تكتيكات التوليد في إدارة المخاض المبكر

تُعدّ مسألة حماية صحة الأم والطفل ركنًا أساسيًا من أركان الرعاية الصحية، إذ تُعدُّ بالغة الأهمية لتكوين جيل سليم من الناس منذ المراحل الأولى من حياتهم. وتُعدّ الولادة المبكرة من أهمّ قضايا هذه المشكلة، إذ تُحدّد مستوى الأمراض والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة.

يشكل الأطفال الخدج ما بين 60-70% من وفيات الأطفال حديثي الولادة المبكرة و65-75% من وفيات الرضع؛ كما أن حالات ولادة جنين ميت في الولادات المبكرة أكثر شيوعاً بنحو 8-13 مرة من حالات الولادات الكاملة.

إن معدل الوفيات حول الولادة بين الأطفال الخدج أعلى بـ 33 مرة من معدل الوفيات بين الأطفال المولودين في موعدهم.

لمشكلة الولادات المبكرة أيضًا جانب نفسي واجتماعي، إذ تُشكل ولادة طفل معاق أو مرضه أو وفاته صدمة نفسية بالغة. تشعر النساء اللواتي فقدن أطفالهن بالخوف من عواقب الحمل اللاحق، ويشعرن بالذنب، مما يؤدي في النهاية إلى انخفاض ملحوظ في نشاطهن الحيوي، وصراعات عائلية، وغالبًا إلى رفض الحمل. وفي هذا الصدد، لا تقتصر أهمية مشكلة الولادات المبكرة على الجانب الطبي فحسب، بل تشمل أيضًا الجانب الاجتماعي.

في بلدنا، تُعتبر الولادة المبكرة هي الولادة التي تحدث بين الأسبوعين الثامن والعشرين والسابع والثلاثين من الحمل، بوزن جنين يبلغ 1000 غرام. ووفقًا لتوصيات منظمة الصحة العالمية، تُسجل وفيات ما حول الولادة ابتداءً من الأسبوع الثاني والعشرين من الحمل، بوزن جنين يبلغ 500 غرام أو أكثر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

عوامل الخطر للولادة المبكرة

بناءً على التحليل السريري والمختبري لنتائج الولادة المبكرة للأم والجنين لدى 1000 امرأة حامل، توصلنا إلى أن عوامل خطر الولادة المبكرة هي عوامل اجتماعية وديموغرافية: حياة أسرية مضطربة، وضع اجتماعي متدنٍ، صغر سن؛ وعوامل طبية: واحدة من كل ثلاث نساء يعانين من الولادة المبكرة هي أمهات جدد، وتشمل عوامل الخطر الإجهاضات السابقة، والولادات المبكرة، والإجهاض التلقائي، والتهابات المسالك البولية، والأمراض الالتهابية في الأعضاء التناسلية. يلعب مسار الحمل المعقد دورًا مهمًا في حدوث الولادة المبكرة، وفي هيكل المضاعفات، يسود خطر إنهاء الحمل. وتحتل العدوى التي تُصاب بها المرأة أثناء الحمل (مثل التهابات الجهاز التنفسي الحادة والالتهابات الفيروسية الأخرى) مكانة خاصة. ومع ذلك، لا تتنبأ هذه العوامل بنتائج الولادة المبكرة للجنين.

تشمل عوامل خطر الإصابة بالأمراض والوفيات في فترة ما حول الولادة عند الولادة المبكرة عمر الحمل ووزن الجنين، وخصائص مسار الولادة المبكرة نفسها. تشمل هذه العوامل وضعية الجنين غير الطبيعية وظهوره، بما في ذلك المجيء المقعدي، وانفصال المشيمة الطبيعية أو المنخفضة، والمخاض السريع أو المتسرع، مما يزيد من خطر الوفاة في فترة ما حول الولادة بخمسة أضعاف مقارنةً بالولادة المبكرة غير المعقدة في المجيء الرأسي. يساهم تمزق الأغشية المبكر في حدوث الولادة المبكرة في 25-38% من الحالات.

