاجي، ولاحظوا جميعهم الآثار الجانبية للعلاج بالبريدنيزولون، بما في ذلك سكري الحمل وارتفاع ضغط الدم والمضاعفات المعدية. ومع ذلك، يجب أن تتجاوز جرعات الجلوكوكورتيكويد 30 ملغ يوميًا، وتُستخدم لفترة طويلة، للتسبب في هذه المضاعفات. في الوقت نفسه، هناك أدلة على عدم وجود آثار جانبية للجلوكوكوكورتيكويد على الأم والمولود عند استخدام جرعات صغيرة تتراوح بين 5 و10 ملغ من البريدنيزولون. خلال فترة الحمل، تُلاحظ زيادة في قدرة بلازما الأم على ربط الجلوكوكورتيكويد، مما يحد من انتقالها عبر المشيمة. نظرًا للنشاط الأنزيمي العالي لحاجز المشيمة والتدمير النشط في الكبد، فإن تأثيره على الجنين يكون ضئيلًا.

تتمتع الجلوكوكورتيكويدات بعدد من التأثيرات المفيدة: مضادة للالتهابات، ومضادة للحساسية، ومضادة للصدمات، وما إلى ذلك.

الأجسام المضادة للفوسفوليبيد هي غلوبيولينات IgG، تخترق المشيمة ولها نفس تأثيرها على الجنين/الجنين/المشيمة كما هو الحال في جسم الأم - فهي تسبب الجلطات واحتشاء المشيمة، إلخ. يحمي العلاج بمضادات التخثر الأم من الانصمام الخثاري، ولكنه لا يحمي الجنين، لأنها لا تخترق المشيمة. تخترق مضادات الصفائح الدموية المشيمة، لكنها لا تمنع دائمًا فرط تخثر الوصلة البلازمية المسؤولة عن الإرقاء.

لذلك، يُنصح باستخدام الجلوكوكورتيكويدات بجرعات صغيرة، مع مضادات الصفيحات ومضادات التخثر. وعندما لا يكون تأثير استخدامها معًا بجرعات مثالية وآمنة كافيًا لإزالة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد، يُنصح باستخدام البلازمافيريسيس. تتراكم الأجسام المضادة للفوسفوليبيد ببطء، وتكفي دورة واحدة من البلازمافيريسيس لإزالة التأثير الممرض للأجسام المضادة للفوسفوليبيد لمدة تقارب 3 أشهر.

فصل البلازما

في الوقت الحاضر، يتم استخدام طرق العلاج الصادرة، وخاصة البلازمافيريسيس، على نطاق واسع في علاج الحالات الحادة والأمراض المزمنة في المستشفيات الجراحية والعلاجية، ومؤخرا في الممارسة التوليدية وأمراض النساء.

اقتُرحت تقنية فصل البلازما لأول مرة عام ١٩١٤ من قِبل مجموعتين مستقلتين من الباحثين: يوريفيتش وروزنبرغ وأبيل وآخرون (الولايات المتحدة الأمريكية)، إلا أن تطبيقها السريري لم يبدأ إلا في منتصف القرن العشرين بفضل تطور تقنيات جديدة - الطرد المركزي، والأكياس البلاستيكية، والأنابيب، وأجهزة فصل البلازما المستمر. يُشتق مصطلح "فصل البلازما" من الجذر اليوناني "apheresis"، والذي يعني "الإزالة"، "الاستخراج". حاليًا، تُعرف عملية فصل البلازما العلاجي بأنها عملية إزالة البلازما بشكل انتقائي من الدم المحيطي للمريض بغرض التصحيح العلاجي لتركيبه البروتيني أو الخلوي. استُخدم فصل البلازما العلاجي لأول مرة كوسيلة لإزالة الجلوبيولين Y لعلاج زيادة لزوجة الدم في مرض والدنستروم. في الوقت الحاضر، يتم استخدام البلازمافيريسيس في مختلف الحالات المرضية - الإنتان، ومتلازمة تدمير الأنسجة الهائلة، ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، والتسمم الخارجي، وأمراض المناعة الذاتية، والحالات التحسسية، والربو القصبي الأتوبي والمعتمد على العدوى، والحالة الربو.

