تدفق سابق لأوانه من السائل الأمنيوسي

تمزق الأغشية قبل الأوان - هذا الفرار العفوي قبل بداية الولادة أثناء الحمل من 22 إلى 42 أسبوعًا. إن تواتر التفريغ المبكر للسائل الأمنيوسي يتراوح من 10 إلى 15٪ ، حسب فترة الحمل.

السائل الأمنيوسي عبارة عن بيئة نشطة بيولوجيا تحيط بالجنين ، وهو وسيط بينها وبين جسم الأم ، والذي طوال الحمل بأكمله! وفي الولادة يؤدي مجموعة متنوعة من الوظائف. عادة ما يكون مقدارها حوالي 600 مل. تعتمد التقلبات على عمر الحمل - من 300 مل (20 أسبوعًا) إلى 1500 مل (40 أسبوعًا). في المدى الكامل ، السائل الأمنيوسي هو نتاج إفراز الظهارة الأمنيوسيّة ، التحوّل من أوعية الغشاء المستعصية ووظيفة الكليتين في الجنين ، مشتقة من المسارات المشيمية و الشبكية. لمدة ساعة ، هناك بديل من 200-300 مل من السائل الأمنيوسي ، و كامل - لمدة 3-5 ساعات ، بالإضافة إلى ذلك ، السائل الأمنيوسي هو جزء مهم من نظام الحماية ، مما يمنع الآثار الميكانيكية والكيميائية والمعدية. في حالة الحمل الفسيولوجي يحمل السائل الأمنيوسي العقم. السائل الذي يحيط بالجنين والنشاط المضادة للميكروبات الناجمة عن إنتاج أغشية الجنين فيروسات تضم الليزوزيم، أجسام مضادة لأنواع معينة من البكتيريا والفيروسات والمناعية.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

أسباب التفريغ المبكر للسائل الأمنيوسي

في المسببات التفريغ السابق لأوانه للسائل الأمنيوسي ، هناك عدة أسباب:

• العدوى (التهاب الأمعاء ، الفيروسية ، التهاب المهبل العقدي أو المسببات الأخرى) ؛
• فرط نمو الرحم (polyhydramnios و / أو الحمل المزدحم) ؛
• الحوض الضيق
• إدخال موسع للرأس ؛
• عرض الحوض
• موقف غير صحيح من الجنين.
• تشوهات الجنين.
• التغيرات الهيكلية في الأنسجة (بسبب عدم كفاية كمية حمض الاسكوربيك والعناصر النزرة ، وخاصة النحاس) ؛
• إصابة.

العامل الأكثر شيوعا هو المعدية. تؤدي العدوى العنقية والمهبلية التصاعدية إلى البذر مع البكتيريا التي تطلق الكولاجيناز ، مما يقلل من قوة ومرونة الأغشية.

وقد تم تأسيس علاقة مباشرة بين تناول فيتامين C في الجسم ودرجة تدهور الكولاجين مما يؤدي إلى تدفق سابق لأوانه من السائل الأمنيوسي. تم العثور على علاقة مع مستوى عامل تشبه الانسولين في السر المهبلي ، مع زيادة في خطر زيادة تمزق الأغشية قبل الأوان بشكل كبير. وأكدت نتائج ذلك دور حامض الاسكوربيك ، التوكوفيرول ، الريتينول والبيتا كاروتين في الوقاية من التفريغ المبكر للسائل الامنيوسي. بالإضافة إلى ذلك ، ثبت أن القوة الميكانيكية للمثانة الجنينية تعتمد على محتوى فوسفوليبيد سطحي نشط السطحي (العامل السطحي الذي يحيط بالجنين).

مع بداية العمل ، ينخفض نشاط مبيد الجراثيم للسائل الأمنيوسي ، يمكن أن يؤخر تطور الكائنات الدقيقة فقط لمدة 3-12 ساعة ، وتصبح لاحقا أرضا خصبة لتكاثرها.

مع تمزق الأغشية ، فإن إمكانية اختراق الكائنات الدقيقة في السائل الأمنيوسي تزداد إلى حد كبير حتى لحظة الولادة. إذا تجاوزت مدة الفترة اللامائية 6 ساعات ، فإن 50٪ من الأطفال يولدون مصابين ، أكثر من 18 ساعة - حيث يزداد بذر السائل الأمنيوسي بشكل حاد. لوحظ تطور التهاب الشيمونيلامني والمضاعفات المعدية بعد الولادة في 10-15 ٪ من الحالات ، على الرغم من الوقاية المستمرة.