الدعم الدوائي للولادة المبكرة

في الوقت الحاضر، تحققت بعض النجاحات في مكافحة الولادات المبكرة المهددة، وذلك بفضل استخدام الأدوية في ممارسة التوليد التي تُثبط النشاط الانقباضي للرحم. وأكثرها استخدامًا في الظروف الحديثة هي مُحاكيات بيتا أو مُثبطات المخاض، وهي مجموعة من المواد التي تؤثر تحديدًا على مستقبلات بيتا وتُسبب استرخاء الرحم.

قد تُسبب الأدوية المُقللة للمخاض آثارًا جانبية ومضاعفات، منها: خفقان القلب، وانخفاض ضغط الدم (وخاصةً الانبساطي)، والتعرق، والرعشة، والقلق (الهياج)، والغثيان، والتقيؤ، والقشعريرة، والصداع، وانتفاخ البطن. عادةً ما ترتبط الآثار الجانبية والمضاعفات بتناول جرعة زائدة من الدواء، ونادرًا ما ترتبط بعدم تحمله. لذلك، ولأغراض علاجية، من الضروري تقليل الجرعة أو التوقف عن تناول الأدوية المُقللة للمخاض. عند استخدام مُحاكيات بيتا، من الضروري مراقبة معدل ضربات القلب، وضغط الدم، ومستويات السكر في الدم. وللتخلص من الآثار الجانبية لمُحاكيات بيتا، يُؤخذ معها فينوبتين 0.04 (قرص واحد) 3-4 مرات يوميًا. هذا الدواء، كونه مُضادًا للكالسيوم، لا يُزيل الآثار الجانبية لمُحاكيات بيتا فحسب، بل يُقلل أيضًا من النشاط الانقباضي للرحم، مما يُعزز تأثيره. يمكن تقليل جرعة الأدوية بالجمع بين العلاج الدوائي والعلاج الطبيعي - الرحلان الكهربائي للمغنيسيوم مع التيار المعدّل الجيبي (SMC). من بين مُحاكيات بيتا الحديثة، يلفت دواء سالجيم المحلي الانتباه. يتميز هذا الدواء بوجود جسيم بيتا على جزيء حمض السكسينيك، وهو مُكوّن مهم في عملية تنفس الخلية. لذلك، تكون الآثار الجانبية عند تناول سالجيم أقل مقارنةً بغيره من مُحاكيات بيتا، كما أن فعالية التأثير العلاجي متساوية. تبلغ فعالية مُحاكيات بيتا 86%.

في حالة وجود خطر الإجهاض الناتج عن زيادة توتر الرحم، وُضع نظام لاستخدام الإندوميثاسين، وهو مثبط لتخليق البروستاجلاندين. يُوصف الإندوميثاسين بجرعة 200 ملغ يوميًا على شكل أقراص أو تحاميل في اليوم الأول، ثم 50 ملغ 4 مرات على شكل أقراص (100 ملغ مرتين على شكل تحاميل)، ثم 10 ملغ كل 8 ساعات، ثم 4-6 أيام، ثم 50 ملغ كل 12 ساعة، ثم 7-8 أيام، ثم 50 ملغ ليلًا. يجب ألا تتجاوز الجرعة الإجمالية 1000 ملغ. مدة العلاج 5-9 أيام. موانع استخدام الإندوميثاسين هي أمراض الجهاز الهضمي والربو القصبي. يبدأ تثبيط انقباض الرحم بعد 2-3 ساعات من تناول الدواء، ويتجلى ذلك في انخفاض التوتر، وانخفاض تدريجي في سعة الانقباضات. يعود الرحم إلى حالته الطبيعية تمامًا بعد 3-4 أيام من بدء العلاج. تبلغ فعالية الإندوميثاسين 72%.

لا يُؤثر الدواء سلبًا على الجنين بالجرعات المُحددة. تعتمد فعالية الإندوميثاسين على عمر الحمل وشدة التغيرات في عنق الرحم. إذا كان خطر الإجهاض في مرحلة يكون فيها عنق الرحم قصيرًا أو أملسًا، يكون الإندوميثاسين أقل فعالية من مُحاكيات بيتا. إذا كان النشاط الانقباضي للرحم يتميز بتوتر رحمي عالٍ، وكان عنق الرحم محفوظًا، فإن فعالية الإندوميثاسين لا تقل عن مُحاكيات بيتا. الآثار الجانبية للإندوميثاسين أقل وضوحًا من آثار مُحاكيات بيتا، وقد تشمل الصداع، والطفح الجلدي التحسسي، وآلام الجهاز الهضمي.

