إفراز السائل الأمنيوسي قبل الأوان

تمزق الأغشية المبكر هو تمزق تلقائي قبل بدء المخاض في فترات الحمل من ٢٢ إلى ٤٢ أسبوعًا. تتراوح نسبة حدوث تمزق الأغشية المبكر بين ١٠٪ و١٥٪، حسب عمر الحمل.

السائل الأمنيوسي هو بيئة نشطة بيولوجيًا تحيط بالجنين، وهو وسيط بينه وبين جسم الأم، ويؤدي وظائف مختلفة طوال فترة الحمل والولادة. عادةً ما تكون كميته حوالي 600 مل؛ وتعتمد التقلبات على عمر الحمل - من 300 مل (في الأسبوع 20) إلى 1500 مل (في الأسبوع 40). في الحمل الكامل، يكون السائل الأمنيوسي نتاج إفراز الظهارة الأمينوسية، والتسرب من أوعية الغشاء الساقط ووظيفة كليتي الجنين، ويفرز عن طريق المسارات المشيمية والمشيمية. في غضون ساعة واحدة، يتم استبدال 200-300 مل من السائل الأمنيوسي، ويكتمل - في غضون 3-5 ساعات. بالإضافة إلى ذلك، يعد السائل الأمنيوسي أهم جزء في جهاز المناعة، حيث يمنع التأثيرات الميكانيكية والكيميائية والمعدية. في الحمل الفسيولوجي، يظل السائل الأمنيوسي معقمًا. يتمتع السائل الأمنيوسي بنشاط مضاد للميكروبات بسبب إنتاج الإنترفيرون بواسطة الأغشية الجنينية، ويحتوي على الليزوزيم والأجسام المضادة لبعض أنواع البكتيريا والفيروسات والغلوبولينات المناعية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

أسباب تمزق الأغشية المبكر

هناك عدة أسباب تؤدي إلى تمزق الأغشية المبكر:

• العدوى (التهاب السلى، التهاب عنق الرحم، التهاب المهبل بسبب العقديات أو مسببات أخرى)؛
• تمدد الرحم (زيادة السائل الأمنيوسي و/أو الحمل المتعدد)؛
• الحوض الضيق؛
• تمديد إدخال الرأس؛
• الولادة المقعدية؛
• سوء الوضع؛
• التشوهات الجنينية؛
• التغيرات البنيوية في الأنسجة (بسبب عدم استهلاك كمية كافية من حمض الأسكوربيك والعناصر الدقيقة، وخاصة النحاس)؛
• إصابة.

العامل الأكثر شيوعًا هو العامل المُعدي. تؤدي العدوى الصاعدة في عنق الرحم والمهبل إلى تكاثر البكتيريا التي تفرز الكولاجيناز، مما يُقلل من قوة ومرونة الأغشية الجنينية.

ثبت وجود صلة مباشرة بين تناول فيتامين ج ودرجة تحلل الكولاجين، مما يؤدي إلى تمزق الأغشية المبكر. كما وُجدت صلة بمستوى عامل شبيه الأنسولين في الإفرازات المهبلية، مما يزيد من خطر تمزق الأغشية المبكر بشكل حاد. وبناءً على ذلك، تم تأكيد دور حمض الأسكوربيك، وألفا توكوفيرول، والريتينول، وبيتا كاروتين في الوقاية من تمزق الأغشية المبكر. بالإضافة إلى ذلك، ثبت أن القوة الميكانيكية للمثانة الجنينية تعتمد على محتوى الفسفوليبيد النشط على السطح (السطح السلوي).

مع بدء المخاض، ينخفض النشاط الجرثومي للسائل الأمنيوسي؛ ويمكنه تأخير نمو الكائنات الحية الدقيقة لمدة 3-12 ساعة فقط، ويصبح بعد ذلك أرضًا خصبة لتكاثرها.

مع تمزق الأغشية الجنينية، تزداد احتمالية دخول الكائنات الدقيقة إلى السائل الأمنيوسي بشكل ملحوظ حتى لحظة الولادة. إذا استمرت الفترة اللامائية لأكثر من 6 ساعات، يولد 50% من الأطفال مصابين بالعدوى؛ وإذا استمرت لأكثر من 18 ساعة، يزداد تلوث السائل الأمنيوسي بشكل حاد. يُلاحظ حدوث التهاب المشيمة والسلى ومضاعفات ما بعد الولادة المعدية في 10-15% من الحالات، على الرغم من الإجراءات الوقائية المتخذة.

