أعراض الحمل خارج الرحم

يتم تحديد أعراض الحمل خارج الرحم من خلال علامات المرض الأساسي والمضاعفات المتطورة، والتي تشمل الحالات التالية: الحمل، اضطرابات الدورة الشهرية، متلازمة الألم، النزيف داخل البطن.

في طب النساء الطارئ، يواجه الطبيب العام في أغلب الأحيان حملًا أنبوبيًا متقطعًا (تمزق الأنبوب أو الإجهاض الأنبوبي)، والذي له مجموعة متنوعة من المظاهر السريرية: من الأعراض الخفيفة إلى علامات واضحة للنزيف الداخلي.

عادةً لا يُشكّل الحمل المُعطّل بسبب تمزق قناة فالوب صعوباتٍ تشخيصية. فالمتطلب الرئيسي الذي يواجهه الأطباء الممارسون ليس القدرة على التشخيص الصحيح، بل القدرة على تقديم رعاية طارئة كافية بسرعة ووضوح.

في الغالبية العظمى من الحالات، يمكن لأي طبيب متخصص، وليس فقط طبيب أمراض النساء، تحديد طبيعة المرض بنجاح بناءً على البيانات التالية. بداية حادة على خلفية الرفاهية العامة، والتي تسبقها لدى بعض النساء (وليس جميعهن!) تأخير في الدورة الشهرية التالية من يوم واحد إلى عدة أسابيع. آلام حادة مفاجئة في أسفل البطن على اليمين أو اليسار، والتي تنتشر إلى فتحة الشرج، إلى المنطقة تحت الترقوة وفوقها، والكتف أو لوح الكتف، إلى المراق. يصاحب الألم غثيان أو قيء، ودوخة تصل إلى فقدان الوعي، وأحيانًا براز رخو. تتدهور الحالة العامة للمريضة تدريجيًا حتى تتطور درجات شديدة من الصدمة النزفية. يستغرق هذا الأمر لدى بعض المرضى عدة ساعات، وفي حالات أخرى - 20-30 دقيقة، حسب معدل النزيف والحالة الأولية لجسم المرأة.

عادةً ما يُعطي الفحص الموضوعي جميع الأسباب لتأكيد وجود نزيف داخلي. غالبًا ما يكون المريض مُكبَّلاً، ونادرًا ما تظهر عليه علامات القلق. يكون الجلد والأغشية المخاطية المرئية شاحبة، والأطراف باردة، والتنفس سريعًا وضحلًا. يُعاني من تسرع القلب، والنبض ضعيف، وضغط الدم منخفض. اللسان رطب وغير مُغطَّى. قد يكون البطن مُنتفخًا قليلًا، ولا يوجد توتر في عضلات جدار البطن الأمامي. يكشف الجس عن ألم في أسفل البطن، وخاصةً في الجانب المُصاب. كما تظهر أعراض تهيج الصفاق هنا. عادةً ما يكشف القرع عن خمول في الأجزاء المنحدرة من البطن.

عند إجراء فحص نسائي داخلي، لا تُبالغي في توضيح شكل وحجم وقوام الرحم وملحقاته. لا يُمكن القيام بذلك بسبب الألم الشديد، والمعاناة غير الضرورية التي لا تُهمل المريضة، بل قد تُساهم في زيادة النزيف والصدمة. يُوفر الفحص الدقيق أساسًا كافيًا لتأكيد التشخيص الصحيح. عند الفحص بالمرايا، يُمكنكِ اكتشاف درجات متفاوتة من زرقة أو شحوب الغشاء المخاطي للمهبل وعنق الرحم الخارجي. لا توجد إفرازات دموية من قناة عنق الرحم، وعادةً ما يُكتشف ظهورها، المرتبط بانفصال الغشاء القاعدي، في وقت لاحق، في فترة ما بعد الجراحة. يكشف الفحص الدقيق باليدين عن تسطيح أو بروز في القبو الخلفي وأحد القبوين الجانبيين. ينزاح الرحم بسهولة، كما لو كان "يطفو" في سائل حر.