لتعزيز التأثير، من المستحسن استخدام مزيج من الإندوميثاسين مع الرحلان الكهربائي للمغنيسيوم (SMT).

يُجرى علاج حالات الإجهاض المُهدد والولادة المبكرة بالتسريب الوريدي لمحلول كبريتات المغنيسيوم 2% بجرعة 200 مل لمدة ساعة واحدة خلال دورة علاجية تتراوح بين 5 و7 أيام. لا يُؤثر العلاج المُثبط للمخاض بكبريتات المغنيسيوم سلبًا على الجنين، إذ يُخفض ضغط دم الأم، ويُزيد من إدرار البول، وله تأثير مُهدئ مُفيد. ومع ذلك، فإن فعاليته أقل من مُحاكيات بيتا والإندوميثاسين، حيث تبلغ 67%.

لعلاج خطر الولادة المبكرة، من الضروري استخدام وسائل غير دوائية وعلاج طبيعي لتحفيز عضلات الرحم. يتم إجراء استرخاء كهربائي للرحم.

في حالة وجود خطر الولادة المبكرة، فإن جزءًا لا يتجزأ من العلاج هو الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة عن طريق وصف أدوية الجلوكوكورتيكويد للمرأة الحامل.

تحت تأثير الجلوكوكورتيكويدات التي تُعطى للمرأة الحامل أو للجنين مباشرة، يُلاحظ نضوج أسرع للرئتين، حيث يحدث تخليق أسرع للمواد الخافضة للتوتر السطحي.

يُوصف للنساء الحوامل جرعة ديكساميثازون بجرعة 8-12 ملغ لكل دورة علاجية (4 ملغ مرتين يوميًا عن طريق الحقن العضلي لمدة يومين إلى ثلاثة أيام، أو على شكل أقراص بجرعة 2 ملغ 4 مرات في اليوم الأول، و2 ملغ 3 مرات في اليوم الثاني، و2 ملغ مرتين في اليوم الثالث). يُعد وصف ديكساميثازون لتسريع نمو رئتي الجنين أمرًا منطقيًا عندما لا يُعطي العلاج المُخصص للحفاظ على الحمل تأثيرًا ثابتًا، ويحدث المخاض المبكر بعد يومين إلى ثلاثة أيام. ونظرًا لأنه ليس من الممكن دائمًا التنبؤ بنجاح العلاج في حالات المخاض المبكر، ينبغي وصف الكورتيكوستيرويدات لجميع النساء الحوامل اللاتي يتناولن مُثبطات المخاض. موانع العلاج بالجلوكوكورتيكويد هي: قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر (يمكن استخدام الطريق العضلي للإعطاء)، فشل الدورة الدموية في المرحلة الثالثة، التهاب الشغاف، التهاب الكلية، السل النشط، أشكال حادة من مرض السكري، هشاشة العظام، شكل حاد من اعتلال الكلية.

في حالة العلاج المشترك بمُحاكيات بيتا والجلوكوكورتيكويدات، في حال عدم تحملها أو تناول جرعة زائدة منها، سُجلت حالات قصور رئوي قلبي مصحوب بوذمة رئوية. للوقاية من هذه المضاعفات الخطيرة، يلزم مراقبة دقيقة لحالة الحامل وجميع مؤشراتها الديناميكية الدموية.

تُعدّ الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية أمرًا منطقيًا في الفترة ما بين 28 و33 أسبوعًا من الحمل. في فترات الحمل المبكرة، يتطلب نضج الرئتين قبل الولادة استخدامًا أطول للدواء. مع ذلك، فإن تكرار جرعات الجلوكوكورتيكويدات ليس فعالًا جدًا. في الحالات التي يتعذر فيها إطالة فترة الحمل، من الضروري استخدام مادة خافضة للتوتر السطحي لعلاج متلازمة الضائقة التنفسية لدى حديثي الولادة. عادةً ما تكون الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية قبل الولادة باستخدام مادة خافضة للتوتر السطحي تُحقن في السلى غير فعالة. بعد 34 أسبوعًا من الحمل، تحتوي رئتا الجنين على كمية كافية من مادة خافضة للتوتر السطحي، ولا توجد حاجة فعلية للوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية.

