المبادئ الجراحية لعملية شد البطن

البلاستيك من جدار البطن الأمامي يعطي تأثير كبير ومستحضرات التجميل وظيفية ، ولكن يمكن أن يؤدي أيضا إلى مضاعفات ما بعد الجراحة الخطرة. تعتمد فعالية وسلامة مثل هذا التدخل على دقة المبادئ التي نوقشت أدناه.

• التخطيط للتدخل الفعال

ويستند القرار حول شد البطن في مريض معين على تحليل لعدد من العوامل التي يمكن تقسيمها إلى مجموعتين: 1) تعتمد على المريض و 2) تعتمد على الجراح.

نتيجة هذا التقييم هو اختيار طريقة مناسبة لتصحيح تشوه جدار البطن أو رفض العملية.

العوامل التي تعتمد على المريض. توقعات واقعية. يجب أن يتم إخطار المريض بجدية وخطورة التدخل القادم. يتم إعطاء اهتمام خاص في المحادثة لمناقشة الأسئلة حول موقع وجودة الندوب ، ومحتوى ومدة فترة ما بعد الجراحة ، وإمكانية حدوث مضاعفات ، بما في ذلك اعتمادهم على سلوك المريض. فقط عندما يتفاعل الأخير بشكل مناسب مع هذه المعلومات ، يقرر الجراح القيام بالعملية.

• الامتثال للمعالجة بعد العملية الجراحية

في فترة ما بعد الجراحة ، يحتاج المريض إلى مستوى عالٍ من الانضباط في مراقبة توصيات الطبيب. وينبغي أن ينبه الجراح إلى التباطؤ والمظهر غير المرتب ، فضلاً عن ردود الفعل غير الكافية على مناقشة القضايا ذات الصلة. يجب أن يكون لدى كل مريض يذهب إلى شد البطن إمكانية حدوث انتعاش تدريجي في فترة ما بعد الجراحة ، وبالتالي ، يجب أن يتم تحريره من العمل المنزلي الشاق على الأقل خلال الأسابيع 2-3 الأولى بعد العملية.

من المرضى ذوي الأطفال الصغار ، القائدات الإناث والأمهات العازبات ، من الممكن توقع نشاط بدني سابق لأوانه تحت تأثير ظروف الحياة. هذا ، بدوره ، يمكن أن يؤدي إلى تطوير مضاعفات ما بعد الجراحة.

ينبغي إيلاء اهتمام خاص للنساء الزائرات. بالنسبة لهم ، يجب أن يكون شرطًا مهمًا للموافقة على إجراء ما تحت إشراف الجراح التشغيلي لمدة أسبوعين على الأقل بعد التدخل. لا يمكن إعطاء الإذن بالرحيل إلا في حالة عدم الاشتباه في حدوث أي مضاعفات.

الأمثل ، وزن الجسم مستقرة. يتم تحقيق أفضل النتائج من العمليات في المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن بشكل طبيعي أو معتدل. في السمنة المعبر عنها وسمك كبير من الأنسجة الدهنية تحت الجلد فإن إمكانية تطور المضاعفات المحلية وحتى العامة تزداد بشكل حاد.

يمكن تخفيض نسبة معينة من المرضى بشكل كبير عن طريق الاستعداد المتعمد للجراحة. هذا يسهل التدخل ويحسن فعاليته. ومع ذلك ، ينبغي تحذير كل مريض من أن التقلبات الكبيرة في وزن الجسم بعد التدخل يمكن أن تسوء بشكل كبير نتيجة ذلك. وغني عن القول أن عملية شد البطن ليست ذات مغزى لدى النساء اللواتي لا يستبعدن تكرار الحمل.

صحة جيدة. تتطلب الشدة الحقيقية لعملية شد البطن ، جنبا إلى جنب مع hypodynamia بعد فترة طويلة نسبيا من المرضى ، وفحص عميق بما فيه الكفاية قبل العملية وتقييم دقيق لحالتهم الصحية والاحتياطية الوظيفية. في المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة ، ونظام القلب والأوعية الدموية غير المستقرة ، والميل إلى الأمراض النازية ، يمكن تقليل كمية التدخل أو يمكن تأجيل العملية لفترة معينة لإعداد هادف.

