الخلل الوظيفي الجنسي لدى النساء

تبادر العديد من النساء إلى الاتصال الجنسي أو يوافقن عليه لأنهن يرغبن في العلاقة الحميمة العاطفية أو يرغبن في تحسين صحتهن، أو تأكيد جاذبيتهن، أو إرضاء شريكهن.

في العلاقات القائمة، غالباً ما تفتقر المرأة إلى الرغبة الجنسية، ولكن بمجرد أن تسبب الرغبة الجنسية الإثارة والشعور بالمتعة (التنشيط الذاتي)، يظهر التوتر التناسلي أيضاً (التنشيط الجنسي الجسدي).

إن الرغبة في الإشباع الجنسي، حتى في غياب هزة الجماع أو أكثر، مفيدة جسديًا وعاطفيًا للإثارة الأولية للمرأة. تتأثر الدورة الجنسية للمرأة بشكل مباشر بجودة علاقتها بشريكها. تتراجع الرغبة الجنسية مع التقدم في السن، لكنها تزداد مع ظهور شريك جديد في أي عمر.

لم تُفهم فسيولوجيا الاستجابة الجنسية لدى الإناث بشكل كامل، ولكنها مرتبطة بالتأثيرات الهرمونية، وينظمها الجهاز العصبي المركزي، بالإضافة إلى الإثارة الذاتية والجسدية والنشوة الجنسية. يؤثر الإستروجين والأندروجين أيضًا على الإثارة الجنسية. يبقى إنتاج الأندروجين المبيضي ثابتًا نسبيًا خلال فترة ما بعد انقطاع الطمث، لكن إنتاج الأندروجين الكظري يبدأ في الانخفاض لدى النساء بعد سن الأربعين؛ ومن غير الواضح ما إذا كان هذا الانخفاض في الإنتاج الهرموني يلعب دورًا في تراجع الرغبة الجنسية أو الاهتمام أو الإثارة الجنسية. من المحتمل أن الأندروجينات تؤثر على كل من مستقبلات الأندروجين ومستقبلات الإستروجين (بعد تحويل التستوستيرون داخل الخلايا إلى إستراديول).

تُنشّط الإثارة مناطق الدماغ المسؤولة عن الإدراك والعاطفة والإثارة وتوتر الأعضاء التناسلية. وتؤثر النواقل العصبية على مستقبلات محددة؛ فالدوبامين والنورإبينفرين والسيروتونين مهمان في هذه العملية، مع أن السيروتونين والبرولاكتين وحمض غاما أمينوبوتيريك عادةً ما تكون مثبطات جنسية.

الإثارة التناسلية هي رد فعل لاإرادي يحدث خلال الثواني الأولى من الإثارة الجنسية، ويسبب توترًا جنسيًا وترطيبًا. تتمدد خلايا العضلات الملساء المحيطة بأوعية الفرج والبظر والشرايين المهبلية، مما يزيد من ركود الدم، ويحدث نضح للسائل الخلالي بواسطة الظهارة المهبلية في المهبل (ويتم إنتاج الترطيب). لا تشعر النساء دائمًا بالركود في الأعضاء التناسلية، وقد يحدث دون تنشيط ذاتي. مع التقدم في السن، ينخفض تدفق الدم الأساسي للأعضاء التناسلية لدى النساء، وقد يغيب التوتر استجابةً للمحفزات الجنسية (مثل الفيديو الجنسي).

