تكيف جسم الأمهات مع الحمل

يُلقي الحمل بعبء كبير على جسد المرأة. ولضمان الوظائف الحيوية ونمو الجنين وتطوره، تحدث تغيرات جوهرية في جسد الأم، تؤثر على جميع أجهزة الجسم تقريبًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

التغيرات في الجهاز القلبي الوعائي أثناء الحمل:

• يتغير حجم الدم المتداول (CBV) ابتداءً من الأسبوع السادس من الحمل، ويزداد في المتوسط بنسبة 40-50%. ويزداد حجم الدم المتداول بسرعة حتى الأسبوع 20-24، ويبقى على هذا المستوى حتى الولادة.
• بسبب زيادة حجم الدم الدائر، يزداد النتاج القلبي بنسبة ٤٠٪، ويزداد معدل ضربات القلب وحجم السكتة الدماغية بنسبة ٣٠-٤٠٪. ينخفض ضغط الدم ومقاومة جدار الأوعية الدموية حتى منتصف الحمل تقريبًا، ثم في الثلث الثالث من الحمل، يرتفع ضغط الدم إلى مستواه الطبيعي.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تحدث تغيرات دموية كبيرة أثناء الحمل.

• يزداد حجم البلازما؛
• يزداد عدد العناصر المكونة للدم. يرتفع مستوى كريات الدم الحمراء، لكن حجم البلازما يزداد ثلاثة أضعاف حجم كريات الدم الحمراء. يحدث تمييع للدم، ويُسمى فقر الدم الفسيولوجي. يكون المستوى الطبيعي الأدنى للهيموغلوبين 100 غرام/لتر، أو 30% هيماتوكريت.
• يزداد العدد الإجمالي لخلايا الدم البيضاء. يبلغ إجمالي مستوى الكريات البيضاء واللمفاويات 9-15x109 ^خلية /لتر، وأحيانًا، حتى في الحالة الطبيعية، يحدث تحول في تركيبة الدم نحو الخلايا غير الناضجة (العصوية).
• يظل مستوى الصفائح الدموية ثابتًا تقريبًا وهو طبيعي، 140-400x109 ^خلية /لتر؛
• تزداد عوامل تخثر الدم بشكل ملحوظ أثناء الحمل، وخاصةً العامل الثامن والفيبرينوجين، حيث ينخفض نشاط نظام انحلال الفيبرين، مما يؤدي إلى فرط التخثر وزيادة خطر الإصابة بالجلطات.
• يرتفع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء.

تغيرات في الجهاز التنفسي

• يزداد الطلب على الأكسجين بنسبة 20%، ولا يتغير P02؛
• يزداد حجم الهواء المتغير أثناء التنفس بنسبة 40%، وينخفض الحجم المتبقي بنسبة 20%؛
• لا يتغير الرقم الهيدروجيني للدم؛
• بسبب زيادة التهوية، ينخفض ضغط ثاني أكسيد الكربون إلى 28-32 ملم زئبق (تحدث زيادة التهوية تحت تأثير هرمون البروجسترون)؛
• التغيرات التشريحية: تتسع زاوية القص قليلاً ويرتفع الحجاب الحاجز إلى أعلى.

[ 9 ]، [ 10 ]

التغيرات الفسيولوجية في وظائف الكلى أثناء الحمل

• التغيرات التشريحية: يزداد حجم الكلى بمقدار 1.0-1.5 سم، ويتوسع الحوض الكلوي والكبيبات والحالبين (وهذا يؤدي إلى الاستعداد للإصابة بالتهاب الحويضة والكلية)؛
• التغيرات الوظيفية: يزداد تدفق البلازما عبر الكلى بنسبة 50-80% في الثلث الأول والثاني وينخفض قليلاً في الثلث الثالث (بسبب انخفاض مستويات الكرياتينين واليوريا)؛ قد يحدث سكر في البول مع مستويات طبيعية من السكر في الدم؛ تشير إلكتروليتات المصل إلى مستوى معتدل من القلاء التنفسي.

