إدارة الحمل والولادة مع ضيق الحوض

تظل مشكلة الحوض الضيق واحدة من أكثر المشاكل إلحاحًا وفي نفس الوقت الأكثر صعوبة في طب التوليد، على الرغم من أن هذه المشكلة خضعت لتطور معين.

في السنوات الأخيرة، وبفضل التوجيه الوقائي للطب المنزلي، انخفض عدد حالات ضيق الحوض تشريحيًا. في الوقت نفسه، نادرًا ما تُصادف حالات ضيق الحوض مع تشوه كبير وتضييق حاد - كساح مسطح، حدابي. بشكل عام، أصبحت حالات ضيق الحوض الموحد أقل شيوعًا، ودرجة التضييق أقل. ساهم التسارع وزيادة نسبة الطول إلى وزن الجسم لدى النساء في نمو أحواض ذات سعة أكبر. وهكذا، ووفقًا لبيانات من مؤلفين معاصرين تستند إلى طرق الموجات فوق الصوتية والأشعة السينية، فقد تبين أن متوسط قيمة الاقتران الحقيقي هو حاليًا 12 ± 0.8 سم، ويحدث اقتران حقيقي يزيد عن 13 سم فقط في كل عشر نساء وأقل من 11 سم - في 6.1٪.

في الوقت نفسه، على الرغم من غياب التشوهات الواضحة في الحوض، باستثناء كسور العمود الفقري القطني العجزي وعظام الحوض في سن الإنجاب فقط، والتي هي نتيجة لصدمات شديدة يتم تلقيها في حوادث السيارات، لا يزال يتعين القول إن مشكلة الحوض الضيق تظل ذات صلة، حيث ظهرت في عملية التسارع أشكال جديدة من الحوض الضيق:

• مدبب بشكل عرضي؛
• الاستيعاب أو الحوض الطويل حسب كيرشوف؛
• الحوض مع انخفاض في القطر المباشر للجزء العريض من تجويف الحوض.

وفي الوقت نفسه، لوحظ وجود ميل نحو زيادة وتيرة الإصابة بهذه الأشكال من الحوض الضيق.

لا تحتوي الأحواض المذكورة أعلاه على تغيرات تشريحية واضحة عادةً ما يسهل اكتشافها أثناء الفحص الخارجي والداخلي باستخدام مقياس الحوض وغيره من الطرق. يمثل شكلها وبنيتها أنواعًا مختلفة من الأحواض المسطحة من النوع الذكوري والطفولي، ويرجع ذلك إلى النمو السريع للنساء الحديثات، أي النمو السريع في طول الهيكل العظمي الأنثوي: فقد انخفضت الأبعاد العرضية للحوض، بينما تشكل عجز ضيق قائم عموديًا، وقوس عانة ضيق، وعظام حرقفية قائمة عموديًا، وما يسمى بالحوض الضيق عرضيًا، وما إلى ذلك. لذلك، فإن تحديد هذه الأشكال من الحوض الضيق أمر غير وارد حاليًا بدون طرق فحص موضوعية إضافية - استخدام أساليب البحث بالموجات فوق الصوتية، وقياس الحوض بالأشعة السينية، وما إلى ذلك. في الوقت نفسه، لوحظت زيادة في وتيرة الأجنة الكبيرة، مما أدى إلى زيادة في وتيرة ما يسمى بالحوض الضيق سريريًا.

قبل الانتقال إلى تقييم ضيق الحوض، من الضروري التذكير بالميكانيكا الحيوية الطبيعية للولادة. من الضروري مراعاة بنية المرأة. لدى النساء المصابات بالوهن، يغلب نمو الجسم في الطول مع ضيق الجذع. الهيكل العظمي ضيق وخفيف. غالبًا ما يُشكل العمود الفقري حدابًا في المنطقة العنقية الصدرية، مما يؤدي إلى انحناء الجسم إلى الأمام. زاوية ميل الحوض 44.8 سم، والانحناء القطني 4.3 سم، ومؤشر كتلة الجسم منخفض.

لدى النساء المصابات بنوع الوهن المفرط، تكون أبعاد الجسم عريضةً في الغالب. الهيكل العظمي عريض وقوي. هناك زيادة في التقوس القطني الفسيولوجي، مما يؤدي إلى إمالة الجسم للخلف. زاوية ميل الحوض 46.2 درجة، والتقوس القطني 4.7 سم.