المضاعفات الأكثر شيوعا للعمالة في التفريغ المبكر للسائل الأمنيوسي هي ضعف المخاض. لوحظ الضعف الأولي للعمالة في 5.7 مرة ، والثانوية - 4 مرات أكثر مقارنة مع الولادات الفسيولوجية. هذا يرجع إلى عدم وجود زيادة في تركيز البروستاغلاندين بعد تمزق الأغشية قبل الأوان، وتثبيط عمليات الأكسدة بيروكسيد الدهون، وجود العدد الكافي من الأوكسيتوسين، وإنتاج منخفض من خلايا المشيمية البروستاجلاندين بسبب ارتفاع انتاج هرمون البروجسترون.

[7], [8], [9]

تشخيص التفريغ المبكر للسائل الأمنيوسي

عند فحص عنق الرحم في المرايا ، يتم إنشاء تدفق السائل الأمنيوسي من قناة عنق الرحم بشكل مرئي. في حالة صعوبة التشخيص ، يتم تمييز السائل الأمنيوسي والبول ، وزيادة إفراز السائل الأمنيوسي والغدد العنقية قبل التسليم باستخدام واحد أو أكثر من الاختبارات التالية:

• nitrazine. يتم تطبيق بضع قطرات من السوائل المأخوذة من المهبل على شريط من ورق النيترازين. إذا كان هناك السائل الأمنيوسي ، يتم طلاء الورقة باللون الأزرق الغامق ؛
• اختبار السرخس - ظاهرة تشكيل نمط أوراق السرخس (التشجير). يتم أخذ مسحة القطن من قناة عنق الرحم الخارجية لقناة عنق الرحم ، ويتم تطبيق طبقة رقيقة على شريحة نظيفة ، وبعد ذلك يتم تجفيف الدواء في الهواء لمدة 5-7 دقائق. وينظر إلى المخدرات تحت المجهر في التكبير المنخفض. تحديد التبلور في شكل سرخس أوراق أو بنية شجرة هو تأكيد لوجود السائل الأمنيوسي. "ورقة السرخس" ، التي تتشكل خلال استزراع السائل الأمنيوني ، لديها فروع أكثر مما هي في تشابك مخاط عنق الرحم. يعتبر اختبار السرخس أكثر دقة من النيترازين ؛
• علم الخلايا. إن تحديد خلايا السائل الأمنيوسي في اللطاخة المهبلية يعطي نتائج خاطئة أقل من اختبار النترازين ، وقد يكون أكثر دقة لتأكيد التشخيص ؛
• تحديد الرقم الهيدروجيني باستخدام شريط اختبار. السائل الأمنيوسي لديه تفاعل قلوي (pH 7.0-7.5) ، والمحتوى المهبلي طبيعي - حامضي (الأس الهيدروجيني 4.0-4.4). تؤخذ مسحة القطن العقيمة من جزء من الحلق الخارجي لعنق الرحم ، وتطبق على شريط الاختبار. يشير تلوين الشريط باللون الأخضر-الأزرق (pH 6.5) أو الأزرق (pH 7.0) إلى وجود السائل الأمنيوسي في مادة الاختبار. النتائج الإيجابية الكاذبة ممكنة عند تلوثها بالدم أو البول أو المطهرات ؛
• البحث عن مسحات المحتوى حساسية للرطوبة من طريقة LS Zeyvang. على الشريحة الزجاجية المغلفة 1-2 قطرات من محتويات المهبل وأضاف 1-2 قطرات من محلول مائي 1٪ من يوزين، تليها جهة نظر المجهر الضوئي الضوئية في تضخم منخفض. في حالة تمزق الأغشية في السائل اختبار بين المحتوى وردي مشرق الخلايا الظهارية المهبلية وكريات الدم الحمراء الازدحام تحديد غير ملوثين خلايا البشرة الجنين منزوعة النواة، والتي لا تقبل الحبر طلاء الدهني المناسب؛
• ultrasopografii. إذا تم تحديد كمية كافية من السائل الأمنيوسي ، فإن تشخيص تمزق الأغشية قبل الأوان غير مؤكد. في حالة تعريف سوء التغذية وإذا كان هناك اختبار إيجابي واحد على الأقل للسائل الأمنيوسي ، يتم تحديد تشخيص الإفراز المبكر للسائل الأمنيوسي.

المخاض العفوي (دون محاولة تحريض به) في فترة الحمل فترة ولاية كاملة ويحدث في 70٪ من النساء الحوامل خلال ال 24 ساعة الأولى من لحظة الكشف عن تمزق الأغشية، و 90٪ - في أول 48 ساعة التدبير التوقعي في هذه الحالات، في غياب مظاهر kpinicheskih العدوى و العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية في الوقت المناسب لا يزيد من تواتر المضاعفات الالتهابية القيحية في الوضعة الوعائية وحديثي الولادة.