لتقليل صدمة الولادة خلال فترة القذف، تُقدّم هذه الخدمة بدون حماية العجان. تُدخل القابلة أو الطبيبة التي تُولّد الطفل أصابعها في المهبل، وتُسهّل ولادة رأس الجنين عن طريق شد حلقة الفرج. في حالة النساء في المخاض اللواتي يعانين من تصلب شديد أو ندبات في العجان، يُعدّ تشريح العجان إلزاميًا لتسهيل بزوغ رأس الجنين.

يُستقبل الطفل على حامل خاص، على مستوى عجان الأم. يجب عدم رفع الطفل أو إنزاله دون مستوى الرحم، لتجنب فرط أو نقص حجم الدم لدى المولود الجديد، مما قد يُسبب صعوبات في نشاط قلبه. يجب استقبال الطفل بحفاضات دافئة. يُنصح بفصله عن أمه خلال الدقيقة الأولى بعد الولادة، وعند الضرورة، البدء بإجراءات الإنعاش (بحذر ورفق، ويفضل في حاضنة). يُمنع إعطاء الأطفال الخدج أدوية منشطة للجهاز التنفسي (هيدروكلوريد لوبيدين، كافيين)، لأنها قد تُسبب تشنجات.

يتم منع النزيف في فترة ما بعد الولادة وما بعدها باستخدام الطريقة القياسية (الإعطاء الوريدي لميثيل إرغومترين أو أوكسيتوسين).

المظاهر السريرية للولادة المبكرة السريعة هي انقباضات متكررة ومؤلمة وممتدة. يتميز النشاط الانقباضي للرحم أثناء الولادة المبكرة السريعة أو المخاض المعقد بمخاض شديد القوة بعدد من السمات: زيادة في معدل اتساع عنق الرحم يتجاوز 0.8-1 سم/ساعة في المرحلة الكامنة و2.5-3 سم/ساعة في المرحلة النشطة من المخاض، وتواتر الانقباضات 5 انقباضات أو أكثر في 10 دقائق، وشدتها أكثر من 5 كيلو باسكال، ونشاط الرحم بوحدات الإسكندرية 2100 وحدة فلكية في المرحلة الكامنة و2430 وحدة فلكية في المرحلة النشطة من المخاض.

للتنبؤ بالولادة المبكرة السريعة، عند دخول المريضات إلى المستشفى، تُسجَّل فحوصات تخطيط كهربية القلب لمدة ١٠-٢٠ دقيقة لتقييم وتيرة الانقباضات وشدتها، ويُجرى فحص مهبلي متكرر بعد ساعة لتقييم معدل اتساع عنق الرحم. إذا كانت معايير تقييم انقباض الرحم وديناميكية اتساع عنق الرحم تتوافق مع المعايير المذكورة أعلاه، فيمكن توقع حدوث ولادة سريعة أو مفاجئة.

يتم تصحيح الخلل الانقباضي أثناء الولادة المبكرة السريعة عن طريق إعطاء بارتوسيستن بالتنقيط الوريدي (0.5 ملغ بارتوسيستن في 250-300 مل من محلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجي 0.9٪).

لإجراء تقييم أولي لاستجابة الرحم لتناول الدواء، يتم إعطاء بارتوسيستن خلال أول 10 دقائق بجرعة 0.8 ميكروجرام / دقيقة (10 قطرات لكل دقيقة).

في حالة المخاض غير المنسق، تكون هذه الجرعة كافية لتطبيعه. في حالة المخاض المفرط النشاط، والمخاض السريع، تُزاد جرعة بارتوسيستن إلى 1.2-3.0 ميكروغرام/دقيقة، أي ما يصل إلى 40 قطرة في الدقيقة، لقمع النشاط الرحمي المفرط، بينما ينخفض النشاط الانقباضي للرحم في المتوسط بعد 10 دقائق. ثم يُخفض معدل إعطاء الدواء تدريجيًا حتى تظهر انقباضات منتظمة على الشاشة بتردد 3-4 انقباضات كل 10 دقائق. يستمر علاج تثبيط المخاض لمدة 2-3 ساعات على الأقل تحت مراقبة تصوير الرحم المستمر، لأنه غالبًا ما تظهر انقباضات غير منسقة أو فرط نشاط الرحم بعد التوقف السريع عن تناول الدواء. من الضروري مراقبة النبض وضغط الدم باستمرار أثناء إعطاء الدواء.

