تشخيص الحالات الشاذة في المخاض

تُعدّ تنظيم عملية الولادة المشكلة المحورية في طب التوليد الحديث، إذ يُعدّ توضيح طبيعة الآليات المُحفّزة لانقباض الرحم شرطًا أساسيًا لتقليل عدد الولادات غير الطبيعية، والتدخلات الجراحية، والنزيف الناتج عن نقص التروية الدموية أو نقص التوتر، وخفض وفيات ما حول الولادة. وقد حُدّدت حاليًا مجموعات من النساء الحوامل الأكثر عُرضةً لخطر حدوث تشوهات في الولادة.

أدى إدخال أدوية دوائية جديدة وطرق علاج غير دوائية في الممارسة الطبية إلى توسيع قدرات الأطباء الممارسين في علاج تشوهات الولادة بشكل ملحوظ. إلا أن هذا لم يحل مشكلة تنظيم توتر العضلات الملساء، إذ يعود ذلك بشكل رئيسي إلى شيوع الأساليب التجريبية في عملية البحث عن أدوية جديدة، وخاصةً في مجال الأدوية العضلية، وإلى نقص المعرفة المتعمقة حاليًا بآليات تشكيل توتر العضلات الملساء أثناء الحمل والولادة المعقدتين، ونشاط انقباض الرحم أثناء الولادة.

على مدار سنوات عديدة من البحث في طبيعة انقباض العضلات، تم تحقيق تقدم كبير في حل المشاكل المركزية المتعلقة بالحركة البيولوجية:

• تحديد البنية الدقيقة للجهاز الانقباضي؛
• دراسة الخصائص الفيزيائية والكيميائية وآليات تفاعل البروتينات الانقباضية الرئيسية - الأكتين والميوسين؛
• البحث عن طرق لتحويل الطاقة الكيميائية لثلاثي فوسفات الأدينوزين (ATP) إلى طاقة ميكانيكية؛
• في تحليل مقارن للخصائص الشكلية والوظيفية للأنظمة الانقباضية لخلايا العضلات المختلفة.

ولم تبدأ معالجة قضايا تنظيم نشاط العضلات إلا في العقد الماضي، وتركز هذه الدراسات في المقام الأول على تحديد الآليات المحفزة للفعل الانقباضي نفسه.

من المُسلَّم به عمومًا أن العمل الميكانيكي الذي تُؤدِّيه مختلف الأنظمة الانقباضية في الخلية الحية، بما في ذلك العمل الميكانيكي للعضلة المنقبضة، يُؤدِّيه الطاقة المُتراكمة في ATP، ويرتبط بوظيفة إنزيم الأكتوميوسين أدينوسين ثلاثي الفوسفات (ATPase). لا شكَّ في الصلة بين عملية التحلل المائي والانقباض. إضافةً إلى ذلك، فإن فهم الآلية الجزيئية لانقباض العضلات، والذي يتطلب أيضًا معرفةً دقيقةً بطبيعة انقباض العضلات والتفاعل الهيكلي بين الأكتين والميوسين، سيُعمِّق معرفتنا بالعمليات الجزيئية المُرتبطة بعمل إنزيم الأكتوميوسين أدينوسين ثلاثي الفوسفات (ATPase).

تم تحليل الآليات الكيميائية الحيوية التي تنظم طاقة الخلية العضلية وجهازها الانقباضي، ومناقشة علاقة هذه الآليات الكيميائية الحيوية للتحكم في إنزيم ATPase بظاهرة إجهاد العضلات. تتمثل مؤشرات إجهاد العضلة المنقبضة في انخفاض قوة الانقباض ومعدل زيادته، بالإضافة إلى انخفاض معدل ارتخائها. وبالتالي، فإن مقدار القوة التي تُنتجها العضلة خلال انقباض واحد أو في وضع متساوي القياس، وكذلك أقصى سرعة لتقلص العضلة، يتناسبان طرديًا مع نشاط إنزيم ATPase الأكتوميوسين، ويرتبط معدل ارتخاء العضلة بنشاط إنزيم ATPase الشبكي.

في السنوات الأخيرة، اهتم المزيد والمزيد من الباحثين بدراسة خصائص تنظيم انقباض العضلات الملساء. وقد أدى ذلك إلى ظهور وجهات نظر ومفاهيم وفرضيات مختلفة، وغالبًا ما تكون متناقضة. تنقبض العضلات الملساء، مثل أي عضلات أخرى، بإيقاع تفاعل البروتينات - الميوسين والأكتين. في العضلات الملساء، تم إثبات وجود نظام مزدوج لتنظيم Ca2 ⁺ لتفاعل الأكتين والميوسين، وبالتالي الانقباض. ويبدو أن وجود العديد من المسارات لتنظيم تفاعل الأكتين والميوسين له أهمية فسيولوجية كبيرة، حيث تزداد موثوقية التنظيم مع نشاط نظامي تحكم أو أكثر. ويبدو أن هذا مهم للغاية في الحفاظ على آليات التوازن الداخلي مثل التحكم في ضغط الدم والعمل وغيرها من الآليات المرتبطة بعمل العضلات الملساء.

