المرحلة الكامنة الممتدة من المخاض

مرحلة المخاض الكامنة هي الفترة بين بدء المخاض وبداية المرحلة النشطة (ارتفاع المنحنى الذي يشير إلى فتح عنق الرحم). يبلغ متوسط مدة هذه المرحلة لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة 8.6 ساعات، بينما تبلغ لدى النساء اللواتي ولدن أكثر من مرة 5.3 ساعات.

يمكن اعتبار المرحلة الكامنة المطولة في الحالات التي تكون مدتها 20 ساعة عند النساء المولودات لأول مرة و14 ساعة عند النساء المولودات لأكثر من مرة.

يُعقّد التشخيص توقيت بدء المخاض وبداية المرحلة النشطة. في كثير من الحالات، يصعب التمييز بين المخاض الكاذب والمرحلة الكامنة. إضافةً إلى ذلك، يصعب أحيانًا تحديد ما إذا كانت مرحلة كامنة مطولة أم توقفًا ثانويًا مبكرًا لتوسع عنق الرحم.

لا تلعب مشكلة التشخيص التفريقي بين مرحلة المخاض الكامن والمخاض الكاذب دورًا حاسمًا طالما تجنب طبيب التوليد التدخلات النشطة مثل بضع السلى أو تحفيز المخاض. لا يضرّ التدبير التوقعي بالطفل أو الأم. في المقابل، قد يؤدي التدخل إلى عدد من المضاعفات، وبالتالي إلى أمراض ما حول الولادة والأمومة.

ينبغي اعتبار العلامة الأكثر ملاءمة لبدء المخاض هي تنعيم وفتح عنق الرحم.

الأهم من ذلك هو التشخيص التفريقي بين مرحلة كامنة مطولة وتوقف ثانوي مبكر لتوسع عنق الرحم. الحالة الأولى ليست خطيرة، بينما ترتبط الحالة الثانية بخطر كبير لعدم تطابق الحوض الجنيني. عادةً لا توجد مشاكل في التشخيص إذا تمت مراقبة المرأة الحامل لعدة ساعات في مستشفى الولادة، ونتيجة لذلك تم تسجيل ارتفاع واضح في منحنى توسع عنق الرحم. تنشأ المشاكل عادةً في الحالات التي يتم فيها إدخال النساء الحوامل إلى المستشفى بعنق رحم متوسع بمقدار 3-4 سم، مع تنعيم واضح لعنق الرحم وانقباضات منتظمة، ولكن لا يحدث المزيد من التمدد خلال الساعات القليلة التالية. قد تعاني هؤلاء النساء الحوامل من توقف ثانوي لتوسع عنق الرحم أو مرحلة كامنة مطولة. نظرًا لاستحالة التشخيص التفريقي في مثل هذه الظروف، فمن الأفضل افتراض الأسوأ (توقف ثانوي لتوسع عنق الرحم) والبدء في الإجراءات التشخيصية والعلاجية اللازمة.

التردد: يتم ملاحظة مرحلة كامنة مطولة في 1.45% من النساء المولودات لأول مرة و0.33% من النساء المولودات لأكثر من مرة.

الأسباب. العامل المسبب الأكثر شيوعًا (حوالي 50% من الحالات) الذي يُسبب إطالة فترة المخاض لدى النساء البكريات هو الاستخدام المُبكر والمُفرط للمهدئات ومسكنات الألم أثناء المخاض. في مثل هذه الحالات، عادةً ما تعود عملية المخاض إلى طبيعتها بعد زوال تأثير هذه الأدوية. السبب الثاني لتطور المضاعفات لدى النساء البكريات هو عدم اكتمال نضج عنق الرحم في بداية المخاض، حيث يبقى عنق الرحم كثيفًا وغير مُنعّم وغير مفتوح.

السبب الأكثر شيوعًا لإطالة فترة الحضانة لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة هو حدوث مخاض كاذب. إذا لوحظت هذه الأعراض لدى حوالي 10% من النساء اللواتي ولدن لأول مرة وشُخِّصت إصابتهن بمرحلة حضانة كاذبة، فإنها تُلاحظ لدى النساء اللواتي ولدن أكثر من مرة ولديهن نفس التشخيص في أكثر من 50% من الحالات. يشير الاختلاف في وتيرة المخاض الكاذب إلى صعوبة تحديد بداية المخاض لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة.