يُوقف تحفيز المخاض عند اتساع عنق الرحم بمقدار 8-9 سم، أي قبل 30-40 دقيقة من موعد الولادة المتوقع. في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة، يُمنع النزيف بإعطاء ميثيل إرغومترين 1.0 أو أوكسيتوسين 5 وحدات في 300 مل من المحلول الفسيولوجي.

أثناء المخاض، تُقيّم حالة الجنين بناءً على دراسة ديناميكية لمخطط القلب. عند إعطاء مُثبطات المخاض بمعدل 40 قطرة في الدقيقة (1.2-3 ميكروغرام/دقيقة)، يُظهر الجنين زيادة في معدل ضربات قلبه الأساسي - حتى 160-170 نبضة في الدقيقة مع تسارعات معزولة، والتي يُمكن تفسيرها برد فعل الجنين تجاه إعطاء جرعات كبيرة من مُثبطات المخاض؛ حيث أدى خفض جرعة الدواء المُعطى إلى عودة معدل ضربات قلبه إلى طبيعته. ومع ذلك، في حالة نقص الأكسجين المُهدد، أدى إعطاء جرعات صغيرة من بارتوسيستن إلى عودة معدل ضربات القلب إلى طبيعته. في الجرعات المُستخدمة، لا يُؤثر بارتوسيستن سلبًا على حالة الجنين والمولود الجديد.

يساعد علاج الولادة المبكرة السريعة تحت غطاء مضادات المخاض على تقليل معدل اتساع عنق الرحم وسير الولادة بشكل أكثر سلاسة، وتطبيع النشاط الانقباضي للرحم، والذي يتجلى في انخفاض وتيرة الانقباضات، وزيادة فترات التوقف بين الانقباضات، وانخفاض شدتها، إلى جانب عدم وجود انخفاض موثوق في مدة الانقباضات.

إن إعطاء دواء Partusisten أو غيره من الأدوية المثبطة للمخاض عن طريق الوريد، تحت سيطرة التصوير بالرنين المغناطيسي الخارجي، هو وسيلة فعالة للوقاية من اضطرابات المخاض وتصحيحها في الولادات المبكرة، مما يشكل الأساس للوقاية من الصدمات التي يتعرض لها الجنين الخديج وبالتالي تقليل الخسائر في الفترة المحيطة بالولادة.

في حال ضعف المخاض في المرحلة الثانية من المخاض، يُمكن استخدام حقن الأوكسيتوسين عبر الأنف. لهذا الغرض، يُؤخذ الدواء من أمبولة أوكسيتوسين تحتوي على ٥ وحدات من الأوكسيتوسين باستخدام ماصة، ويُعطى بجرعة ١-٢ نقطة في كل نصف من الأنف بعد ٢٠ دقيقة.

يُمنع استخدام طريقة كريستيلر، باستخدام جهاز الشفط، في حالة الأجنة الخدّجة. ويُمكن استخدام ملقط التوليد في فترات الحمل من 34 إلى 37 أسبوعًا.

في حالة الولادة المقعدية للجنين، يجب تقديم المساعدة اليدوية بعناية فائقة، باستخدام تقنيات المساعدة التقليدية. لا يُنصح باستخدام طريقة تسوفيانوف في حالة الولادة المقعدية الخالصة لدى الأطفال الخدج جدًا، نظرًا لسهولة تعرض الطفل الخديج (خطر النزيف في النخاع الشوكي العنقي).