معايير ، كافية لرفض عملية شد البطن ، التي وضعها الجراح جنبا إلى جنب مع طبيب التخدير. من الواضح أنه لا يمكن توفير سلامة كافية للعملية إلا من خلال اتباع نهج جامد نسبياً لتقييم الحالة الصحية للمرضى.

العوامل التي تعتمد على الجراح. التدريب النظري الفردي الجيد ، والخبرة في تنفيذ اللطخة من جدار البطن الأمامي بتقنية جراحية عالية هي الشروط الأساسية التي تجعل عملية شد البطن تدخل فعال للغاية. من ناحية أخرى ، يمكن أن يؤدي جهل تشريح الأوعية الدموية ، وعدم الامتثال لمبادئ الجراحة التجميلية والتعامل الخام مع الأنسجة إلى تطوير مضاعفات ما بعد الجراحة الخطرة.

الطريقة المثلى لتصحيح تشوه جدار البطن الأمامي. يجب أن الطريقة المختارة بشكل فردي ، في الحد الأقصى المسموح به (وآمنة) درجة ، والقضاء على التغيرات غير طبيعية الأنسجة وتتوافق مع القدرات الحقيقية للجراح والمريض.

على وجه الخصوص، إلى زيادة خطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة بسبب وجود موانع النسبي حجم العملية قد يتم تخفيض (على سبيل المثال، لقطع طبقات الجلد في وجود "ساحة" الأنسجة الرخوة في أسفل البطن). وفقا لرغبات المريض ، يمكن الجمع بين عملية شد البطن مع شفط الدهون في مناطق تشريحية أخرى ، ولكن فقط إذا كان مدى التدخل بأكمله يتوافق مع إمكانية حمله في مريض معين.

وغني عن القول أنه ، في حالة تساوي الأمور الأخرى ، يجب أن تشمل عملية شد البطن جميع العناصر اللازمة للتصحيح الأكثر اكتمالا للاضطرابات الموجودة.

• استكمال التحضير قبل الجراحة

بعد اتخاذ قرار بشأن العملية ، يعتمد الكثير على الاستعداد الكامل للمرضى قبل الجراحة. من أصعب المتطلبات التي تفرض على المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة هي الحاجة إلى تقليل وزن الجسم إلى قيم مقبولة ثم استقراره. إذا لم يكن ذلك ممكنًا تمامًا بالنسبة للمرضى ، فمن المستحسن إجراء شفط الدهون في جدار البطن الأمامي قبل عملية شد البطن.

مع جدار البطن البطن متضخمة بشكل كبير ، عندما يتم التخطيط للعملية للحد بشكل كبير من محيط البطن ، المهم بشكل خاص هو إعداد الأمعاء. بالإضافة إلى التطهير المعياري ، ينصح بمثل هؤلاء المرضى الصيام لمدة يومين قبل العملية.

عند التخطيط لانفصال واسع النطاق لغطاء الجلد الدهني ، فإن الأهمية الكبرى هي رفض المرضى التدخين لمدة أسبوعين قبل العملية وبعد شهر.

• تصحيح وضع علامة على مجال التشغيل

يتم وضع علامة الوصول مع الوضع الرأسي للمريض ، عندما يتم تخفيض الأنسجة اللينة لجدار البطن الأمامي بالجاذبية. مع الأخذ بعين الاعتبار الحركة الفردية للطبقة الدهنية للجلد ، يقوم الجراح بتحديد خط الوصول ، والحدود المقترحة للفصل و استئصال الأنسجة. ضع علامة على الخط الأوسط الذي يجب وضع السرة عليه ، وفي نهاية الترميز ، يحدد الجراح تناظر الخطوط المطبقة.

• الوصول الأمثل

على الرغم من تنوع النهج المقترحة لتنفيذ عملية شد البطن ، فإن الشق الأفقي الموجود في أسفل البطن غالباً ما يستخدم. يتم تحقيق أقصى تأثير جمالي من تطبيقه مع ترتيب حتى ندبة طويلة داخل منطقة "جذوع السباحة" (ملابس السباحة). هذه المنطقة فردية لكل مريض ويجب تمييزها قبل الجراحة. هذا يأخذ في الاعتبار درجة إزاحة كل من الحواف العلوية والسفلية من الجرح.

