عدوى فيروس نقص المناعة البشرية والرغبة في أن يصبحوا آباء

منذ عام 1996 ، أدت التحسينات في العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي إلى زيادة كبيرة في مدة ونوعية حياة المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز ، على الأقل في البلدان التي تتوفر فيها HAART على نطاق واسع. حتى الآن ، يمكن اعتبار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية مرضًا مزمنًا ومع ذلك يمكن علاجه. مثل هذا التنقيح للآراء حول هذا المرض أعطى العديد من الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، النساء والرجال ، الأمل في أن يعيشوا حياة كاملة ، بما في ذلك إمكانية وضع مثل هذه الخطط للمستقبل ، والتي لم يتمكنوا حتى من تحقيق حلمهم في وقت سابق. وهذا يشمل إمكانية تنظيم الأسرة. في الوقت الحاضر ، من الممكن التقليل إلى أدنى حد من خطر إصابة الشريك غير المصاب بالعدوى لدى الأزواج المتضاربين وخطر الإصابة بطفل مصاب. ساهمت النجاحات التي تحققت في الحد من مخاطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية داخل الرحم في تعزيز موقف إيجابي تجاه الحمل المخطط له في النساء المصليين. في العديد من البلدان الأوروبية ، تم بالفعل التغلب على الاختلافات الأخلاقية والقانونية حول هذه القضية.

زوجان، الذي لا يقل عن واحد من شريك مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية، ويمكن تحقيق نظريا رغبتهم في إنجاب الأطفال بطرق عديدة، من مفهوم الطفل أثناء ممارسة الجنس دون وقاية لاستخدام أساليب مختلفة من التلقيح الاصطناعي، التلقيح الحيوانات المنوية المانحة أو التبني. وكقاعدة عامة ، يحاول الزوجان ثنيهما عن القيام بممارسة الجماع غير المحمي ، لأن الوقاية من إصابة شريك غير مصاب وطفل مستقبلي أمر أكثر أهمية.

احتمال انتقال فيروس نقص المناعة البشرية لكل جماع غير مغاير الجنس هو 1/1000 (من الذكور إلى الإناث) أو أقل من 1/1000 (من امرأة لرجل). هذه القيم لا يمكن أن تكون بمثابة حجة ثقيلة عند تقديم المشورة لزوجين معينين.

تزداد احتمالية انتقال فيروس نقص المناعة البشرية عدة مرات مقابل خلفية عالية من الحمل الفيروسي أو في وجود أمراض أخرى تنتقل عن طريق الاتصال الجنسي. قيمة الحمل الفيروسي في السائل المنوي أو إفرازات الجهاز التناسلي ليست دائما متناسبة مع الحمل الفيروسي في بلازما الدم، ويمكن أن يتم الكشف عن فيروس نقص المناعة البشرية في السائل المنوي حتى عندما الحمل الفيروسي في بلازما الدم أقل من مستوى كشفها.

وبعبارة أخرى ، ينبغي عدم تشجيع الشركاء على القيام بأعمال جنسية غير محمية ، حتى إذا كان الزوجان يدافعان عن سلامتهما في أن الشريك المصاب يعاني من الحمل الفيروسي غير القابل للكشف. الاستخدام المستمر للواقي الذكري يقلل من خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية في الأزواج من جنسين مختلفين بنسبة 85 ٪ ، واقترح رفض استخدام الواقي الذكري أثناء التبويض كواحدة من الأساليب الممكنة من الحمل للأزواج المتنافرة. ماندلبروت وآخرون. (1997) أفاد أنه من 92 الأزواج المتنافرة الذين استخدموا الجماع غير الآمن لبداية المفهوم في أكثر فترات الخصوبة ، 4 ٪ من الأزواج المصابين شريكهم. على الرغم من حقيقة أن العدوى وقعت فقط في الأزواج الذين أبلغوا عن الاستخدام العرضي للواقي الذكري خلال فترات زمنية أخرى (غير مواتية للحمل) ، فإن البيانات المتاحة لا يمكن أن تؤكد سلامة طريقة الحمل هذه.

