الأمراض المنقولة جنسيًا التي يتم التطعيم ضدها

أحد أكثر الطرق فعالية لمنع انتشار الأمراض المنقولة جنسياً هو التحصين الوقائي.

تتوفر حاليًا لقاحات مرخصة لالتهاب الكبد الوبائي أ والتهاب الكبد الوبائي ب. ويجري حاليًا تطوير لقاحات ضد العديد من الأمراض المنقولة جنسيًا، بما في ذلك فيروس نقص المناعة البشرية والهربس، أو إجراء تجارب سريرية عليها. ومع تزايد فعالية اللقاحات، سيصبح التحصين من أكثر طرق الوقاية من الأمراض المنقولة جنسيًا شيوعًا.

هناك خمسة فيروسات مختلفة (AE) تُسبب تقريبًا جميع حالات التهاب الكبد الفيروسي البشري. يُعدّ الفحص المصلي ضروريًا لضمان التشخيص الصحيح. على سبيل المثال، قد يشتبه مُقدّم الرعاية الصحية في أن اليرقان لدى مُتعاطي المخدرات الوريدي ناتج عن التهاب الكبد الوبائي ب، في حين أن تفشي التهاب الكبد الوبائي أ شائع بين مُتعاطي المخدرات الوريدي. يُعدّ التشخيص الصحيح حجر الأساس في توفير التدابير الوقائية المناسبة. لضمان الإبلاغ الموثوق عن حالات التهاب الكبد الفيروسي وتوفير الوقاية الكافية للأفراد الذين كانوا على اتصال وثيق بمريض مصاب بالتهاب الكبد، سواءً من خلال الأسرة أو من خلال الاتصال الجنسي، من الضروري تحديد سبب التهاب الكبد الفيروسي في كل حالة باستخدام الفحص المصلي المناسب.

التهاب الكبد أ

يُسبب فيروس التهاب الكبد أ (HAV) التهاب الكبد أ. يتكاثر فيروس التهاب الكبد أ في الكبد ويُفرز في البراز. يُكتشف أعلى تركيز للفيروس في البراز في الفترة من أسبوعين قبل ظهور العلامات السريرية للمرض وخلال الأسبوع الأول من ظهورها. خلال هذه الفترة، يُكتشف الفيروس أيضًا في مصل الدم واللعاب، ولكن بتركيزات أقل من البراز. يُعدّ انتقال فيروس التهاب الكبد أ الأكثر شيوعًا هو انتقاله من البراز إلى الفم: من شخص لآخر من خلال الاتصال المنزلي أو الجنسي المباشر، أو من خلال الطعام أو الماء الملوث. يمكن أن يحدث انتقال العدوى إلى الشركاء الجنسيين من خلال الاتصال الفموي الشرجي، والذي يمكن أن يحدث بين الشركاء الجنسيين من جنسين مختلفين ومن نفس الجنس. نظرًا لأن وجود الفيروس في الدم يُلاحظ خلال الفترة الحادة من العدوى، يمكن أن ينتقل فيروس التهاب الكبد أ عن طريق الدم، ولكن هذه الحالات نادرة. على الرغم من وجود فيروس التهاب الكبد أ بكميات صغيرة في لعاب الشخص المصاب، إلا أن اللعاب لا يلعب دورًا في انتقال العدوى.

يحتاج ما يصل إلى ٢٠٪ من مرضى التهاب الكبد الوبائي أ الحاد إلى دخول المستشفى، ويُصاب ٠.١٪ منهم بفشل كبدي تدريجي. يبلغ معدل الوفيات الإجمالي بسبب التهاب الكبد الوبائي أ الحاد ٠.٣٪، ولكنه أعلى (١.٨٪) لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن ٤٩ عامًا. لا ترتبط عدوى التهاب الكبد الوبائي أ بأمراض الكبد المزمنة.