لدى 75% من النساء في المخاض المصابات بهذه الحالة الشاذة، يستمر المخاض بشكل طبيعي بعد المرحلة الكامنة، وينتهي بمخاض طبيعي. في عدد أقل، بعد المرحلة الكامنة المطولة، يتطور شذوذ آخر - توقف ثانوي لتوسع عنق الرحم (في 6.9% من النساء في المخاض) أو مرحلة نشطة مطولة (في 20.6%). في حال وجود حالات شاذة أخرى في المخاض، يكون التشخيص غير مواتٍ، حيث تُجرى عملية قيصرية في كثير من الأحيان (في حوالي 100% من الحالات). وأخيرًا، يحدث مخاض كاذب لدى حوالي 10% من النساء في المخاض المصابات بمرحلة كامنة مطولة.

إدارة المخاض خلال مرحلة كامنة مطولة من المخاض

هناك طريقتان للتعامل مع النساء الحوامل اللاتي يعانين من تأخر في الولادة: ١) الحفاظ على الراحة، و٢) تحفيز المخاض بالأوكسيتوسين. كلتا الطريقتين تُعطيان نتائج متقاربة، مما يُساعد على التخلص من اضطرابات المخاض في حوالي ٨٥٪ من الحالات.

عند اختيار طريقة الإدارة، من الضروري الأخذ بعين الاعتبار درجة التعب والقلق لدى المرأة أثناء المخاض، والسبب الرئيسي لهذه المضاعفة (جرعة زائدة من المهدئات، عنق الرحم غير الناضج)، بالإضافة إلى تفضيل استخدام طريقة أو أخرى لكل من الأم والطبيب المولد.

إذا تقرر اختيار طريقة إدارة الراحة (النوم العلاجي)، فيجب إعطاء المرأة الحامل 0.015 جرام من المورفين عضليًا، متبوعًا بإعطاء سيكوباربيتال.

المورفين. أظهرت الخبرة الواسعة في الاستخدام السريري للمورفين أن لهذا الدواء مزايا لا شك فيها. يوفر المورفين تسكينًا عميقًا للألم دون فقدان الذاكرة، ولا يسبب تحسسًا لعضلة القلب للكاتيكولامينات، ولا يعطل تدفق الدم وتنظيمه في الدماغ والقلب والكلى، وليس له تأثير سام على الكبد والكلى والأعضاء الأخرى. يوفر الإعطاء العضلي وتحت الجلد للمورفين المدة المثلى لفعاليته، بينما بعد الإعطاء الوريدي، يبلغ نصف العمر (T _1/2 ) حوالي 100 دقيقة فقط. يرتبط المورفين جزئيًا ببروتينات البلازما. يتطور التأثير المسكن للدواء عند تركيز المورفين الحر في بلازما الدم البالغ 30 نانوغرام/مل. يُفرز المورفين من الجسم بشكل رئيسي عن طريق الكلى، وبشكل رئيسي على شكل غلوكورونيد. وقد أظهرت التجارب أن نشاط المورفين يمكن أن يتغير 7 مرات اعتمادًا على وقت اليوم ومرحلة الدورة الشهرية.

يمكن للمورفين والأدوية المشابهة له أن تعبر المشيمة. وقد وُجد أنه بعد إعطاء الأم ٢ ملغ من المورفين لكل ١٠ كجم من وزن جسمها عن طريق الحقن العضلي، تزداد نسبة تركيز الدواء في الجنين مقارنةً بالأم خلال نصف ساعة تقريبًا. ويصل تركيز المورفين في بلازما الدم لدى الأم إلى أقصى حد له بعد ساعة واحدة من هذا الحقن. يخترق المورفين حليب الأم بكميات قليلة فقط، وعند الجرعات العلاجية، لا يُحدث تأثيرًا يُذكر على الطفل.

بروميدولهو نظير صناعي منزلي للميبيريدين، أقل فعالية من المورفين بخمس إلى ست مرات، وله طرق استخدام متنوعة. يُعد بروميدول أكثر أمانًا للجنين. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه بعد إعطاء بروميدول (الميبيريدين) أثناء المخاض، قد يُصاب الجنين بآثار ضارة، وذلك حسب وقت إعطاء الدواء للأم. لذلك، يُنصح بإعطاء المسكنات المخدرة أثناء المخاض فقط في النصف الأول من المرحلة الأولى من المخاض أو إذا كان من المتوقع ولادة الطفل خلال الساعة التالية. علاوة على ذلك، يتميز بروميدول بتأثير مُحفز للولادة، وله تأثير مفيد على الدورة الدموية في رحم الحامل، مما يجعله الدواء المُفضل في عيادات التوليد.

