فرط الأندروجينية كسبب للإجهاض

بين الاضطرابات الهرمونية التي تؤدي إلى الإجهاض، وتحتل مكانا كبيرا جدا من فرط الأندروجينية - وهي حالة مرضية ناتجة عن تغيير في إفراز الأندروجين والتمثيل الغذائي لل. ووفقا لدراسات عديدة، 46-77٪ من اضطرابات الدورة الشهرية، والغدد الصماء والعقم 60-74٪ و 21-32٪ من حالات الإجهاض في بدرجات متفاوتة بسبب فرط الأندروجينية. واحدة من عواقب شديدة من فرط الأندروجينية هي العقم الغدد الصماء. لإجهاض تتميز تمحى "غير الكلاسيكي"، "تأخر ظهور" شكل فرط الأندروجينية التي تمثل أكبر صعوبة في تحديد مصدر مستويات الاندروجين الزائدة، وتقييم المرضية والتشخيص والتكتيكات.

فرط الأندروجينية للأصل الكظري - أشكاله " المحذوفة " ، وفقا لبياناتنا ، العامل الرئيسي للإجهاض في 30 ٪ من النساء مع فرط الأندروجينية. يتكون القشرة الكظرية من ثلاث مناطق ؛ المنطقة الكبيبية ، والتي تنتج الألدوستيرون. منطقة قشرية تنتج الكورتيزول ؛ منطقة شبكية تولد المزيد من الأندروجينات ، وبدرجة أقل الكورتيزول. في عملية التمثيل الغذائي للأنظمة انزيم خلل يسبب عددا من الانتهاكات في طرق الحيوي من الهرمونات، مما يؤدي إلى تراكم السلائف فوق نظام الانزيم عيب. تنتقل بواسطة الوراثة كصفة جسمية متكررة ، مثل هذه العيوب تؤثر على الانزيمات المختلفة وتسبب نقصها من شدة متفاوتة ، والتي تسبب شدة مختلفة من المظاهر السريرية.

الأندروجينات الرئيسية التي تنتجها الغدد الكظرية هي DEA ، DEA-C و androstenedione. هم الأندروجينات ضعيفة ، ولكن في أنسجة الجسم ، وخاصة الدهون منها ، يتم تحويلها إلى أندروجين أكثر نشاطا - هرمون التستوستيرون و dihydrotestosterone ، الخ.

إذا ثبت أن دور ACTH واضح لتوليف الكورتيزول والقشريات المعدنية ، ثم لتركيب الأندروجينات ، لا تزال هناك بعض العوامل المحفزة إلى جانب ACTH.

ديكساميثازون، ويقمع تماما إنتاج الكورتيزول ليست قادرة على خفض مستويات الاندروجين أقل من 20٪، ولكن مع ذلك يتم قمع إفراز الأندروجين التي كتبها ديكساميثازون أسرع من الكورتيزول، واستعادة بسرعة، على الرغم من أن هناك انخفاضا كاملة من مستواها. وجد أن البرولاكتين يشارك في تركيب الأندروجينات ، ولكن ليس الكورتيزول والأندروستينيون.

عامل نمو يشبه الانسولين ، على ما يبدو ، يحفز مستواها في البلازما. تم العثور على تعميم هرمونات الستيرويد في بلازما ملزمة للبروتينات قادرة - ملزم كورتيزون الجلوبيولين (CBG أو ترانزكورتين)، ملزمة التستوستيرون الجلوبيولين (TeBg) والزلال. في شكل حر ، تكون الهرمونات في كمية صغيرة.

تبدأ الأشكال غير التقليدية والممحاة من متلازمة الأدرينوجين في الظهور في مرحلة البلوغ وتشبه متلازمة المبيض المتعدد الكيسات ، ولكن هذه الحالات تحتاج إلى تمييز ، لأن أساليب إجراء العمليات تكون مختلفة.

يفرز الأندروجينات في البول في شكل مستقلبات ، متحدة في مجموعة من 17 كيتوستيرويدات. من خلال مستوى هذه الأيضات ، يمكن للمرء أن يحكم على مستوى فرط الأندروجينية ، ولكن ليس حول مصدرها.