[10], [11]

إدارة النساء الحوامل مع الإفراز المبكر للسائل الأمنيوسي

فمن الضروري للدخول في المستشفى المستوى القبلي 3 الرعاية الطبية من 22 إلى 34 أسبوعا من الحمل. قبل نقل من مستشفيات الولادة الحوامل في مؤسسات المستوى الثالث ويتم المستوى الثالث من الرعاية فحص خارجي الولادة، وفحص عنق الرحم في المرايا، وتسمع من قلب الجنين. عندما أكد تمزق الأغشية قبل الأوان ينبغي أن تبدأ الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية: تدار العضل ديكساميتازون 6 ملغ كل 12 ساعة لمدة دورة - 24 ملغ (A) أو بيتاميثازون 12 ملغ كل 24 ساعة لمدة دورة - 24 ملغ من (A).

من الأسبوع الخامس والثلاثين من الحمل ، يمكن إجراء الولادة في مرافق المستوى الثاني ، إذا لزم الأمر ، من خلال مكالمة من مقدم رعاية صحية رفيع المستوى.

المراحل الرئيسية للفحص في المستشفى خلال القبول:

• إنشاء عمر الحمل.
• تحديد الوقت التقريبي لتمزق الأغشية وفقًا للتاريخ ؛
• تشخيص وجود العمالة عن طريق طرق الفحص الخارجي ؛
• فحص عنق الرحم في المرايا (الفحص المهبلي في غياب المخاض وموانع الاستعمال إلى التدبير التوقعي للحمل لا يتم تنفيذه) ؛
• تأكيد التشخيص بطرق المختبر في الحالات المشكوك فيها.
• الموجات فوق الصوتية مع تعريف حجم السائل الأمنيوسي ؛
• فحص البكتيريا من التفريغ المهبلي مع تلطيخ غرام.

إدارة النساء الحوامل مع تمزق الأغشية قبل الأوان

اعتمادا على فترة الحمل ، وما يصاحب ذلك من أمراض ، ووضع التوليد والتاريخ التوليد وأمراض النساء ، يتم اختيار تكتيكات الفردية المرجعية.

في جميع الحالات ، يجب أن يتلقى المريض وعائلته معلومات مفصلة عن حالة الحامل والجنين ، ومزايا الخطر المحتمل من نوع ما من إدارة أخرى للحمل مع تلقي موافقة خطية من المريض.

يمكن اختيار التكتيكات التوقعية (بدون تحريض نشاط العمل):

• عند النساء الحوامل اللواتي لديهن درجة منخفضة من مخاطر الولادة والتوليد التي يمكن التنبؤ بها ؛
• مع حالة مرضية من الجنين.
• في حالة عدم وجود علامات سريرية ومخبرية من شريوأمنيونيتيس (زيادة في درجة حرارة الجسم فوق 38 درجة مئوية، ورائحة غريبة من السائل الذي يحيط بالجنين، ومعدل قلب الجنين أكثر من 170 دقيقة في 1، وجود اثنين أو أكثر من الأعراض يعطي سببا لوضع التشخيص شريوأمنيونيتيس])؛
• في غياب المضاعفات بعد خروج السائل الأمنيوسي (تدلي الحبل السري ، انفصال المشيمة ووجود مؤشرات أخرى للتسليم العاجل).

في حالة اختيار تكتيكات التوقع »في مستشفى التوليد ، من الضروري إجراء ما يلي:

• قياس درجة حرارة الجسم للمرأة الحامل مرتين في اليوم ؛
• تحديد عدد الكريات البيض في الدم المحيطي ، اعتمادًا على الدورة السريرية ، ولكن ليس أقل من مرة واحدة في اليوم ؛
• فحص البكتريا المجهرية للتفريغ المهبلي مرة واحدة في ثلاثة أيام (مع حساب عدد خلايا الدم البيضاء في اللطاخة) ؛
• مراقبة الجنين عن طريق التسمع مرتين في اليوم ، وإذا لزم الأمر ، تسجيل CTG على الأقل مرة واحدة في اليوم من الأسبوع 32 من الحمل ؛
• تحذير المرأة الحامل من الحاجة إلى اختبار مستقل لحركات الجنين والاتصال بالطبيب المناوب في حالة حدوث تغير في النشاط الحركي للجنين (بطيء جدًا أو عنيف) ؛
• الإدارة الوقائية للبنسلينات شبه الصناعية أو السيفالوسبوديات من الجيل الثاني في متوسط الجرعات العلاجية من لحظة دخول المستشفى لمدة 5-7 أيام في غياب علامات العدوى في المرأة الحامل.

