الفحوصات التشخيصية لتقييم مسار الحمل

تحديد درجة الحرارة القاعدية في الأسابيع الاثني عشر الأولى من الحمل. في حالة الحمل السليم، ترتفع درجة الحرارة القاعدية إلى 37.2-37.4 درجة مئوية. أما انخفاضها عن 37 درجة مئوية مع تقلبات، فيشير إلى حمل غير سليم. إمكانيات هذا الاختبار محدودة للغاية، ففي حالة الحمل غير النامي، أي في حالة انعدام الجنين، تبقى درجة الحرارة مرتفعة طوال حياة الأرومة الغاذية.

نادرًا ما يؤخذ الفحص الخلوي للإفرازات المهبلية في الاعتبار حاليًا، حيث يوجد بين النساء المصابات بالإجهاض العديد من المصابات بالتهاب عنق الرحم والتهاب المهبل، حيث لا تكون الدراسة مفيدة، وفي حالة عدم وجود عدوى، يمكن استخدام هذا الاختبار. حتى 12 أسبوعًا من الحمل، تتوافق الصورة الخلوية للطاخة من محتويات المهبل مع المرحلة الأصفرية من الدورة ولا يتجاوز مؤشر النواة الكيسية (KPI) 10٪، في 13-16 أسبوعًا - 3-9٪. حتى 39 أسبوعًا، يظل مستوى KPI في حدود 5٪. عندما تظهر علامات تهديد الانقطاع، تظهر كريات الدم الحمراء في اللطاخات بالتزامن مع زيادة في KPI، مما يشير إلى زيادة في مستوى هرمون الاستروجين، واختلال في علاقات هرمون البروجسترون والإستروجين وظهور انفصالات دقيقة للمشيمة أو المشيمة.

للتحديد الديناميكي لمستوى موجهة الغدد التناسلية المشيمية قيمة تشخيصية كبيرة لتقييم مسار الحمل في الأشهر الثلاثة الأولى. يُقاس مستوى موجهة الغدد التناسلية المشيمية في البول أو الدم في الأسبوع الثالث من الحمل. يرتفع محتواه في البول من ٢٥٠٠-٥٠٠٠ وحدة في الأسبوع الخامس إلى ٨٠٠٠٠ وحدة في الأسبوع السابع-التاسع، ثم ينخفض إلى ١٠٠٠٠-٢٠٠٠٠ وحدة في الأسبوعين ١٢-١٣، ويبقى عند هذا المستوى حتى الأسبوعين ٣٤-٣٥، ثم يرتفع قليلاً، إلا أن أهمية هذه الزيادة غير واضحة.

بما أن موجهة الغدد التناسلية المشيمية تُنتج بواسطة الأرومة الغاذية، فإن خلل وظيفتها، وانفصالها، وتغيراتها الضمورية، وتغيراتها التوليدية تؤدي إلى انخفاض مستوى إفراز موجهة الغدد التناسلية المشيمية. لتقييم مسار الحمل، لا تقتصر أهمية قيمة موجهة الغدد التناسلية المشيمية على ذلك، بل تشمل أيضًا نسبة ذروة مستوى موجهة الغدد التناسلية المشيمية إلى عمر الحمل. يشير الظهور المبكر جدًا لذروة مستوى موجهة الغدد التناسلية المشيمية في الأسبوع الخامس إلى السادس، وكذلك الظهور المتأخر في الأسبوع العاشر إلى الثاني عشر، وبدرجة أكبر، غياب ذروة مستوى موجهة الغدد التناسلية المشيمية، إلى خلل في الأرومة الغاذية، وبالتالي الجسم الأصفر للحمل، الذي تدعمه وتحفزه موجهة الغدد التناسلية المشيمية.

تجدر الإشارة إلى أن الظهور المبكر لهرمون الغدد التناسلية المشيمية وارتفاع مستواه قد يحدث في حالات الحمل المتعدد. في حالات الحمل غير النامي، قد يبقى مستوى هرمون الغدد التناسلية المشيمية مرتفعًا أحيانًا، رغم وفاة الجنين. ويعود ذلك إلى أن الجزء المتبقي من الأرومة الغاذية يُنتج هرمون الغدد التناسلية المشيمية، رغم وفاة الجنين. وينتج إنهاء الحمل في الأشهر الثلاثة الأولى في معظم الحالات عن فشل الأرومة الغاذية كغدة صماء.