يشار إلى المصدر الغدة الكظرية للأندروجينات بمستوى عالٍ من 17a-hydroxyprogesterone و dehydroepiandrosterone-sulfate في الدم. في تشخيص هذا الاضطراب ، يحدث في شكل مسح ، هناك حاجة لاختبارات وظيفية. إذا كان مستوى 17a-hydroxyprogesterone أعلى من 500 نانوغرام / ديسيلتر - لا يتم إجراء المزيد من الاختبارات ، فإن التشخيص واضح.

في المستوى 17 من SNP أكثر من 200 نانوغرام / ديسيلتر ، ولكن أقل من 500 نانوغرام / ديسيلتر ، يتم تنفيذ عينة مع ACTH (0.25 مل ACTH (مستودع synactine) IV ، في ساعة - السيطرة). إذا زاد مستوى هيدروكسي بروجسترون 17 ألف بأكثر من 1000 نانوغرام / ديسيلتر ، ووفقًا لبعض البيانات بنسبة 236-392٪ ، يمكن تحديد تشخيص الشكل اللاخلقي من متلازمة الأدرينوجين.

متلازمة الكظرية التناسلية هو اضطراب مقهورة ورثت عن طريق الجينات 21 هيدروكسيلاز، وتقع على الذراع القصير للكروموسوم 6 في منطقة HLA (كبير مجمع التوافق النسيجي). في الوقت الحاضر ، يتم تعيين جين 21 hydroxylase بواسطة المصطلح CUR21 وتجانسها هو الجين الكاذب لـ CUR21P.

يجعل الارتباط الوثيق بين جينات 21-هيدروكسيلاز ونظام HLA (B14.B35) من الممكن تحديد الناقلات المحتملة للجينات النشطة من هذا المرض في الأسر المعرضة للخطر.

فإنه يشير إلى أن موضع من المتغيرات أليلية من نقص 21 هيدروكسيلاز يحدد درجات مختلفة من نقص، الأمر الذي يؤدي إلى أشكال مختلفة ظاهريا (الكلاسيكية، خفية أو محوها) من هذا المرض.

عندما معالجة 11 بيتا هيدروكسيلاز - الإنزيم المسؤول عن تحويل 11 deoxycortisol إلى الكورتيزول والكورتيزون في deoksikortikosterona - إنتاج منخفض من هرمون الكورتيزول وزيادة مستوى ACTH التعويضي ويزيد الإنتاج وdeoxycortisol deoksikortikosterona، DHEA والاندروستيرون.

يمكن أن يحدث المرض في سن الإنجاب مع محوه مظاهره ويتميز بالشعرانية ، وعدم انتظام الدورة الشهرية. في الشكل الكلاسيكي للمرض تتميز بداية مبكرة جدا، وأحيانا من الولادة (solteryayuschaya تشكيل متلازمة الكظرية التناسلية)، ترجيل شديدة وارتفاع ضغط الدم، وغالبا ما يرافقه اعتلال عضلي، واعتلال الشبكية. يقع جين 11-hydroxylase على الذراع الطويلة للكروموسوم 8 ، ولم يتم اكتشاف أي اتصال بنظام HLA.

في جميع المرضى ، تم زيادة محتوى الأندروجين و deoxycortisol في البلازما ، وخاصة بعد التحفيز في عينة مع ACTH.

نقص نازعة 3 بيتا هيدروكسي ستيرويد يحدث نادرا، ولكن هذا الانزيم وتشارك في عملية التمثيل الغذائي والغدد الكظرية، والمبايض وهو المسؤول عن تخليق هرمون البروجسترون من بريغنينولون. في حال فشل هذا الانزيم ينهار إنتاج الكورتيزول، بريغنينولون وديهيدرو ما يزيد على المنعطفات.

في حالة خلل جزئي للنظام في النساء البالغات قد تكون الشعرانية طفيف (DHEA وDHEA-S الاندروجين ضعيفة)، ولكن هناك اضطرابات الدورة الشهرية تشبه انتهاكات في متلازمة المبيض المتعدد الكيسات.

ويلاحظ هذا الشكل من متلازمة الأدرينوجين بشكل رئيسي في أورام الغدة الكظرية. في كثير من الأحيان يؤثر الورم على الغدة الكظرية ، وبالتالي يتم الحفاظ على إنتاج الكورتيزول و ACTH في حالة من التوازن.

في حالة الشبكي تضخم زونا من القشرة أو ورم تشكيل الغدة الكظرية في ذلك، مما يؤدي إلى ضمور في الطبقات الأخرى من الغدة الكظرية، قد تترافق متلازمة الكظرية التناسلية مع مرض أديسون - القصور قشرة الكظر الأساسي. مع تضخم المناطق الشبكية والفاكيوية ، تتطور متلازمة أدرينوجينيتال ومتلازمة كوشينغ.