ومع ذلك ، في كثير من الحالات ، يكون الوصول الجانبي السفلي غير ملائم ويتم دمجه مع الوصول الوسيط العمودي. هذا مفيد في الحالات التالية:

• إذا كان هناك ندبة متوسطة بعد فتح البطن.
• مع فائض صغير نسبيًا من الأنسجة الرخوة في جدار البطن الأمامي ،
• مما يجعل من المستحيل نقل coverslips في الاتجاه الذيلي دون تشكيل خياطة رأسي تحت السرة.
• عندما أعرب الدهون العمودي "المحاصرين" تقع على طول المستقيمة البطنية، وسمك كبير من طبقة الدهون تحت الجلد في المناطق المحيطة بها، مما يجعل البطن الكلاسيكي أداء من أقل الوصول الأفقي وفعالة بما فيه الكفاية.

• انفصال عقلاني لسمك الجلد الدهني

مفرزة من الجلد والدهون رفرف على اللفافة العميقة هو عنصر هام من البطن، ويمكن أن تمتد إلى الخنجري وأفقيا - اعتمادا على نوع من البطن: إلى حافة القوس الساحلي وخط الإبط الأمامي، أو فقط لخطوط ناصف.

كما هو معروف، فإن النتيجة الطبيعية للانفصال رفرف من الجلد والدهون هي أولا، وتشكيل الأسطح الجرح كبيرة، وثانيا، - الحد من مستويات تداول الأنسجة عند حافة والجزء الأوسط من رفرف.

كلما كانت مساحة سطح الجرح أكبر ، كلما زادت احتمالية حدوث ورم دموي وتشكيل رمادي في فترة ما بعد الجراحة. من ناحية أخرى ، يمكن أن يؤدي انخفاض في تدفق الدم من رفرفة الجلد الدهني إلى مستوى حرج إلى تطور نخر هامشي وتكرار لاحقًا. هذا هو السبب في واحدة من المبادئ الهامة لعملية شد البطن هو مبدأ الانفصال الأمثل من رفرف الدهون في الجلد. ويتحقق ذلك ، من ناحية ، عن طريق فصل الأنسجة فقط في تلك المقاييس الضرورية الدنيا التي تسمح للجراح بفعالية بحل مهمة تحريك الرفرف نحو الأسفل مع استئصال الأنسجة الرخوة الزائدة.

من ناحية أخرى، عنصرا هاما في هذه المرحلة من العملية يصبح العزلة والحفاظ على جزء تثقيب السفن، والتي رتبت على الجزء محيط الجلد وفصل الدهون رفرف ويمكن أن تشارك في النظام الغذائي، دون إعاقة حركة الأنسجة في اتجاه الذيلية.

لعبت دورا هاما أيضا عن طريق الحد الأدنى من الصدمة من الأنسجة المقسمة ، مما يقلل من إنتاج السائل المريء في فترة ما بعد الجراحة. في ضوء هذا الظرف المهم ، يجب أن يتم فصل الأنسجة عن طريق المشرط بدلاً من سكين الإلكترون. ومن المستحسن أيضا أن تترك حوالي نصف سنتيمتر من النسيج الدهني على سطح طبقة العضلات العضلية.

• اللدونة من الطبقة العضلية apunurotic

فرط نمو الطبقة العضلية - العصبية لجدار البطن الأمامي هو نتيجة للحمل ، وبالترافق مع التغيرات في الأنسجة السطحية ، يؤدي إلى تفاقم ملحوظ في محيط الجذع. هذا هو السبب في أن الجزء الإلزامي من شد البطن هو خلق ازدواج في الورقة السطحية لسرطان جدار البطن الأمامي. يتم فرض خياطة مستمرة بواسطة شعيرات قوية (ماكسون أو النايلون رقم 0) بعد وضع علامات أولية على خطوط المقاربة. يمكن أيضًا تطبيق الطبقة الثانية من طبقات المراتب في جميع الأماكن أو في بعض الأماكن فقط (على جانبي السرة ، وفي النقاط المتطرفة من خط التكرار وفي الفراغات بينهما).