النشوة الجنسية هي ذروة الإثارة، تتميز بانقباضات عضلات الحوض كل 0.8 ثانية وانخفاض بطيء في الإثارة الجنسية. قد تتأثر قناة تدفق العصب الودي الصدري القطني، ولكن النشوة الجنسية ممكنة حتى بعد قطع كامل للحبل الشوكي (على سبيل المثال، عند استخدام جهاز هزاز لتحفيز عنق الرحم). تُفرز النشوة الجنسية هرمون البرولاكتين، وهو هرمون مضاد لإدرار البول، والأوكسيتوسين، مما يُسبب الشعور بالرضا والاسترخاء أو التعب بعد الجماع. ومع ذلك، تشعر العديد من النساء بالرضا والاسترخاء دون الوصول إلى النشوة الجنسية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أسباب الاضطرابات الجنسية عند النساء

التمييز التقليدي بين الأسباب النفسية والجسدية مُصطنع؛ فالضيق النفسي قد يُسبب تغيرات فسيولوجية، بينما قد تُسبب التغيرات الجسدية توترًا. هناك أسباب عديدة للاضطرابات التي تُؤدي إلى اختلالات وظيفية مجهولة السبب. الأسباب التاريخية والنفسية هي تلك التي تُعيق النمو النفسي الجنسي للمرأة. على سبيل المثال، التجارب الجنسية السلبية السابقة أو غيرها من الأحداث التي قد تُؤدي إلى انخفاض تقدير الذات أو الشعور بالخجل أو الذنب. قد يُعلّم الإساءة العاطفية أو الجسدية أو الجنسية في مرحلة الطفولة أو المراهقة الأطفال إخفاء مشاعرهم والتحكم فيها (وهي آلية دفاعية مفيدة)، لكن هذا التثبيط في التعبير عن مشاعرهم قد يُؤدي إلى صعوبة في التعبير عن المشاعر الجنسية في وقت لاحق من الحياة. قد تُعيق الأحداث المؤلمة - كالفقدان المُبكر لأحد الوالدين أو أحد الأحباء - العلاقة الحميمة مع الشريك الجنسي خوفًا من فقدان مماثل. النساء المصابات باضطرابات الرغبة الجنسية (الاهتمام) عُرضة للقلق وانخفاض تقدير الذات وتقلب المزاج حتى في غياب الاضطرابات السريرية. غالبًا ما تُعاني النساء المصابات باضطرابات النشوة الجنسية من مشاكل سلوكية في المواقف غير الجنسية. تعاني المجموعة الفرعية من النساء المصابات بعسر الجماع والتهاب الدهليز (انظر أدناه) من مستوى مرتفع من القلق والخوف من التقييم السلبي من قبل الآخرين.

الأسباب النفسية السياقية مرتبطة بظروف المرأة الحالية. وتشمل هذه الأسباب المشاعر السلبية أو انخفاض جاذبية الشريك الجنسي (مثلًا، بسبب تغيرات في سلوك الشريك نتيجةً لزيادة اهتمام النساء به)، ومصادر القلق أو التوتر غير الجنسية (مثلًا، بسبب مشاكل عائلية، أو مشاكل في العمل، أو مشاكل مالية، أو قيود ثقافية)، والمخاوف المتعلقة بمعلومات سرية حول الحمل غير المرغوب فيه، أو الأمراض المنقولة جنسيًا، أو انعدام النشوة الجنسية، أو ضعف الانتصاب لدى الشريك. أما الأسباب الطبية المؤدية إلى هذه المشاكل فتتعلق بالحالات التي تسبب التعب أو الضعف، وفرط برولاكتين الدم، وقصور الغدة الدرقية، والتهاب المهبل الضموري، واستئصال المبيضين لدى الشابات، والاضطرابات النفسية (مثل القلق والاكتئاب). يُعد استخدام أدوية مثل مثبطات السيروتونين الانتقائية، وحاصرات بيتا، والهرمونات أمرًا مهمًا. تزيد هرمونات الإستروجين الفموية وموانع الحمل الفموية من مستويات الجلوبيولين الرابط للستيرويد (SHBG) وتقلل من كمية الأندروجينات الحرة المتاحة للارتباط بمستقبلات الأنسجة. قد تؤدي مضادات الأندروجين (مثل سبيرونولاكتون ومضادات GnRH) إلى تقليل الرغبة الجنسية والإثارة الجنسية.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تصنيف الاضطرابات الجنسية عند النساء