ومع ذلك ، هذه الأمراض الشديدة للإجهاض ليست مميزة.

آلية إجهاض أشكال حذفها في متلازمة الكظرية التناسلية الناجمة عن انتهاك في استقلاب الهرمون، فإن وجود اإباضة المعيبة والمرحلتين الثانية من الدورة الشهرية، والذي هو مظهر من مظاهر السريرية لمتلازمة الكظرية التناسلية شكل تمحى. مع الشكل الكلاسيكي للمرض ، ولاحظ انقطاع الطمث والعقم.

لاحظ المرضى الذين يعانون من فقدان الحمل المتكرر مع شكل فرط الأندروجينية الكظرية مستويات مرتفعة من 17-OP، 17KS وDEA، مما يدل على انتهاك توليد الستيرويد عن طريق نوع في وقت لاحق هناك متلازمة الكظرية التناسلية مع نقص 21 هيدروكسيلاز. بعد العينة مع ديكساميثازون أظهرت انخفاضا كبيرا (على التوالي 80.9٪، 92٪، 75.8٪ و 90٪) 17KS مستويات DEA، و-OD 17 والكورتيزول. الزيادة غير كافية (ل236-392٪) الكورتيزول، و 17-OP بعد الاختبار مع ACTH ليس أعرب في النساء مع وجود علامات فرط الأندروجينية وقليلا تعديل كشفت DHEA مستويات القاعدية من هرمون الغدة الكظرية أشكال خفية نشأة فرط الأندروجينية. في كان 90.5٪ من المرضى في هذه المجموعة الدورة الشهرية العادية هي ثنائية الطور، الشعرانية لم يبد (عدد girsutnoe 9،4 ± 0،6)، أي المظاهر السريرية لفرط الأندروجينية لم يتم التعبير عنها بشكل جيد. كان 76.2 ٪ من المرضى لديهم تاريخ من الإجهاض المعتاد ، و 23.8 ٪ لديهم عقم ثانوي.

نشأة فرط الأندروجينية المبيض - متلازمة المبيض المتعدد الكيسات تشخيصها في المائة فقط 12.1 من المتقدمين إلى وزارة الإجهاض بسبب انقطاع الحمل في التاريخ بعد نجاح العلاج من العقم.

بسبب الحمل معقدة في هؤلاء المرضى، قررنا البقاء على هذا الشكل من فرط الأندروجينية، على الرغم من أنه هو سمة مميزة - العقم وعدم انتظام الدورة الشهرية حتى انقطاع الطمث، الشعرانية. المصدر الرئيسي لفرط إنتاج الأندروجينات في هذه المجموعة من المرضى هم المبيضين. التقلبات السيتوكروم P450c17-الاندروجين تشكيل انزيم في المبيض والغدد الكظرية، على ما يبدو، هي الآلية المسببة للأمراض المركزية لتطوير متلازمة المبيض المتعدد الكيسات.

أسباب تشكيل متلازمة المبيض المتعدد الكيس تبقى غير واضحة. ويعتقد أن هذا المرض يبدأ مع adrenarche. خلال التحفيز يحدث عنفوان التكظر الشبكي زونا من قشرة الغدة الكظرية (مقارنة مع ما يحدث تحت الضغط)، الأمر الذي يؤدي إلى زيادة إفراز الأندروجين الكظرية، وبالتالي زيادة تكوين هرمون الاستروجين في محيط (الأنسجة الدهنية، والجلد). مستويات مرتفعة من هرمون الاستروجين تعطل نسبة LH / FSH ، مما يحفز المبيض لإنتاج الأندروجينات. يتم تحويل الأساس الاندروجيني لهذه المتلازمة من الغدة الكظرية إلى المبيضين. انتهاك إفراز الأندروجين من قشرة الغدة الكظرية لوحظ في 50٪ من المرضى الذين يعانون من متلازمة المبيض المتعدد الكيسات، وهذا النموذج المختلط من فرط الأندروجينية يحدث في معظم الأحيان في عيادتنا خلال فحص النساء مع الإجهاض وفرط الأندروجينية.

هناك بيانات عن وراثة متلازمة المبيض المتعدد الكيسات ، مثل الأمراض المرتبطة بالكروموسوم إكس.