في بعض الحالات، إذا كان الطبيب لا يزال يشك في صحة التشخيص، وكانت حالة المريضة مرضية نسبيًا، يُمكن اللجوء إلى ثقب الجيب الرحمي المستقيمي من خلال القبو المهبلي الخلفي. يُعدّ استخدام هذا الإجراء في مثل هذه الحالات مبررًا تمامًا نظرًا لسهولته وبساطته وسرعة تنفيذه ووفرة معلوماته.

يُمثل إنهاء الحمل خارج الرحم عن طريق التمزق الداخلي للقناة الجنينية، أو الإجهاض الأنبوبي، على عكس تمزق القناة، صعوبات تشخيصية كبيرة. يتميز هذا النوع من إنهاء الحمل بمسار بطيء، يستمر من عدة أيام إلى عدة أسابيع. يصاحب استئناف الانفصال الجزئي للبويضة عن القناة الجنينية نزيف خفيف (20-30 مل) أو متوسط (100-200 مل) في تجويف القناة وداخل تجويف البطن، والذي لا يؤثر بشكل ملحوظ على الحالة العامة للمريضة. ومع ذلك، في أي وقت، يمكن أن يصبح النزيف غزيرًا أو كبيرًا، مما يوضح الصورة السريرية بالطبع، ولكنه يزيد من سوء حالة المريضة بشكل كبير. إن إنهاء الحمل الذي بدأ بنوع التمزق الداخلي للقناة الجنينية يحمل دائمًا خطر الانتقال إلى تمزق خارجي، مصحوبًا بزيادة النزيف. كل ما سبق يجعل الطبيب يسرع من إجراءات التشخيص، ولا يمكن القيام بها إلا في بيئة المستشفى التي تتوفر فيها كل الظروف لإجراء عملية جراحية طارئة.

تجدر الإشارة إلى أن التاريخ المرضي المُجمّع بعناية يُقدّم مساعدة قيّمة في تشخيص الإجهاض الأنبوبي. ولا يُمكن تفسير بيانات الدراسة الموضوعية بشكل صحيح وتحديد الكمّ اللازم من أساليب التشخيص المخبرية والأجهزةية إلا بناءً على التاريخ المرضي.

ما الذي يجب مراعاته بشكل خاص عند جمع المعلومات من المرضى الذين يُشتبه بإصابتهم بتمزق داخلي في الرحم؟ أولًا، التاريخ الطبي للمريضة: وجود حمل خارج الرحم سابقًا، التهابات في الأعضاء التناسلية الداخلية، حالات إجهاض، عقم، استئصال الزائدة الدودية، استخدام موانع الحمل ومحفزات الإباضة. ثانيًا، معلومات حول بداية المرض الحالي وخصائص مساره.

من المعروف أن الأعراض الرئيسية لانقطاع الحمل بسبب تمزق بطانة الرحم الداخلي تتمثل في الثلاثية التالية: تأخر الدورة الشهرية، ألم البطن، إفرازات مهبلية دموية. ومع ذلك، تُظهر الممارسة السريرية أن مزيجًا من هذه العلامات الثلاث لا يُلاحظ إلا لدى نصف الحالات فقط. في 226 امرأة خضعن للإجهاض الأنبوبي اللائي راقبناهن، وُجد هذا المزيج في 46% فقط من الحالات. للأسف، فإن الثلاثية المحددة، وخاصةً العرض المُقدم بشكل منفصل، ليست علامات مميزة للإجهاض الأنبوبي. جميعها موجودة في العديد من الأمراض النسائية وأمراض الجهاز التناسلي الأخرى، مما يُعقّد التشخيص بشكل كبير ويُجبر الطبيب على مراعاة أدقّ الفروق الدقيقة في أعراض المرض.