بالنسبة لبعض الأزواج ، يمكن أن يكون التلقيح بالحيوانات المنوية المانحة طريقة آمنة بديلة ، ولكن بسبب القيود التنظيمية ، يتم توفير هذه الخدمة بواسطة عدد قليل جدًا من المؤسسات الطبية. على سبيل المثال ، في المملكة المتحدة لا توجد قيود على إجراء التلقيح مع الحيوانات المنوية المانحة ، بينما في ألمانيا لا يمكن استخدام هذا الخيار من قبل الجميع. بالإضافة إلى ذلك ، يرغب معظم الأزواج في أن يرتبط طفلهم بالوراثة. إن التبني في العديد من البلدان هو مجرد مخرج نظري ، لأن وجود عدوى فيروس العوز المناعي البشري في أحد الزوجين ، كقاعدة ، يعقد إجراءات التبني ، وفي بعض البلدان يجعل الأمر مستحيلاً تماماً (على سبيل المثال ، في ألمانيا).

لتقليل خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية ، يوصى بأساليب الحمل التالية:

• إذا كانت المرأة مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، يمكنها أن تدخل الحيوانات المنوية للشريك في المهبل وحده أو اللجوء إلى طرق أخرى للتلقيح الاصطناعي.
• إذا كان الرجل مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية ، فيجب إجراء التلقيح الاصطناعي لشريك مع حيوانات منوية سابقة التنقية من فيروس نقص المناعة البشرية.

في بعض البلدان (معظمها أوروبية) ، تم تقديم خدمات التلقيح الاصطناعي للأزواج المتضاربين فقط في السنوات القليلة الماضية ، وفي الوقت الحالي ، تم تشريع حق فيروس الإيدز في التلقيح الاصطناعي في فرنسا. يتم الاعتراف بتكافؤ الفرص في استخدام أساليب التلقيح الاصطناعي من قبل الرجال والنساء المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية في معظم هذه البلدان ، ولكن ليس على الإطلاق.

عدوى فيروس نقص المناعة البشرية والحمل: الاستخدام الآمن للحيوانات المنوية المنقى

وقد نشر Semprini et al. وصفاً لتكنولوجيا تنقية الحيوانات المصابة بالعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية قبل قيامهم بالتلقيح من شركائهم غير المصابين. في عام 1992. أُجري التلقيح الأول للحيوانات المنوية الخالية من فيروس نقص المناعة البشرية (أي الحيوانات المنوية التي تم غسلها على قيد الحياة) في إيطاليا في عام 1989 وفي ألمانيا في عام 1991. بحلول منتصف عام 2003 ، أجريت أكثر من 4500 عملية تلقيح مع حيوانات منوية مغسولة باستخدام طرق مختلفة للتلقيح الاصطناعي ؛ تعرض أكثر من 1800 زوج إلى مثل هذا الإجراء (بما في ذلك بشكل متكرر). ونتيجة لذلك ، ولد أكثر من 500 طفل ، ولم تسجل أي حالات للتحول المصلي في المؤسسات الطبية التي التزمت بدقة بتكنولوجيا تنظيف واختبار الحيوانات المنوية لفيروس نقص المناعة البشرية قبل إجراء التلقيح الاصطناعي.

هناك ثلاثة مكونات رئيسية للقذف المنوي - الحيوانات المنوية ، الحيوانات المنوية والخلايا النووية المرافقة. تم عزل فيروس من السائل المنوي ، وتم الكشف عن الحمض النووي HIV المُدرج في الخلايا المصاحبة وحتى في الحيوانات المنوية المتنقلة. واستناداً إلى نتائج العديد من الدراسات ، استنتج أن الحيوانات المنوية المتنقلة قابلة للحياة ، كقاعدة عامة ، لا تحمل فيروس نقص المناعة البشرية في حد ذاتها.