لا ترتبط هذه المتلازمة بالاضطرابات داخل نظام المهاد- الغدة النخامية-المبيض. نتيجة للروماتة في الأنسجة المحيطية للإنتاج المفرط للإندروجينات ، فإن مستوى هرمون الاستروجين ، بشكل أساسي ، يزيد ، نسبة EVE ، ينزعج. من خلال آلية ردود الفعل ، يتم تثبيط مستوى FSH ، وبالتالي ، فإن مستوى LH يزيد ، مما يؤدي إلى تحفيز إضافي من الأندروجينات. في وجود مستوى عال من الاندروجين ، تبدأ رتق الجريبات في وقت مبكر جدا. رتق الجريبات يؤدي إلى انخفاض في FSH وزيادة في LH. في هذه الحالة ، هناك زيادة في إفراز النبض من GnRH ، والناجمة عن انخفاض في إنتاج البروجسترون وتفكك آثار المثبطة الأفيونية الدوبامين. مستوى مرتفع من الاستروجين ، والتي لا تخضع لتغييرات دورية ، يسبب حالة الاكتفاء الذاتي من الإباضة المزمنة.

ما يقرب من نصف المرضى الذين يعانون من فرط الأندروجين في تكوين المبيض لديهم السمنة. هؤلاء المرضى غالبا ما تميزت فرط ومقاومة الأنسولين، ولكن هذا هو أكثر بسبب السمنة، وبدلا من فرط الأندروجينية. الأنسولين يغير الستيرويدات الجنسية بغض النظر عن إفراز الجونادوتروبين في متلازمة المبيض المتعدد الكيسات. الأنسولين وعامل النمو الذي يشبه الانسولين أنا موجود في خلايا انسجة المبيض، وعيب معين (انخفضت autofosforilyatsii) لوحظ في 50٪ من المرضى الذين يعانون من متلازمة المبيض المتعدد الكيسات في ربط مستقبلات الأنسولين. في هذا الصدد ، غالباً ما يصاب مرضى متلازمة المبيض المتعدد الكيسات بالسكري ، وأثناء الحمل ، يكون التحكم في تحمل الجلوكوز ضروريًا. يمكن أن يكون تطبيع استقلاب الكربوهيدرات مع انخفاض في وزن الجسم ، في حين أن مستوى الأندروجينات يتناقص.

يعتمد تشخيص متلازمة المبيض المتعدد الكيسات على الفحص السريري ، والفحص الهرموني وبيانات الموجات فوق الصوتية. وفقا للبحوث ، في المرضى الذين يعانون من متلازمة المبيض المتعدد الكيس تكون مظاهر الاندروجين أكثر وضوحا: عدد أهلبس هو 15.2 ± 0.6. زيادة مؤشر كتلة الجسم (26.3 ± 0.8). كان جميع المرضى يعانون من نقص الطمث الأولي ، والإباضة ، وانخفاض ملحوظ في وظيفة التوليد (في تاريخ العقم الأساسي ، وبعد توقف الحمل في 64.7 ٪ - العقم الثانوي).

كشف الفحص الهرموني في جميع المرضى عن تركيز عال من LH ، T ، زيادة في مستوى FSH. عندما لوحظ الموجات فوق الصوتية في 78.6٪ زيادة في الصورة المميزة المبيض - زيادة كمية المبيض، اللحمية تضخم، أكثر من 10 بصيلات atretichnyh حجم 5-10 ملم، التخلص طول محيط تحت كبسولة سميكة.

شكل مختلط من hyperandrogenism - هذه المجموعة من المرضى غير متجانسة أكثر من حيث الهرمونات (وكذلك المعلمات السريرية). من بين مجموعة النساء اللاتي يعانين من فرط الأندروجينية ، كانت هذه المجموعة هي الأكثر عددًا وبلغت 57.9٪. سمة لهذه المجموعة هي زيادة كبيرة في مستوى DEA (P <0.001) و فرط برولاكتين الدم الخفيف (P <0.001). مقارنة مع المعايير الهرمونية ، في النساء مع فرط الأندروجينية الكظرية في المرضى الذين يعانون من شكل مختلط ، لم يكن هناك زيادة كبيرة في مستوى 17-OP والإفراز من 17C في 51.3 ٪ فقط من النساء. كانت ميزة مميزة في محتوى الهرمونات من المرضى الذين يعانون من فرط الأندروجين المبيض زيادة معتدلة في LH مع FSH العادي ، في 1/3 من المرضى تم تخفيض محتوى FSH.