لتقييم مسار الحمل، يُمكن استخدام اختبار لتقييم وظيفة الأرومة الغاذية، مثل تحديد مستوى مُدرّ اللبن المشيمي في بلازما الدم. ومع ذلك، يُستخدم هذا الاختبار غالبًا في الدراسات العلمية لتأكيد أو نفي وجود قصور في المشيمة مقارنةً بالممارسة السريرية. يُحدَّد مُدرّ اللبن المشيمي ابتداءً من الأسبوع الخامس من الحمل، ويرتفع مستواه باستمرار حتى نهاية الحمل. مع المراقبة الديناميكية لمستوى مُدرّ اللبن المشيمي، يُعدّ غياب أي زيادة أو انخفاض في إنتاجه علامةً غير مُواتية.

في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، فإن تحديد مستويات الاستراديول والاستريول له قيمة تشخيصية وتوقعية كبيرة.

يشير انخفاض مستوى الإستراديول في الثلث الأول من الحمل، والإستريول في الثلثين الثاني والثالث، إلى تطور قصور المشيمة. ومع ذلك، فقد أُعطي هذا الاختبار أهمية أقل في السنوات الأخيرة، ويُستخدم بشكل رئيسي لتقييم قصور المشيمة من خلال الموجات فوق الصوتية وموجات دوبلر فوق الصوتية لتدفق الدم بين الجنين والرحم، إذ يُعتقد أن انخفاض مستوى الإستريول قد يكون ناتجًا عن انخفاض عمليات الأروماتة في المشيمة، وليس عن ضائقة جنينية.

يُلاحظ انخفاض في إنتاج الإستريول عند تناول الجلوكوكورتيكويدات.

عند النساء المصابات بفرط الأندروجين، يلعب تحديد محتوى 17KS في البول اليومي دورًا مهمًا في مراقبة مسار الحمل وتقييم فعالية العلاج بالجلوكوكورتيكويد. لكل مختبر معاييره الخاصة لمستوى 17KS، والتي يجب مقارنة البيانات التي تم الحصول عليها بها. من الضروري تذكير المرضى بقواعد جمع البول اليومي، والحاجة إلى اتباع نظام غذائي خالٍ من منتجات التلوين الأحمر البرتقالي لمدة 3 أيام قبل جمع البول. في الحمل غير المعقد، لا توجد تقلبات كبيرة في إفراز 17KS اعتمادًا على عمر الحمل. عادةً، تتراوح التقلبات من 20.0 إلى 42.0 نانومول / لتر (6-12 ملغ / يوم). بالتزامن مع دراسة 17KS، يُنصح بتحديد محتوى ديهيدرو إيبي أندروستيرون. عادةً، يكون مستوى DHEA 10٪ من إفراز 17KS. خلال فترة الحمل، لا تحدث تقلبات كبيرة في مستويات 17KS وDHEA. تشير زيادة مستويات 17KS وDHEA في البول، أو 17OP وDHEA-S في الدم، إلى فرط الأندروجينية والحاجة إلى العلاج بالجلوكوكورتيكويدات. في حال عدم وجود علاج مناسب، غالبًا ما يتأثر نمو الحمل بنوع الحمل غير النامي؛ وفي الثلثين الثاني والثالث من الحمل، من المحتمل وفاة الجنين داخل الرحم.