يمكن عزل الحيوانات المنوية المنقولة من القذف بطرق موحدة. بعد فصل الحيوانات المنوية من الحيوانات المنوية والخلايا المصاحبة ، يتم غسلها مرتين بوسيط مغذٍ سائل ، ثم توضع في وسط مغذٍّ جديد وتحتضن لمدة 20-60 دقيقة. خلال هذا الوقت ، تطفو الحيوانات المنوية المتنقلة على سطح الوسيطة ، ويتم التخلص من الطبقة العليا منها (طاف) للتخصيب. من أجل التحقق من عدم وجود جسيمات فيروسية في طاف ، يتم اختباره لوجود الحمض النووي لفيروس نقص المناعة البشرية باستخدام أساليب حساسة للغاية للكشف عن فيروس نقص المناعة البشرية. في أكثر الطرق حساسية للغاية ، فإن حد الاكتشاف هو 10 نسخ / مل. بما أنه من الممكن نظريًا أن يحتوي الطافي على فيروس نقص المناعة البشرية في كمية لا تتجاوز عتبة الكشف ، فإن طريقة تنقية السائل المنوي تعتبر حاليًا وسيلة فعالة للغاية لتقليل خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية إلى الحد الأدنى ، ولكن ليس كطريقة آمنة تمامًا.

يتم تضمين معظم المؤسسات الصحية الأوروبية، ومقدمي خدمة التلقيح الاصطناعي الأزواج المتنافرة في CREATHE (الشبكة الشبكة الأوروبية لمراكز تقديم المساعدة الإنجابية إلى الأزواج مع الأمراض المنقولة جنسيا - الشبكة الأوروبية للمرافق الصحية التي توفر الأزواج التلقيح الاصطناعي يعانون من الالتهابات، والأمراض التي تنتقل جنسيا )، والذي يسمح لتوحيد الجهود في العمل على تحسين كفاءة وسلامة تقنيات الإخصاب، فضلا عن قاعدة البيانات العامة. هناك أسباب وجيهة لنأمل أن سرعان ما اكتسبت تجربة سريرية كافية في التلقيح الاصطناعي مع الحيوانات المنوية تنقيتها، مما يؤكد سلامة وموثوقية هذه الطريقة.

عدوى فيروس نقص المناعة البشرية والحمل: تقديم المشورة قبل الحمل

أثناء تقديم المشورة الأولية ، يجب أن لا تقدم فقط معلومات مفصلة عن جميع طرق التخصيب المتاحة ، وفحص تشخيصي قبل التخصيب ، والمؤشرات والظروف الملائمة لإجراء التلقيح الاصطناعي ، ولكن أيضا إعطاء الاهتمام الكافي للمشاكل النفسية الاجتماعية للزوجين. من المهم للغاية مناقشة الوضع المالي للأسرة ، والمشاكل النفسية الاجتماعية القائمة ، وأهمية الدعم الاجتماعي من بقية أفراد العائلة أو الأصدقاء ، والحديث عن الخطط والتوقعات لمزيد من الحياة الأسرية ، بما في ذلك ما سيحدث في حالة العجز أو وفاة أحد الزوجين. من الموصى به خلال المحادثة أن يكون متعاطفا ومساندا وفهما ، حيث أن التعبير عن الشكوك حول حقوق الزوجين في إنجاب الأطفال أو العثور على رغبتهم الوحيدة في أن يصبحوا آباء يمكن أن يسبب صدمة نفسية. في العديد من الحالات ، من الضروري تذكير الأزواج بخطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية في الاتصال الجنسي غير المحمي ، ليس فقط في حالة معالجة قضايا الإنجاب ، ولكن في كل مرة يتحدثون معها. في الحالات التي لا تشارك فيها الخدمات المهنية لتقديم المساعدة النفسية في تقديم المساعدة إلى الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، يوصى بإقامة تعاون مع المنظمات التي تقدم خدمات المشورة للأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، وكذلك مع مجموعات المساعدة الذاتية.

خلال الاستشارة ، يجب على المرء أن يتحدث عن المشاكل المختلفة التي قد تنشأ خلال الفحص التشخيصي أو تنشأ أثناء إجراء التلقيح الاصطناعي ، وعن طرق حلها ، وكذلك مناقشة كل الشكوك والمخاوف التي تنشأ في الزوجين. على سبيل المثال ، يخشى العديد من الأزواج أن تظهر نتائج المسح عدم القدرة على إنجاب الأطفال.

