تخطيط القلب في المخاض

ثبت أن نشاط قلب الجنين في الفترة الأولى من المخاض، في غياب نقص الأكسجين، لا يخضع لتغيرات كبيرة، وأن معدل ضربات القلب يتراوح في المتوسط بين 120 و160 نبضة في الدقيقة. ووفقًا للباحثين، فإن تمزق الكيس الأمنيوسي لا يؤثر عليه أيضًا.

قد تظهر حالات أكثر خطورة في الفترة الثانية من المخاض. يعتقد جي إم سافيليفا وآخرون (1978) أنه أثناء مراقبة القلب، تختلف معايير العلامات الأولية والواضحة لنقص أكسجة الجنين في الفترة الأولى والثانية من المخاض. في الفترة الأولى، اعتبر الباحثون أن بطء القلب حتى 100 نبضة/دقيقة، وتسرع القلب الذي لا يتجاوز 180 نبضة/دقيقة، بالإضافة إلى الرتابة الدورية في الإيقاع والتباطؤ المتأخر قصير المدى في معدل ضربات القلب، هي علامات أولية لنقص الأكسجة. في الفترة الثانية من المخاض، تشمل العلامات الأولية لنقص أكسجة الجنين بطء القلب (90-110 نبضة/دقيقة)، وعدم انتظام ضربات القلب، وتباطؤ القلب المتأخر على شكل حرف Y خارج الانقباضات.

أثناء المخاض، يجب مراعاة ثلاثة معايير بشكل منهجي عند تحليل مخطط نبضات قلب الجنين (CTG): مستوى التردد الأساسي لنبضات قلب الجنين، وتغير الخط الأساسي، والانحرافات المرتبطة بانقباضات الرحم. يُعدّ التباطؤ أهم معيار لحالة الجنين، ويُعرّف بأنه انخفاض في التردد الأساسي لنبضات قلب الجنين، ويرتبط بانقباضات الرحم، ويجب تمييزه عن بطء القلب، الذي يتجلى ببساطة بانخفاض في المستوى الأساسي لنبضات قلب الجنين دون انقباضات الرحم. عند تقييم حالة الجنين، من المهم للغاية تحديد العلاقة الزمنية بين انقباضات الرحم وتباطؤها.

في الوقت الحالي، هناك ثلاثة تصنيفات للتباطؤ الأكثر استخدامًا في الأنشطة العلمية والعملية لأطباء التوليد في جميع أنحاء العالم:

• تصنيف كالديرو-بارسيا (1965)؛
• تصنيف هون (1967)؛
• تصنيف سورو (1970).

تصنيف كالديرو-بارسيا. عند مقارنة المراحل الزمنية لانقباض الرحم مع بداية ومدة ونهاية تباطؤ الجنين زمنيًا، تم تحديد ثلاثة متغيرات شائعة للمنحنيات. هناك نوعان من التباطؤ: عميق I وعميق II. وفقًا لتصنيف كالديرو-بارسيا، التباطؤ هو العلاقة الزمنية بين أدنى نقطة للتباطؤ وقمة الانقباض الرحمي المقابل.

في النوع الأول، يُلاحظ تباطؤ في نبضات قلب الجنين بعد بدء الانقباض بفترة وجيزة، ثم يزول بسرعة، ومع توقف الانقباض، تعود نبضات قلب الجنين إلى طبيعتها (الانخفاض الأول). عادةً، لا تستمر نبضات القلب من هذا النوع لأكثر من 90 ثانية، ولا يقل معدل ضربات القلب عن 100 نبضة في الدقيقة.