أكثر مضاعفات الولادة شيوعًا مع تمزق الأغشية المبكر هو ضعف المخاض. يُلاحظ ضعف المخاض الأولي بنسبة 5.7 مرات أكثر، والضعف الثانوي بنسبة 4 مرات أكثر مقارنةً بالمخاض الفسيولوجي. ويُفسر ذلك بانخفاض تركيز البروستاجلاندين بعد تمزق الأغشية المبكر، وتثبيط عمليات أكسدة الدهون، ونقص الأوكسيتوسين، وانخفاض إنتاج البروستاجلاندين من الخلايا المشيمية بسبب ارتفاع إنتاج البروجسترون.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

تشخيص تمزق الأغشية المبكر

عند فحص عنق الرحم في المرايا، يُكتشف تدفق السائل الأمينوسي بصريًا من قناة عنق الرحم. في حال وجود صعوبة في التشخيص، يُجرى فحص تفاضلي للسائل الأمينوسي والبول، وزيادة إفراز السائل الأمينوسي، وغدد عنق الرحم قبل الولادة، باستخدام واحد أو أكثر من الاختبارات التالية:

• نيترازين. تُوضع بضع قطرات من سائل مهبلي على شريط من ورق نيترازين. في حال وجود سائل أمنيوسي، يتحول لون الورق إلى الأزرق الداكن.
• اختبار السرخس - ظاهرة تكوّن نمط أوراق السرخس (التغصن). تُستخدم قطعة قطن لجمع المادة من السطح الخارجي لقناة عنق الرحم، وتُوضع طبقة رقيقة على شريحة زجاجية نظيفة، ثم يُجفف المستحضر في الهواء لمدة 5-7 دقائق. يُفحص المستحضر تحت المجهر بتكبير منخفض. يؤكد تحديد التبلور على شكل ورقة سرخس أو بنية تشبه الشجرة وجود السائل الأمنيوسي. تحتوي "ورقة السرخس" التي تتشكل أثناء تغصن السائل الأمنيوسي على فروع أكثر منها أثناء تغصن مخاط عنق الرحم. يُعتبر اختبار السرخس أكثر دقة من اختبار النيترازين.
• خلوي. إن الكشف عن خلايا السائل الأمنيوسي في مسحة المهبل يعطي نتائج خاطئة أقل من اختبار النيترازين، وقد يكون الأكثر دقة لتأكيد التشخيص؛
• تحديد درجة الحموضة (pH) باستخدام شريط اختبار. يتميز السائل الأمنيوسي بتفاعل قلوي (pH 7.0-7.5)، وتكون محتويات المهبل حمضية عادةً (pH 4.0-4.4). تُستخدم قطعة قطن معقمة لجمع عينة من الجزء الخارجي لعنق الرحم ووضعها على شريط الاختبار. إذا تحول لون الشريط إلى اللون الأزرق المخضر (pH 6.5) أو الأزرق (pH 7.0)، فهذا يدل على وجود السائل الأمنيوسي في المادة الخاضعة للاختبار. من الممكن الحصول على نتائج إيجابية خاطئة في حال دخول الدم أو البول أو المطهرات إلى المادة الخاضعة للاختبار.
• فحص مسحات مهبلية باستخدام طريقة إل إس زيفانغ. تُوضع قطرة أو قطرتان من محتويات المهبل على شريحة زجاجية، ثم تُضاف قطرة أو قطرتان من محلول يوزين مائي بتركيز 1%، ثم يُفحص المجهر الضوئي بتكبير منخفض. في حالة تسرب السائل الأمنيوسي، تُحدد تجمعات من الخلايا عديمة النواة غير المصبوغة من بشرة الجنين بين الخلايا الظهارية الوردية الزاهية لمحتويات المهبل وكريات الدم الحمراء في السائل قيد الفحص، والتي لا تقبل الصبغة بسبب تغطيتها بالطلاء الجبني.
• الموجات فوق الصوتية. في حال الكشف عن كمية كافية من السائل الأمنيوسي، يكون تشخيص تمزق الأغشية المبكر موضع شك. في حال الكشف عن قلة السائل الأمنيوسي ووجود نتيجة إيجابية واحدة على الأقل لاختبار السائل الأمنيوسي، يُشخّص تمزق الأغشية المبكر.

يحدث المخاض التلقائي (دون أي محاولات لتحريضه) خلال فترة الحمل الكاملة لدى 70% من النساء الحوامل خلال أول 24 ساعة من لحظة اكتشاف تمزق الأغشية، ولدى 90% منهن خلال أول 48 ساعة. لا تزيد أساليب التوقع في هذه الحالات، في غياب المظاهر السريرية للعدوى والعلاج الوقائي بالمضادات الحيوية في الوقت المناسب، من تواتر المضاعفات الالتهابية القيحية لدى الأم والمولود.