يوجد إجمالاً حوالي 200 شكل تصنيفي لتصنيف الأمراض يكون فيها فصل البلازما فعالاً. وحسب تركيب الركيزة المورفولوجية المراد إزالتها، يمكن تقسيم طرق العلاج الصادرة إلى فصل البلازما (إزالة البلازما من الدم المحيطي)، وفصل الكريات (الإزالة الانتقائية لمختلف العناصر الخلوية من الدم المحيطي). لذلك، في بعض الحالات، يُستخدم فصل الكريات المحببة (فصل الكريات البيضاء) لتصحيح التركيب الخلوي للدم في حالات فرط الصفيحات الدموية وكثرة الصفيحات (إزالة المحببات)، وفصل الكريات اللمفاوية (إزالة الخلايا الليمفاوية)، وفصل الكريات الأريمية (إزالة الخلايا الأرومية)، وفصل الكريات النخاعية (فصل مُستخلصات نخاع العظم إلى عناصر خلوية).

كانت إمكانية إزالة وتقليل معدل تكوين المركبات المناعية والأجسام المضادة المنتشرة بطريقة البلازمافيريزيس العلاجية شرطًا أساسيًا لاستخدام الإجراء في عدد من الحالات المرضية التي تتميز باضطرابات المناعة. ولهذا الغرض، تم إجراء البلازمافيريزيس العلاجي لتقليل محتوى الأجسام المضادة المتساوية لدى مرضى زراعة نخاع العظم، مع عدم توافق في نظامي Rh وABO، والأجسام المضادة للخلايا الليمفاوية، والأجسام المضادة لكريات الدم البيضاء، والأجسام المضادة لزراعة الكلى. في الممارسة النسائية، وجدت البلازمافيريزيس تطبيقًا في العلاج المعقد لمرضى التهاب الصفاق الحوضي بعد عمليات الإجهاض الإنتانية والعمليات الجراحية النسائية. أثبتت دراسات أبو بكروفا أ.م. وبارانوف الثاني (1993) فعالية البلازمافيريزيس في علاج النساء الحوامل المصابات بتسمم الحمل. استخدمت فيدوروفا ت.أ. البلازمافيريزيس بنجاح لعلاج المرضى الذين يعانون من التهاب قناة فالوب والمبيض المزمن المتكرر. استخدمت تساخيلوفا إس جي (1999) تقنية فصل البلازما في علاج المرضى المصابين بعدوى فيروسية متكررة أثناء الحمل. وتتعلق البيانات القليلة الواردة في الأدبيات الأجنبية حول استخدام فصل البلازما أثناء الحمل بشكل رئيسي بعلاج مرض الكبد الدهني الحاد، ومتلازمة هيلب، والبرفرية الخثارية قليلة الصفيحات.

تشير أولى الدراسات المتعلقة بتصحيح الاضطرابات المناعية لدى النساء الحوامل إلى استخدام فصادة البلازما في علاج تحسس العامل الريصي للوقاية من مرض انحلال الدم لدى الجنين والوليد وعلاجه. واستنادًا إلى النتائج التي توصل إليها العديد من الباحثين، يُمكن الحكم على الدور الإيجابي لإجراءات فصادة البلازما في تصحيح الاضطرابات المناعية المفرطة لدى النساء ذوات درجة عالية من تحسس العامل الريصي. تُظهر التجربة السريرية أن عدد عمليات فصادة البلازما، ومنهجيتها، والحجم الإجمالي لإخراج البلازما لها أهمية خاصة. ويمكن افتراض حدوث انخفاض مؤقت في إنتاج الأجسام المضادة للعامل الريصي. يمكن أن يُقلل فصادة البلازما بشكل كبير من عيار الأجسام المضادة للعامل الريصي في دم المرأة الحامل، مما يُقلل من شدة عملية انحلال الدم لدى الجنين. ويكون تشخيص الجنين في أفضل حالاته عندما تظهر مظاهر تحسس العامل الريصي بعد 30 أسبوعًا من الحمل. مع ذلك، خلال الحمل اللاحق الذي يعاني من تضارب في عامل الريزوس، قد يزداد إنتاج الأجسام المضادة المعتمدة على المستضد مجددًا، لذا يُنصح في هذه الحالات بإجراء عملية فصل البلازما بانتظام أثناء الحمل لتصحيح عيار الأجسام المضادة للريزوس. بخلاف التحسس للريزوس، يكون معدل تكوين الأجسام المضادة في العمليات المناعية الذاتية أقل بكثير، مما يُهيئ شروطًا أساسية لاستخدام فصل البلازما العلاجي لدى النساء الحوامل المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد بنجاح أكبر من التحسس للريزوس.