في النوع الثاني، يبدأ تباطؤ معدل ضربات قلب الجنين بعد 30-50 ثانية من ذروة الانقباض، ويستمر لفترة من الوقت بعد انتهاء الانقباض (الانخفاض الثاني). في هذه الحالة، نادرًا ما يقل معدل ضربات قلب الجنين عن 120 نبضة/دقيقة. وفي حالات نادرة جدًا، قد يكون التباطؤ أعمق - حتى 60 نبضة/دقيقة أو أقل. وعادةً لا تتجاوز مدة هذا التباطؤ 90 ثانية. في مثل هذه الحالات، من الممكن حدوث ما يُسمى بتسرع القلب التعويضي بعد انتهاء الانقباض. وغالبًا ما يصاحب هذا النوع من التباطؤ حُماض الجنين.

تصنيف هون. يأخذ هذا التصنيف في الاعتبار معيارين رئيسيين: العلاقة بين وقت بدء الانقباض وبداية التباطؤ وشكله. يُحدد هون ثلاثة أنواع من التباطؤ:

• تبدأ التباطؤات المبكرة بانقباضات الرحم، ولها شكل منتظم. تُعتبر هذه التباطؤات حاليًا فسيولوجية بسبب ضغط رأس الجنين.
• تبدأ التباطؤات المتأخرة بعد ٣٠-٥٠ ثانية من بدء انقباض الرحم، ولها شكل منتظم. تحدث بسبب نقص الأكسجين لدى الجنين.
• تتميز التباطؤات المتغيرة باختلاف أوقات حدوثها بالنسبة لبدء انقباضات الرحم، وهي مزيج من النوعين الأولين من التباطؤات. وهي متغيرة في شكلها وفي علاقة كل تباطؤ بآخر. بالإضافة إلى ذلك، فهي تختلف فيما يتعلق بانقباضات الرحم. يرتبط حدوث هذه التباطؤات بضغط الحبل السري. إذا لم يستمر ضغط الحبل السري طويلًا، فلن يكون له تأثير ضار على الجنين. يمكن أن يكون للضغط على الحبل السري طويل الأمد أو الزيادة الكبيرة في الضغط داخل الرحم تأثير ضار على الجنين. يمكن أيضًا ملاحظة التباطؤات المتغيرة في متلازمة الوريد الأجوف السفلي.

تصنيف سورو. هناك ثلاثة أنواع من التباطؤ: التباطؤ المتزامن، والتباطؤ المتبقي، وتباطؤ سعة التباطؤ.

مع التباطؤ المتزامن، يتزامن نهاية الانكماش في الوقت مع نهاية التباطؤ.

يتميز التباطؤ المتبقي بحقيقة أنه بعد نهاية الانكماش، يبقى ما يسمى بالتباطؤ المتبقي.

سعة التباطؤ هي سعة التباطؤ بالنسبة للمستوى الأساسي.

هناك 3 أنواع من سعة التباطؤ: معتدلة، وتهديدية، وخطيرة.

بالنسبة للتباطؤات المتزامنة، تكون السعة المعتدلة في حدود 30 نبضة/دقيقة، وتكون السعة المهددة ما يصل إلى 60 نبضة/دقيقة، وإذا كانت أكثر من ذلك، تكون السعة خطيرة.

بالنسبة للتباطؤات المتبقية، تكون السعة المعتدلة بالفعل في حدود 10 نبضات/دقيقة، وتكون السعة المهددة ما يصل إلى 30 نبضة/دقيقة، وتعتبر 30-60 نبضة/دقيقة سعة خطيرة.

يعتمد تصنيف السورو على المبادئ التالية:

• يجب أن تؤخذ جميع التباطؤات في الاعتبار؛
• يجب اعتبار التباطؤات الأكثر إفادة إذا اتخذت شكل تباطؤ متأخر أو كانت مطولة فيما يتعلق بانقباض الرحم؛
• يزداد الخطر على الجنين مع زيادة سعة التباطؤات (تم تحديد هذا النمط لكل من التباطؤات المتأخرة والمتغيرة)؛
• في الوقت الحاضر، لا تزال هناك خلافات كبيرة حول الأصل المرضي للتباطؤات، لذلك من الضروري أولاً معرفة قيمتها التنبؤية، وإذا كانت هناك بيانات عن ضغط الحبل السري، فيجب على طبيب التوليد اعتبار هذا النوع من التباطؤ خطراً على الجنين.

