الوقاية من انسكاب السائل الأمنيوسي المبكر وتدلي حلقات الحبل السري وعلاجهما

منذ لحظة دخول المرأة الحامل أو المخاض إلى المستشفى، يُنصح بالراحة التامة ورفع حوضها. في كثير من الأحيان، مع بداية الانقباضات، وحتى قبل بدايتها، ينفجر كيس الماء وتتدلى حلقات الحبل السري. تُعد هذه الحالة خطيرة بشكل خاص مع وجود فتحة صغيرة في عنق الرحم. يمكن محاولة إدخال الحبل السري المتدلي في حالة الولادة المقعدية. في حالة الولادة على شكل قدم، تفشل هذه المحاولات (لا يوجد حزام داعم)، لذا لا ينبغي القيام بذلك. إذا تدلت حلقات الحبل السري عند اتساع عنق الرحم إلى 6-7 سم لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة و5-6 سم لدى النساء اللواتي ولدن أكثر من مرة، فيجب إجراء عملية قيصرية بعد فشل محاولة إدخال الحبل السري. إذا تدلت حلقات الحبل السري في نهاية المرحلة الأولى من المخاض، يُسمح بالعلاج المحافظ. في هذه الحالة يجب لف الحبل السري الذي سقط من فتحة المهبل بعناية في منديل معقم مبلل بمحلول دافئ متساوي التوتر من كلوريد الصوديوم؛ إذا تغير نبض قلب الجنين، يجب استخراجه.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علاج تشوهات الولادة

في حالة تمزق السائل الأمنيوسي قبل الأوان وعدم وجود استعداد بيولوجي للولادة (عنق الرحم غير الناضج، إلخ)، يتم التحضير للولادة على مدار 2-3 ساعات: يتم إدخال البروستاجلاندين E2 على شكل هلام بجرعة 3 ملغ في القبو المهبلي الخلفي، ويتم أيضًا إعطاء هرمون الاستروجين - محلول فوليكولين في الزيت للحقن 0.05٪ - 1 مل أو 0.1٪ - 1 مل عضليًا؛ من أجل نضج عنق الرحم بشكل أسرع وتعزيز تدفق الدم في الرحم والمشيمة ووظيفة نقل المشيمة، يوصى بالعلاج بالتسريب باستخدام سيجيتين وفقًا للطريقة التالية: يُعطى سيجيتين 1٪ - 20 مل في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو في 500 مل من محلول الجلوكوز 5٪ عن طريق الوريد بتردد 8-12 قطرة / دقيقة، في المتوسط لمدة 2-2.5 ساعة؛ في الوقت نفسه، من أجل قمع النشاط الانقباضي لعضلة الرحم، يُعطى محلول ديازيبام 0.5٪ عن طريق الوريد، ببطء، 2 مل، مُحضر في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر (10 مل بمعدل 1 مل من الدواء على مدى دقيقة واحدة لتجنب ازدواج الرؤية أو الدوخة الطفيفة التي تحدث مع الإعطاء السريع للدواء). يجب أن نتذكر أنه لا يمكن إعطاء سيدوكسين في خليط مع أدوية أخرى، لأنه يترسب بسرعة.

حُدِّدت الجرعة المثلى من الإستروجينات في الدراسات، وهي 250-300 وحدة/كجم من وزن الجسم. ولخلق خلفية إستروجينية، يُنصح باستخدام أدوية إستروجينية تحتوي بشكل رئيسي على الإستراديول وجزيئاته - مثل ديبروبيونات الإستراديول، وإيناتات الإستراديول، وإيثينيل إستراديول، وغيرها. ولكن لا ينبغي استخدام الفوليكولين، الذي يحتوي على مزيج من الإسترون والإستراديول والإستريول، لما للإستريول من تأثير مُرخٍّ لعضلة الرحم.

في حالة تمزق السائل الأمنيوسي قبل الأوان والاستعداد البيولوجي للولادة (عنق الرحم الناضج، والإثارة العالية، وما إلى ذلك)، يبدأ التحفيز على الفور؛ في حالة عنق الرحم غير الناضج، يبدأ التحفيز بعد ساعة واحدة من انتهاء الاستعداد للولادة.