يسمح استخدام البلازمافيريسيس بتطبيع الخصائص الروماتيزمية للدم، وتقليل فرط التخثر، وتقليل جرعة أدوية الكورتيكوستيرويد والهيبارين، وهو أمر مهم بشكل خاص إذا كانت تحملها سيئة.

تتميز التأثيرات العلاجية للبلازمافيريسيس بما يلي: محددة، وغير محددة، وإضافية.

تشمل التأثيرات المحددة لعملية فصل البلازما ما يلي:

• إزالة السموم (التخلص من المواد السامة، "فتح" أنظمة إزالة السموم الطبيعية، التأثير المضاد للأكسدة - التحول الحيوي خارج الجسم للمواد السامة)؛
• إعادة التصحيح (تقليل لزوجة الدم، زيادة قابلية تشوه خلايا الدم، تقليل خصائص تجميع خلايا الدم، تقليل المقاومة الطرفية الكلية)؛
• التصحيح المناعي (إزالة المستضدات والأجسام المضادة وCIC والخلايا المناعية الكفؤة، "إلغاء حظر" الجهاز المناعي، تغيير اتجاه الاستجابة المناعية)؛
• زيادة الحساسية للمواد الخارجية والطبية؛
• الانتشار - انتشار المستقلبات من الأعضاء والأنسجة. تشمل التأثيرات غير النوعية لفصل البلازما ما يلي:
  • التفاعلات الهيموديناميكية؛
  • إعادة توزيع خلايا الدم؛
  • تنشيط الجهاز الصمّاء؛
  • ردود الفعل الإجهادية.

تُحدَّد التأثيرات الإضافية من خلال تأثير نقل الدم والمستحضرات الدوائية اللازمة لعملية فصل البلازما. يتيح استخدام نقل الدم والبرامج الدوائية تعزيز التأثير العلاجي لعملية فصل البلازما، مع تخفيف الآثار السلبية لهذه العملية.

هناك تعديلات مختلفة على عملية فصل البلازما - الترشيح البلازمي المتتالي، والذي يعتمد على عزل البلازما على المرشح الأساسي، ثم إزالة المواد عالية الجزيئات (البروتينات، والبروتينات الدهنية، والمجمعات المناعية الدائرية - CIC) على المرشح الثانوي. في المرضى الذين يعانون من اضطرابات الغدد الصماء العصبية، ومتلازمة الدماغ البيني، والسمنة، تُعد طرق الامتصاص المحددة التي طُوّرت في السنوات الأخيرة ذات أهمية خاصة، لا سيما فصل البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL-apheresis)، الذي يسمح بإزالة البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة المسببة لتصلب الشرايين، والكوليسترول، والدهون الثلاثية. يكمن الفرق بين فصل البلازما والترشيح البلازمي في بساطة المعدات اللازمة، ورخص تكلفتها نسبيًا، وعدم الحاجة إلى حقن المرضى بالهيبارين بعناية، وقسطرة أوردة الجذع الكبيرة.

لإجراء عملية فصل البلازما المنفصلة المتقطعة، يتم استخدام أجهزة الطرد المركزي المبردة "R-70"، "R-80"، "Juan" - فرنسا، والأكياس البلاستيكية والحاويات "Gemakon-500"، "Gemakon-500/300" مع مادة حافظة سترات - glugicir، وأجهزة شركة "Gemonetik"، "Dideko"، "Baxter"، PF-01، على أساس استخدام قوى الجاذبية.

تقنية فصل البلازما

يمكن إجراء عملية فصل البلازما باستخدام طريقة التدفق المستمر المتقطع (المنفصل) أو طريقة التدفق المستمر بفعل الجاذبية.