يُعدّ التشخيص قبل الولادة جانبًا بالغ الأهمية في التعامل مع المرضى الذين يعانون من الإجهاض المتكرر. في الثلث الأول من الحمل، عند الأسبوع التاسع، يُمكن إجراء خزعة مشيمية لتحديد النمط النووي للجنين واستبعاد أي خلل كروموسومي. في الثلث الثاني من الحمل، ولاستبعاد متلازمة داون (إذا لم تُجرَ الدراسة في الثلث الأول)، يُنصح بإجراء دراسة لمستويات هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية، والإستراديول، وألفا فيتوبروتين في دم الأم لجميع النساء الحوامل اللواتي لديهن تاريخ من الإجهاض المتكرر. تُجرى الدراسات في الأسبوعين 17-18. تُشير زيادة مستوى هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية عن المعدلات القياسية لهذه الفترة، وانخفاض مستوى الإستراديول وألفا فيتوبروتين، إلى احتمال إصابة الجنين بمتلازمة داون. بناءً على هذه المؤشرات، يجب على جميع النساء، بعد سن 35 عامًا، وبغض النظر عن المعايير المُحصّلة، الخضوع لبزل السلى مع تقييم النمط النووي للجنين. بالإضافة إلى هذا التحليل، في جميع الحالات التي يُشتبه في إصابتها بفرط الأندروجينية وتاريخها المرضي المثقل مع متلازمة الغدة الكظرية التناسلية (إذا كان الزوجان يحملان جينات HLAB14 وB35-B18 في الجسم، ويُحتمل أن يكونا حاملين لجين متلازمة الغدة الكظرية التناسلية في العائلة)، نُجري دراسة لمستويات 17-هيدروكسي بروجسترون في الدم. في حال ارتفاع هذه المعلمة في الدم، يُجرى بزل السلى وتحديد مستوى 17OP في السائل الأمنيوسي. تشير زيادة مستويات 17OP في السائل الأمنيوسي إلى وجود متلازمة الغدة الكظرية التناسلية لدى الجنين.

يُعدّ فحص الموجات فوق الصوتية (السونار) الاختبار الأكثر إفادة لتقييم مسار الحمل وحالة الجنين والمشيمة. في معظم الحالات، يُمكّن هذا الفحص من تحديد الحمل ابتداءً من الأسبوع الثالث، وتحديد موقعه داخل الرحم أو خارجه. في هذه المرحلة، تكون البويضة الملقحة عبارة عن تكوين دائري خالٍ من أي هياكل صدى، يقع في الثلث العلوي أو الأوسط من تجويف الرحم. في الأسبوع الرابع من الحمل، يُمكن تحديد شكل الجنين. وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية، يبدأ الرحم بالتضخم ابتداءً من الأسبوع الخامس، وتبدأ المشيمة بالتشكل ابتداءً من الأسبوعين السادس والسابع. يمكن الحصول على معلومات قيّمة حول طبيعة الحمل من خلال قياس حجم الرحم والبويضة الملقحة والجنين. يسمح التحديد المتزامن لحجم الرحم والبويضة الملقحة بتحديد بعض الحالات المرضية. في الأحجام الطبيعية للبويضة الملقحة، يُلاحظ انخفاض في حجم الرحم مع نقص تنسجها. كما يُلاحظ زيادة في حجم الرحم مع وجود أورام ليفية رحمية. يُشخص الحمل المتعدد في المراحل المبكرة من الحمل. بناءً على حجم وحالة الكيس المحي، يُمكن الحكم على تطور الحمل في مراحله المبكرة. يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية من أهم طرق تشخيص الحمل غير النامي. يكشف عن عدم وضوح معالم الجنين وصغر حجم البويضة، وعدم وضوح صورة الجنين، وعدم وجود أي نشاط قلبي أو حركي.

مع ذلك، لا يمكن الاعتماد على دراسة واحدة، خاصةً في المراحل المبكرة من الحمل، إذ تُعد المراقبة الديناميكية ضرورية. إذا أكدت الدراسات المتكررة هذه البيانات، فسيكون تشخيص الحمل غير النامي موثوقًا.

وفي مرحلة لاحقة، قد تظهر علامات تشير إلى خطر الإجهاض بسبب حالة عضلة الرحم.

في كثير من الأحيان، في وجود إفرازات دموية، يتم الكشف عن مناطق انفصال المشيمة، وتظهر فراغات سلبية للصدى بين جدار الرحم والمشيمة، مما يشير إلى تراكم الدم.

يُكتشف تشوهات الرحم بشكل أفضل أثناء الحمل منه خارجه. يُشخَّص قصور عنق الرحم البرزخي إذا كان هناك بالفعل تغير في عنق الرحم وهبوط في مثانة الجنين.