هناك الفئات الرئيسية التالية للخلل الجنسي لدى النساء: اضطراب الرغبة/الاهتمام، واضطراب الإثارة الجنسية، واضطراب النشوة الجنسية. تُشخَّص الاضطرابات عندما تُسبب أعراض الاضطراب ضيقًا. لا تُزعج العديد من النساء انخفاض الرغبة الجنسية أو الاهتمام بها أو الإثارة أو النشوة الجنسية. تُعاني جميع النساء تقريبًا المصابات بالخلل الجنسي من أكثر من اضطراب واحد. على سبيل المثال، غالبًا ما يُؤدي عسر الجماع المزمن إلى اضطرابات في الرغبة/الاهتمام والإثارة؛ فانخفاض الإثارة التناسلية يجعل ممارسة الجنس أقل متعةً، بل وألمًا، مما يُقلل من احتمالية الوصول إلى النشوة الجنسية ويُقلل من الرغبة الجنسية. ومع ذلك، قد يحدث عسر الجماع الناتج عن انخفاض ترطيب المهبل كعرض مُنعزل لدى النساء ذوات مستويات عالية من الرغبة/الاهتمام والإثارة الذاتية.

قد يكون الخلل الجنسي لدى النساء خلقيًا أو مكتسبًا؛ خاصًا بظروف معينة أو عامًا؛ متوسطًا أو شديدًا، وذلك حسب درجة المعاناة والضيق التي تعاني منها المريضة. يُرجَّح وجود هذه الاضطرابات لدى النساء في العلاقات الجنسية المثلية والمغايرة. لا يُعرف الكثير عن العلاقات الجنسية المثلية، ولكن قد تكون هذه الاضطرابات لدى بعض النساء مظهرًا من مظاهر التحول إلى توجه جنسي مختلف.

اضطراب الرغبة/الاهتمام الجنسي - غياب أو انخفاض الاهتمام والرغبة الجنسية، وتراجع الأفكار والتخيلات الجنسية، وغياب الرغبة الحسية. دوافع الإثارة الجنسية الأولية غير كافية أو غائبة. يرتبط اضطراب الرغبة الجنسية بعمر المرأة وظروفها المعيشية ومدة العلاقة.

يمكن تصنيف اضطرابات الإثارة الجنسية إلى ذاتية، أو مركبة، أو تناسلية. تستند جميع التعريفات سريريًا إلى فهم المرأة المختلف لاستجابتها الجنسية للإثارة. في اضطرابات الإثارة الجنسية، توجد إثارة ذاتية استجابة لأي نوع من الإثارة الجنسية (مثل التقبيل، والرقص، ومشاهدة مقاطع الفيديو المثيرة، والتحفيز التناسلي). لا توجد استجابة أو استجابة منخفضة استجابة لهذا، ولكن المرأة تدرك الإثارة الجنسية الطبيعية. في اضطرابات الإثارة الجنسية المركبة، تكون الإثارة الذاتية استجابة لأي نوع من التحفيز غائبة أو منخفضة، ولا تبلغ النساء عن ذلك لأنهن غير مدركات لذلك. في اضطرابات الإثارة التناسلية، تكون الإثارة الذاتية استجابة للتحفيز خارج الأعضاء التناسلية (مثل مقاطع الفيديو المثيرة) طبيعية؛ ولكن الإثارة الذاتية، والوعي بالتوتر الجنسي، والأحاسيس الجنسية استجابة للتحفيز التناسلي (بما في ذلك الجماع) غائبة أو منخفضة. اضطرابات الإثارة التناسلية شائعة لدى النساء بعد انقطاع الطمث، وغالبًا ما توصف بأنها رتابة جنسية. وتؤكد الدراسات المعملية انخفاض الإثارة التناسلية استجابة للتحفيز الجنسي لدى بعض النساء؛ وفي نساء أخريات، انخفاض الحساسية الجنسية للأنسجة المتورمة.