في عام ١٩٩٥، كان هناك ٣١,٥٨٢ شخصًا مصابًا بالتهاب الكبد الوبائي أ في الولايات المتحدة. وشملت أكثر طرق انتقال العدوى شيوعًا الاتصال الأسري الوثيق أو الجنسي مع شخص مصاب بالتهاب الكبد الوبائي أ، أو في أماكن تقديم الرعاية أو العمل، أو السفر الدولي مؤخرًا، أو الاتصال الجنسي المثلي، أو تعاطي المخدرات بالحقن، أو تفشي المرض عن طريق الغذاء أو الماء. لا توجد عوامل خطر محددة لدى العديد من المصابين بالتهاب الكبد الوبائي أ، وربما يكونون قد اكتسبوا العدوى من أشخاص آخرين مصابين بدون أعراض. يبلغ معدل انتشار التهاب الكبد الوبائي أ بين عامة السكان ٣٣٪ (مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها، بيانات غير منشورة).

تم الإبلاغ عن حالات تفشي التهاب الكبد الوبائي أ بين الرجال المثليين في المناطق الحضرية في الولايات المتحدة وخارجها. معدل الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي أ بين الرجال المثليين أعلى بكثير منه بين الرجال المغايرين جنسياً (30% مقارنة بـ 12% في إحدى الدراسات). وجدت دراسة مقارنة في مدينة نيويورك أن الرجال المثليين المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي الحاد لديهم عدد أكبر من الشركاء الجنسيين غير المعروفين، وأنهم أكثر ميلاً إلى ممارسة الجنس الجماعي مقارنةً بالمجموعة الضابطة؛ وكان هناك ارتباط بين تكرار الاتصال الفموي الشرجي (الدور الفموي) والاتصال الشرجي الإصبعي (الدور الإصبعي) ومعدل الإصابة بالمرض.

علاج

لأن التهاب الكبد أ ليس عدوى مزمنة، فإن العلاج يكون داعمًا بشكل عام. قد يلزم دخول المستشفى للمرضى الذين يعانون من الجفاف بسبب الغثيان والقيء أو فشل الكبد المتسارع. يجب توخي الحذر عند استخدام الأدوية التي قد تسبب تلفًا في الكبد أو التي يستقلبها الكبد.

وقاية

لا تؤثر التدابير العامة للوقاية من التهاب الكبد الوبائي أ، كالنظافة الشخصية الجيدة، على انتقال الفيروس من شخص لآخر عبر الاتصال الجنسي. وللسيطرة على تفشي التهاب الكبد الوبائي أ بين الرجال المغايرين جنسياً ومزدوجي الميول الجنسية، ينبغي أن يُركز التثقيف الصحي على طرق انتقال فيروس التهاب الكبد الوبائي أ والتدابير التي يمكن اتخاذها للحد من خطر انتقال الأمراض المنقولة جنسياً، بما في ذلك مسببات الأمراض المعوية مثل فيروس التهاب الكبد الوبائي أ. ومع ذلك، فإن التطعيم هو الطريقة الأكثر فعالية للوقاية من التهاب الكبد الوبائي أ.

يتوفر نوعان من الأدوية للوقاية من التهاب الكبد الوبائي أ: الغلوبولين المناعي (IG) واللقاح. الغلوبولين المناعي هو محلول يحتوي على أجسام مضادة تُستخلص من بلازما الإنسان عن طريق الترسيب مع إضافة الإيثانول، والذي يُثبط أيضًا نشاط فيروس الهربس البسيط وفيروس نقص المناعة البشرية (HIV). عند إعطائه عن طريق الحقن العضلي قبل الإصابة أو خلال أسبوعين من الإصابة، يُمكّن الغلوبولين المناعي من الوقاية من التهاب الكبد الوبائي أ في أكثر من 85% من الحالات. يُوصى باستخدام الغلوبولين المناعي في حالات مختلفة من العدوى المحتملة، بما في ذلك استخدامه للأفراد الذين كانوا على اتصال جنسي أو منزلي وثيق مع مرضى التهاب الكبد الوبائي أ. مدة التأثير الوقائي قصيرة نسبيًا (3-6 أشهر) وتعتمد على الجرعة.