من الجوانب بالغة الأهمية للموجات فوق الصوتية الكشف عن تشوهات الجنين. تحديد خصائص المشيمة، وموقعها، وحجمها، ووجود التهاب المشيمة من عدمه، والتشوهات الهيكلية، ووجود وذمة المشيمة من عدمها، والاحتشاءات، ودرجة نضج المشيمة، إلخ.

كمية السائل الأمنيوسي: قد يحدث فرط السائل الأمنيوسي مع تشوهات الجنين والعدوى؛ أما قلة السائل الأمنيوسي فهي علامة على قصور المشيمة. ومن الجوانب المهمة للغاية وجود انفصال المشيمة، والأورام الدموية خلف المشيمة، وظاهرة "هجرة" المشيمة.

يُعدّ تقييم دوبلر لتدفق الدم في الرحم والمشيمة الجنينية، ومدى توافقه مع عمر الحمل، من الطرق بالغة الأهمية لتقييم حالة الجنين. تُجرى الدراسات بين الأسبوعين 20 و24 من الحمل، بفاصل زمني يتراوح بين أسبوعين وأربعة أسابيع، وذلك حسب حالة الجنين. يُسجَّل أطياف منحنيات سرعات تدفق الدم في الشريانين الرحميين الأيمن والأيسر، والشريان السري، والشريان الدماغي الأوسط للجنين. يُجرى تقييم منحنيات سرعات تدفق الدم من خلال تحليل أقصى سرعة انقباضية (MSBV) ونهاية سرعة انبساط الدم (EDBV) مع حساب مؤشرات مستقلة عن الزاوية: نسبة الانقباض إلى الانبساط، ومؤشر المقاومة (RI) وفقًا للصيغة التالية:

IR = MSK - KDSK / MSK

حيث أن المؤشر (IR) هو مؤشر إعلامي يميز المقاومة الطرفية للنظام الوعائي قيد الدراسة.

مراقبة قلب الجنين - يتم إجراء مراقبة حالة الجنين ابتداءً من الأسبوع الرابع والثلاثين من الحمل على فترات تتراوح من أسبوع إلى أسبوعين (كما هو موضح).

يمكن إجراء تحليل انقباض الرحم على جهاز مراقبة القلب، حيث يمكن إجراء تسجيل CTG في وقت واحد مع تسجيل انقباض الرحم، ويمكن أيضًا إجراؤه باستخدام تصوير الرحم وقياس توتر الرحم.

يُسجَّل تصوير الرحم باستخدام جهاز قياس قوة أحادي أو ثلاثي القنوات. وللتقييم الكمي لتصوير الرحم، يحتوي الجهاز على جهاز معايرة، تُعادل إشارته 15 غ/سم² ^. يُجرى التسجيل والمرأة الحامل مستلقية على ظهرها. يُثبَّت مُستشعر الجهاز على جدار البطن الأمامي في منطقة جسم الرحم باستخدام حزام. تتراوح مدة الدراسة الفردية بين 15 و20 دقيقة. تُعالَج صور الرحم باستخدام أساليب تحليل نوعية وكمية، مع مراعاة مدة وتكرار وسعة كل انقباضة.

قياس توتر العين - يُستخدم جهاز قياس توتر العين الذي طوره خاسين AZ وآخرون (1977). يتكون الجهاز من أسطوانتين بأقطار مختلفة. الأسطوانة الأكبر مجوفة، والأسطوانة الثانية أصغر، وتقع الكتلة المرجعية داخل الأولى ويمكن أن تتحرك بالنسبة لها. تعتمد درجة حركة الأسطوانة المتحركة على مرونة الدعامة التي تُثبت عليها ومساحة الجزء الطرفي من الأسطوانة الداخلية. يُسجل عمق غمر الأسطوانة المتحركة في القاعدة الأساسية على مقياس قياس توتر العين، ويُعبر عنه بالوحدات الاعتيادية. يُجرى القياس والمرأة مستلقية على ظهرها. يُثبت الجهاز على طول خط الوسط للبطن على جدار البطن الأمامي في منطقة بروز الرحم. يُقاس توتر الرحم بالوحدات الاعتيادية. إذا وصلت قراءات مقياس توتر العين إلى 7.5 وحدة اعتيادية، يُعتبر توتر الرحم طبيعيًا، ويُعتبر أكثر من 7.5 وحدة اعتيادية زيادة في توتر الرحم القاعدي.

