التوقّف الثانوي لتوسّع عنق الرحم

يمكن تسجيل التوقف الثانوي لاتساع عنق الرحم عندما يتوقف الاتساع لمدة ساعتين أو أكثر خلال فترة الارتفاع الأقصى لمنحنى فريدمان في المرحلة النشطة من المخاض.

التشخيص

يتطلب تشخيص توقف توسع عنق الرحم الثانوي إجراء فحصين مهبليين على الأقل، بفاصل ساعتين، لتأكيد عدم وجود توسع خلال هذه الفترة. يجب تسجيل التوقف خلال مرحلة الصعود الأقصى لمنحنى توسع عنق الرحم، لتجنب الخلط بينه وبين مرحلة كامنة مطولة (وهي حالة شاذة تحدث قبل بدء مرحلة الصعود الأقصى) أو تأخر مطول (وهو حالة شاذة تحدث بعد انتهاء مرحلة الصعود الأقصى).

[ 1 ]، [ 2 ]

تكرار

أكثر التشوهات شيوعًا التي تُلاحظ خلال المرحلة النشطة من المخاض هو التوقف الثانوي لتوسع عنق الرحم، والذي يُلاحظ لدى 6.8% من النساء اللواتي ولدن لأول مرة و3.5% من النساء اللواتي ولدن أكثر من مرة. ووفقًا لإي. فريدمان وآخرون (1978)، يُلاحظ هذا التشوه بشكل أكثر تكرارًا - 11.7% لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة و4.8% لدى النساء اللواتي ولدن أكثر من مرة. على أي حال، يُعد هذا التشوه أكثر شيوعًا لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة، وغالبًا ما يكون جزءًا من حالات تُلاحظ فيها عدة تشوهات في المخاض في وقت واحد.

الأسباب

في حالة توقف توسع عنق الرحم الثانوي، يكون العامل المسبب هو الاختلاف بين حجم الجنين وحجم حوض الأم في حوالي 50% من الحالات. يتطلب هذا الاختلاف المتكرر تقييمًا دقيقًا لنسبة حجم الجنين وحجم حوض الأم في كل حالة عند اكتشاف هذا الخلل في المخاض. ومن العوامل المسببة الأخرى الوضع الخاطئ لرأس الجنين، بالإضافة إلى التخدير المفرط والتخدير الناحي. وفي كثير من الأحيان، يُلاحظ وجود عاملين أو أكثر من هذه العوامل، بما في ذلك الاختلاف.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

تنبؤ بالمناخ

إن ارتفاع معدل اختلاف حجم الجنين عن حجم الحوض لدى النساء أثناء المخاض مع توقف توسع عنق الرحم الثانوي يُجبرنا على توخي الحذر بشأن تشخيص هذه الحالات. باستخدام قياس الحوض، يُمكن تحديد وجود اختلاف مطلق في الحجم لدى 25-30% من النساء المصابات بهذا الشذوذ في المخاض. بعد محاولة حثيثة لتطبيع مسار هذا الأخير، اتضح أن 10-15% من النساء أثناء المخاض (معظمهن يعانين من اختلاف طفيف بين حجمي حوض الجنين والأم) لا يُلاحظن تأثير العلاج، ويحتاجن إلى إنهاء المخاض بعملية قيصرية. أما بقية النساء أثناء المخاض (حوالي 55%) فيُنهين المخاض عبر قناة الولادة الطبيعية.

تبدأ إدارة المخاض بتحديد نسبة حجم الجنين إلى حوض الأم للتأكد من وجود أي تباين واستبعاد التحفيز غير الضروري والخطير المحتمل للولادة.