مع وجود نوع دستوري طبيعي، تستمر عملية الحمل والولادة بشكل طبيعي.

من الضروري الانتباه إلى شكل معين ميكايليس. ففي حالة الحوض المسطح ذي الانحناء العمودي، غالبًا ما تتطابق النقطة العليا للمعين مع قاعدة المثلث العلوي. أما في حالة الحوض المائل، فتتحرك النقاط الجانبية للمعين تبعًا لذلك - إحداهما أعلى والأخرى أقل.

إدارة الولادة مع الحوض الضيق

يعتمد مسار وإدارة المخاض في حالة الحوض الضيق ليس فقط على تقلص حجمه (باستثناء الدرجتين الثالثة والرابعة من التضييق المطلق مع اقتران حقيقي يبلغ 7-5 سم أو أقل)، ولكن أيضًا على وزن الجنين، أو بالأحرى رأسه، وتكوينه، بالإضافة إلى نشاط المخاض الكافي. يجب أن يُضاف إلى ذلك ضرورة الحفاظ على المثانة الجنينية إلى أقصى حد، لأن التصريف المبكر للمياه يؤدي إلى المضاعفات المذكورة أعلاه ويزيد بشكل كبير من سوء نتيجة المخاض لكل من الأم والجنين. تنتهي الغالبية العظمى من الولادات ذات الدرجة الأولى من التضييق في حوض ضيق ومسطح بشكل عام (إذا استثنينا الأمراض المصاحبة المحتملة) تلقائيًا بولادة جنين حي مكتمل النمو في 75-85٪ وحتى 90٪. ومع ذلك، في الوقت الحاضر، بسبب زيادة عدد الأجنة الكبيرة، قد تظهر اختلافات سريرية نسبية في كثير من الأحيان، مما يتطلب الولادة الجراحية المهبلية - استخدام ملقط التوليد أو جهاز الاستخراج بالشفط (يفضل أن يكون في عطلة نهاية الأسبوع).

ولغرض الولادة، لا تزال عدد من البلدان تقدم وتستخدم عمليات توسيع الحوض - استئصال العانة تحت الجلد واستئصال العانة، والتي لا يتم استخدامها في بلدنا.

إذا تم اكتشاف تباين مطلق، تُجرى الولادة القيصرية. في الدرجة الثانية من التضيق، يُمكن الولادة التلقائية إذا كان الرأس صغيرًا، وقد يكون الحوض كافيًا وظيفيًا. في هذه الحالات، من المهم للغاية تجنب الحمل المتأخر وضعف القدرة على الولادة. يُعدّ إجراء المخاض بحوض ضيق ومسطح بشكل عام مهمة بالغة الأهمية للطبيب؛ فمسار الولادة عادةً ما يكون صعبًا، وتكون الولادة التلقائية ممكنة في حوالي نصف الحالات.

عند مراقبة المرأة الحامل، يجب على الطبيب مراعاة السمات المذكورة أعلاه للحوض الضيق وقدراته الوظيفية مقارنةً بوزن الجنين، وإدخال المرأة فورًا إلى مستشفى الولادة. ولهذا الغرض، إلى جانب قياس الحوض ووزن الجنين، من الضروري أيضًا استخدام بعض العلامات الأخرى التي تميز القدرات الوظيفية - فحص الموجات فوق الصوتية، وعلامة هوفماير-مولر مع الاستخدام الدقيق. لا يُنصح باستخدام طريقة هوفماير-مولر، باستخدام اختبار وظيفي مماثل (أكثر أمانًا وفسيولوجيًا) في المخاض، حيث يُطلب من المرأة أثناء المخاض الدفع مرتين أو ثلاث مرات، وعادةً ما يكون ذلك مع اتساع كبير أو كامل لعنق الرحم أثناء الانقباض مع إدخال يد الطبيب في المهبل. يشير عدم وجود أي تقدم للرأس أو، على العكس من ذلك، هبوطه المعروف إلى قدرة وظيفية مختلفة للحوض.