[ 10 ]، [ 11 ]

إدارة النساء الحوامل المصابات بتمزق الأغشية المبكر

يُشترط الإقامة في مستشفى توليد من المستوى الثالث من الأسبوع الثاني والعشرين إلى الأسبوع الرابع والثلاثين من الحمل. قبل نقل الحامل من مستشفيات التوليد من المستوى الأول إلى الثاني إلى مستشفيات المستوى الثالث، يُجرى فحص توليدي خارجي، وفحص عنق الرحم بالمرايا، وسماع نبضات قلب الجنين. في حال تأكيد تمزق الأغشية المبكر، من الضروري البدء بالوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية: يُعطى ديكساميثازون عضليًا بجرعة 6 ملغ كل 12 ساعة، بجرعة 24 ملغ (أ)، أو بيتاميثازون بجرعة 12 ملغ كل 24 ساعة، بجرعة 24 ملغ (أ).

اعتبارًا من الأسبوع الخامس والثلاثين من الحمل، يمكن إجراء الولادة في مؤسسات الرعاية الصحية من المستوى الثاني، إذا لزم الأمر، عن طريق الاتصال باستشاري من مؤسسة رعاية صحية تقدم رعاية صحية بمستوى أعلى.

المراحل الرئيسية للفحص في المستشفى أثناء الاستشفاء:

• تحديد عمر الحمل؛
• تحديد الوقت التقريبي لتمزق الأغشية بناءً على بيانات التاريخ المرضي؛
• تشخيص وجود المخاض باستخدام طرق الفحص الخارجي؛
• فحص عنق الرحم باستخدام منظار المهبل (لا يتم إجراء الفحص المهبلي في حالة عدم وجود مخاض وموانع لإدارة الحمل)؛
• تأكيد التشخيص بالطرق المخبرية في الحالات المشكوك فيها؛
• - الموجات فوق الصوتية لتحديد حجم السائل الأمنيوسي؛
• الفحص البكتيري لإفرازات المهبل مع صبغة جرام للمسحات.

إدارة النساء الحوامل المصابات بتمزق الأغشية المبكر

اعتمادًا على عمر الحمل والأمراض المصاحبة والحالة التوليدية والتاريخ التوليدي وأمراض النساء، يتم اختيار تكتيك الإدارة الفردية.

في جميع الأحوال، يجب على المريضة وأسرتها الحصول على معلومات مفصلة عن حالة المرأة الحامل والجنين، والفوائد والمخاطر المحتملة لطريقة أو أخرى لإدارة الحمل، والحصول على موافقة المريضة الكتابية.

يمكن اختيار الإدارة التوقعية (بدون تحفيز المخاض):

• عند النساء الحوامل مع درجة منخفضة من المخاطر المتوقعة أثناء الولادة والولادة؛
• إذا كانت حالة الجنين مرضية؛
• في حالة عدم وجود علامات سريرية ومخبرية لالتهاب المشيمة والسلى (ارتفاع درجة حرارة الجسم فوق 38 درجة مئوية، ورائحة معينة للسائل الأمنيوسي، ومعدل ضربات قلب الجنين أكثر من 170 نبضة في الدقيقة؛ وجود اثنين أو أكثر من الأعراض يوفر أساسًا لتشخيص التهاب المشيمة والسلى)؛
• في حالة عدم وجود مضاعفات بعد تمزق السائل الأمنيوسي (هبوط الحبل السري، انفصال المشيمة ووجود مؤشرات أخرى للولادة العاجلة).

إذا تم اختيار نهج الانتظار والترقب، فيجب تنفيذ ما يلي في مستشفى التوليد:

• قياس درجة حرارة جسم المرأة الحامل مرتين يوميا؛
• تحديد عدد الكريات البيضاء في الدم المحيطي اعتمادًا على المسار السريري، ولكن ليس أقل من مرة واحدة يوميًا؛
• الفحص البكتيري للإفرازات المهبلية مرة كل ثلاثة أيام (مع إحصاء عدد الكريات البيضاء في اللطاخة)؛
• مراقبة حالة الجنين عن طريق الاستماع إليه مرتين يوميًا، وإذا لزم الأمر، تسجيل رسم القلب مرة واحدة على الأقل يوميًا بدءًا من الأسبوع الثاني والثلاثين من الحمل؛
• تحذير المرأة الحامل من ضرورة إجراء اختبار حركة الجنين بشكل مستقل والاتصال بالطبيب المناوب في حالة حدوث تغيير في النشاط الحركي للجنين (بطيء جدًا أو قوي جدًا)؛
• الإعطاء الوقائي للبنسلينات شبه الاصطناعية أو السيفالوسبورينات من الجيل الثاني بجرعات علاجية متوسطة من لحظة دخول المستشفى لمدة 5-7 أيام في حالة عدم وجود علامات العدوى لدى المرأة الحامل.