إذا كان الرجل مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية ، يجب أن يدرك الزوجان أنه يمكن التقليل من خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية ، ولكن لا يتم استبعاده تمامًا. يجب إبلاغ امرأة مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية عن خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية العمودي والإجراءات الوقائية اللازمة. على أي حال ، ينبغي تحذير الزوجين أنه حتى مع أكثر الطرق الحديثة في التلقيح الاصطناعي ، فمن المستحيل ضمان بداية الحمل.

عدوى فيروس نقص المناعة البشرية والحمل: عدوى في الرجل

بعد اتخاذ قرار بتصور الطفل بمساعدة التلقيح الاصطناعي ، يجب على الزوجين الخضوع لفحص شامل لسلامة وظائف الإنجاب ووجود الأمراض المعدية. كما يجب على الطبيب الذي يرسل زوجين من أجل التلقيح الاصطناعي أن يقدم معلومات عن مسار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في الرجل. من الضروري استبعاد الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية من شريك. في بعض الحالات ، قبل إجراء الإخصاب ، يجب أن يتعافى الشركاء أولاً من عدوى الجهاز التناسلي.

بعد فصل الخلايا المنوية الحية واختبار الناتجة الطين فيروس نقص المناعة البشرية يمكن تطبيق أي من الطرق الثلاثة الإخصاب الاصطناعي، اعتمادا على الأزواج الصحة الإنجابية - التلقيح داخل الرحم (IUI)، التخصيب في المختبر الطريقة التقليدية (IVF) أو عن طريق حقن الحيوانات المنوية داخل سيتوبلازم البويضة (ICSI) مع نقل الجنين لاحقا إلى تجويف الرحم. وفقا لتوصيات المعتمدة في ألمانيا، عند اختيار طريقة التسميد ينبغي النظر في نتائج فحص أمراض النساء والذكرية، وكذلك الزوجين الأفضليات. تبين أن احتمال نجاح IUI يتم تخفيض إذا تعرضت الحيوانات المنوية غسلها لتجميد (الحفظ بالتبريد). تجميد حسابات الحيوانات المنوية في تلك المؤسسات حيث لا توجد وسيلة لبسرعة الحصول على النتائج PCR على عينة فيروس نقص المناعة البشرية من تعليق الحيوانات المنوية وغسلها، وبالتالي لا يمكن أن يتم في يوم التلقيح جمع الحيوانات المنوية. هذه الحقيقة جنبا إلى جنب مع الواقع، بعض الرجال الحاملين لفيروس نقص المناعة البشرية تعاني من نوعية الحيوانات المنوية، مما أدى إلى حقيقة أن ينصح في بعض الحالات IVF أو ICSI.

يجب تحذير الزوجين من الظروف الهامة التالية:

• غسل الحيوانات المنوية مع الاختبار اللاحق لفيروس نقص المناعة البشرية يقلل بشكل كبير من خطر العدوى ، ولكن لا يستبعد تماما. ومع ذلك ، إذا حكمنا من خلال نتائج الدراسات الحديثة ، فإن خطر العدوى هو نظري فقط ، ولا يمكن التعبير عنه كنسبة مئوية.
• على خلفية التلقيح الاصطناعي من المهم للغاية أن تستخدم الواقي الذكري باستمرار. يزيد إصابة امرأة مبكرة في الحمل من خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية إلى الطفل.
• يجب على معظم الأزواج الذين يتقدمون إلى المؤسسات الطبية الأوروبية للحصول على خدمات التلقيح الاصطناعي أن يدفعوا ثمنها بنفسهم. تعتمد تكلفة الخدمة على الطريقة المستخدمة وهي من 500 إلى 5000 يورو لكل محاولة. الاستثناء هو فرنسا ، حيث يتم توفير هذه الخدمات للأزواج مجانًا. في ألمانيا ، يمكن لشركات التأمين الصحي أن تتحمل جزءًا من التكاليف ، ولكنها غير مطلوبة للقيام بذلك.