العرض الرئيسي للإجهاض الأنبوبي هو الألم. يصيب هذا الألم جميع المرضى تقريبًا. تتنوع أسباب الألم أثناء الإجهاض الأنبوبي، وبالتالي طبيعته. قد يظهر الألم نتيجة نزيف في تجويف الأنبوب، مما يؤدي إلى تمدده المفرط وانقباضاته المضادة للتمعج. قد يتدفق الدم إلى تجويف البطن، أو يتراكم في تجويف الرحم المستقيمي، أو ينتشر على طول القناة الجانبية للجانب المقابل لتجويف البطن العلوي، مما يُهيج مناطق معينة من الصفاق. قد يتوقف النزيف، ثم يستأنف بقوة ووتيرة غير متوقعتين.

غالبًا ما يكون الألم أثناء الإجهاض البوقي مفاجئًا دون سبب واضح، على خلفية الحالة الصحية العامة، ويتمركز في أسفل البطن، وأحيانًا تكون شدته أكثر وضوحًا على جانب القناة المصابة. تربط بعض النساء بداية الألم بعملية التبرز. يستمر الألم من عدة دقائق إلى عدة ساعات، ويتخذ أحيانًا طابعًا تشنجيًا، وقد لا يكون مصحوبًا بإشعاع أو يمتد إلى فتحة الشرج والكتف وعظمة الكتف والترقوة. أحيانًا تشكو النساء من ألم في منطقة المراق، سواءً كان ألمًا مستقلًا أو مصحوبًا بضيق في التنفس.

وقد تكون النوبات مصحوبة بالضعف، والدوار، واسوداد العينين، والعرق البارد، والغثيان، وفي حالات نادرة القيء، وأحيانا البراز الرخو.

عادةً لا يصاحب الألم ارتفاع في درجة حرارة الجسم. ومع ذلك، قد تعاني بعض النساء من انخفاض في درجة الحرارة، وهو ما يُفسره امتصاص الدم المسكوب. وقد تظهر زيادة ملحوظة في درجة الحرارة لاحقًا بسبب إضافة عدوى.

في حالات النزيف البطني المستمر، تزداد شدة الألم، وتتدهور الحالة العامة للمريضة، ويكتشف الطبيب أعراضًا سريرية مشابهة لأعراض تمزق قناة فالوب. إلا أن هذا ليس الحال دائمًا. ففي أغلب الأحيان، تتوقف نوبات الألم تمامًا. وتشعر المرأة بتحسن تام، ولذلك قد لا تطلب المساعدة الطبية إلا عند حدوث النوبة التالية. في بعض الحالات، ومع تحسن الحالة بشكل عام، يستمر الشعور بثقل في أسفل البطن أو وجود جسم غريب يضغط على فتحة الشرج.

ثاني أكثر أعراض الإجهاض الأنبوبي شيوعًا هو الشكوى من إفرازات دموية من الجهاز التناسلي. عادةً، تظهر الإفرازات الدموية من المهبل بعد عدة ساعات من نوبة الألم، ويحدث ذلك نتيجة رفض الغشاء المخاطي للرحم نتيجة انخفاض مستوى الهرمونات الجنسية. السمة المميزة الرئيسية للإفرازات الدموية أثناء الإجهاض الأنبوبي هي استمرارها، وعدم استجابتها لأي علاج طبي؛ إذ لا يتوقف النزيف حتى بعد كشط الغشاء المخاطي للرحم. كمية الدم المفقودة ضئيلة، وغالبًا ما تكون نادرة؛ لونها داكن، وقد يكون أسود أو بنيًا تقريبًا. في حالات نادرة، تتساقط بقايا من أنسجة الغشاء المخاطي مع الدم.

ثالث أعراض إجهاض قناة فالوب التي قد تُشير إليها المرأة هو تأخر الدورة الشهرية. في حال تأخر الدورة الشهرية التالية، قد تُعتبر المرأة نفسها حاملاً، مما يُبسط التشخيص بشكل كبير. مع ذلك، لا يُعتبر هذا العرض حاسماً، إذ قد يبدأ نزول الدم نتيجةً لإجهاض الحمل في موعده أو في اليوم التالي للدورة الشهرية المتوقعة، مُخفياً غيابها. علاوةً على ذلك، قد يحدث إجهاض الحمل في مراحله المبكرة، حتى قبل احتمالية بدء الدورة الشهرية التالية.