أهم تقنية سريرية تُستخدم لتقييم نسبة الجنين إلى حوض الأم (الطرق الحالية لتقييم عدم التناسب بين الجنين وحوض الأم - قياس الحوض بالأشعة السينية، وتصوير صدى القلب، والرنين المغناطيسي النووي، وما إلى ذلك - ليست حساسة بما يكفي) هي الاختبار الذي اقترحه جيليس ومولر. لإجراء هذا الاختبار، يُجري طبيب التوليد فحصًا مهبليًا قبل الانقباض أو في بدايته. عندما يصل الانقباض إلى ذروته، تُبذل محاولة لدفع الجزء المُقدم من الجنين إلى الحوض الصغير بالضغط باليد الحرة على قاع الرحم. في الوقت نفسه، مع إدخال اليد في المهبل، تُبذل محاولة لتحديد احتمال نزول الجزء المُقدم من الجنين إلى الحوض الصغير للمرأة أثناء المخاض من خلال ضغط يد الطبيب الحرة على جدار البطن في منطقة قاع الرحم. إذا كانت حركة الجزء المقدّم قليلة جدًا أو لا تتحرك على الإطلاق، فإن احتمال وجود اختلاف بين حجم الجنين وحجم حوض الأم يكون كبيرًا جدًا. أما إذا تحرك الجزء المقدّم بسهولة إلى الحوض الصغير، فإن هذا الاختلاف يكون مستبعدًا.

بالنسبة للنساء في المخاض اللاتي يعانين من توقف ثانوي في المخاض وحركة جنين محدودة أثناء اختبار جيليز-مولر، يُنصح بإجراء تقييم باستخدام قياس الحوض بالأشعة السينية، مما يُمكّن من تشخيص وجود اختلاف مطلق بين حجم الجنين وحجم حوض الأم، واستبعاد محاولات أخرى للولادة المهبلية لدى حوالي ثلث النساء في المخاض اللاتي يعانين من توقف ثانوي في اتساع عنق الرحم. كما أن ثلثًا آخر من النساء في المخاض لديهن قيم حدية، بينما لا يعاني ثلثهن الآخر من أي اختلاف في الحجم. في حال تأكيد وجود اختلاف سريري، يلزم إجراء الولادة القيصرية دون أي تأخير.

إذا كان حجم الحوض ورأس الجنين متطابقين (نتيجة إيجابية لاختبار جيليس-مولر، قياس الحوض)، يلزم تحفيز المخاض باستخدام تصوير الرحم الداخلي، وتخطيط قلب الجنين المباشر، وتحديد درجة الحموضة الحالية من رأس الجنين. تعاني معظم هؤلاء النساء أثناء المخاض من انخفاض نشاط الرحم، ويسمح الاستخدام السليم للأوكسيتوسين بالتخلص من الاضطرابات المرتبطة بتوقف المخاض، بالإضافة إلى تحقيق ولادة طبيعية للجنين.

بعض النساء في المخاض، اللواتي يعانين من توقف ثانوي لتوسع عنق الرحم، ونتائج قياس الحوض طبيعية أو متوسطة (سواءً باستخدام اختبار جيليس مولر أو الأشعة السينية)، يتمتعن بنشاط مخاض جيد (انقباضات كل دقيقتين إلى دقيقتين ونصف، تستمر 60 ثانية؛ ويكون الضغط في ذروة الانقباض أكثر من 50 ملم زئبق). وتختلف الآراء حول إدارة هذه الحالات.

يرى بعض أطباء التوليد أن نشاط الرحم مُرضٍ تمامًا في هذه الحالة المرضية، وأن التحفيز الإضافي غير مرغوب فيه، بل وخطير أحيانًا. ويرى آخرون أن نشاط الرحم ينخفض لأنه لا يؤدي إلى فتح عنق الرحم بشكل كافٍ؛ ففي غياب التناسب بين حجم الحوض ورأس الجنين لدى هؤلاء النساء أثناء المخاض، يُمكن تحقيق تحفيز دقيق وناجح في كثير من الحالات، لأن استخدام الأوكسيتوسين لدى النساء أثناء المخاض ذوات النشاط المخاضي الفعال قد يكون خطيرًا، ويجب إجراؤه بحذر شديد.