عند اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى تحفيز الولادة، من الضروري الأخذ في الاعتبار أن متوسط مدة الولادة لا ينبغي أن يتجاوز 16-18 ساعة بالنسبة للنساء اللواتي ولدن لأول مرة، و12-14 ساعة بالنسبة للنساء اللواتي ولدن أكثر من مرة، وكذلك تلك الحالات التي لا يحدث فيها المخاض في غضون 12 ساعة بعد خروج السائل الأمنيوسي (الولادة القيصرية).

طرق تحفيز الولادة

يُعطى زيت الخروع عن طريق الفم بجرعة 30-60 غرامًا، وبعد 30 دقيقة تُوصف حقنة شرجية مُنظفة. بعد التبرز مباشرةً، تتناول المرأة أثناء المخاض 0.15 غرام من هيدروكلوريد الكينين كل 15 دقيقة، 4 مرات، ثم يُعطى الأوكسيتوسين عضليًا بجرعات 0.2 مل كل 20 دقيقة، بإجمالي 5 حقن. إذا لم يكن التأثير كافيًا، يُكرر تحفيز المخاض بعد ساعتين بنفس الطريقة والجرعات، ولكن بدون استخدام زيت الخروع وحقنة شرجية مُنظفة.

إذا لم يكن تحفيز المخاض باستخدام الكينين-أوكسيتوسين كافيًا وكانت المرأة في مرحلة المخاض متعبة، فيجب إعطاؤها راحة ونومًا مُحفَّزًا دوائيًا لمدة 5-6 ساعات، مع تكوين خلفية أولية من الإستروجين وفيتامين جلوكوز وكالسيوم، وإعطاء البروستاجلاندين هـ على شكل جل مهبلي، مما يساعد على زيادة عدد مستقبلات الأوكسيتوسين في عضلة الرحم. بعد استيقاظ المرأة تمامًا، يمكن تكرار برنامج تحفيز المخاض باستخدام الكينين-أوكسيتوسين، أو إعطاء الأوكسيتوسين أو البروستاجلاندين وريديًا.

يبدو رفض استخدام الكينين في برامج تحفيز المخاض، كما يقترح بعض أطباء التوليد المعاصرين، سابقًا لأوانه، لأنه، كما أظهرت دراسات إم دي كورسكي وآخرون (1988)، زاد الكينين بتركيز 10-3 ^مولار بشكل حاد من معدل الإطلاق السلبي لأيونات الكالسيوم ^{من حويصلات غشاءالساركوليما} ، بينما لم يؤثر السيجيتين بنفس التركيز على هذه العملية. تشير حقيقة أن الكينين يزيد من معدل إطلاق أيونات الكالسيوم ^{المتراكمة} عن طريق التوازن السلبي أو في عملية تعتمد على ATP إلى زيادة في نفاذية الكالسيوم لحويصلات الغشاء. يزيد الكينين من النفاذية غير النوعية لغشاء الساركوليما.

يمكن أيضًا استخدام طريقة ME Barats لتحفيز المخاض. يُعطى محلول من الفوليكولين في زيت الحقن بتركيز 0.05% - 1 مل أو 0.1% - 1 مل عن طريق الحقن العضلي 3 مرات بفاصل 8-12 ساعة. بعد 6 ساعات، تُعطى المرأة 60 غرامًا من زيت الخروع، وبعد ساعة تُعطى حقنة شرجية منظفة، وبعد ساعة أخرى تُعطى 0.15 غرام من هيدروكلوريد الكينين 8 مرات بفاصل 20 دقيقة، ثم تُعطى 0.2 مل من الأوكسيتوسين عن طريق الحقن العضلي 6 حقن، كل حقنة بعد 20 دقيقة. لا يُنصح بفتح الكيس الأمنيوسي. لا يُنصح ببدء تحفيز المخاض ببضع السلى في حالة الولادة المقعدية، حتى لو كانت الولادة مقعدية تمامًا.