كقاعدة عامة ، عرض التكرار هو 3-10 سم ، وأحيانا أكثر. من المهم أن نضع في اعتبارنا أنه عندما صفاق قيمة كبيرة من الجزء خياطة هذا الإجراء يثير الضغط داخل البطن، ولها تأثير كبير على موقف السرة ودولة تغطي منطقة رفرف من الجلد والدهون.

عند الاقتراب من نقطة تقع على السطح الأمامي من المستقيم المهبل الكذب بينهما الأنسجة (بما في ذلك المعدة) وتحول في العمق، ومدى أكبر من أوسع صفاق جزء، مما يخلق duplikatury. مع عرض هذا القسم من أكثر من 10 سم ، زر البطن العميق وسمك كبير من طبقة الدهون لتوصيل السرة إلى سطح الجلد دون توتر لا داعي له ، فإنه يفشل في بعض الأحيان. هذا يمكن أن يكون أساسًا لإزالة السرة ببلاستيك لاحق.

من ناحية أخرى، فإن المستقيم التقارب يؤدي إلى تشكيل الجلد الزائد والدهون من عرض رفرف، وبروز كفاف الجلد في المنطقة شرسوفي الجرح وتشكيل تجويف في الذي يتكون ورم دموي. مع وجود فائض صغير نسبيًا من الأنسجة الرخوة ، يمكن حل هذه المشكلة عن طريق تطبيق خيوط القطط بين السطح العميق للغطاء الدهني للجلد وداء الغشاء.

عندما يواجه جراح كبير الجلد الزائد مع خيار: إما لتوسيع منطقة مفرزة من رفرف وبالتالي توزيع فائض على مساحة أكبر، أو استخدام وصول متوسط اختياري، حيث منطقة رفرف مفرزة (الاتجاه الجانبي) يمكن التقليل.

مع استرخاء واضح للطبقة العضلية الشفافة للجدار البطني الأمامي ، يمكن إضافة اللدونة من سليلة العضلة المائلة الخارجية.

عند تشكيل تكرار الرئة ، فمن الضروري أن تأخذ في الاعتبار درجة الزيادة في الضغط داخل البطن من خلال تقييم درجة التغير في الضغط داخل الرحم وفقا لمؤشرات جهاز قياس الرجولة من جهاز التخدير. يجب ألا تزيد الزيادة الآمنة نسبياً في مقاومة الضغط من 5-7 سم من الماء. الفن. زيادة كبيرة في الضغط داخل الرئة في فترة ما بعد الجراحة في وقت مبكر قد يؤدي إلى خلل في وظيفة التنفس ، وتصل إلى تطور وذمة رئوية.

• الموقع الأمثل وشكل السرة

يجب أن تكون "السرة المثالية" موجودة على خط الوسط في الوسط بين عملية الخنجري وعظم العانة عند مستوى العمود الفقري الحرقفي العلوي العلوي أو حوالي 3 سم فوق. يمكن أن تحدث الانحرافات من خط الوسط بعد تبديل السرة: 1) في حالة عدم وجود علامات قبل الجراحة. 2) عند تحديد مستوى موقع السرة بشكل غير دقيق أثناء سير العملية ؛ 3) مع تطبيق غير متناظرة وشد تثبيت الغرز السرة. 4) مع وجود تكرار غير دقيق لسرطان جدار البطن. 5) مع الاستئصال غير المتماثلة من حواف رفرف ووضع غير صحيح للمريض على طاولة العمليات.

وقد وجد R.aroudi و M.Moraes أن بنية الجسم تؤثر على شكل السرة قبل وبعد العملية. في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، يكون السرة أعمق وأوسع ، وفي الجلد الرقيق تكون صغيرة أو بارزة. مع الجلد الرقيق وكمية محدودة من الأنسجة الدهنية ، لا يمكن تكوين سرة عميقة في الأشخاص الرقيقة.

عند إجراء عملية شد البطن ، هناك ثلاثة خيارات رئيسية لتكتيكات الجراح فيما يتعلق بالسرة.