تتم تقنية البلازمافيريسيس المتقطعة على النحو التالي:

1. ثقب الوريد الزندي؛
2. إدخال محاليل بلورية وغروانية بديلة للبلازما. يجب أن تكون نسبة حجم البلازما المُزالة إلى حجم محاليل استبدال البلازما 1:1.2 على الأقل - خارج الحمل، 1:2 أثناء الحمل. يُنصح بإضافة مستحضرات البروتين إلى برنامج استبدال البلازما في الثلثين الثاني والثالث من الحمل - 100 مل من محلول ألبومين 10%.
3. - سحب الدم (400-500 مل) في حاويات بلاستيكية مثل "Gemakon-500/300".
4. فصل العناصر المتكونة من الدم من البلازما، يتم إجراؤه في أجهزة الطرد المركزي المبردة في أوضاع الطرد المركزي الناعمة بسرعة 3500-5000 دورة في الدقيقة.
5. فصل البلازما في كيس قمر صناعي؛
6. إعادة حقن خلايا الدم المخففة بمحلول ملحي.

يُنصح بتكرار الإجراء مرتين أو ثلاث مرات، مما يسمح باستخراج 600-900 مل من البلازما في جلسة واحدة (باستثناء المادة الحافظة للدم). يتكون مسار العلاج من 3 جلسات بلازما. وتُعدّ نتائج الفحص السريري والمخبري لكل مريض مؤشرًا على تكرار دورة البلازما.

بخلاف فصل البلازما المتقطع، يتطلب فصل البلازما المستمر قسطرة وريدين. يتطلب أحد المدخلين الوريديين إدخال وسائط التسريب، والآخر لتوصيله بجهاز فصل الدم. يدخل دم المريض إلى دوار جهاز الطرد المركزي، حيث يُفصل، وتُسحب البلازما عبر بعض الأنابيب، وتُسحب العناصر المتكونة عبر أنابيب أخرى، تُخلط بمحاليل استبدال البلازما، والتي تُعاد إلى مجرى دم المريض عبر الوريد الثاني. يضمن التشغيل المستمر للدوار استمرارية الإجراء. أثناء الإجراء، تُحقن 5-10 آلاف هيبارين وريديًا لمنع تكوّن الخثرة. يستخدم فصل البلازما المستمر نظامًا خاصًا من الأنابيب، وأكياس التجميع (الحاويات)، ومحلولًا مضادًا للتخثر يحتوي على سترات الصوديوم والدكستروز، ومحاليل بلورية، وغروانية، وبروتينية. ولتعويض النقص في خلايا الدم القاعدية، تُدخل وسائط تسريب ذات اتجاهات عمل مختلفة بشكل فردي في كل حالة، مع مراعاة دواعي الاستعمال.

موانع استعمال البلازمافيريسيس

1. تغيرات عضوية واضحة في الجهاز القلبي الوعائي؛
2. فقر الدم (الهيموجلوبين أقل من 100 جم / لتر)؛
3. نقص بروتين الدم (مستوى البروتين أقل من 55 جم / لتر)؛
4. نقص تخثر الدم؛
5. حالات نقص المناعة؛
6. التفاعلات التحسسية لمضادات التخثر والمستحضرات الغروانية والبروتينية.

موانع الاستعمال النسبية هي عدم القدرة على الوصول إلى الأوردة والتهاب الوريد الحاد في الأوردة الطرفية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

المضاعفات المرتبطة بإجراء عملية فصل البلازما

1. عادةً ما تكون حالات الانهيار نتيجةً لعدم كفاية تعويض البلازما المُزالة عن حجمها لدى مرضى انخفاض ضغط الدم. في حال حدوث انهيار، يجب إيقاف سحب البلازما وإجراء علاج بالتسريب باستخدام مستحضرات بلورية وغروانية وبروتينية.
2. ردود فعل تحسسية تجاه إدخال مواد التسريب. في هذه الحالات، يُوقف إدخال المحاليل، ويُوصى باستخدام مضادات الهيستامين والكورتيكوستيرويدات.
3. فقر الدم وأعراض الذبحة الصدرية. من الضروري دراسة موانع استخدام البلازمافيريسيس بعناية لدى مرضى فقر الدم، وفي حالات فقر الدم الشديد، يُنصح بإدخال كتلة كريات الدم الحمراء الطازجة ووصف أدوية مضادة لفقر الدم.
4. اضطرابات في تركيب الإلكتروليتات في الدم (نقص كالسيوم الدم، نقص بوتاسيوم الدم)، والتي قد تظهر على شكل عدم انتظام في ضربات القلب. مراقبة مستويات الإلكتروليتات وتصحيح أي اضطرابات قد تحدث أمرٌ ضروري.

