تكتيكات التحضير للحمل لدى مرضى فرط الأندروجينية

في حال عدم وضوح البيانات السريرية، وفي حال الاشتباه بفرط الأندروجين، من الضروري إجراء اختبار ACTH (Synacthen-depot). تشير الزيادة غير الكافية في مستويات الكورتيزول، وDHEA، و17OP إلى شكل كامن غير تقليدي من متلازمة الغدة الكظرية التناسلية.

فرط الأندروجينية الكظرية

وفقا للاختبارات التشخيصية الوظيفية:

• NLF بالتناوب مع عدم التبويض؛
• يتم استبعاد العدوى كسبب للإجهاض و NLF؛
• لا يوجد التصاقات داخل الرحم؛
• قد تكون سمات النمط النووي موجودة أو غير موجودة؛
• لا يوجد توافق مع HLA؛
• لا يوجد اضطرابات المناعة الذاتية؛
• وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية، فإن المبايض لم تتغير؛
• هناك نوع من بنية الجسم الروبوتية، أكتاف عريضة، ووركين ضيقين، وهناك الشعرانية؛
• تكشف المعايير الهرمونية عن زيادة في مستوى 17KS (أحيانًا فقط في المرحلة الثانية من الدورة)، أو ارتفاع DHEA-S، أو 17OP أو وجود هذه المؤشرات عند الحد الأعلى من المعدل الطبيعي؛
• تاريخ الحمل غير القابل للحياة.

في مثل هذه الحالة، من الضروري تحديد مصدر فرط الأندروجين. إجراء فحص ديكساميثازون - انخفاض مستويات 17KS و17-OP وDHEA-S بنسبة 80-90% يعني أن مصدر الأندروجينات هو الغدد الكظرية.

عند تشخيص فرط الأندروجينية الكظرية، يشمل التحضير للحمل وصف ديكساميثازون بجرعة تتراوح بين 0.125 و0.5 ملغ، مع التحكم في مستوى 17KS في البول أو 170P وDHEA-S في الدم. بعد بدء تناول ديكساميثازون، تعود الدورة الشهرية إلى طبيعتها لدى معظم المريضات، ويُلاحظ حدوث إباضة طبيعية وحمل (غالبًا بعد إجراء اختبار ديكساميثازون). بالتزامن مع ديكساميثازون، تُوصف مُركبات العلاج الأيضي أو الفيتامينات للنساء الحوامل مع قرص إضافي من حمض الفوليك.

إذا لم يحدث الحمل خلال 2-3 دورات، يمكن تحفيز التبويض باستخدام كلوستيلبيجيد أو كلوميفين بجرعة 50 ملغ من اليوم الخامس إلى اليوم التاسع من الدورة مع تناول ديكساميثازون.

قد تكون إحدى الطرق البديلة للتحضير للحمل هي إعطاء موانع حمل ذات تأثير مضاد للأندروجين - ديانا-35 - لدورتين أو ثلاث دورات. وفي الدورة المُخطط لها، يُعطى ديكساميثازون من اليوم الأول.

وفقًا لبيانات الأبحاث، لم يحدث الحمل لدى 55% من مريضات فرط الأندروجين الكظري إلا أثناء تلقيهن علاج ديكساميثازون. وبلغ متوسط مدة العلاج التأهيلي 2.4 دورة. خلال فترة الحمل، ينبغي على جميع مريضات فرط الأندروجين الكظري الاستمرار في تناول ديكساميثازون بجرعة محددة لكل مريضة، والتي لا تتجاوز عادةً 0.5 ملغ (عادةً نصف أو ربع قرص).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