تُستخدم لقاحات التهاب الكبد الوبائي أ المعطلة في الولايات المتحدة منذ عام ١٩٩٥. تتميز هذه اللقاحات بأنها آمنة، وذات مناعة عالية، وفعالة، ويبدو أنها توفر حماية أطول أمدًا ضد التهاب الكبد الوبائي أ مقارنةً بلقاح IgV. تُظهر دراسات المناعة أن الجرعة الأولى من اللقاح توفر مناعة لدى ٩٩٪ إلى ١٠٠٪ من الأفراد؛ بينما توفر الجرعة الثانية حماية أطول أمدًا. وتُشير الدراسات إلى أن الفعالية الوقائية للقاحات التهاب الكبد الوبائي أ المعطلة تتراوح بين ٩٤٪ و١٠٠٪.

التطعيم قبل الإصابة

يوصى بالتطعيم الوقائي للمجموعات المعرضة للخطر التالية الذين قد يكونون زوارًا للمؤسسات التي يتم فيها علاج الأمراض المنقولة جنسياً.

• الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال. يجب تطعيم الرجال النشطين جنسيًا الذين يمارسون الجنس مع الرجال (المراهقين والبالغين).
• متعاطو المخدرات. يُنصح بالتطعيم لمتعاطي المخدرات الذين يحقنون أو لا يحقنون، إذا أشارت البيانات الوبائية المحلية إلى تفشي المرض في الماضي أو في الوقت الحالي بين الأفراد الذين يمارسون هذا السلوك المحفوف بالمخاطر.

التطعيم بعد الإصابة

يجب إعطاء جرعة واحدة من لقاح التهاب الكبد الوبائي أ (IG) للأشخاص الذين أصيبوا مؤخرًا بفيروس التهاب الكبد الوبائي أ (أي من خلال اتصال جنسي أو منزلي وثيق مع شخص مصاب بالتهاب الكبد الوبائي أ) ولم يتلقوا التطعيم سابقًا، وذلك في أسرع وقت ممكن، على ألا يتجاوز ذلك أسبوعين من تاريخ التعرض المشتبه به. أما الأشخاص الذين تلقوا جرعة واحدة على الأقل من لقاح التهاب الكبد الوبائي أ قبل شهر واحد على الأقل من التعرض المشتبه به لمريض مصاب بالتهاب الكبد الوبائي أ، فلا يحتاجون إلى لقاح التهاب الكبد الوبائي أ. يجب إعطاء لقاح التهاب الكبد الوبائي أ في أسرع وقت ممكن، ولكنه لا يكون فعالًا إذا أُعطي بعد أكثر من أسبوعين من تاريخ التعرض.

التهاب الكبد ب

التهاب الكبد الوبائي ب (HB) مرض شائع ينتقل عن طريق الاتصال الجنسي. وقد حدث انتقال جنسي في 30-60% من حالات التهاب الكبد الوبائي ب الجديدة، والبالغ عددها 240,000 حالة، والتي سُجلت سنويًا في الولايات المتحدة على مدى السنوات العشر الماضية. وتتطور العدوى المزمنة لدى البالغين المصابين في 1-6% من الحالات. ويمكن لهؤلاء الأفراد نقل الفيروس إلى آخرين، وهم معرضون لخطر الإصابة بمضاعفات مميتة للمرض. وفي الولايات المتحدة، يُقدر أن فيروس التهاب الكبد الوبائي ب يتسبب في 6,000 حالة وفاة بسبب تليف الكبد وسرطان الخلايا الكبدية سنويًا.