حتى استخدام الأساليب الأكثر تعقيداً في التلقيح الصناعي لا يمكن أن يضمن نتيجة ناجحة.

بعد إجراء ناجح للتلقيح الاصطناعي ، تتم ملاحظة وجود امرأة وطفلها لمدة 6-12 شهرًا بعد الولادة (اعتمادًا على المؤسسة الطبية) ، لتحديد حالة فيروس نقص المناعة لديهم بشكل منتظم.

عدوى فيروس نقص المناعة البشرية والحمل: عدوى في امرأة

النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية اللواتي لا يصبن بأذى إنجابي ، يمكنهن تصور طفل عن طريق حقن الحيوانات المنوية للشريك في الجهاز التناسلي. وفقًا للمعايير السريرية المعتمدة في ألمانيا ، يُنصح بإجراء اختبار لسلامة الوظيفة الإنجابية والفحوصات الأخرى المدرجة في الجدول 1 (وكذلك للزوجين المتعارضين المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية). في بعض الحالات ، قد يكون من الضروري تحفيز المبيضين. عند إجراء تحفيز للمبايض ، يلزم مراقبة ذات كفاءة عالية لاستبعاد ظهور الحمل المتعدد.

من المهم جدا تحديد لحظة الإباضة بدقة (على سبيل المثال ، استخدام الموجات فوق الصوتية أو تحليل البول السريع على LH). طريقة بسيطة وغير مكلفة لمعرفة ما إذا كانت الدورات هي التبويض ، وهو مناسب للنساء مع دورة الطمث العادية ، هو قياس درجة الحرارة القاعدية اليومية لمدة ثلاثة أشهر قبل المحاولة الأولى في الحمل مع إدخال الحيوانات المنوية.

في يوم الإباضة، يمكن للأزواج قضاء أو حماية الجماع استخدام العازل الطبي دون زيوت التشحيم تقتل الحيوانات المنوية، ومن ثم يدخل السائل المنوي في المهبل، أو الحصول على الحيوانات المنوية مع مساعدة من ممارسة العادة السرية، وإما أدخله في حقنة المهبل بدون إبرة، أو وضع على عنق الرحم الغطاء لالحيوانات المنوية. لذلك يمكنك تجنب التدخل الخارجي في عملية الحمل.

لا ينصح بتنفيذ أكثر من اثنين من التلقيحات خلال دورة واحدة ، لأن عدد الحيوانات المنوية المتنقلة مع كل محاولة لاحقة قد ينخفض. بالإضافة إلى ذلك ، قد يعاني الزوجان من عدم الراحة النفسية بسبب عدد مفرط من محاولات الحمل.

بعد عام واحد من المحاولات المستقلة غير الناجحة لتصور الزوجين ، من الضروري الخضوع لفحص الاضطرابات التناسلية وتحديد المؤشرات لاستخدام أساليب التلقيح الاصطناعي.

عدوى فيروس نقص المناعة البشرية والحمل: ضرر الإنجابية

تشير البيانات الأولية ، التي تم الحصول عليها مؤخرًا من عدة مؤسسات طبية ، إلى أن النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية يبدو أنهن لديهن قدر أكبر من الضرر التكاثري مقارنة بالنساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية من نفس الفئة العمرية. في بعض الحالات ، لا يمكن للمرأة أن تتصور إلا من خلال التلقيح الاصطناعي. اعتمادا على حالة الصحة الإنجابية للزوجين ، فإن طرق الاختيار هي IVF و ICSI.

تقدم العديد من المؤسسات الطبية في أوروبا خدمات التلقيح الاصطناعي عندما يصاب الرجل بزوجين ، ولكن لا تستطيع امرأة مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية الحصول على هذه الخدمة دائمًا.

ووفقًا للبيانات التي تم تلقيها حديثًا من ستراسبورج ، تم إدراج 48 امرأة مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في برنامج التلقيح الصناعي المحلي في غضون 30 شهرًا ، وجد أن 22 منهن مصابات باضطرابات تناسلية. وخلال هذا الوقت ، كان لدى 9 منهم حمل بعد إجراء التلقيح الاصطناعي ؛ ولد ستة أطفال.