بالطبع، يمكن للطبيب ذي الخبرة معرفة ما إذا كان الرحم في حالة جيدة أم لا عن طريق جسه، ولكن عند تحديد فعالية طرق العلاج المختلفة، عند تقييم مجموعات المراقبة المختلفة، فإن ما هو مطلوب ليس الاستنتاجات السريرية، ولكن الانعكاس الرقمي الدقيق للعملية، وبالتالي فإن طريقة التقييم هذه مريحة للغاية، وخاصة في ظروف عيادات ما قبل الولادة.

يتم إجراء طرق البحث الأخرى اللازمة لتقييم مسار الحمل: تقييم مخطط تخثر الدم، والبحوث الفيروسية والبكتريولوجية، وتقييم الحالة المناعية بنفس الطريقة كما في الدراسة قبل الحمل.

مراقبة ضغط الدم على مدار ٢٤ ساعة. تُسهم اضطرابات الدورة الدموية في حدوث مضاعفات أثناء الحمل. يُسجل ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى ٥-١٠٪ من النساء الحوامل، بينما يُصاب بهبوط ضغط الدم الشرياني لدى ٤.٤٪ إلى ٣٢.٧٪ منهن. يؤدي الانخفاض المفرط في ضغط الدم إلى نقص تروية عضلة القلب والدماغ والعضلات الهيكلية، مما يُسهم غالبًا في حدوث مضاعفات مثل الدوخة والإغماء والضعف والإرهاق، وغيرها. يؤثر ارتفاع ضغط الدم طويل الأمد، وكذلك انخفاض ضغط الدم، سلبًا على مسار الحمل. تُتيح طريقة مراقبة ضغط الدم على مدار ٢٤ ساعة (ABPM) لدى النساء الحوامل تحديدًا أكثر دقة لمؤشرات الدورة الدموية مقارنةً بقياس ضغط الدم مرة واحدة فقط.

جهاز قياس ضغط الدم الشرياني (ABPM) هو مستشعر محمول يزن حوالي 390 غرامًا (بما في ذلك البطاريات)، يُثبّت على حزام المريض ويُوصل بسوار الذراع. قبل بدء القياس، يجب برمجة الجهاز باستخدام برنامج حاسوبي (أي إدخال الفترات الزمنية المطلوبة لقياس ضغط الدم ووقت النوم). تتضمن طريقة قياس ضغط الدم الشرياني القياسية قياس ضغط الدم لمدة 24 ساعة بفواصل زمنية مدتها 15 دقيقة خلال النهار و30 دقيقة ليلًا. يُدوّن المرضى في سجلّ يوميات مراقبة يُسجّلون فيه وقت ومدة فترات النشاط البدني والعقلي والراحة، ووقت النوم والاستيقاظ، ووقت تناول الطعام وتناول الأدوية، وبداية ونهاية التغيرات المختلفة في الحالة الصحية. هذه البيانات ضرورية لتفسير الطبيب لبيانات قياس ضغط الدم الشرياني لاحقًا. بعد انتهاء دورة القياس التي تستمر 24 ساعة، تُنقل البيانات عبر كابل واجهة إلى جهاز حاسوب شخصي لتحليلها لاحقًا، ثم تُعرض النتائج على شاشة الجهاز أو على طابعة، وتُخزّن في قاعدة بيانات.

عند إجراء ABPM، يتم تحليل المؤشرات الكمية التالية:

1. القيم الحسابية المتوسطة لضغط الدم الانقباضي والانبساطي ومتوسط ضغط الدم الشرياني ومعدل النبض (ملم زئبق، نبضة في الدقيقة).
2. القيم العظمى والصغرى لضغط الدم في أوقات مختلفة من اليوم (ملم زئبق).
3. مؤشر ارتفاع ضغط الدم الزمني هو النسبة المئوية لوقت المراقبة الذي كان فيه مستوى ضغط الدم أعلى من المعلمات المحددة (%).
4. مؤشر انخفاض ضغط الدم المؤقت - النسبة المئوية لوقت المراقبة الذي انخفض فيه ضغط الدم عن المعايير المحددة (%). عادةً، لا ينبغي أن تتجاوز المؤشرات المؤقتة ٢٥٪.
5. المؤشر اليومي (نسبة متوسط القيم اليومية إلى متوسط القيم الليلية) أو درجة انخفاض ضغط الدم ومعدل النبض ليلاً هو الفرق بين متوسط القيم اليومية ومتوسط القيم الليلية، معبراً عنه بأرقام مطلقة (أو كنسبة مئوية من متوسط القيم اليومية). يتميز الإيقاع اليومي الطبيعي لضغط الدم ومعدل النبض بانخفاض لا يقل عن 10% أثناء النوم، ومؤشر يومي قدره 1.1. عادةً ما يكون انخفاض هذا المؤشر سمةً مميزةً للفشل الكلوي المزمن، وارتفاع ضغط الدم الكلوي والغدد الصماء، وارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل، وتسمم الحمل. يُكتشف انعكاس المؤشر اليومي (قيمته السلبية) في أشد المتغيرات السريرية لهذا المرض.

مؤشر منطقة انخفاض ضغط الدم هو المنطقة المحدودة من الأسفل برسم بياني للضغط مقابل الزمن ومن الأعلى بخط قيم عتبة ضغط الدم الشرياني.

تباين ضغط الدم الانقباضي والانبساطي ومعدل ضربات القلب، والذي يُقيَّم غالبًا بالانحراف المعياري عن المتوسط. تُميِّز هذه المؤشرات درجة تلف الأعضاء المستهدفة في اضطرابات الدورة الدموية.

للمراقبة اليومية لضغط الدم الشرياني في عيادة التوليد أهمية تشخيصية وتنبؤية عالية. بناءً على نتائج مراقبة ضغط الدم الشرياني المطبقة في عيادة الإجهاض، يمكن التوصل إلى الاستنتاج التالي:

1. إن المراقبة اليومية لضغط الدم لدى النساء الحوامل تسمح بتحديد وتقييم شدة انخفاض ضغط الدم الشرياني وارتفاع ضغط الدم بشكل أكثر إفادة مقارنة بالقياسات العرضية.
2. يعاني ما يقرب من نصف المرضى الذين يعانون من الإجهاض (45%) من انخفاض ضغط الدم ليس فقط في المراحل المبكرة، ولكن أيضًا طوال فترة الحمل بالكامل.
3. على الرغم من أن مشكلة انخفاض ضغط الدم كحالة مرضية قد نوقشت مؤخرًا في الأدبيات العالمية، ولم يُحسم أمرها بعد، إلا أن تأثيرها السلبي على سير الحمل وحالة الجنين واضح. وقد رصدنا علاقة وثيقة بين انخفاض ضغط الدم وقصور المشيمة لدى المريضات اللاتي سبق لهن الإجهاض، وفي حال وجود انخفاض حاد في ضغط الدم، لوحظت معاناة أشد للجنين، وهو ما أكدته أساليب التشخيص الوظيفي الموضوعية.
4. تعاني جميع النساء الحوامل من ما يسمى بـ "تأثير المعطف الأبيض" الذي يخفي المستوى الحقيقي لضغط الدم، مما يؤدي إلى تشخيص خاطئ لارتفاع ضغط الدم والعلاج الخافض لضغط الدم غير المبرر، مما يؤدي إلى تفاقم حالة المريضة والجنين.
5. إن المراقبة اليومية المتكررة لضغط الدم أثناء الحمل تسمح بالكشف في الوقت المناسب ليس فقط عن العلامات الأولية لتغيرات ضغط الدم لدى المرضى، بل وأيضًا تحسين جودة تشخيص قصور المشيمة وضيق الجنين داخل الرحم.
6. إن دراسة مسار الحمل وحالة المريضة والجنين باستخدام هذه الطريقة ستتيح فهمًا أعمق لقضايا مسببات ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وانخفاض ضغط الدم أثناء الحمل، وقصور المشيمة. ولا تقتصر أهمية المراقبة اليومية لضغط الدم الشرياني أثناء الحمل على التشخيص والتنبؤ بمستقبل الحمل، بل تشمل أيضًا أهمية علاجية، إذ تتيح تحديد أساليب العلاج الفردية وفعاليتها، مما يقلل من تكرار مضاعفات الحمل ويحسن نتائج الولادة للجنين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]