التغيرات في الجهاز الكبدي الصفراوي أثناء الحمل

بسبب زيادة حجم الدم الدائر، قد تختلف معظم مؤشرات وظائف الكبد عن مستوياتها لدى النساء غير الحوامل. يُصنّع الكبد مجموعة كبيرة من البروتينات (باستثناء الغلوبولينات المناعية)، والفيبرينوجين، والبروثرومبين، وعوامل تخثر الدم (V، VII، X، XI، XII، XIII)، وعوامل انحلال الفيبرين (مضاد الثرومبين III، والبروتينان C وS). من بين إنزيمات الكبد، يرتفع مستوى الفوسفاتاز القلوي فقط في مصل الدم. أما إنزيمات الكبد المتبقية (ناقلات الأمين المصلية، والبيليروبين، وناقلة ببتيداز الجلوتامين-Y) فلا تتغير خلال فترة الحمل.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

التغيرات في الجهاز الهضمي أثناء الحمل

يُلاحظ الغثيان والقيء لدى 85% من النساء الحوامل. طبيعة هذه الظاهرة غير واضحة، إذ تُلاحظ من الأسبوع السادس إلى الأسبوع السادس عشر من الحمل، ولا ترتبط بأي أمراض لدى الأم أو الجنين. 70% من النساء الحوامل يعانين من "حرقة المعدة" بسبب زيادة ارتجاع المريء، نتيجةً لارتفاع الحجاب الحاجز.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

تحدث أيضًا تغيرات كبيرة في الجهاز العصبي المركزي أثناء الحمل الفسيولوجي.

وفقًا للعديد من الباحثين، يزداد عدد التغيرات النفسية والعصبية والوعائية الخضرية لدى النساء الأصحاء عمليًا في الحمل الطبيعي. يتغير السلوك النفسي والعاطفي للمرأة. في النصف الأول من الحمل، إلى جانب ظهور بعض الكبت وتغيرات في إدراك العالم المحيط (التذوق والشم)، تُلاحظ اضطرابات المزاج، وتقلباته غير الملائمة للتأثيرات الخارجية، والتي قد تحدث بسهولة. قد ينخفض المزاج السعيد بشكل حاد، وتظهر البكاء والتهيج والشك وزيادة القابلية للتأثر. بعد ظهور حركة الجنين، يتشكل الدافع للأمومة، وتتغير الدوافع لأسباب مختلفة. في نهاية الحمل، يُلاحظ ارتفاع مستوى الاضطرابات الاكتئابية.

يُعتقد أن ردود الفعل العاطفية أثناء الحمل يجب تقسيمها إلى مجموعتين:

1. النساء اللاتي يعانين من القلق كرد فعل للحمل و
2. النساء اللواتي يُعدّ لديهنّ ردّ فعل القلق سمةً مميزةً لشخصيتهنّ، ويرتبط ارتفاع القلق والانفعال بالحمل. تؤثر العوامل الانفعالية على حالة جهاز الوطاء-الغدة النخامية، وهي الأعضاء المستهدفة، مما قد يؤدي إلى مضاعفات أثناء الحمل. وينطبق هذا بشكل خاص على النساء اللواتي لديهنّ تاريخٌ ولادةٌ مُرهِق. في المراحل المُبكرة من الحمل، تُلاحظ زيادة في استثارة القشرة المخية وتنشيط الهياكل الشبكية للدماغ المتوسط. ومع تقدّم الحمل، تقلّ استثارة القشرة المخية، ويزداد نشاط الهياكل تحت القشرية المُتزامنة. لا تتجاوز هذه التقلبات في نشاط تكوينات الدماغ المُختلفة المعايير الفسيولوجية، ولا يُظهر نمط تخطيط كهربية الدماغ تغيراتٍ مرضية.

أثناء الحمل، تحدث تغيرات كبيرة في الأعضاء الصماء للأم.

على مدى الخمسين عامًا الماضية، كشفت دراسات عديدة حول التغيرات الهرمونية والفسيولوجية في جسم المرأة أثناء الحمل عن آليات دقيقة لتنظيم هذه الوظائف، كما حُدد دور الجنين والمشيمة في استمرارية الحمل. يعتمد نمو الجنين وتطوره على شدة وفعالية العمليات الأيضية في جسم الأم، بما في ذلك خصائص العلاقات الهرمونية الجديدة.

لا يمكن اعتبار عملية إنتاج الستيرويد أثناء الحمل مشتقة من عضو واحد؛ بل هي نظام كامل يشارك فيه نظام الأم والمشيمة والجنين.