يتراوح خطر انتقال التهاب الكبد الوبائي ب إلى المواليد الجدد من أمهات مصابات خلال فترة ما حول الولادة بين 10% و85%، وذلك حسب وجود مستضد فيروس التهاب الكبد الوبائي ب (HBV) لدى الأم. يصبح المواليد الجدد المصابون حاملين لفيروس التهاب الكبد الوبائي ب، ويتعرضون لخطر الإصابة بأمراض الكبد المزمنة. وحتى في غياب العدوى خلال فترة ما حول الولادة، يظل أطفال الأمهات المصابات معرضين لخطر كبير للإصابة عن طريق الاتصال المباشر والتواصل المنزلي خلال السنوات الخمس الأولى من العمر.

علاج

لا يوجد علاج محدد لالتهاب الكبد الفيروسي ب. عادةً ما يُستخدم علاج إزالة السموم وعلاج الأعراض. على مدار السنوات الأربع الماضية، دُرست العديد من الأدوية المضادة للفيروسات لعلاج التهاب الكبد المزمن ب. يُعد إنترفيرون ألفا-2ب فعالاً في 40% من حالات التهاب الكبد المزمن ب، وخاصةً لدى الأفراد الذين أُصيبوا به في مرحلة البلوغ. وقد ثبتت فعالية الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية (مثل اللاميفودين) في علاج التهاب الكبد ب، ولا تزال الأبحاث جارية في هذا المجال. يهدف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية إلى وقف تكاثر فيروس التهاب الكبد ب، ويمكن اعتبار معيار فعالية العلاج هو تطبيع اختبارات وظائف الكبد، وتحسين معايير الفحص النسيجي للكبد، والحصول على رد فعل مصلي سلبي تجاه المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب، بدلاً من رد الفعل الإيجابي المُحدد سابقًا. وقد أظهرت ملاحظات المرضى الذين عولجوا بإنترفيرون ألفا أن شفاء التهاب الكبد المزمن الناجم عن استخدام هذا الدواء يدوم لفترة طويلة. ترتبط فعالية علاج الإنترفيرون بمستويات منخفضة من الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد B قبل العلاج، ومستويات عالية من ALAT قبل العلاج، ومدة قصيرة من العدوى، والعدوى في مرحلة البلوغ، والديناميكيات الإيجابية للفحص النسيجي والجنس الأنثوي.

وقاية

على الرغم من أن الطرق المستخدمة للوقاية من الأمراض المنقولة جنسيًا الأخرى يجب أن تمنع أيضًا الإصابة بفيروس التهاب الكبد "ب"، إلا أن التطعيم ضد التهاب الكبد "ب" هو الطريقة الأكثر فعالية للوقاية من هذه العدوى. تشير وبائيات التهاب الكبد "ب" في الولايات المتحدة إلى ضرورة اتخاذ تدخلات خاصة بالعمر لتحقيق تطعيم واسع النطاق للسكان والوقاية الفعالة من انتقال فيروس التهاب الكبد "ب" وأمراض الكبد المزمنة المرتبطة به. يُعد تطعيم الأفراد الذين لديهم تاريخ من الأمراض المنقولة جنسيًا جزءًا من استراتيجية شاملة للقضاء على التهاب الكبد "ب" في الولايات المتحدة. تشمل هذه الاستراتيجية أيضًا: الوقاية من العدوى قبل الولادة من خلال الفحص الروتيني لجميع النساء الحوامل؛ والتطعيم الروتيني لجميع المواليد الجدد؛ وتطعيم الأطفال الأكبر سنًا المعرضين لخطر الإصابة (مثل سكان ألاسكا وجزر المحيط الهادئ والمهاجرين من الجيل الأول من البلدان ذات معدل توطن مرتفع أو متوسط لالتهاب الكبد "ب")؛ وتطعيم الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 11 و12 عامًا والذين لم يتم تطعيمهم سابقًا ضد التهاب الكبد "ب"، وتطعيم المراهقين والبالغين المعرضين لخطر كبير.