يتميز الخلل النشوي بغياب النشوة الجنسية، أو انخفاض شدتها، أو تأخر النشوة الجنسية بشكل ملحوظ استجابة للإثارة، على الرغم من المستويات العالية من الإثارة الذاتية.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

تشخيص الاضطرابات الجنسية لدى النساء

يعتمد تشخيص الخلل الوظيفي الجنسي وتحديد أسبابه على جمع التاريخ الطبي للمرض والفحص العام. من المثالي دراسة التاريخ الطبي لكلا الشريكين (بشكل منفصل أو مشترك)؛ يتم إجراء مقابلة مع المرأة أولاً لتوضيح مشاكلها. يمكن تحديد المشكلات الإشكالية (مثل التجارب الجنسية السلبية السابقة، والصورة الجنسية السلبية) التي تم تحديدها في الزيارة الأولى بشكل أكثر اكتمالاً في الزيارات اللاحقة. الفحص العام مهم لتحديد أسباب عسر الجماع؛ قد تختلف تقنية الفحص قليلاً عن الأساليب المستخدمة عادةً في ممارسة أمراض النساء. يساعد شرح كيفية إجراء الفحص للمريضة على الاسترخاء. شرح لها أنه يجب أن تجلس على كرسي وأن أعضائها التناسلية سيتم فحصها في المرايا أثناء الفحص يطمئن المريضة ويمنحها شعورًا بالسيطرة على الموقف.

يُجرى فحص لطاخات الإفرازات المهبلية، وتلوينها بصبغة غرام، وزرعها في وسط زراعي، أو تحديد الحمض النووي (DNA) بطريقة المسبار لتشخيص السيلان والكلاميديا. بناءً على بيانات الفحص، يُمكن تشخيص التهاب الفرج، أو التهاب المهبل، أو التهاب الحوض.

نادرًا ما تُقاس مستويات الهرمونات الجنسية، مع أن انخفاض مستويات هرموني الإستروجين والتستوستيرون قد يكون عاملًا مهمًا في تطور الخلل الوظيفي الجنسي. ويُستثنى من ذلك قياس التستوستيرون باستخدام أساليب راسخة لمراقبة علاج التستوستيرون.

مكونات التاريخ الجنسي لتقييم الخلل الجنسي لدى النساء

جسم كروي	عناصر محددة
التاريخ الطبي (تاريخ الحياة وتاريخ المرض الحالي)	الصحة العامة (بما في ذلك الصحة البدنية والمزاج)، وتعاطي المخدرات، وتاريخ الحمل، ونتائج الحمل؛ والأمراض المنقولة جنسياً، ووسائل منع الحمل، والجنس الآمن
العلاقات بين الشركاء	القرب العاطفي، الثقة، الاحترام، الجاذبية، القدرة على التواصل الاجتماعي، الولاء؛ الغضب، العداء، الاستياء؛ التوجه الجنسي
السياق الجنسي الحالي	الخلل الجنسي لدى الشريك، ما يحدث في الساعات التي تسبق محاولات النشاط الجنسي، ما إذا كان النشاط الجنسي غير كافٍ للإثارة الجنسية؛ علاقة جنسية غير مرضية، خلاف مع الشريك حول طرق الاتصال الجنسي، خصوصية محدودة
المحفزات الفعالة للرغبة الجنسية والإثارة	الكتب، ومقاطع الفيديو، والمواعدة، وحمل الشركاء أثناء الرقص، والموسيقى؛ والتحفيز الجسدي أو غير الجسدي، والتناسلي أو غير الجنسي
آليات تثبيط الإثارة الجنسية	الإثارة العصبية النفسية؛ تجربة جنسية سلبية سابقة؛ انخفاض احترام الذات الجنسي؛ المخاوف بشأن عواقب الاتصال، بما في ذلك فقدان السيطرة على الموقف، أو الحمل غير المرغوب فيه أو العقم؛ التوتر؛ التعب؛ الاكتئاب
النشوة الجنسية	الحضور أو الغياب؛ القلق بشأن عدم الوصول إلى النشوة الجنسية أو عدمه؛ الاختلافات في الاستجابة الجنسية مع الشريك، حدوث النشوة الجنسية أثناء الاستمناء
نتيجة الاتصال الجنسي	الرضا أو عدم الرضا العاطفي والجسدي
تحديد موقع عسر الجماع	سطحي (مدخل) أو عميق (مهبلي)
لحظات حدوث عسر الجماع	أثناء الاختراق الجزئي أو الكامل العميق للقضيب، أثناء الاحتكاك، أثناء القذف أو التبول اللاحق بعد الجماع
الصورة (تقدير الذات)	الثقة في نفسك، في جسدك، في أعضائك التناسلية، في كفاءتك الجنسية ورغبتك
تاريخ تطور المرض	العلاقات مع المعجبين والأشقاء؛ الصدمات؛ فقدان أحد الأحباء؛ الاعتداء العاطفي أو الجسدي أو الجنسي؛ ضعف التعبير العاطفي نتيجة لصدمة الطفولة؛ القيود الثقافية أو الدينية
تجربة جنسية سابقة	الجنس المرغوب فيه أو القسري أو المسيء أو مزيج من الاثنين؛ ممارسة جنسية ممتعة وإيجابية، وتحفيز ذاتي
العوامل الشخصية	القدرة على الثقة، وضبط النفس، وقمع الغضب، مما يسبب انخفاض في المشاعر الجنسية، والشعور بالسيطرة، والرغبات المتضخمة بشكل غير معقول، والأهداف