في الأسبوع 22-25 من الحمل:

• تتم مراقبة حالة المرأة الحامل والجنين دون إجراء فحص توليدي داخلي في ظروف مستشفى التوليد من المستوى الثالث من الرعاية الطبية؛
• العلاج المضاد للبكتيريا منذ لحظة دخول المريضة إلى مستشفى التوليد.

في الأسبوع 26-34 من الحمل:

• تتم مراقبة حالة المرأة الحامل والجنين دون إجراء فحص توليدي داخلي في ظروف مستشفى التوليد من المستوى الثالث من الرعاية الطبية؛
• العلاج المضاد للبكتيريا منذ لحظة دخول المريضة إلى مستشفى التوليد؛
• الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية الجنينية عن طريق الحقن العضلي للديكساميثازون بجرعة 6 ملغ كل 12 ساعة (بجرعة 24 ملغ) أو بيتاميثازون بجرعة 12 ملغ كل 24 ساعة (بجرعة 24 ملغ). لا تُكرر دورات الوقاية.

في الأسبوع 35-36 من الحمل:

• من الممكن اللجوء إلى تكتيكات الانتظار والترقب أو التكتيكات النشطة؛
• إذا كانت حالة المرأة الحامل والجنين مرضية ولا توجد مؤشرات للولادة الجراحية، يتم إجراء المراقبة دون فحص التوليد الداخلي في مؤسسات الرعاية الصحية من المستوى الثاني والثالث من الرعاية الطبية؛
• يبدأ العلاج المضاد للبكتيريا بعد 18 ساعة من الفترة اللامائية؛
• إذا لم يحدث المخاض التلقائي خلال 24 ساعة، يتم إجراء فحص التوليد الداخلي؛
• مع عنق الرحم الناضج، يبدأ تحريض المخاض في الصباح (ليس قبل الساعة 6:00) باستخدام الأوكسيتوسين أو الإيروستاجلاندين؛
• في حالة عدم نضج عنق الرحم، يتم التحضير للولادة عن طريق إعطاء البروستاجلاندين E2 عن طريق المهبل؛
• إذا كان ذلك ضروريا، يتم إجراء الولادة عن طريق عملية قيصرية.

في الأسبوع 37-42 من الحمل:

• إذا لم يحدث المخاض التلقائي خلال 24 ساعة، يتم إجراء فحص التوليد الداخلي؛
• في حالة وجود عنق رحم ناضج، يتم تحفيز المخاض في الصباح (وليس قبل الساعة 6:00) باستخدام الأوكسيتوبان أو البروستاجلاندين E2؛
• في حالة عدم نضج عنق الرحم، يتم التحضير للولادة عن طريق إعطاء البروستاجلاندين E2 عن طريق المهبل؛
• إذا كانت هناك مؤشرات، يتم إجراء الولادة عن طريق عملية قيصرية.

تكتيكات إدارة النساء الحوامل المصابات بمضاعفات معدية

في حالة تطور التهاب المشيمة والسلى، يوصى بإنهاء الحمل.

في نظام العلاج، يتم وصف السيفالوسبورينات من الجيل الثاني والثالث وميترونيدازول (أو أورنيدازول) قبل 30 دقيقة من إعطاء السيفالوسبورينات.

يتم تحديد طريقة الولادة حسب عمر الحمل وحالة المرأة الحامل والجنين والحالة التوليدية.

في حالة الولادة الجراحية، يتم إعطاء العلاج المضاد للبكتيريا المكثف في نظام علاجي لمدة لا تقل عن 7 أيام.

وبالتالي، فإن تمزق الأغشية المبكر يصاحبه عدد من المضاعفات الخطيرة، الأمر الذي يتطلب تحسين تكتيكات إدارة المخاض وحماية الجنين قبل الولادة في هذه الحالة المرضية، والوقاية من الأمراض الالتهابية القيحية لدى الأم والمولود، فضلاً عن الاهتمام الخاص بإدارة الفترة الوليدية المبكرة.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة (ICD-10)، فإن رمز تمزق الأغشية المبكر هو 042:

• 042.0 تمزق الأغشية قبل الأوان خلال 24 ساعة قبل بدء المخاض؛
• 042 1 تمزق الأغشية المبكر، وبدء المخاض بعد 24 ساعة من فترة الغياب المائي؛
• 042.2 تمزق الأغشية المبكر، وتأخر الولادة المرتبط بالعلاج؛
• 042.9 تمزق الأغشية المبكر، غير محدد.