• يبقى السرة سليمة عند البطن السفلي والشحوم عند منطقة مفرزة من رفرف من الجلد والدهون في جدار البطن لا تغطي المنطقة شرسوفي. ويستخدم هذا التكتيك مع متوسطة الشدة الأمامية التغييرات جدار البطن التي تجري في المقام الأول في أسفل البطن، أو في حالة انخفاض عملية حجم مع موانع لتدخل أكبر.
• خلال عملية شد البطن ، يتم الاحتفاظ بالسرة وتثبيتها (مع أو بدون بلاستك) في الوضع التقويمي عند النقطة المقابلة لغطاء الجلد النازح. هذا هو الخيار الأكثر استخدامًا للبلاستيك في جدار البطن الأمامي.
• الاستئصال من السرة ، والتي قد تصبح ضرورية مع الازدواجية واسعة النطاق من السيل في تركيبة مع سمك كبير من طبقة الدهون في جدار البطن الأمامي. من المفهوم أنه يجب الموافقة على إمكانية استخدام هذا الخيار مع المريض مقدمًا.

الخيارات الرئيسية للبلاستيك من السرة مع شد البطن. يتم تحديد توطين السرة الجديد مع وضع المريض (!) على طاولة التشغيل بعد عزل شريحة الدهون الجلدية تمامًا ، وتحريكها في الاتجاه الذيلي وتثبيتها بواسطة طبقات مؤقتة على طول خط الوسط الذي تم تحديده مسبقًا. للاحتفال بالموقع الجديد للسرة ، استخدم مقطعًا خاصًا لتمييز العلامات Pitanga مع فطور غداء طويلة.

اعتمادا على سمك الأنسجة تحت الجلد وتفضيلات الجراح ، يمكن استخدام ثلاثة إصدارات أساسية من السرة.

في الدهون تحت الجلد رقيقة نسبيا في موقع السرة تطبيقها طول مستعرضة حوالي 1.5 سم، وبعد مقارنة شق حواف مع حواف خياطة للأنسجة القبض على السرة صفاق في أربع نقاط رئيسية تقع على مسافة موحدة عن بعضها البعض.

يمكن تشديد هذه الطبقات بشكل غير كامل ، وفقط مع نفس تشديد عقد السرة يقع بشكل متناظر. الدعامات اللاحقة تربط فقط حواف الجلد المقطوع. يمكن إجراء هذا الإجراء دون خلق تكرار الإصابة بسرطان الرئة ، وبعده.

مع زيادة سماكة الدهون تحت الجلد أو إذا كان الجراح يرغب في الحصول على سرة أعمق ، يؤدي إحكام كبير للخياطة الرئيسية إلى تعميق حواف الجرح وضغط الدهن الأساسي. هذا يمكن أن يسبب تطور نخر الأنسجة الدهنية مع التقويمات اللاحقة للجرح.

ولكي يحدث هذا ، يجب على الجراح أن يفرز مساحة الدهون تحت الجلد ، الموجودة على الحافة العميقة للقناة التي تم إنشاؤها حديثًا في اللوح. بعد هذا ، لا يؤدي خياطة إلى اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة.

خيار آخر ممكن لبلاستيك السرة ، والذي يعطي نتيجة أكثر تجميلية. وتتكون هذه الطريقة في حقيقة أن رفرف مثلث مع جانب من 15-20 مم يتشكل في موقع السرة ، ويواجه القاعدة بعرض يبلغ حوالي 15 ملم في الاتجاه الذيلي.

يتم تشريح السرة عموديا في الجزء البعيدة ، ومخيط رفرف الثلاثي شكل في شق السرة. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تطبيق 1-2 الغرز على الجزء الجمجمة من شق الثلاثي ، مما يؤدي إلى تعميق السرة.

بعد إزالة السرة ، يمكن أن يتم تنفيذ البلاستيك الخاص بها عن طريق استئصال الدهون تحت الجلد (الكلي أو الجزئي) على مستوى السرة المستقبلية مع النهج اللاحق للرقعة الرقيقة من اللفة إلى السقوط بمساعدة الغرز.

• إزالة الأنسجة الرخوة الزائدة من رفرف وخياطة الجرح

بعد إزاحة رفرف الدهون الجلدي في الاتجاه البعيدة مع الموقف المقعّد لجذع المريض ، يتم تحديد خط القطع الزائد للأنسجة بواسطة مشبك خاص للوسم. بعد ذلك ، تتم إزالة رفعة الزائدة.