التحضير للحمل لدى المرضى الذين يعانون من فرط الأندروجين في المبيض

• التاريخ المرضي: تأخر بدء الحيض، واضطرابات الدورة الشهرية، مثل قلة الطمث الأولية أو الثانوية، وغالبًا انقطاع الطمث الثانوي. حالات الحمل نادرة، وتتوقف بسبب حمل غير قابل للحياة، مع فترات طويلة من العقم بين الحملين.
• وفقًا للاختبارات التشخيصية الوظيفية، بشكل أساسي انقطاع التبويض ونادرًا جدًا دورات التبويض مع NLF؛
• يتم ملاحظة الشعر الزائد، وحب الشباب، والخطوط الدقيقة، وملامح التصبغ، ونبرة الصوت، والملامح الشكلية، ومؤشر كتلة الجسم المرتفع؛
• يكشف الاختبار الهرموني عن ارتفاع مستويات هرمون التستوستيرون، وغالبًا ما يكون هناك ارتفاع في مستويات LH وFSH، وتكون نسبة LH/FSH أكبر من 3؛ ويكون مستوى 17KS مرتفعًا؛
• يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن تكيس المبايض؛
• يتم استبعاد العدوى أو علاجها. ونظرًا لأن ثلثي مريضات فرط الأندروجين يعانين من قصور برزخي عنق الرحم أثناء الحمل، فإن مسألة عدوى بطانة الرحم بالغة الأهمية بالنسبة لهن؛
• لا يوجد اضطرابات المناعة الذاتية؛
• لا يوجد توافق مع HLA؛
• قد تكون سمات النمط النووي موجودة أو غير موجودة.

لتوضيح منشأ فرط الأندروجينية، يُنصح بإجراء اختبار وظيفي مُشترك باستخدام ديكساميثازون وهرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG). يعتمد هذا الاختبار على التحفيز المباشر لوظيفة المبيض بواسطة موجهة الغدد التناسلية المشيمية، التي تُنتج الأندروجينات، مع التأثير المُتزامن للديكساميثازون على نظام الغدة النخامية الكظرية. يُوصف ديكساميثازون بجرعة 0.5 ملغ 4 مرات يوميًا لمدة 3 أيام بدءًا من اليوم السادس من الدورة الشهرية. ثم، في الأيام الثلاثة التالية، يُعطى موجهة الغدد التناسلية المشيمية عضليًا بجرعة تتراوح بين 1500 و3000 وحدة دولية بالتزامن مع ديكساميثازون بنفس الجرعة. تُحدد مستويات الأندروجين في اليوم الخامس من الدورة (القيمة الأساسية)، واليوم الثامن بعد إعطاء ديكساميثازون، واليوم الحادي عشر بعد إعطاء موجهة الغدد التناسلية المشيمية. في الشكل المبيضي من فرط الأندروجين، يتم ملاحظة زيادة في مستويات الأندروجين بعد إعطاء موجهة الغدد التناسلية المشيمية.

يبدأ التحضير للحمل بتناول مُثبِّطات الإباضة في المرحلة الثانية من الدورة. ولأن دوفاستون وأوتروزيستان لا يُثبِّطان الإباضة، فإن استخدامهما يُفضَّل على غيرهما من مُثبِّطات الإباضة. ووفقًا للدراسات، تُخفِّض مُثبِّطات الإباضة مستوى الأندروجينات عن طريق تثبيطها للهرمون المُلوِّن للبويضات (LH). ويرى هانتر م. وآخرون (2000) أن مُثبِّطات الإباضة لا تُخفِّض مستوى الأندروجينات، بل تُعزِّز التَّحوُّل الإفرازي لبطانة الرحم.

يُوصف دوفاستون بجرعة 10 ملغ مرتين يوميًا، وأوتروزيستان بجرعة 100 ملغ مرتين يوميًا من اليوم السادس عشر من الدورة لمدة 10 أيام، 2-3 دورات متتالية تحت سيطرة مخططات درجة الحرارة القاعدية. بعد ذلك، يُوصف ديكساميثازون بجرعة 0.5 ملغ حتى يعود مستوى 17 KS إلى طبيعته. تجدر الإشارة إلى أن مستوى هرمون التستوستيرون لا يتغير عند وصف ديكساميثازون. يقلل ديكساميثازون من مستوى الأندروجينات الكظرية، مما يقلل من تأثيرها الإجمالي. في الدورة التالية (إذا لم يحدث الحمل)، يتم تحفيز الإباضة باستخدام كلوستيلبيجيد بجرعة 50 ملغ من اليوم الخامس إلى اليوم التاسع من الدورة. في الدورة التالية، إذا لم يحدث الحمل، يمكن زيادة الجرعة إلى 100 ملغ ويمكن تكرار التحفيز لدورتين أخريين. في هذه الحالة، يُعاد وصف مشتقات البروجسترون في المرحلة الثانية من الدورة. عند العلاج بالكلوستيلبيجيد، يجب مراقبة تكوين الجريبات:

• أثناء إجراء الموجات فوق الصوتية في اليوم 13-15 من الدورة، يتم ملاحظة وجود جريب مهيمن - لا يقل عن 18 مم، وسمك بطانة الرحم لا يقل عن 10 مم؛
• وفقًا لجدول درجة الحرارة المستقيمية - دورة من مرحلتين والمرحلة الثانية لا تقل عن 12-14 يومًا؛
• مستوى البروجسترون في منتصف المرحلة الثانية أكثر من 15 نانوجرام/مل.