تعتمد بيانات الفحص الموضوعي بشكل كبير على وقت إجرائه. إذا فُحصت المريضة أثناء نوبة الألم أو بعدها مباشرةً، فستكون الصورة السريرية أوضح. إذا مرت عدة أيام على النوبة، فقد تكون البيانات الموضوعية غير حاسمة. كل نوبة متكررة تزيد من حجم العلامات الموضوعية المميزة، لكنها لا تُحسّن صحة المرأة، لذا من غير المنطقي الاعتماد على الانتظار الطويل.

أثناء النوبة، يكون جلد المريضة وأغشيةها المخاطية شاحبين، مع تسرع قلب معتدل، مع ضغط دم طبيعي أو منخفض قليلاً. يكون البطن طرياً، غير منتفخ، ويشعر بألم عند الجس في الأجزاء السفلية وعلى جانب قناة فالوب المصابة. كما تُلاحظ أعراض تهيج الصفاق، سواء كانت واضحة أو ضعيفة، في ظل غياب التوتر في عضلات جدار البطن. نادراً ما يُلاحظ ضعف في نغمة الإيقاع.

إذا مر بعض الوقت منذ النوبة، فقد تشعر المريضة بصحة جيدة، ويكون لون الجلد والأغشية المخاطية طبيعيًا. لا توجد تغييرات في الجهاز القلبي الوعائي. البطن ناعم وغير مؤلم عند الجس في جميع المناطق. لا توجد علامات على تهيج الصفاق. عند فحص المهبل وعنق الرحم بالمرايا، يمكن اكتشاف ارتخاء وزرقة الغشاء المخاطي وإفرازات دموية مميزة من قناة عنق الرحم. أثناء الفحص باليدين، يتم جس فتحة خارجية مغلقة، ويكون الرحم متضخمًا وفقًا لذلك أو أقل من فترة الحمل المتوقعة. في حالة إنهاء الحمل مبكرًا جدًا، قد يكون الرحم بحجم طبيعي. البيانات التي تشير إلى حدوث تغيير في الزوائد غامضة. يؤدي تعطيل الحمل البوقي إلى تضخم الزوائد من جانب واحد. ومع ذلك، أثناء الفحص الداخلي، غالبًا ما توجد زوائد متضخمة على كلا الجانبين، وهو ما يفسر وجود عملية التهابية سابقة. قد يختلف شكل الزائدة المجسّة: فقد تكون على شكل نقانق أو معوجة ذات ملامح واضحة نتيجةً لتكوين ورم دموي حول قناة فالوب، أو غير محددة الشكل دون ملامح واضحة في حالة تكوين ورم دموي حول قناة فالوب. في حالة وجود ورم دموي تحت الرحم، تُجسّ الزائدة في كتلة واحدة مع الرحم. مهما كان شكل وحجم الورم، فإن حركته محدودة للغاية، ويكون الجس مؤلمًا دائمًا. كلما اقترب موعد الفحص من لحظة حدوث النوبة، زاد الألم. في حالة الإجهاض البوقي المصحوب بنزيف معتدل، قد تبقى القبوات المهبلية مرتفعة. يؤدي فقدان الدم المتزايد إلى تسطيح القبو الجانبي أو الخلفي. عند إكمال الفحص الداخلي، من الضروري تحريك الرحم بحرص ولكن بإصرار نحو العانة: في حالة وجود كمية صغيرة من الدم في تجويف الرحم المستقيمي، فإن شد أربطة الرحم العجزية يسبب ألمًا حادًا.