التطعيم قبل الإصابة

مع إدخال التطعيم الروتيني ضد التهاب الكبد الوبائي "ب" للمواليد الجدد، وتطبيق برامج تطعيم واسعة النطاق للمراهقين، أصبح تطعيم البالغين المعرضين لخطر الإصابة به أولوية للوقاية منه في الولايات المتحدة. ينبغي تقديم التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي "ب" لجميع الأفراد الذين يراجعون عيادات الأمراض المنقولة جنسيًا، أو المعرضين لخطر الإصابة به (مثل: الأشخاص الذين لديهم شركاء جنسيون متعددون، أو شركاء جنسيون لمصابين بعدوى التهاب الكبد الوبائي "ب" المزمنة، أو متعاطي المخدرات)، وإبلاغهم بأنهم معرضون لخطر الإصابة به (وكذلك الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية)، واتخاذ خطوات للحد من هذا الخطر (مثل: اختيار الشركاء الجنسيين بحكمة، واستخدام الواقي الذكري، وتجنب مشاركة الإبر والمحاقن).

قائمة الأشخاص الذين يجب أن يتم تطعيمهم ضد التهاب الكبد الوبائي ب هي كما يلي:

• الرجال المثليون جنسيا ومزدوجي الميل الجنسي النشطين جنسيا؛
• الرجال والنساء المغايرين جنسياً النشطين جنسياً الذين تم تشخيصهم مؤخراً بمرض آخر ينتقل عن طريق الاتصال الجنسي؛ والأفراد الذين كان لديهم أكثر من شريك جنسي واحد في الأشهر الستة الماضية؛ والحضور إلى عيادة الأمراض المنقولة جنسياً والعاهرات؛
• مدمنو المخدرات، بما في ذلك أولئك الذين يستخدمون المخدرات عن طريق الحقن وغير الحقن؛
• العاملين في مجال الصحة؛
• متلقي بعض منتجات الدم المتبرع بها؛
• الأشخاص الذين كان لديهم اتصال عائلي أو جنسي وثيق مع مرضى التهاب الكبد الوبائي ب؛
• الزوار القادمين من البلدان التي يعتبر فيها فيروس التهاب الكبد ب متوطنًا؛
• مجموعة معينة من الأشخاص المسافرين إلى الخارج؛
• العملاء والموظفين في مؤسسات إعادة التأهيل؛
• المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى.

فحص الأجسام المضادة أو التطعيم بدون فحص

إن معدل انتشار عدوى التهاب الكبد الوبائي ب السابقة مرتفع بين الرجال المثليين النشطين جنسياً ومتعاطي المخدرات عن طريق الوريد. قد تكون تكلفة/فعالية الفحص المصلي لأعضاء هذه المجموعات لإثبات الإصابة السابقة قبل التطعيم مقبولة، وذلك حسب التكاليف النسبية للفحوصات المعملية واللقاح. ونظرًا للتكلفة الحالية للقاح، فإن اختبار ما قبل التطعيم للمراهقين ليس فعالاً من حيث التكلفة، ولكن يوصى بإجراء اختبار ما قبل التطعيم للبالغين الذين يرتادون عيادات الأمراض المنقولة جنسيًا نظرًا لانتشار التهاب الكبد الوبائي ب. ومع ذلك، ونظرًا لخطر رفض اللقاح من الاختبار قبل التطعيم، يجب إعطاء الجرعة الأولى من اللقاح في نفس وقت الاختبار. ويجب إعطاء جرعة إضافية من اللقاح بناءً على نتائج هذه الاختبارات. الاختبار المصلي المفضل قبل التطعيم هو اختبار الأجسام المضادة لـ HBs لأنه يمكن أن يحدد الأفراد المصابين بعدوى سابقة أو مزمنة. نظرًا لأن اختبار مضاد لـ HBs لن يحدد الأفراد الذين تم تطعيمهم باللقاح، فمن الضروري تدوين الملاحظات المناسبة حول التطعيم في التاريخ الطبي والتأكد من عدم إعادة تطعيم المريض الذي تم تطعيمه.