وبناءً على البيانات المقدمة، يُنصح بمراعاة النقاط التالية عند مراقبة النساء في الفئات المعرضة للخطر واختيار طريقة الولادة الأكثر عقلانية، وخاصة عند اتخاذ القرار بشأن الولادة البطنية:

• إذا كان هناك خليط من العقي في السائل الأمنيوسي وكانت نتائج رسم القلب للجنين جيدة، فلا داعي للتدخل الجراحي العاجل؛
• غالبًا ما يكون من الصعب تفسير أنواع التباطؤ الأقل حدة، ولكن التحديد الإضافي لقيمة الرقم الهيدروجيني للدم الشعري من جلد رأس الجنين مع مراقبة تحديد CTG يسمح لنا بتحديد درجة معاناته؛
• تُعد الاختلافات المتنوعة في تخطيط قلب الجنين من أولى العلامات الدالة على احتمالية تعرض الجنين لضائقة، إلا أن تغير درجة الحموضة يُعد مؤشرًا أدق لحالته. لذلك، عندما تكون أرقام درجة الحموضة في جلد رأس الجنين طبيعية، يُمكن تجنب إجراء عملية قيصرية حتى في حالة وجود تخطيط قلب الجنين غير طبيعي.

وفقًا لتصنيف Syuro، يتم التوصية بأربعة خيارات لإدارة النساء الحوامل والمرضعات.

1. سعة التباطؤ الطبيعية أو المعتدلة:

أ) القاعدة:

• خط الأساس لتخطيط القلب - 120-160 نبضة/دقيقة؛
• تباين المنحنى - 5-25 نبضة/دقيقة؛
• لا يوجد أي تباطؤ.

ب) سعة معتدلة من التباطؤ:

• خط الأساس لتخطيط القلب - 160-180 نبضة/دقيقة؛
• تباين المنحنى أكثر من 25 نبضة/دقيقة؛
• التباطؤات المتزامنة - أقل من 30 نبضة/دقيقة، المتبقية - أقل من 10 نبضات/دقيقة؛
• التسارعات.

ثانياً: الوضع المُهدِّد للمنظمة غير الحكومية:

• خط الأساس لتخطيط القلب - أكثر من 180 نبضة/دقيقة؛
• تباين المنحنى أقل من 5 نبضات/دقيقة؛
• التباطؤ المتزامن - 30-60 نبضة/دقيقة، المتبقي - 10-30 نبضة/دقيقة.

ثالثا. حالة الجنين:

• عدة علامات تهديد على CTG؛
• الخط الأساسي - أقل من 100 نبضة/دقيقة؛
• التباطؤات المتزامنة - أكثر من 60 نبضة/دقيقة، التباطؤات المتبقية - أكثر من 30 نبضة/دقيقة.

رابعاً: حالة الجنين الحرجة:

• تسرع القلب مصحوبًا بمنحنى CTG مسطح وتباطؤات متبقية؛
• التباطؤات المتبقية - أكثر من 60 نبضة/دقيقة لمدة أطول من 3 دقائق.

في الخيار الأول ، تكون المرأة أثناء المخاض في عملية الولادة ولا تحتاج إلى أي تدخلات.

في الخيار الثاني، لا يُستبعد احتمال الولادة المهبلية، ولكن إن أمكن، يُنصح بإجراء اختبار زادينغ لتحديد قيمة الرقم الهيدروجيني للدم الشعري من جلد رأس الجنين. مع مراعاة الحالة التوليدية، يُنصح باتخاذ الإجراءات التالية: تغيير وضعية المرأة أثناء المخاض، ووضعها على جانبها، وتقليل نشاط الرحم، واستنشاق الأكسجين، وعلاج انخفاض ضغط الدم لدى الأم. إذا لم تُجدِ هذه الإجراءات نفعًا، فمن الضروري إجراء تحضير مناسب للولادة القيصرية.