من منظور تخليق الستيرويدات، تُمثل المشيمة والجنين، كلٌّ على حدة، نظامين غير كاملين، إذ يفتقر كلٌّ منهما إلى بعض الإنزيمات اللازمة لتخليق الستيرويدات. تعمل ثلاثة أنظمة إنزيمية "الأم - المشيمة - الجنين"، مُكمِّلةً بعضها البعض، كنظام هرموني وظيفي واحد، يعتمد على تفاعل أعضاء الأم والجنين:

• المشيمة؛
• قشرة الغدة الكظرية الجنينية؛
• كبد الجنين، وهو المصدر الرئيسي للكوليسترول في دم الجنين (يصل كوليسترول الأم إلى الجنين بكميات صغيرة). يحتوي الكبد الجنيني على نظام هيدروكسيلاز 16a نشط للغاية؛
• تنتج قشرة الغدة الكظرية الأمومية DHEA، وهو مقدمة للإسترون والإستراديول؛ وتنتج الكورتيزول، الذي يتحول إلى كورتيزون عند مروره عبر المشيمة؛ والكبد الأمومي هو مصدر للكوليسترول، وهو المصدر الأكثر أهمية لتخليق البروجسترون؛ و1-ألفا-DHEA، يقترن بالستيرويدات المشيمية.

البروجسترون والحمل

البروجسترون هو حلقة وسيطة في عملية التخليق الحيوي للإستروجينات والأندروجينات في المبايض والغدد الكظرية والمشيمة. تتكون الكمية الرئيسية من البروجسترون في المشيمة من كوليسترول الأم. يتحول الكوليسترول إلى بريجنينولون. تحت تأثير أيزوميراز A4 وA5، و3-بيتا-أول-ديهيدروجينيز، يتحول بريجنينولون إلى بروجسترون. يدخل البروجسترون المُصنّع في المشيمة إلى قشرة الغدة الكظرية للجنين والأم، حيث يتحول إلى ألدوستيرون، و17-هيدروكسي بروجسترون، وكورتيزول. لا تحتوي قشرة الغدة الكظرية للجنين على 3-بيتا-هيدروكسيستيرويد ديهيدروجينيز، ولا يمكنها تخليق البروجسترون من بريجنينولون. محتوى البروجسترون في الدم منخفض. حتى الأسبوع السابع من الحمل، يكون المصدر الرئيسي للبروجسترون هو الجسم الأصفر. بعد 10 أسابيع، تكون المشيمة المصدر الرئيسي لتخليق البروجسترون. في الأسابيع الأولى من الحمل، يكون مستوى البروجسترون عند مستوى المرحلة الثانية من الدورة الشهرية. خلال ذروة إفراز موجهة الغدد التناسلية المشيمية في الأسابيع 5-7 من الحمل، ينخفض مستوى البروجسترون، حيث يبدأ إنتاج الهرمونات في الجسم الأصفر بالتلاشي، ولم تكتسب المشيمة قدرتها على إنتاج هذا الهرمون بعد. بعد 10 أسابيع من الحمل، يرتفع مستوى البروجسترون. في الحمل الكامل، تكون المشيمة قادرة على تخليق ما يصل إلى 250 ملغ من البروجسترون. يدخل معظم البروجسترون الذي تنتجه المشيمة إلى مجرى دم الأم. بخلاف الإستروجينات، لا يعتمد إنتاج البروجسترون على المواد الأولية، أو تروية الرحم والمشيمة، أو حالة الجنين، أو حتى ما إذا كان الجنين حيًا أم لا. ويرجع ذلك إلى أن مساهمة الجنين في تخليق البروجسترون ضئيلة. كما يُصنع البروجسترون ويُستقلب في الغشاء المخاطي للرحم. المادة الأولية للبروجسترون في هذا التخليق هي كبريتات بريغنينولون.

يصل مستوى البروجسترون في السائل الأمنيوسي إلى أعلى مستوياته بين الأسبوعين 10 و20 من الحمل، ثم ينخفض تدريجيًا. يكون مستوى البروجسترون في عضلة الرحم أعلى بثلاث مرات منه في بلازما الأم في بداية الحمل، ويبقى ثابتًا عند مستواه في البلازما خلال فترة الحمل الكاملة. يتحول البروجسترون في البلازما إلى عدد من المنتجات النشطة بيولوجيًا: ديوكسي كورتيكوستيرون (DOS)، وديهيدروبروجيستيرون. يُعتقد أن هذه المستقلبات تساهم في الحفاظ على مقاومة جسم الأم لتأثير الأنجيوتنسين 2. يكون محتوى ديوكسي كورتيكوستيرون خلال فترة الحمل الكاملة أعلى بـ 1200 مرة مما كان عليه قبل الحمل. يُعد البروجسترون المشيمي مصدرًا لتخليق الكورتيزول والألدوستيرون بواسطة الغدد الكظرية للجنين.

يُعتقد أن البروجسترون يلعب دورًا بالغ الأهمية أثناء الحمل. حتى قبل الإخصاب، يُسبب البروجسترون تحولاتٍ تساقطيةً في بطانة الرحم، ويُهيئها للانغراس؛ ويُعزز نمو وتطور عضلة الرحم، وتكوين الأوعية الدموية فيها؛ ويُحافظ على سكونها من خلال معادلة تأثير الأوكسيتوسين؛ ويُساهم في نمو وتطور الغدد الثديية.