وشملت الصورة السريرية في المرضى الذين يعانون من شكل مختلط من فرط الأندروجين أعراض مميزة للمرضى الذين يعانون من فرط الأندروجين الكظرية والمبيض. في 49.9 ٪ من النساء ، وكسرت دورة الطمث (قلة الطمث ، انقطاع الطمث) ، لوحظت الإباضة والعقم. وفقا للموجات فوق الصوتية ، كان 46.1 ٪ من المرضى في هذه المجموعة لديهم المبايض و 69.2 ٪ لديهم تغيرات صغيرة في الكيسي مميزة لمتلازمة المبيض المتعدد الكيسات.

كان عدد الجنين (18.3 ± 1.0) و BMI (26.5 ± 0.7) في المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستوى 17C أعلى بكثير من أولئك النساء في هذه المجموعة مع مستوى 17C العادي. معظم المرضى (96 ٪) لديهم تغييرات EEG ، 60.6 ٪ لديهم تغييرات في القنيات. في كل مريض ثانٍ ، تلاحظ الحياة في المواقف المجهدة والإصابات والمؤشر العالي العدوى.

استخدام عينة مع dexamvtazone و gonadotropin المشيميةكشفت مصدر مختلط من محتوى الاندروجين المفرط: نزعة لزيادة مستوى 17KS ، زيادة كبيرة في محتوى هرمون التستوستيرون و 17 هيدروكسي بروجسترون بعد تحفيز CG على خلفية ديكساميثازون.

هذه الدراسات الجينية الطبية التي أجريت في النساء مع فرط الأندروجينية، أظهرت أن 14.3٪ من النساء مع أشكال الكظرية والمختلط من فرط الأندروجينية تم تحديد أشكال العائلية الاضطرابات التناسلية والشعرانية. كشفت أقارب المرضى الذين يعانون من هذه الأشكال من فرط الأندروجينية مقارنة مع البيانات السكانية زيادة تواتر العقم 4 مرات، الإجهاض - 10 مرات، اضطرابات الدورة الشهرية - في 11 مرة، والشعرانية - 14 مرات. في المرضى الذين يعانون من شكل المبيض من فرط الأندروجينية ، كانت الطبيعة الوراثية للمرض أقل وضوحا. ومع ذلك، كانت مثقلة 50٪ من المرضى نسب الشعرانية، اضطرابات الحيض، الإجهاض، والتشوهات الخلقية.

مجمع دراسات اكلينيكية الهرمونية لدى المرضى ، وأظهر مع مختلف أشكال الإجهاض فرط الأندروجينية المعاناة التي هذه الأشكال، بو أساسا مظهرا من مظاهر أمراض واحدة تعدد الأشكال السريرية التي تعتمد على طول وعمق عملية المرضية، وبعد في جوهرها على السبب الكامن وراء واحد - مخالفة العلاقات بين المهاد والغدة النخامية ، الكظر ، المبيض في مراحل مختلفة من تطور جسم الأنثى. وهناك دور كبير في نشأة هذه الاضطرابات ينتمي إلى العوامل البيئية (مرض مختلف، والعدوى، والصدمات النفسية، والإجهاد النفسي والعاطفي، الخ) التي هي لتحريك تنفيذ عملية المرضية في المرضى الذين لديهم تاريخ من خلفية وراثية. وفقا للبيانات التي تم الحصول عليها ، قد تتم إحالة المرضى الذين يعانون من فرط الأندروجينية الكظرية إلى المرحلة الأولية من المرض. ويتضح ذلك من ملامح الحالة السريرية والهرموني مع ندرجة أعراض بشكل كبير، مرضى ارتفاع وتيرة رد إليه اعتباره. مع تعميق انتهاكات في نظام محور تحت المهاد الغدة النخامية، الغدة الكظرية في عملية المرضية المعنية المبايض مع زيادة في الاضطرابات الهيكلية والوظيفية، الأمر الذي يؤدي إلى تكوين أشكال مختلطة أثقل من الأمراض، وهو ما يمثل صعوبات كبيرة في التشخيص والعلاج، وصعوبات كبيرة جدا في إدارة الحمل في هذه الوحدة من المرضى.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]