تحفيز المخاض باستخدام الأوكسيتوسين الوريدي

إذا لم يُلاحظ أي تأثير لتحفيز المخاض باستخدام طريقة الكينين-الأوكسيتوسين، يُنصح باللجوء إلى الأوكسيتوسين الوريدي مع فتح الكيس الأمنيوسي. لهذا الغرض، تُخفف 5 وحدات من الأوكسيتوسين في 500 مل من محلول الجلوكوز 5%، مع الخلط الجيد. يجب البدء بإعطاء الأوكسيتوسين الوريدي بجرعات قليلة - 8-12 قطرة/دقيقة. إذا لم يُلاحظ أي زيادة في نشاط المخاض، تُزاد جرعة الأوكسيتوسين تدريجيًا بمقدار 4-6 قطرات كل 45 دقيقة - ساعة واحدة، على ألا تتجاوز 40 قطرة/دقيقة. عند إعطاء الأوكسيتوسين الوريدي، يلزم الإشراف المستمر من قِبل القابلة وطبيب التوليد. يُمنع استخدام الأوكسيتوسين في حالات زيادة السائل الأمنيوسي، والحمل المتعدد، واعتلال الكلية من الدرجة الثالثة، وتسمم الحمل، وفي حالة وجود ندبة ما بعد الجراحة على الرحم، وضيق الحوض، وما إلى ذلك.

عند استخدام الأوكسيتوسين وريدياً في المرحلة الثانية من الولادة، يتم إعطاؤه ابتداءً من 8-10 قطرات/دقيقة مع زيادة تدريجية في الجرعة كل 5-10 دقائق بمقدار 5 قطرات، مما يجعل معدل إعطاء الأوكسيتوسين لا يزيد عن 40 قطرة/دقيقة؛ الجرعة الإجمالية هي 10 وحدات مع 500 مل من محلول الجلوكوز 5٪.

يُعتقد أنه عند اتخاذ قرار بشأن إمكانية الولادة المهبلية، يجب على طبيب التوليد ألا يتردد في تحفيز المخاض باستخدام الأوكسيتوسين في الحالات التي يكون فيها ذلك ضروريًا لعلاج طور كامن مطول أو طور نشط بطيء من المخاض. تُعدّ تشوهات المخاض الأخرى، مثل التوقف الثانوي لتوسع عنق الرحم أو النزول غير الطبيعي للجزء المقدّم من الجنين، بمثابة مؤشر على إجراء عملية قيصرية. يعتقد المؤلفون أيضًا أنه يجب مراقبة مسار المخاض في الوضع المقعدي باستخدام أجهزة مراقبة إلكترونية، وفي حالة ظهور علامات واضحة على ضائقة الجنين، تكون العملية القيصرية ضرورية. في الوضع المقعدي، غالبًا ما تُلاحظ تباطؤات خفيفة ومتغيرة أثناء المخاض. وهي مؤشر على ضائقة الجنين فقط في الحالات التي تكون فيها أكثر وضوحًا، أو تحدث على خلفية انخفاض قيم الرقم الهيدروجيني للجنين، أو مصحوبة بتغيرات مرضية من نبضة إلى أخرى على منحنى تسجيل FSP. لتحديد الرقم الهيدروجيني للجنين في الوضع المقعدي، يمكن الحصول على دم من الأرداف المقدّمة.

تحفيز البروستاجلاندين للولادة

يُستخدم محلول بروستاغلاندين F2 (إنزابروست)، الذي يُحضّر مباشرةً قبل الإعطاء بالطريقة التالية: يُذاب 0.005 غرام من الدواء في 500 مل من محلول جلوكوز 5%، ليصل تركيز إنزابروست إلى 10 ميكروغرام/مل. يجب أن يبدأ إعطاء المحلول بجرعات قليلة - 12-16 قطرة/دقيقة (10 ميكروغرام/دقيقة)، تليها زيادة تدريجية في عدد القطرات بمقدار 4-6 قطرات كل 10-20 دقيقة. يجب ألا تتجاوز الجرعة القصوى من إنزابروست 25-30 ميكروغرام/دقيقة.

في حالة تمزق الأغشية المبكر عند النساء اللاتي يعانين من الحمل المبكر، يجب أن تبدأ عملية تحريض الولادة بعد 4-6 ساعات من تمزق الأغشية.