العلامة الثانية - فاستن-هنكل - ذات أهمية بالغة، برأي معظم أطباء التوليد، ويجب الموافقة على ذلك. من المهم ملاحظة أن استخدامها بالغ الأهمية عند تثبيت الرأس بجزء صغير على الأقل عند مدخل الحوض، مع نزول الماء ووجود نشاط مخاض جيد. تجدر الإشارة إلى أن علامة فاستن-هنكل دالة للغاية، ويمكن لطبيب التوليد استخدامها بشكل متكرر في ديناميكيات مسار المخاض، بدءًا من وقوف الرأس بجزء صغير حتى يصل إلى جزء كبير ويتجاوز هذا الخط، وبعد ذلك سيتضح تمامًا أنه تم التغلب على التضييق الرئيسي للحوض بأكبر أبعاده. بما أن هذه العلامة لا توفر توجيهًا مقنعًا عند وقوف الرأس فوق مدخل الحوض أو عنده، فمن الأنسب في هذه الحالات الحديث ليس عن العلامة بحد ذاتها، بل عن وجود بروز للرأس فوق عظم العانة أم لا. مع ذلك، في بعض الحالات غير الصحيحة لإدخال الرأس (وضع مستقيم مرتفع للدرز السهمي - وضع القذالي العجزي - مع حوض ضيق عرضيًا؛ ميل أمامي جداري - مع حوض مسطح - ركي؛ وضعية الوجه)، لا تُعطي علامة فاستن توجيهًا صحيحًا للعلاقة بين الرأس والحوض. وغالبًا ما تبدو سلبية، على الرغم من أن التوازن الوظيفي لم يُحدد بعد.

يجب على طبيب التوليد أن يتذكر أن المسار السريري للولادة في حالة الحوض الضيق يكون أطول من المعتاد، وكلما طال، زادت درجة تضيق الحوض، وزاد التباين السريري بين الرأس والحوض أثناء المخاض. ويفسر ذلك بالوقت اللازم لتطوير الآلية الكامنة في كل نوع من أنواع الحوض. ومن الضروري أيضًا وجود نشاط مخاض وتكوين رأس كافٍ. تؤدي الصعوبات في تكوين الرأس وآلية المخاض ومدة هذه العمليات إلى إرهاق المرأة أثناء المخاض. ومن غير الموات بشكل خاص في هذا الصدد الحوض المسطح الضيق بشكل عام مع مدة مخاض تصل إلى يوم أو يومين، مع تطور الإدخال الخلفي الجداري في كثير من الأحيان، وهو أقل ملاءمة لتقدم الرأس. مع الحوض الضيق عرضيًا ووضع مستقيم مرتفع للدرز السهمي، والذي يُعتبر مناسبًا لهذا الشكل من الحوض، غالبًا ما يمر الرأس عبر الحوض بأكمله بحجم مستقيم.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في الوقت الحاضر، من بين الأحواض الضيقة، فإن الأكثر شيوعًا هو الحوض الضيق بشكل عرضي مع انخفاض في الحجم المباشر للجزء العريض من تجويف الحوض الصغير. دعونا نتذكر أن الجزء العريض من تجويف الحوض الصغير يسمى ذلك الجزء منه، والذي يقع أسفل مستوى الدخول، أو على وجه التحديد خلف مستوى الدخول. يشغل هذا الجزء المساحة المحدودة في الأمام بخط عرضي يقسم السطح الداخلي للارتفاق العاني إلى قسمين متساويين، خلف - بواسطة خط اتصال الفقرتين العجزيتين الثانية والثالثة، على الجانبين - بواسطة منتصف الجزء السفلي من الحُق المفصلي. الخط الذي يربط جميع التكوينات المدرجة هو دائرة تتوافق مع مستوى الجزء العريض من الحوض الصغير.

يتم تحديد الأبعاد التالية في هذه الطائرة:

1. مستقيم - من الحافة العلوية للفقرة العجزية الثالثة إلى منتصف السطح الداخلي لعظم العانة، وعادة ما يكون 13 سم؛
2. عرضي بين منتصفي الحُقّ، ويساوي 12.5 سم؛
3. مائل - من الحافة العلوية للشق الوركي الكبير على جانب واحد إلى أخدود العضلة السدادية على الجانب الآخر، وتساوي 13.5 سم.