تقدم خدمات التلقيح الاصطناعي للنساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية في بلجيكا وفرنسا وألمانيا وبريطانيا وأسبانيا.

عدوى فيروس نقص المناعة البشرية والحمل: العدوى في كلا الشريكين

المزيد والمزيد من الأزواج التوافق مع فيروس نقص المناعة البشرية (الأزواج حيث يكون كلا الشركاء المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية) تسعى المشورة الإنجابية. في بعض المؤسسات الطبية ، يتم تزويد هؤلاء الأزواج أيضًا بخدمات التلقيح الاصطناعي. واحدة من طرق الحمل هي القيام بالأعمال الجنسية غير المحمية في اللحظات الأكثر مواتاة للحمل ، ولكن لا تزال هناك خلافات حول خطر نقل سلالات متحورة من الفيروسات المقاومة للأدوية من شريك إلى آخر. يجب أن يقدم هؤلاء الأزواج المشورة قبل الحمل وإجراء فحص تشخيصي بنفس حجم الأزواج المتعايشين مع فيروس نقص المناعة البشرية. قبل الحمل ، يجب على الزوجين الخضوع لفحص دقيق من الطبيب المعالج ، وهو أخصائي فيروس نقص المناعة البشرية ، الذي يجب أن يقوم بتجميع تقرير مفصل عن الحالة الصحية لكل زوج.

عدوى فيروس نقص المناعة البشرية والحمل: الجوانب النفسية والاجتماعية

• تثبت تجربة المشورة الإنجابية التي تراكمت على مدى أكثر من عقد من الزمان ، أهمية تزويد الأزواج بالدعم النفسي الاجتماعي قبل وأثناء وبعد تقديم خدمات التلقيح الاصطناعي.
• ويرفض كل زوج ثالث تقريبًا نية إنجاب طفل بعد محادثة شاملة. الموافقة على مستشار يرغب أن يصبح الآباء والأمهات، وإعطاء الزوج فرصة لمناقشة الافتراضات الأساسية الكامنة وراء الرغبة في إنجاب طفل، والتعاطف حول الوضع النفسي الحالي ساهم في واقع الأمر أن الزوجين سوف تكون قادرة على معالجة التشاور لتحقيق وجود عقبات مختلفة لتنفيذ الخطط، فضلا عن أن تكون قادرة على بناء خطط للمستقبل ، شريطة أن رغبتهم لسبب ما لا يتحقق.
• فشل في الطريق إلى تحقيق حلمك (على سبيل المثال ، عدة محاولات فاشلة في التلقيح الاصطناعي أو الإجهاض) يسبب خيبة الأمل والشعور باليأس. ويضطر الأزواج ، الذين يُجبرون على التعامل بمفردهم مع الصعوبات التي يواجهونها ، في بعض الأحيان على التفكير في الاتصال الجنسي غير المحمي ، رافضين المزيد من التدخلات الطبية. اعتمادًا على موقف الشركاء من خطر العدوى ، يمكن أن يكون هذا القرار نتيجة تخطيط دقيق ، وقد يولد بشكل تلقائي بسبب اليأس.
• قد يكون وجود الاضطرابات العقلية في أحد الشركاء أو كليهما (أي تعاطي المخدرات والذهان) بمثابة إشارة إلى تأجيل تنفيذ التلقيح الاصطناعي على الأقل. في مثل هذه الحالات ، تحتاج إلى الاتصال بأخصائي للتشخيص والمتابعة.
• وغالبًا ما يحدث ذلك أثناء تقديم المشورة الطبية والنفسية الاجتماعية للأزواج الذين هاجروا إلى البلاد ، ولا تُعطى رغبتهم في أن يصبحوا آباءًا أهمية تامة. إن وجود الحاجز اللغوي ، والصعوبات المتبادلة في الاتصال ، والجهل بالخصائص الثقافية ، ورفض طريقة الحياة "الغريبة" يؤدي إلى الشعور بالتمييز ، والاغتراب ، والعجز واليأس لدى الأزواج.

[1], [2], [3], [4]