وبالتالي، فإن بيانات الفحص الموضوعي متنوعة للغاية بحيث يصعب تفسيرها بشكل صحيح حتى بالمقارنة مع التاريخ المرضي الذي تم جمعه جيدًا. بالطبع، إذا كان لدى المريضة مجموعة من الشكاوى النموذجية الثلاثة للإجهاض البوقي (تأخر الدورة الشهرية، والألم المصاحب للإشعاع، والإفرازات المهبلية الداكنة) مع وجود وجع وأعراض تهيج الصفاق في أسفل البطن على خلفية درجة حرارة الجسم الطبيعية، مع زيادة أحادية الجانب في الزوائد، فإن تشخيص الإجهاض البوقي يصبح واضحًا. ومع ذلك، لا يتم ملاحظة هذه الصورة للمرض دائمًا. لا يعاني عدد كبير من المرضى من مجموعة أعراض الإجهاض البوقي الكاملة، وغالبًا ما تكون الأعراض الموجودة خالية من العلامات النموذجية. في هذه الحالة، يتم إخفاء الإجهاض البوقي في صورة أمراض نسائية وأمراض أخرى تناسلية: الإجهاض الرحمي المبكر، والسكتة المبيضية. التهاب حاد في الزوائد، التهاب الصفاق الحوضي، ضعف تغذية العقد تحت المصلية للأورام الليفية الرحمية، التواء سويقة الورم المبيضي، التهاب الزائدة الدودية.

يعتمد التشخيص التفريقي للإجهاض الأنبوبي على خصائص المسار السريري للأمراض المذكورة واستخدام أساليب بحث إضافية.

تشمل أعراض بداية الإجهاض الرحمي: تقلصات أو آلام حادة في أسفل البطن، وإفرازات مهبلية دموية فاتحة اللون بعد تأخر الدورة الشهرية؛ وغياب علامات النزيف الداخلي؛ وفتحة عنق الرحم الخارجية مفتوحة قليلاً؛ وحالة الرحم تتوافق مع فترة تأخر الدورة الشهرية. وتُعد درجة فقر الدم مناسبة لحدوث نزيف خارجي.

تتشابه أعراض انسداد المبيض والإجهاض الأنبوبي في العديد من السمات المشتركة، كما أن التشخيص التفريقي بينهما معقد للغاية.

العرض الرئيسي للالتهاب الحاد في الزوائد الرحمية، وكذلك للحمل خارج الرحم المتقطع، هو الألم، إلا أن خصائص الألم تختلف. خلال العملية الالتهابية، يزداد عرض الألم تدريجيًا، مصحوبًا بارتفاع في درجة حرارة الجسم؛ ولا توجد أي علامات على نزيف داخلي. قد تُحاكي اضطرابات الدورة الشهرية، التي تُلاحظ غالبًا أثناء العملية الالتهابية، أعراض الإفرازات الدموية أثناء الإجهاض الأنبوبي، إلا أن لون الدم أثناء الالتهاب يكون عادةً فاتحًا. أثناء الفحص المهبلي، يُحدد حجم الرحم بأنه طبيعي، وغالبًا ما تكون الزوائد متضخمة على كلا الجانبين، وتكون القبوات مرتفعة.

يصاحب اضطراب تغذية الورم العضلي الرحمي تحت المصلي أعراض مؤلمة حادة، ولكن دون أي علامات نزيف داخلي. من الضروري التمييز بين الورم العضلي الرحمي والورم الدموي خلف الرحم في حالة انقطاع الحمل في قناة فالوب. قد يُشكل الورم الدموي الرحمي، مع قناة فالوب والرحم، تكتلاً واحدًا يُشبه الورم العضلي الرحمي إلى حد ما. ومع ذلك، فإن حدود الورم العضلي الرحمي أوضح، وعادةً ما تكون حركته محفوظة.

يتميز التواء ساق ورم المبيض ببداية حادة: ألم في منطقة الحرقفة اليمنى أو اليسرى، غثيان، قيء. لا توجد أي علامات نزيف داخلي. قد تظهر أعراض تهيج الصفاق. بيانات الفحص الداخلي دقيقة للغاية: حجم الرحم طبيعي، وتكوين دائري مرن مؤلم في الزوائد، وتقيؤ مهبلي مرتفع، وإفرازات مهبلية طبيعية.