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

علاج الاضطرابات الجنسية عند النساء

يُجرى العلاج وفقًا لنوع الاضطرابات وأسبابها. في حالة وجود مجموعة من الأعراض، يُوصف علاج مُركّب. يُمكن أن يُشكّل التعاطف مع المريض وفهم مشاكله، وموقفه الإيجابي، والفحص الدقيق، تأثيرًا علاجيًا مستقلًا. بما أن وصف مثبطات السيروتونين الانتقائية قد يُؤدي إلى ظهور بعض أشكال الاضطرابات الجنسية، يُمكن استبدالها بمضادات الاكتئاب ذات التأثير الأقل ضررًا على الوظيفة الجنسية. يُمكن التوصية بالأدوية التالية: بوبروبيون، موكلوبميد، ميرتازابين، فينلافاكسين. يُمكن التوصية بمثبطات فوسفودايستراز للاستخدام التجريبي: سيلدينافيل، تادالافيل، فاردينافيل، ولكن لم تُثبت فعالية هذه الأدوية.

الرغبة الجنسية (الاهتمام) والاضطرابات العامة الذاتية للإثارة الجنسية

إذا كانت هناك عوامل في العلاقة بين الشريكين تُحدّ من الثقة والاحترام والجاذبية وتُعطّل العلاقة الحميمة العاطفية، فيُنصح بفحص الزوجين من قِبَل أخصائيين. تُعدّ العلاقة الحميمة العاطفية شرطًا أساسيًا لظهور الاستجابة الجنسية لدى النساء، ولذلك ينبغي تطويرها بمساعدة مُختصة أو بدونها. يُمكن مساعدة المرضى من خلال معلومات حول المُحفّزات الكافية والمناسبة؛ وينبغي على النساء تذكير شركائهن بالحاجة إلى التحفيز العاطفي والجسدي غير الجنسي والتناسلي. يُمكن أن تُساعد التوصيات باستخدام مُحفّزات وتخيلات جنسية أقوى في الحدّ من اضطراب الانتباه؛ كما يُمكن أن تُساعد التوصيات العملية للحفاظ على السرية والشعور بالأمان في تخفيف المخاوف بشأن الحمل غير المرغوب فيه أو الأمراض المنقولة جنسيًا، أي ما هي مُثبّطات الإثارة الجنسية. إذا كان لدى المرضى عوامل نفسية مُرتبطة بالاضطرابات الجنسية، فقد يلزم العلاج النفسي، مع أن الفهم البسيط لأهمية هذه العوامل قد يكفي لتغيير آراء النساء وسلوكياتهن. أما الاضطرابات الهرمونية فتتطلب العلاج. من أمثلة العلاجات المستخدمة: الإستروجينات النشطة لعلاج التهاب الفرج والمهبل الضموري، والبروموكريبتين لعلاج فرط برولاكتين الدم. وتجري دراسة فوائد ومخاطر العلاج الإضافي بالتستوستيرون. وفي غياب العوامل الشخصية والسياقية والشخصية العميقة، قد يُجري بعض الأطباء فحصًا إضافيًا للمريضات المصابات بالضعف الجنسي واضطراب الغدد الصماء (مثل استخدام ميثيل تستوستيرون فموي