جدول التطعيمات

لقاح التهاب الكبد الوبائي ب عالي المناعة، ويُنتج أجسامًا مضادة واقية بعد ثلاث جرعات، بمواعيد مختلفة. الجدول الأكثر شيوعًا هو إعطاء ثلاث جرعات بعمر 0.1-2 شهر، و4-6 أشهر. يجب أن يفصل بين الجرعتين الأولى والثانية شهر واحد على الأقل، وبين الجرعتين الأولى والثالثة 4 أشهر على الأقل. في حال انقطاع التطعيم بعد الجرعة الأولى أو الثانية، يجب إعطاء الجرعة الفائتة في أقرب فرصة متاحة. لا يُستأنف التطعيم من الجرعة الأولى في حال تفويت جرعة واحدة. يُعطى اللقاح في العضلة الدالية (وليس في الأرداف).

التطعيم بعد الاتصال بشخص مصاب بفيروس التهاب الكبد الفيروسي ب

الاتصال بشخص مصاب بالتهاب الكبد الحاد ب

الاتصال الجنسي. قد ينقل الأشخاص المصابون بعدوى حادة العدوى إلى شركائهم الجنسيين. يمكن للتحصين السلبي باستخدام الغلوبولين المناعي لالتهاب الكبد الوبائي ب (HBIG) أن يمنع 75% من هذه الإصابات. يُعد لقاح التهاب الكبد الوبائي ب وحده أقل فعالية في الوقاية من العدوى مقارنةً بدمج HBIG والتطعيم. ينبغي على الأشخاص الذين مارسوا اتصالًا جنسيًا مع أشخاص مصابين بالتهاب الكبد الوبائي ب الحاد تلقي HBIG والبدء في التطعيم بشكل متتابع خلال 14 يومًا من آخر اتصال جنسي. قد يُنصح بإجراء اختبار الأجسام المضادة لالتهاب الكبد الوبائي ب للشركاء الجنسيين إذا لم يُؤخّر العلاج خلال 14 يومًا.

الاتصال المنزلي. لا ينطوي الاتصال المنزلي بأشخاص مصابين بالتهاب الكبد الوبائي ب الحاد على خطر إصابة كبير، إلا في الحالات التي قد ينتقل فيها الفيروس عن طريق الدم (مثلاً، من خلال مشاركة فرشاة الأسنان أو أدوات الحلاقة). مع ذلك، يُنصح بتطعيم المخالطين المنزليين لهؤلاء المرضى، وخاصةً الأطفال والمراهقين. إذا بقيت نتيجة اختبار HBsAg للمريض إيجابية بعد 6 أشهر (أي أن العدوى أصبحت مزمنة)، فيجب تطعيم جميع المخالطين المنزليين المقربين.

الاتصال بشخص مصاب بالتهاب الكبد المزمن ب

يعد التطعيم النشط دون استخدام HBV-IG طريقة فعالة للغاية للوقاية من التهاب الكبد B لدى الأفراد الذين كان لديهم اتصال منزلي وجنسي مع مريض مصاب بالتهاب الكبد B المزمن. يوصى بإجراء اختبارات مصلية بعد التطعيم للشركاء الجنسيين للأفراد المصابين بالتهاب الكبد المزمن والأطفال المولودين لنساء إيجابيات HBsAg.

ملاحظات خاصة

الحمل

الحمل ليس موانعًا لاستخدام HBIG أو اللقاح.

عدوى فيروس نقص المناعة البشرية

لُوحظ وجود حمل مزمن لفيروس التهاب الكبد الوبائي ب لدى مرضى مصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. تنخفض الاستجابة المناعية للتطعيم لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. لذلك، يجب فحص الأجسام المضادة لالتهاب الكبد الوبائي ب لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية الذين تلقوا اللقاح بعد شهر إلى شهرين من الجرعة الثالثة. أما من لم تظهر لديهم استجابة مناعية للتطعيم الأول، فينبغي النظر في إعادة التطعيم بجرعة واحدة (أو أكثر). ويجب تحذير المرضى الذين لم تظهر لديهم استجابة لإعادة التطعيم من احتمال بقائهم عرضة للإصابة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]