ومن الشروط المهمة لهذه المرحلة من العملية إمكانية خياطة الجرح لاحقًا مع الحد الأدنى من التوتر على خط وصلات الجلد. في نفس الوقت ، يكون التوتر الطفيف على خط التماس مقبولًا وسريعًا ، حيث قد تبقى قطعة طرية من الأنسجة اللينة في أسفل البطن. هذا هو السبب ، بعد وضع علامات على حدود استئصال الأنسجة ، يتم تثبيط جدول التشغيل بنسبة 25-30 درجة ، مما يخفف تماما خط التماس ، بما في ذلك أقرب فترة ما بعد الجراحة.

عند إغلاق الجرح ، يتم استخدام المبادئ التالية:

• لإزاحة أكثر أهمية من رفرفة الدهون الجلدية في الاتجاه الذيلي ، يتم تطبيق طبقات مع التوتر ، ولكن فقط على لوحة كثيفة سطح اللفافة ، في حين ينبغي فرضه على طبقات الجلد مع الحد الأدنى من التوتر.
• في اتصال مع مساحة سطح الجرح كبير وخطر نزوحهم بالنسبة لبعضها البعض خلال الحركات (مع تورم مصلي تطوير لاحق) من المستحسن أن فرض بعض الغرز الأوتار التي تربط السطح العميق للرفرف من الجلد والدهون وسطح صفاق.
• يتم تفريغ الأجزاء البعيدة من الجرح بواسطة الأنابيب (مع الشفط النشط لمحتويات الجرح) ، حيث تتم إزالة الأطراف من خلال الجزء العاني من العانة.
• عند خياطة الجرح ، يتم تطبيق خيوط القطنية العميقة على الأنسجة الدهنية ، طبقة التماس الجلدي مع Vicril No. 3 ومطابقة حواف الجلد مع الغرز المزالة مع الطعم رقم 4/0 ؛
• بعد خياطة الجرح ، يتم تثبيت الجذع مع مشد ضغط ناعم خاص ، مما يضمن تثبيت الأنسجة الرخوة في فترة ما بعد الجراحة.

هناك خياران رئيسيان لإغلاق الجرح الجلدي. في تشريد ما يكفي من nozhirovogo الجلد رفرف الجرح caudally حافة البعيدة دون أن يقابل سلالة إلى حافة المركزية التي دقيقة خط الوسط ي البطن هو في السرة مستوى المحدد.

مع عدم كفاية حركة دباسة الجلد ، فإن مستوى فتحة السرة يكون أكثر جمجمة ، مما يجعل الجراح يواصل خط التماس في اتجاه رأسي بمقدار عدة سنتيمترات عندما يتم إغلاق الجرح في النهاية.

• إدارة ما بعد الجراحة من المرضى

المبادئ الرئيسية للإدارة بعد العملية الجراحية من المرضى هي ، من ناحية ، الشلل النسبي للأنسجة في منطقة العملية ، وعلى الجانب الآخر - التنشيط المبكر للمرضى.

يتم ضمان عدم انسداد الأنسجة عن طريق الحفاظ على الجذع عازمة بشكل معتدل للمريض من نهاية العملية وخلال الأسبوع الأول بعد العملية الجراحية. يتم تسهيل ذلك عن طريق ضماد محكم ضمادات ضيقة تضغط على اللصقة إلى السيلان وتمنع الأنسجة من الحركة. وأخيرًا ، هناك عنصر مهم في إدارة المريض هو الراحة في الفراش خلال الساعات الأربع والعشرين الأولى بعد العملية ، عندما يترك المريض النظام الغذائي الجائع.

يعد توقف المريض لفترة طويلة أمرًا محفوفًا بتطور مثل هذه المضاعفات الخطيرة مثل التهاب الوريد الخثاري والتجلط الدموي. لذلك ، في فترة ما بعد الجراحة ، يتم استخدام أنظمة المعالجة الخاصة ، والتي تشمل:

• العلاج بالتسريب الموجه يهدف إلى تحسين الخصائص الريولوجية للدم ؛
• السيطرة على نظام تخثر الدم ، وفقا للمؤشرات - مسار العلاج الوقائي مع fractiparin.
• تدليك الظهر والأطراف من المريض ، وأداء 3-4 مرات في اليوم ، مع الحفاظ على موقف انثناء الجذع.
• المشي من اليوم 2-3 بعد الجراحة مع الحفاظ على موقف شبه عازمة من جذع المريض.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]