إعداد المرضى الذين يعانون من فرط الأندروجين المختلط للحمل

الشكل المختلط من فرط الأندروجينية يشبه إلى حد كبير الشكل المبيضي من فرط الأندروجينية، ولكن أثناء الاختبار الهرموني، يتم تحديد ما يلي:

• مستويات مرتفعة من DHEA؛
• فرط برولاكتين الدم المعتدل؛
• لا يوجد زيادة موثوقة في 17OP؛
• ارتفع مستوى 17KS في 51.3% فقط من المرضى؛
• ارتفاع مستوى LH، وانخفاض مستوى FSH؛
• أظهر الفحص بالموجات فوق الصوتية صورة نموذجية لتكيس المبايض في 46.1٪، والتغيرات الكيسية الدقيقة في 69.2٪؛
• مع ارتفاع مستوى 17KS، لوحظ ظهور الشعر الزائد وزيادة الوزن في الجسم (مؤشر كتلة الجسم - 26.5 + 0.7)؛
• في اختبار ديكساميثازون مع hCG، يتم ملاحظة مصدر مختلط لفرط الأندروجين، والميل نحو زيادة 17KS، وزيادة موثوقة في هرمون التستوستيرون و17OP بعد التحفيز باستخدام hCG على خلفية القمع باستخدام ديكساميثازون.

يعاني مرضى فرط الأندروجين المختلط من تاريخ من المواقف العصيبة وإصابات الرأس، وغالبًا ما تكشف صور الدماغ عن تغيرات في النشاط الكهربائي الحيوي للدماغ. ويُصاب هؤلاء المرضى بفرط الأنسولين، واضطرابات استقلاب الدهون، وارتفاع ضغط الدم.

يؤدي ارتفاع الأنسولين في الدم في كثير من الأحيان إلى تطور مرض السكري من النوع الثاني (داء السكري).

يبدأ التحضير للحمل لدى النساء المصابات بفرط الأندروجينية المختلط بفقدان الوزن، وتطبيع استقلاب الدهون والكربوهيدرات، واتباع نظام غذائي صحي، والصيام، وممارسة التمارين الرياضية، وتناول المهدئات (بيريتول، ديفينين، رودوتيل). وتُعدّ جلسات الوخز بالإبر مفيدة. خلال هذه المرحلة من التحضير للحمل، يُنصح بوصف موانع الحمل الفموية مثل ديانا-35، وعلاج فرط الشعر.

مع مستويات طبيعية من الجلوكوز والأنسولين والدهون، يُنصح بوصف مُحفِّزات الإباضة في المرحلة الثانية من الدورة مع تناول 0.5 ملغ من ديكساميثازون، ثم تحفيز الإباضة باستخدام كلوستيلبيجيد. مع ارتفاع مستوى البرولاكتين، يُضاف بارلوديل إلى برنامج تحفيز الإباضة من اليوم العاشر إلى اليوم الرابع عشر من الدورة بجرعة 2.5 ملغ مرتين يوميًا. في حال عدم فعالية العلاج، وفي حال عدم حدوث الحمل، يُجرى علاج مماثل لمدة لا تزيد عن 3 دورات، وقد يُوصى بعد ذلك بالعلاج الجراحي لتكيس المبايض.

عند التحضير للحمل، وبغض النظر عن شكل فرط الأندروجين، يُنصح بوصف مُركّبات العلاج الأيضي. هذا ضروري لأن الجلوكوكورتيكويدات، حتى بجرعات صغيرة، لها تأثير مثبط للمناعة، ومعظم المرضى الذين يعانون من الإجهاض المتكرر، بغض النظر عن مصدره، هم حاملون للفيروس. لمنع تفاقم العدوى الفيروسية أثناء تناول ديكساميثازون، يُنصح باستخدام مُركّبات العلاج الأيضي، التي تمنع تكاثر الفيروس عن طريق تخفيف نقص الأكسجين في الأنسجة. وفقًا لبياناتنا، حدث الحمل لدى 54.3% من المريضات نتيجةً لهذا التحضير. بلغ متوسط مدة التحضير 6.7 دورة.