هنا، تجدر الإشارة أيضًا إلى مفهوم مستوى الجزء الضيق من تجويف الحوض، وهو ذو أهمية بالغة في طب التوليد. الجزء الضيق من تجويف الحوض هو المساحة الواقعة بين مستوى جزئه العريض ومستوى مخرج الحوض. يحده النقاط التالية: في الأمام - الحافة السفلية لعظم العانة، وفي الخلف - قمة العجز؛ وعلى الجانبين - نهايات الأشواك الإسكية. الخط الذي يربط التكوينات المذكورة أعلاه عبارة عن دائرة، وهو ما يتوافق مع مستوى الجزء الضيق من الحوض.

هذه الطائرة لها الأبعاد التالية:

1. مستقيم - من أعلى العجز إلى الحافة السفلية لعظم العانة، وعادة ما يكون 11.5 سم؛
2. المستعرض - الخط الذي يربط بين الأشواك العجزية، ويبلغ حجمه 10.5 سم.

عندما تشعر المرأة أثناء المخاض بالتعب، تحتاج إلى راحة دوائية أثناء النوم. نلتزم براحة النوم المُحددة بعد 14-16 ساعة من بدء المخاض، وللنساء المُرهقات جسديًا أثناء المخاض أو المُصابات بالتسمم المتأخر، حتى قبل ذلك، إذا كنّ مُتعبات، وخاصةً في الليل والمساء. تتراوح مدة النوم بين 3-4 و6 ساعات، وذلك حسب الحالة التوليدية، وخاصةً حالة الكيس الأمنيوسي ومدة الدورة الشهرية اللامائية، بالإضافة إلى وجود أو عدم وجود ارتفاع في درجة حرارة الجسم أثناء المخاض. يُنصح باستخدام مضادات التشنج أثناء المخاض.

غالبًا ما يؤدي ضعف نشاط المخاض إلى الحاجة إلى تحفيز المخاض، وهو أمر لا يُعتبر مقبولًا إلا في حال عدم وجود علامات تمدد مفرط للجزء السفلي من الرحم. عند إجراء المخاض باستخدام مُحفِّزات المخاض، من الضروري الانتباه إلى وجود اختلافات طفيفة في النبضات على خلفية تحفيز المخاض، أو في حال وجود أخدود شاتز-أونتربرغر مرتفع، يجب إيقاف إدخال المُحفِّزات في الوقت المناسب. في المرحلة الثانية من المخاض، يُمكن استخدام ضمادة فيربوف.

مع توخي الحذر، في حالة ضعف نشاط المخاض مع الدرجة الأولى من انقباض الحوض ودون استخدام عوامل مؤكسدة، يمكن استخدام مُحفِّزات المخاض (على أساس الأثير) - الجلوكوز - الفيتامينات - الكالسيوم أولاً، ثم بعد نصف ساعة إلى ساعة، يُجرى تحفيز المخاض المعتاد (زيت الخروع 30 مل، حقنة شرجية مُنظفة، الكينين 0.05 غ 4 مرات، حتى 6-8 جرعات من مسحوق الكينين كل 15 دقيقة). يجب اتخاذ قرار تنشيط المخاض لدى النساء اللواتي ولدن مرارًا وتكرارًا بصرامة شديدة، مع مراعاة ترقق الجزء السفلي من الرحم وخطر تمزقه، وفي حالة عدم وجود تباين واضح بين رأس الأم والحوض.

من الضروري منع نقص الأكسجين لدى الجنين أثناء المخاض. وقد استُبدلت أساليب الحمل المحافظة الصارمة سابقًا بأساليب أقل تحفظًا، وذلك لتجنب إلحاق الضرر بجسم الأم، وللحصول على مولود حيّ معافى. تُعد العملية القيصرية من ألطف طرق الولادة. وتُوصى بهذه العملية بشكل خاص في حالة الحوض الضيق تشريحيًا مع إدخال خاطئ للرأس، وكذلك في حالات ضيق الحوض في تجويف مخرج الحوض (الحدابي والقمعي)، وفي حالة الولادة المقعدية للجنين، وخاصةً إذا كان الجنين كبيرًا، وفي حالة النساء الأكبر سنًا اللواتي ولدن لأول مرة، مع وجود ندبة على الرحم.