سيكوباربيتال الصوديوم (سيكونال) هو باربيتورات قصيرة المفعول. جرعة واحدة من الدواء تتراوح بين 100 و200 ملغ تُحدث تأثيرًا منومًا. يتوفر على شكل أقراص بتركيز 100 ملغ، وإكسير بتركيز 4 ملغ/مل، وحقن بتركيز 250 ملغ. يُحدث سيكوباربيتال تأثيرًا منومًا قصير المفعول (أقل من 4 ساعات).

العلاج بهذه الأدوية فعال: إذ تغفو الغالبية العظمى من النساء خلال ساعة واحدة من بدء المخاض، ويستيقظن بعد 4-5 ساعات مع وجود مخاض نشط أو دون أي علامات عليه. قد يحدث هذا بسبب تثبيط الأفيونيات لإطلاق الأوكسيتوسين من الغدة النخامية الخلفية تحت تأثير المواد الأفيونية المشابهة للمورفين والببتيدات الأفيونية - نظائر بيتا إندورفين وإنكيفالين.

هناك خطر حدوث مشكلتين محتملتين مع هذا العلاج. الأولى هي وصف جرعة كبيرة من الأدوية المخدرة عن طريق الخطأ لامرأة في مرحلة المخاض، مما قد يؤدي إلى ولادة طفل يعاني من علامات تثبيط الوظائف الحيوية بعد فترة وجيزة من العلاج. لتجنب ذلك، من الضروري تقييم حالة المخاض بعناية قبل وصف العلاج الدوائي. في حال حدوث ذلك، يجب إخطار طبيب الأطفال قبل الولادة ليكون مستعدًا لبدء العلاج المناسب للمولود عند الحاجة.

المشكلة الثانية هي إعطاء جرعات صغيرة من الأدوية، والتي غالبًا ما تكون غير فعالة وتُفاقم مسار المضاعفات الحالية. الجرعات الموصى بها أعلاه مناسبة لمعظم النساء، ولا يمكن تخفيضها إلا للنساء ذوات القامة القصيرة ووزن الجسم المنخفض. أما بالنسبة للنساء ذوات الوزن الزائد، فيمكن أن تصل جرعة المورفين إلى 20 ملغ تحت الجلد. في حال ملاحظة انقباضات الرحم بعد 20 دقيقة من إعطاء المورفين، يلزم إعطاء جرعة إضافية 10 ملغ، وفي حالة زيادة وزن المرأة أثناء المخاض، 15 ملغ من المورفين.

عند اتخاذ قرار بدء تحفيز المخاض باستخدام الأوكسيتوسين، يُعطى عن طريق الوريد بالتنقيط؛ ويجب مراقبة المخاض. إذا بدأ المخاض بالفعل، فقد لا تكون هناك حاجة لجرعات كبيرة من الدواء لبدء المرحلة النشطة. يُعطى الأوكسيتوسين بجرعة 0.5-1.0 ملي وحدة دولية/دقيقة، مع زيادة الجرعة تدريجيًا كل 20-30 دقيقة. لدى معظم النساء في مرحلة المخاض الكامنة، يُلاحظ التأثير بجرعات لا تتجاوز 8 ملي وحدة دولية/دقيقة. يُنصح بتخفيف 10 وحدات من الأوكسيتوسين في 1000 مل من محلول دكستروز 5%. يجب أن يتم الإعطاء باستخدام معطر خاص، مع زيادة الجرعة تدريجيًا كل 20 دقيقة حتى يبدأ المخاض بالظهور.

من الأخطاء العلاجية التي يجب تجنبها في حالة إطالة مرحلة الطور الكامن فتح الكيس الأمنيوسي لتسريع المخاض. ووفقًا لإي. فريدمان (1978)، فإن بضع الكيس الأمنيوسي غير ناجح في هذه الحالة.

بالإضافة إلى ذلك، بما أن تشخيص إطالة فترة الخمول مُبشّرٌ جدًا، وعلاج هذا الاضطراب عادةً ما يكون ناجحًا، فإن إجراء عملية قيصرية في مثل هذه الحالات غير مُبرّر إلا إذا كانت هناك مؤشرات أخرى غير خلل في المخاض. لا يوجد منطق سليم لإجراء عملية قيصرية في إطالة فترة الخمول.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]