يتم البت في مسألة الولادة القيصرية في حالة الحمل المبكر بشكل فردي. حاليًا، يتم إجراء الولادة القيصرية حتى 34 أسبوعًا من الحمل لمؤشرات حيوية من جانب الأم. ولصالح الجنين في فترات الحمل هذه، قد تُثار مسألة الجراحة في حالة مسار المخاض المعقد في حالة المجيء المقعدي، وفي حالة الوضع المستعرض المائل للجنين لدى النساء ذوات التاريخ التوليدي المثقل (العقم والإجهاض) في وجود رعاية حديثي الولادة المكثفة. في حالة ضرورة الولادة الجراحية مع وجود جزء سفلي غير ممتد من الرحم، فمن الأفضل استخدام شق طولي على شكل حرف G في الرحم، حيث قد يكون استخراج الجنين بشق عرضي صعبًا. أحد أكثر مضاعفات الولادة المبكرة شيوعًا هو تمزق الأغشية المبكر (PRROM)، والذي يُلاحظ لدى 38-51٪ من النساء ذوات الولادة المبكرة. إن احتمالية الإصابة بتمزق الأغشية المبكر لها تأثير حاسم على إدارة الحمل. إن خطر إصابة الجنين بالتهاب الغشاء المخاطي المبطن للرحم أعلى منه لدى الأم، وهو أمر مفهوم نظرًا لعدم اكتمال آليات الدفاع لدى الجنين. حاليًا، تُتبع أساليب الوقاية في حالات الحمل المبكر والتهاب الغشاء المخاطي المبطن للرحم، مع مراقبة احتمالية العدوى. يُفضل استخدام أساليب الوقاية كلما قصرت فترة الحمل، إذ يُلاحظ تسارع نضوج المادة الفعالة بالسطح الرئوي للجنين وانخفاض في معدل الإصابة بمرض الغشاء الهياليني مع زيادة فترة الحضانة.

من الضروري مراقبة صحة الأم والجنين من خلال: قياس محيط البطن وارتفاع قاع الرحم، ومراقبة كمية ونوعية تسرب السائل الأمنيوسي، وقياس معدل النبض ودرجة حرارة الجسم ومعدل ضربات قلب الجنين كل 4 ساعات. يتم تحديد عدد كريات الدم البيضاء كل 12 ساعة، وفي حال زيادة كريات الدم البيضاء، يتم فحصها. يتم أخذ مزرعة ومسحات من قناة عنق الرحم كل خمسة أيام. في حال توفر مختبر مناعة، يمكن استخدام اختبارات أكثر دقة للكشف عن العدوى الناشئة: تقييم ارتباط الخلايا التائية بالمناعة، وظهور البروتين التفاعلي-سي، واختبار النيتروبلوا تترازوليوم التلقائي (NBT).

حاليًا، يُعدّ تحديد مستويات السيتوكينات المُسبِّبة للالتهابات في الدم المحيطي أو الإنترلوكين-6 في مخاط قناة عنق الرحم من أكثر الاختبارات إفادةً في تحديد حدوث العدوى لدى الجنين، حيث تزداد هذه المستويات قبل الولادة المبكرة بفترة تتراوح بين أسبوعين وخمسة أسابيع. كما أن لتحديد مستوى الفيبرونيكتين أهمية تشخيصية. فإذا تجاوز مستوى الفيبرونيكتين في إفرازات قناة عنق الرحم 27% أثناء تمزق الأغشية المبكر، فهذا يُشير إلى وجود عدوى داخل الرحم.

في حالة PRROM، من الضروري اتخاذ قرار بشأن استخدام العلاج المثبط للتقلصات، والوقاية من متلازمة الضائقة باستخدام الجلوكوكورتيكويدات واستخدام المضادات الحيوية.

يمكن وصف العلاج المُثبط للتقلصات للحامل المصابة بتمزق الأغشية المبكر في حال وجود خطر وبدء المخاض المبكر للوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية لمدة 48-72 ساعة، ثم يُوقف العلاج المُثبط للتقلصات وتُستمر المراقبة. في حال بدء المخاض، يتوقف تثبيط المخاض.

يُعد استخدام الجلوكوكورتيكويدات للوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية من الأمور الصعبة في حالات تمزق الأغشية المبكر والحمل المبكر، إذ قد يزيد استخدامها من خطر حدوث مضاعفات معدية لدى الأم والجنين. وتشير التجارب إلى ضرورة استخدام الجلوكوكورتيكويدات للوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية قبل الأسبوع الرابع والثلاثين من الحمل، مما يُحسّن معدلات وفيات الأطفال الخدج في الفترة المحيطة بالولادة. ومع ذلك، يزداد خطر حدوث مضاعفات معدية لدى الأم.