يجب بدء العلاج بجرعة ٠.٥ ملي وحدة دولية/دقيقة من الأوكسيتوسين، وإذا لم يكشف التقييم الدقيق عن أي علامات فرط تحفيز أو حالة جنينية خطيرة، يمكن زيادة الجرعة دوريًا بمقدار ٠.٥ ملي وحدة دولية/دقيقة على فترات ٢٠ دقيقة. في هذه الحالات، يجب عدم تجاوز الجرعة القصوى البالغة ٠.٥ ملي وحدة دولية/دقيقة.

في هذه الحالة، يُطرح السؤال: ما هي مدة وكمية الأوكسيتوسين المُوصى بها لزيادة نشاط المخاض؟ تُلاحظ جميع النساء تقريبًا أثناء المخاض تأثيرًا خلال فترة 6 ساعات من التحفيز، على الرغم من أن 85% منهن يُظهرن استجابة إيجابية خلال الساعات الثلاث الأولى. يتميز رد الفعل الإيجابي للتحفيز بظهور زيادة في منحنى اتساع عنق الرحم. لذلك، فإن فترة 3 ساعات من النشاط الرحمي الطبيعي (بعد توقف المخاض) تُهيئ ظروفًا كافية لاستعادة المخاض لدى النساء أثناء المخاض اللاتي يعانين من توقف ثانوي لاتساع عنق الرحم، ويتلقين علاجًا بالأوكسيتوسين.

إذا لم يحدث أي توسع آخر لعنق الرحم بعد فترة 3 ساعات من التحفيز والمخاض الأكثر نشاطًا، فإن المحاولات الإضافية لتحقيق الولادة المهبلية غير مبررة ويجب إكمال الولادة بعملية قيصرية.

مع تأثير جيد لتحفيز الأوكسيتوسين، قد يكون ارتفاع منحنى اتساع عنق الرحم بعد التوقف مساويًا لما كان عليه سابقًا أو أعلى. في هذه الحالات، يكون التشخيص مواتيًا، وتكون جميع احتمالات الولادة المهبلية واردة.

إذا لم يُلاحظ أي استجابة للأوكسيتوسين أو كان ارتفاع منحنى اتساع عنق الرحم أقل مما كان عليه قبل السكتة، فيجب إعادة تقييم الحالة بشكل جدي، لأنه في كثير من هذه الحالات، لم يُلاحظ التباين بين أبعاد حوض الجنين والأم خلال التقييم الأول. يجب تكرار مناورة جيليز-مولر، وتحليل نتائج الأشعة السينية وقياس الحوض بدقة لتحديد مصدر الخطأ. وكقاعدة عامة، عادةً ما يُكتشف عدم التناسب بين حوض الجنين ورأسه، ويجب إجراء عملية قيصرية.

تختلف طبيعة ونتائج التوقف الثانوي لتوسع عنق الرحم باختلاف وقت حدوثه أثناء المخاض. في الواقع، غالبًا ما يرتبط التوقف المبكر باختلاف حجم الجنين وحجم حوض الأم، ويتطلب تدخلًا جراحيًا أكثر بكثير من التوقف الذي يحدث في المرحلة النشطة من المخاض. بالإضافة إلى ذلك، عندما تكون هناك استجابة جيدة لتحفيز الأوكسيتوسين أثناء التوقف المبكر، يكون ارتفاع منحنى توسع عنق الرحم بعد التوقف عادةً أعلى مما لوحظ قبله، وتكون هناك فرصة ممتازة للولادة المهبلية. بمعنى آخر، نادرًا ما يكون التوقف المبكر قابلًا للتصحيح، ولكن الحالات التي تكون فيها الاستجابة جيدة للأوكسيتوسين يكون تشخيصها إيجابيًا.

إذا توقف اتساع عنق الرحم مرة أخرى، يجب استكمال الولادة بعملية قيصرية ما لم يكن من الممكن إثبات وجود عوامل أخرى غير عدم التوافق (التخدير فوق الجافية، جرعة زائدة من المهدئات) والتي قد تكون سبباً في التوقف مرة أخرى.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]