في حالة التهاب الزائدة الدودية، يظهر ألم في المنطقة الشرسوفية، ثم ينتقل إلى المنطقة الحرقفية اليمنى، مصحوبًا بقيء وارتفاع في درجة حرارة الجسم. لا توجد أعراض نزيف داخلي. لا يوجد نزيف مهبلي. ألم، توتر في عضلات جدار البطن، وأعراض تهيج الصفاق في المنطقة الحرقفية اليمنى. أثناء الفحص الداخلي، يكون الرحم وملحقاته دون تغيير. صورة الدم البيضاء مميزة جدًا: كثرة الكريات البيضاء، وكثرة العدلات مع انحراف في الصيغة إلى اليسار.

يمكن أن يستمر الحمل خارج الرحم في قناة فالوب، الناتج عن تمزق داخلي في الجنين، تحت غطاء الأمراض المذكورة أعلاه. أحيانًا، لا ينجح علاج النساء من قِبل المعالجين من "التهاب المرارة"، أو ينتهي بهن المطاف في مستشفى للأمراض المعدية بسبب "التهاب القولون"، أو في قسم المسالك البولية بسبب "تحصي البول"، مما يؤكد سمعة الإجهاض الأنبوبي كأحد أخطر الأمراض.

علامات الحمل:

• تأخير الدورة الشهرية لمدة 1-4 أسابيع؛
• احتقان الغدد الثديية؛
• تغيرات في حاسة التذوق والشم وغيرها من الأحاسيس المميزة للحمل؛
• أعراض تسمم الحمل المبكر (الغثيان والقيء)؛
• ردود الفعل المناعية الإيجابية للحمل.

اضطرابات الدورة الشهرية:

• نزول إفرازات دموية من الجهاز التناسلي: بعد غياب الدورة الشهرية، مع بداية الدورة الشهرية التالية، قبل بداية الدورة الشهرية التالية.

متلازمة الألم:

• تشنج في جانب واحد أو ألم مستمر في أسفل البطن؛
• ألم شديد مفاجئ في أسفل البطن؛
• أعراض صفاقية في أسفل البطن بدرجات متفاوتة من الشدة؛
• تشعيع الألم في المستقيم والعجان وأسفل الظهر.

علامات النزيف داخل البطن:

• تسرع القلب، وانخفاض ضغط الدم؛
• خشونة صوت الإيقاع في الأجزاء المنحدرة من البطن؛
• علامة كولينكامبف الإيجابية (وجود علامات تهيج الصفاق في غياب توتر العضلات الموضعي في أسفل البطن)؛
• أعراض "لعبة بهلوانية" (في الوضع الأفقي يعاني المريض من أعراض "فرينكوس" ثنائية إيجابية، في الوضع الرأسي - الدوخة وفقدان الوعي)؛
• انخفاض مستويات الهيموجلوبين وخلايا الدم الحمراء والهيماتوكريت.

علامات اضطراب الصحة العامة:

• الضعف، الدوخة، فقدان الوعي على المدى القصير؛
• الغثيان، والتقيؤ المنعكس الوحيد؛
• انتفاخ البطن، براز رخو واحد.

بيانات الفحص النسائي

1. تغير لون الغشاء المخاطي للمهبل وعنق الرحم إلى اللون الأزرق.
2. حجم الرحم أقل من عمر الحمل المتوقع.
3. تضخم وألم أحادي الجانب في الزوائد الرحمية.
4. أقبية مهبلية متدلية.
5. "صرخة دوغلاس" هي عبارة عن ألم حاد عند تحريك عنق الرحم.
6. علامة برومبتوف إيجابية (ألم عند تحريك عنق الرحم مع فحص رقمي غير مؤلم للمستقيم).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]