يُنصح باستخدام المضادات الحيوية لدى مرضى تمزق الأغشية المبكر لدى النساء الحوامل المعرضات لخطر المضاعفات المعدية: اللاتي يتناولن الجلوكوكورتيكويدات لفترة طويلة، أو يعانين من قصور برزخي عنق الرحم، أو الحوامل المصابات بفقر الدم، أو التهاب الحويضة والكلية، أو الالتهابات المزمنة، وكذلك المريضات اللاتي خضعن لعدة فحوصات مهبلية لأسباب تتعلق بالولادة، حتى في غياب أي علامات عدوى. أما بالنسبة لبقية الحالات، فينبغي وصف المضادات الحيوية عند ظهور أدنى علامات العدوى، مع ضرورة تهيئة بيئة هرمونية مناسبة مع تحفيز المخاض لاحقًا.

أسباب الولادة المبكرة

نظرًا لخصوصيات التكتيكات التوليدية ونتائج المخاض المختلفة للجنين، فإننا نعتبر أنه من المناسب تقسيم الولادات المبكرة إلى ثلاث فترات مع الأخذ في الاعتبار عمر الحمل: الولادة المبكرة في 22-27 أسبوعًا؛ الولادة المبكرة في 28-33 أسبوعًا؛ الولادة المبكرة في 34-37 أسبوعًا من الحمل.

وفقًا لبعض البيانات، غالبًا ما تُعزى حالات الولادة المبكرة بين الأسبوعين 22 و27 (بوزن يتراوح بين 500 و1000 غرام) إلى قصور برزخي عنق الرحم، والتهاب في القطب السفلي من المثانة الجنينية، وتمزقها المبكر. لذلك، عادةً ما تكون حالات الولادة المبكرة نادرة في هذه الفئة من النساء. يُستبعد وجود التهاب في الجهاز التناسلي إمكانية إطالة فترة الحمل لدى معظم النساء الحوامل. رئتا الجنين غير ناضجتين، ولا يُمكن تسريع نضجهما عن طريق وصف الأدوية للأم في فترة قصيرة. في هذا الصدد، تكون نتائج الجنين في هذه الفئة هي الأكثر سلبية. كما أن معدل الوفيات والمراضة في الفترة المحيطة بالولادة مرتفع للغاية.

الولادات المبكرة في الفترة ما بين 28 و33 أسبوعًا من الحمل (وزن الجنين 1000-1800 غرام) تنجم عن أسباب أكثر تنوعًا من الولادات المبكرة السابقة. أكثر من 30% من النساء في هذه الفئة من الولادات كنّ من النساء البكر. أتيحت لأكثر من نصف النساء فرصة استخدام وسائل منع الحمل وإطالة فترة الحمل. على الرغم من أن رئتي الجنين لا تزالان غير ناضجتين، إلا أنه من الممكن تسريع نضجهما في غضون يومين إلى ثلاثة أيام عن طريق وصف الجلوكوكورتيكويدات. لذلك، تكون نتائج الولادة للجنين في هذه الفترة الحملية أفضل من المجموعة السابقة.

تحدث الولادات المبكرة في الفترة من 34 إلى 37 أسبوعًا من الحمل (وزن الجنين 1900-2500 غرام فأكثر) لأسباب أكثر تنوعًا، ونسبة النساء المصابات أقل بكثير من الفئات السابقة، وتتجاوز 50% لدى النساء الحوامل لأول مرة. يمكن لمعظم النساء في هذه الفئة استخدام وسائل تنظيم الولادة. ومع ذلك، نظرًا لأن رئتي الجنين شبه ناضجتين، فلا حاجة لاستخدام عوامل تحفيز نضج المواد الخافضة للتوتر السطحي، كما أن إطالة فترة الحمل لا تؤثر بشكل كبير على معدلات الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة.

وتحدث أعلى نسبة من حالات إنهاء الحمل بين الأسبوعين 34 و37 من الحمل (55.3%)، بينما تكون أقل بعشر مرات (5.7%) بين الأسبوعين 22 و27 من الحمل.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]