في فترة الحمل 22-25 أسبوع:

• تتم مراقبة حالة الحامل والجنين دون إجراء فحص التوليد الداخلي في المستوى الثالث من مستوى الرعاية الطبية بمستشفى القبالة ؛
• العلاج بالمضادات الحيوية من لحظة القبول في مستشفى التوليد.

في فترة الحمل 26-34 أسبوعًا:

• تتم مراقبة حالة الحامل والجنين دون إجراء فحص التوليد الداخلي في المستوى الثالث من مستوى الرعاية الطبية بمستشفى القبالة ؛
• العلاج بالمضادات الحيوية من لحظة القبول في مستشفى التوليد ؛
• الوقاية من الجنين بمتلازمة الضائقة التنفسية عن طريق الحقن العضلي من ديكساميثازون في 12 ملغ كل 6 ساعات (بمعدل 24 ملغ) أو بيتاميثازون 12 ملغ كل 24 ساعة (24 معدل ملغ). دورات الوقاية المتكررة غير متوفرة.

في فترة الحمل 35-36 أسبوعًا:

• تكتيك محتمل أو تكتيكات نشطة ؛
• مع حالة مرضية للحامل والجنين وعدم وجود مؤشرات للتوصيل الجراحي ، تتم المراقبة دون الفحص التوليدي الداخلي في المرافق الصحية لمستوى الرعاية الطبية من المستوى الثاني إلى الثالث ؛
• يبدأ العلاج المضاد للبكتيريا بعد 18 ساعة من الفترة اللامائية ؛
• في غياب تطوير النشاط العفوي التلقائي ، يتم إجراء فحص التوليد الداخلي بعد 24 ساعة.
• مع عنق الرحم الناضج للرحم ، يبدأ تحريض المخاض في الصباح (لا قبل الساعة 6:00) مع الأوكسيتوسين أو الأيروستين و الأيروستين.
• مع عنق الرحم غير الناضج من الرحم تستعد للولادة عن طريق الحقن داخل المهبل من البروستاجلاندين E2.
• في وجود مؤشرات ، يتم تنفيذ سيلان الأنف عن طريق العملية القيصرية.

في فترة الحمل 37-42 أسبوع:

• في غياب تطوير النشاط العفوي التلقائي ، يتم إجراء فحص التوليد الداخلي بعد 24 ساعة.
• مع عنق الرحم الناضج للرحم ، تحريض المخاض في الصباح (لا قبل الساعة 6:00) oxytopin أو بروستاغلاندين E2 ؛
• مع عنق الرحم غير الناضج من الرحم التحضير للولادة تتم عن طريق الحقن داخل البروستاتا من البروستاجلاندين E2.
• في وجود مؤشرات ، يوصف الولادة عن طريق العملية القيصرية.

تكتيكات إدارة النساء الحوامل في وجود المضاعفات المعدية

في حالة تطور التهاب الغوريوناميونيز ، يشار إلى الإجهاض.

في نظام العلاج ، يشرع السيفالوسبورين II-III و metronidazole (أو ornidazole) قبل 30 دقيقة من إعطاء السيفالوسبورين.

يتم تحديد طريقة الولادة عن طريق فترة الحمل ، حالة الحمل والجنين ، الوضع التوليدي.

في حالة الولادة الجراحية ، يتم تنفيذ العلاج المكثف بالمضادات الحيوية في نظام العلاج لمدة 7 أيام على الأقل.

وهكذا، ويصاحب تمزق الأغشية قبل الأوان من قبل عدد من المضاعفات الخطيرة التي تتطلب أساليب تحسين النسل وحماية السابقة للولادة الجنين في هذه الحالة، والوقاية من مرض التهاب في النفاس والأطفال حديثي الولادة، وكذلك إيلاء اهتمام خاص لإدارة فترة ما بعد الولادة المبكرة.

رمز ICD-10

وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض في المراجعة العاشرة (ICD-10) ، فإن كود تمزق الأغشية قبل الأوان هو 042:

• 042.0 تمزق الأغشية المبكرة خلال 24 ساعة قبل بداية المخاض ؛
• 042 1 تمزق الأغشية قبل الأوان ، بدء العمل بعد 24 ساعة من الفترة اللامائية ؛
• 042.2 تمزق الأغشية المبكرة ، وتأخير المخاض المرتبط بالعلاج ؛
• 042.9 تمزق الأغشية المبكرة ، غير محدد.