يُعدّ البروجسترون أحد الهرمونات الرئيسية التي تُثبّط ردّ فعل رفض الجنين الذي تُسبّبه الخلايا اللمفاوية التائية. تُعيق التركيزات العالية من البروجسترون في عضلة الرحم الاستجابة المناعية الخلوية للمستضدات الغريبة.

أثبتت التجارب أهمية البروجسترون في الحفاظ على الحمل، حيث تم تحريض الإجهاض عن طريق إدخال أجسام مضادة له. وقد مُنع الإجهاض عن طريق إدخال البروجسترون.

الإستروجينات والحمل

خلال فترة الحمل، تتكون كمية كبيرة من الإستروجين، وبعد 5-7 أسابيع من الحمل، يُنتج معظم الإستروجين في المشيمة، وتحديدًا في الأرومة الغاذية المتزامنة. لتخليق الإستروجين في المشيمة، لا بد من تلقي السلائف من الأم والجنين. يُنتج الإستروجين في المشيمة بفضل نظام إنزيم p450 القوي للغاية. بفضل هذا النظام، يُصنع الإستروجين في المشيمة من الأندروجينات - DHEAS، القادمة من الجنين، والتي تتحول إلى DHEA بتأثير إنزيم السلفاتاز في المشيمة، ثم إلى أندروستينيون - تستوستيرون - إسترون و17 بيتا إستراديول.

يُنزع الكبريت من كبريتات ديهيدرو إيبي أندروستيرون في المشيمة بواسطة إنزيم السلفاتاز إلى أندروستينيديون. وينتج عن عملية أروماتة الأندروستينيديون الإسترون، الذي يتحول إلى إستراديول بواسطة نازعة هيدروجين 17-بيتا هيدروكسي ستيرويد من النوع الأول. ويُعتقد أن هذا النشاط الإنزيمي لا يوجد في الأرومة الغاذية، بل في جدران الأوعية المشيمية. وهذا يفسر عودة الإسترون بشكل رئيسي إلى الجنين، بينما يعود الإستراديول إلى الدورة الدموية الأمومية.

لكن الإستروجين الرئيسي أثناء الحمل ليس الإسترون والإستراديول، بل الإستريول. يتميز الإستريول بانخفاض نشاطه نظرًا لإفرازه بكميات كبيرة، إلا أن هذا التأثير يكون أكثر أهمية من غيره من الإستروجينات.

يتكون الإستريول في المشيمة من سلائف. يدخل هرمون DHEAS من الغدد الكظرية للجنين إلى كبد الجنين، حيث يحدث تفاعل هيدروكسيل 16-ألفا، ويتكون كبريتات 1-ألفا-هيدروكسيديهيدروإيبي أندروستيرون. يتكون الإستريول من هذه السلائف في المشيمة عبر نشاط الأروماتاز. بعد الولادة، يختفي نشاط 16-هيدروكسيل بسرعة لدى المولود الجديد. يقترن الإستريول في دم الأم لتكوين كبريتات وغلوكورونيدات وسلفوغلوكورونيدات الإستريول، ويُطرح في البول.

لاحظ الباحثون أن مساهمة الأم في تخليق هرمون الإستروجين ضئيلة. وهكذا، وُجد أنه في حالة انعدام الدماغ الجنيني، عندما تكون الغدد الكظرية الجنينية الطبيعية غائبة، يكون مستوى الإستروجين منخفضًا للغاية. تلعب الغدد الكظرية للجنين دورًا رئيسيًا في تخليق الإستروجين. في الحمل الكامل، تكون الغدد الكظرية للجنين مماثلة تقريبًا لتلك الموجودة لدى البالغين وتزن 8-10 غرامات أو أكثر. من الناحية المورفولوجية، تتكون من منطقة الجنين، التي تشغل 85٪ من الغدة، والقشرة نفسها، التي تشغل 15٪ فقط من الغدة، ومن هذا الجزء ستتشكل الغدد الكظرية للطفل. تتميز الغدد الكظرية للجنين بتكوين ستيرويد قوي. في الحمل الكامل، تفرز من 100 إلى 200 ملغم/ديسيلتر من الستيرويدات، بينما ينتج البالغ حوالي 35 ملغم/ديسيلتر فقط.