تصف الدراسات أيضًا مضاعفاتٍ مثل الوذمة الرئوية وفشل القلب الحاد، نتيجةً لإدخال كمياتٍ كبيرة من المحاليل منخفضة الوزن الجزيئي لدى المرضى المصابين بأمراضٍ خارج الأعضاء التناسلية. تُملي هذه المضاعفات ضرورة إجراء فحصٍ شاملٍ للنساء قبل الإجراء، بما في ذلك تحديد دواعي إجراءه، والالتزام الصارم بالحقوق، وفصل البلازما، ووجود طاقمٍ طبيٍّ مُدرَّبٍ ومؤهلٍ تأهيلاً عالياً.

تشير تجربتنا في استخدام البلازمافيريسيس المتقطع لدى مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد إلى تطبيع المعايير الإرقائية والمناعية والكيميائية الحيوية، وتأثير إزالة السموم، مما يُمهد الطريق لاستخدامه لتحسين العلاج لدى النساء اللواتي يعانين من الإجهاض المتكرر. سيتم إجراء أبحاث في هذا الاتجاه مستقبلاً، مما قد يسمح لنا بدراسة وتوسيع إمكانيات استخدام أساليب العلاج الصادرة في ممارسة التوليد.

لذلك، في مرحلة التحضير للحمل، يُجرى علاج مضاد للبكتيريا والفيروسات وتعديل المناعة، ويُعاد ضبط مؤشرات تخثر الدم، وبعد ذلك يُسمح بالحمل. ابتداءً من المرحلة الثانية من الدورة الشهرية المتوقعة، يُوصف 5 ملغ من بريدنيزولون أو قرص واحد من ميتيبريد صباحًا بعد الإفطار لتقليل تأثير بريدنيزولون على الغدد الكظرية.

قبل يومين من موعد الدورة الشهرية المتوقعة، يرجى إجراء اختبار الحمل، وإذا كانت النتيجة إيجابية، إجراء دراسة تخطيط الدم وتحديد مستوى مضاد التخثر الذئبي.

إن الأساس لتحديد الحساسية الذاتية لهرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية هو الإجهاض المتكرر، وتاريخ الإجهاض الاصطناعي، واستخدام الأدوية الموجهة للغدد التناسلية لتحفيز الإباضة، والأمراض المعدية والحساسية والمضاعفات.

يُجرى التحضير للحمل بنفس طريقة التحضير في حالة التحسس للفوسفوليبيدات. ومن السمات المميزة ضرورة تصحيح نقص الطور الأصفر، وهو أمر يُلاحظ بشكل أكثر شيوعًا في حالة التحسس المضاد لـ CG. يُنصح بإجراء دورات علاج إنزيمي جهازي. نادرًا ما تُلاحظ اضطرابات في نظام الإرقاء لدى مريضات هذه الفئة خارج فترة الحمل، ولكن في حال وجودها، يُنصح بوصف مضادات الصفيحات و/أو مضادات التخثر. تُوصف الجلوكوكورتيكويدات (بريدنيزولون، ميثيل بريدنيزولون) في المرحلة الثانية من الدورة بعد الإباضة، والتي تُحدد من خلال مخطط درجة حرارة المستقيم. تُختار الجرعة بشكل فردي، مع مراعاة مستوى الأجسام المضادة، وعبء التاريخ المرضي، والتحمل الفردي. كقاعدة عامة، تُعطى 5 أو 10 ملغ من بريدنيزولون صباحًا بعد الإفطار. وُصفت جرعات 15 ملغ نادرًا جدًا مع مستويات عالية جدًا من الأجسام المضادة.

يسمح التحضير للحمل بتقليل نسبة المضاعفات في الأشهر الثلاثة الأولى: خطر الإجهاض، وتطور DIC المزمن، ومدة العلاج المضاد للتخثر، وتقليل جرعات الجلوكوكورتيكويدات.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]