تم تحديد عدد من التغييرات المنتظمة في المعايير الفسيولوجية والكيميائية الحيوية التي تميز استرخاء العضلات الملساء تحت تأثير الأدوية، وخاصة مضادات التشنج: زيادة في جهد الغشاء لوحظت في وقت واحد مع قمع النشاط الذروة التلقائي أو المستحث، وانخفاض في استهلاك الأكسجين بواسطة العضلات الملساء ومحتوى ATP فيها، وزيادة في تركيز حمض الأدينوزين ثنائي الفوسفوريك (ADP)، وحمض الأدينوزين أحادي الفوسفوريك (AMP) و3،5-AMP الحلقي.

لفهم طبيعة الأحداث داخل الخلايا المشاركة في عملية انقباض عضلة الرحم وتنظيمها، تم اقتراح النموذج التالي، والذي يتضمن أربع عمليات مترابطة:

• تفاعل الإشارة (على سبيل المثال، الأوكسيتوسين، PGEg) مع مستقبلات الغشاء في الخلية العضلية الرحمية أو مع الاستقطاب الكهربائي لغشاء الخلية؛
• انتقال فوسفاتيديلينوسيتول المحفز بالكالسيوم داخل الغشاء وإطلاق ثلاثي فوسفات إينوزيتول (منشط قوي داخل الخلايا) وحمض الأراكيدونيك؛
• تكوين البروستاجلاندينات (PGEg و PGF2 ₎ في عضلة الرحم، مما يؤدي إلى زيادة تركيز الكالسيوم داخل الخلايا وتكوين نقاط الوصل في الفراغات بين الخلايا؛
• الفسفرة المعتمدة على الكالسيوم لسلسلة الميوسين الخفيفة وانقباض العضلات.

يتم تحقيق استرخاء عضلة الرحم من خلال عمليات تعتمد على الأدينوزين أحادي الفوسفات الحلقي (cyclic AMP) وبروتين كيناز سي (protein kinase C). يمكن استقلاب حمض الأراكيدونيك الداخلي المنطلق أثناء انقباض العضلات إلى PG12 _، مما يحفز إنتاج الأدينوزين أحادي الفوسفات الحلقي (cAMP) بواسطة المستقبلات المُنشَّطة. يُنشِّط الأدينوزين أحادي الفوسفات الحلقي (Cyclic AMP) إنزيم ألفا-كيناز (A-kinase)، الذي يُحفِّز فسفرة كيناز سلسلة الميوسين الخفيفة والفوسفوليباز سي (فوسفوديستيراز يشارك في استقلاب فوسفاتيديلينوسيتول)، مما يُثبِّط نشاطهما. كما يُحفِّز الأدينوزين أحادي الفوسفات الحلقي ترسب الكالسيوم في الشبكة الساركوبلازمية وطرد الكالسيوم من الخلية.

تتمتع البروستاجلاندينات (سواء الداخلية أو الخارجية) بعدد من التأثيرات المحفزة على عضلة الرحم.

أولاً، قد تعمل على مستقبلات الغشاء الإفرازي، مما يحفز تدفق فوسفاتيديلينوسيتول داخل الغشاء والأحداث اللاحقة التي تؤدي إلى تعبئة الكالسيوم وتقلص الرحم.

ثانيًا، يمكن للبروستاجلاندينات المثيرة (PGE2 _و PGF2 ₎ ، والتي يتم تصنيعها في عضلة الرحم بعد إطلاق حمض الأراكيدونيك، أن تعمل على تعبئة المزيد من الكالسيوم من الشبكة الساركوبلازمية وزيادة حركة الكالسيوم عبر الغشاء من خلال العمل كأيونات.

ثالثًا، تعمل البروستاجلاندينات على زيادة الاقتران الكهربائي للدوائر الخلوية عن طريق تحفيز تكوين نقاط الوصل في الفراغات بين الخلايا.

رابعا، تتمتع البروستاجلاندينات بقدرة انتشار عالية ويمكنها الانتشار عبر الأغشية الخلوية، وبالتالي تعزيز التصاق الخلايا كيميائيا.

من المعروف أن عضلة الرحم حساسة لتأثير البروستاجلاندينات الخارجية أثناء الحمل. يسمح إدخال البروستاجلاندينات أو سلفها - حمض الأراكيدونيك - بتجاوز التثبيط الموضعي لتخليق البروستاجلاندين من خلال التأثير المثبط للفوسفوليباز. وبالتالي، يمكن للبروستاجلاندينات الخارجية الوصول إلى الخلايا وتحفيز سلسلة من الأحداث داخلها، مما يؤدي إلى تزامن وتقوية انقباضات عضلة الرحم.

ستؤدي مثل هذه التأثيرات البروستاجلاندينية إلى زيادة الإشارة التحفيزية الأولية (سواء كانت الأوكسيتوسين الجنيني أو الأمومي، أو البروستاجلاندين من الغشاء السلوي أو من الغشاء الرحمي المتقشر) وزيادة في شدة الانقباضات بسبب زيادة كل من عدد الخلايا النشطة وقوة الانقباض التي تولدها خلية واحدة.

إن العمليات التي تساهم في تطور انقباضات الرحم المرتبطة بالولادة مترابطة، وقد تحتوي كل عملية على تجاوزات أيضية إضافية على أي مستوى، ونتيجة لذلك قد لا تتحقق التأثيرات المرغوبة لبعض الأدوية (على سبيل المثال، مضادات الانقباض).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]