تشارك الغدد الكظرية للجنين في العمليات الكيميائية الحيوية التي تؤدي إلى نضوج خصيتيه وتحفيز المخاض، لذا يُعد تنظيم إنتاج الستيرويدات أمرًا بالغ الأهمية في تطور الحمل. حتى الآن، لم تُحسم مسألة تنظيم إنتاج الستيرويدات بواسطة الغدد الكظرية، على الرغم من إجراء العديد من الدراسات. يعود الدور الرئيسي في إنتاج الستيرويدات إلى هرمون ACTH، ولكن في بداية الحمل، تنمو الغدد الكظرية وتبدأ عملها بدون ACTH، ربما بتأثير موجهة الغدد التناسلية المشيمية. كان يُفترض أن هرمون البرولاكتين الجنيني يُحفز نمو الغدد الكظرية وإنتاج الستيرويدات، حيث يزداد بالتوازي مع نموها، ولكن لم تُؤكد الدراسات التجريبية ذلك. علاوة على ذلك، عند علاج النساء الحوامل ببارلوديل، لم ينخفض مستوى إنتاج الستيرويدات. وُضعت افتراضات حول الدور الغذائي لهرمون النمو، وعوامل النمو. من المحتمل أن عوامل نمو مجهولة الهوية تتشكل موضعيًا في المشيمة.

إن المواد الأولية لتكوين الستيرويد في الغدد الكظرية هي البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة (LDL)، والتي يتم تحفيزها بواسطة ACTH من خلال زيادة مستقبلات LDL.

في الغدد الكظرية الجنينية، تعتبر عوامل النمو الشبيهة بالأنسولين (IGF-I وIGF-II) مهمة للغاية في نقل التأثير الغذائي لهرمون ACTH، وخاصة IGF-II، الذي يتم تحفيز إنتاجه بواسطة ACTH.

تُصنّع الغدد الكظرية أيضًا هرموني الإنهيبين والأكتيفين. يُعزّز الأكتيفين عمل هرمون قشر الكظر (ACTH)، بينما يُثبّط الإنهيبين عملية تكوين الخلايا الكظرية. في التجارب، ساهم الأكتيفين في انتقال الخلايا الكظرية من تخليق هرمون DHEAS إلى تخليق الكورتيزول. ويبدو أن الأكتيفين يُساهم في إعادة تشكيل المنطقة الجنينية من الغدد الكظرية بعد الولادة.

يُعتقد أيضًا أن الإستروجينات تُشارك في تنظيم إنتاج الستيرويدات في الغدد الكظرية، ووفقًا لمبدأ التغذية الراجعة، تُوجِّه إنتاج الستيرويدات نحو تكوين DHEAS. بعد الولادة، ومع انخفاض مستوى الإستروجينات، تتحول الغدد الكظرية للجنين إلى نوع إنتاج الهرمونات المُميز للبالغين.

يتم تحديد مستويات هرمون الاستروجين في جسم الأم على النحو التالي.

1. يبدأ إنتاج الإسترون بين الأسبوع السادس والعاشر من الحمل. وبحلول نهاية الحمل، يتراوح مستواه بين ٢ و٣٠ نانوغرام/مل، ولا يُعَدّ تحديده ذا أهمية سريرية كبيرة.
2. يظهر الاستراديول في الأسبوع السادس إلى الثامن من الحمل ويتراوح أيضًا بشكل كبير من 6 إلى 40 نانوغرام/مل، نصفه من أصل جنيني ونصفه من أصل أمومي.
3. يبدأ إنتاج الاستريول في الأسبوع التاسع، ويزداد تدريجيًا، ويصل إلى مرحلة الثبات في الأسبوع 31-35، ثم يزداد مرة أخرى.

إذا ارتفعت مستويات الاسترون والإستراديول بمقدار مائة ضعف أثناء الحمل، فإن مستوى الاستريول يرتفع بمقدار ألف ضعف.

إن دور هرمون الاستروجين أثناء الحمل مهم للغاية:

• تؤثر على جميع العمليات الكيميائية الحيوية في الرحم؛
• يُسبب تكاثر الأوعية الدموية في بطانة الرحم، ويزيد تدفق الدم إلى الرحم. يُعتقد أن زيادة تدفق الدم في الرحم هي الوظيفة الرئيسية للإستريول، وترتبط بتنشيط تخليق البروستاجلاندين.
• تعزيز امتصاص الأكسجين بواسطة الأنسجة، واستقلاب الطاقة، ونشاط الإنزيمات، وتخليق الأحماض النووية؛
• تلعب دورًا مهمًا في تكوين البويضة المخصبة؛
• زيادة حساسية الرحم للمواد المؤكسجة؛
• لها أهمية كبيرة في عملية التمثيل الغذائي للماء والملح، وما إلى ذلك.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]