في الخيار الثالث، يتم تنفيذ نفس إجراءات العلاج وطرق التشخيص.

في الخيار الرابع، التسليم الفوري ضروري.

عند إجراء اختبار زالينج، من الضروري مراعاة ليس فقط قيم الرقم الهيدروجيني الحالية، ولكن أيضًا وقت إجراء الاختبارات المتكررة: يجب اعتبار قيمة الرقم الهيدروجيني الأكبر من 7.25 مؤشرًا على الحالة الطبيعية للجنين؛ تشير قيم الرقم الهيدروجيني في حدود 7.20-7.25 إلى حالة تهديد للجنين ويجب إجراء تحديد متكرر للرقم الهيدروجيني في موعد لا يتجاوز 20 دقيقة بعد اختبار زالينج الأول؛ إذا كان الرقم الهيدروجيني الحالي أقل من 7.20، يتم إجراء تحليل متكرر على الفور، وإذا لم يلاحظ أي ميل نحو زيادة هذه القيم، فيجب إجراء عملية قيصرية.

في الوقت الحاضر، لا توجد طريقة موضوعية واحدة يمكن على أساسها تحديد درجة معاناة الجنين بدقة، وكذلك اتخاذ القرار بشأن مسألة الولادة الجراحية.

التقييم المحوسب لتخطيط القلب أثناء الولادة

حاليًا، طورت بعض الدول برامجًا للتقييم المحوسب لتخطيط نبضات القلب أثناء الولادة. تتضمن بعض البرامج أيضًا تحليل نشاط الرحم، وهو أمر بالغ الأهمية عند وصف الأدوية المُحفِّزة للنمو أثناء المخاض.

طوّر إي إيه تشيرنوكا وآخرون (1991) تقييمًا حاسوبيًا لتخطيط القلب أثناء المخاض. يتضمن التحليل متعدد العوامل لتخطيط القلب إدراج المعايير الرئيسية لنشاط قلب الجنين ونشاط الرحم في معادلة التمييز.

بناءً على مجموعة البيانات، يصدر الكمبيوتر استنتاجات حول حالة الجنين على فترات تتراوح من 2 إلى 3 دقائق:

• من 0 إلى 60 وحدة تقليدية - الجنين في حالة طبيعية؛
• من 60 إلى 100 وحدة تقليدية - حدًا أدنى؛
• أكثر من 100 وحدة تقليدية - ضائقة جنينية شديدة.

إذا كان الجنين في حالة حرجة، تظهر على الشاشة رسالة "تحديد COS الجنيني". بعد إعطاء الأم الأدوية المناسبة، تختفي الرسالة. أما إذا ساءت حالة الجنين تدريجيًا، فتظهر رسالة "التفكير في إمكانية إنهاء المخاض". لا يلاحظ الحاسوب سوى تدهور ملحوظ في حالة الجنين يتطلب إجراءات طارئة، ولكن نطاق الإجراءات واتجاهها يحدده الطبيب الذي يجري المخاض بالكامل. يحسب الحاسوب نشاط الرحم بوحدات مونتيفيديو. إذا كان المستوى أقل من 150 وحدة قياس إلكترونية لمدة 45 دقيقة، يظهر استنتاج حول انخفاض نشاط الرحم، وبعد 10 دقائق أخرى، يُشير ذلك إلى ضرورة وصف أدوية مقوية للرحم. إذا كان مستوى نشاط الرحم أعلى من 300 وحدة قياس إلكترونية، تظهر رسالة "زيادة نشاط الرحم" بعد 20 دقيقة، وبعد 10 دقائق أخرى (أي بعد 30 دقيقة من تجاوز معايير نشاط الرحم) تظهر رسالة "حل المخاض".

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]