بجرعة 1.5 ملغ مرة واحدة يوميًا أو التستوستيرون عبر الجلد بجرعة 300 ميكروغرام يوميًا). ويُمكن للمرضى الذين يعانون من اضطرابات الغدد الصماء التالية التي تُسبب ضعفًا جنسيًا الخضوع للفحص: النساء بعد انقطاع الطمث اللاتي يتلقين علاجًا ببدائل الإستروجين؛ والنساء في سن 40-50 عامًا اللاتي يعانين من انخفاض مستويات الأندروجين الكظري؛ والنساء المصابات بالضعف الجنسي المرتبط بانقطاع الطمث المُستحث جراحيًا أو طبيًا؛ والمرضى الذين يعانون من خلل في الغدد الكظرية والغدة النخامية. يُعد الفحص الدقيق للمتابعة أمرًا بالغ الأهمية. ويُستخدم التيبولون، وهو ستيرويد صناعي، على نطاق واسع في أوروبا. له تأثير محدد على مستقبلات الإستروجين والبروجيستوجين، ويُظهر نشاطًا أندروجينيًا، ويزيد من الإثارة الجنسية والإفرازات المهبلية. عند تناوله بجرعات منخفضة، لا يُحفز بطانة الرحم، ولا يزيد كتلة العظام، ولا يُظهر تأثيرًا إستروجينيًا على الدهون والبروتينات الدهنية. تُجرى حاليًا دراسة في الولايات المتحدة حول خطر الإصابة بسرطان الثدي عند تناول التيبولون.

قد يوصى بتغيير الدواء (على سبيل المثال، من الاستروجين عبر الجلد إلى الاستروجين عن طريق الفم أو وسائل منع الحمل عن طريق الفم أو وسائل منع الحمل عن طريق الفم إلى طرق الحاجز).

اضطرابات الإثارة الجنسية

في حالة نقص هرمون الإستروجين، يُوصف الإستروجين الموضعي في بداية العلاج (أو يُوصف الإستروجين الجهازي في حال وجود أعراض أخرى لفترة ما قبل انقطاع الطمث). إذا لم يُلاحظ أي تأثير أثناء العلاج بالإستروجين، تُستخدم مثبطات الفوسفوديستيراز، ولكن هذا لا يُفيد إلا المرضى الذين يعانون من انخفاض الإفرازات المهبلية. ومن طرق العلاج الأخرى وضع مرهم التستوستيرون 2% (0.2 مل من محلول الفازلين، مُحضّر في الصيدلية) على منطقة البظر.

اضطراب النشوة الجنسية

يُنصح باستخدام تقنيات التحفيز الذاتي. يُستخدم جهاز هزاز يُوضع في منطقة البظر؛ وإذا لزم الأمر، يُمكن استخدام مزيج من المحفزات (عقلية، بصرية، لمسية، سمعية، مكتوبة) في آنٍ واحد. يُمكن أن يُساعد العلاج النفسي المرضى على إدراك الموقف والتعامل معه في حالات فقدان السيطرة على الوضع، وانخفاض تقدير الذات، وتراجع الثقة بالشريك. يُمكن استخدام مثبطات فوسفودايستراز تجريبيًا في اضطرابات النشوة الجنسية المكتسبة مع تلف حزم الألياف العصبية اللاإرادية.