الأسباب المعدية للإجهاض التلقائي

يُناقش الدور المسبب للعدوى على نطاق واسع في الأدبيات. يعتقد بعض الباحثين أن العدوى من أهم أسباب الإجهاض، سواءً المتقطع أو المتكرر، بينما يعتقد آخرون أن العدوى قد تلعب دورًا في الإجهاض المتقطع، وليس في الإجهاض المتكرر.

هناك العديد من الدراسات التي تناولت دور العدوى في الولادة المبكرة وتمزق الأغشية المبكر، حيث أظهرت أن العدوى هي السبب الرئيسي للولادة المبكرة.

العدوى من أهم أسباب الإجهاض. حوالي 42% من النساء اللواتي يعانين من الإجهاض المتكرر يعانين من قصور عنق الرحم البرزخي، حتى لو كان السبب الرئيسي للإجهاض هو متلازمة النفق الرسغي (APS).

وحتى مع الإصابة بمتلازمة التصلب الجانبي الضموري، فإن تطور الاضطرابات المناعية الذاتية يرتبط بالعدوى الفيروسية المستمرة.

يمكن أن تؤدي الأمراض الفيروسية أثناء الحمل إلى انعدام الجنين، وعدم نمو الجنين، والإجهاض التلقائي، ووفاة الجنين قبل الولادة، وتشوهات الجنين (سواءً كانت متوافقة أو غير متوافقة مع الحياة)، وظهور عدوى داخل الرحم في فترة ما بعد الولادة. يُعدّ عمر الحمل الذي حدثت فيه العدوى داخل الرحم ذا أهمية بالغة في طبيعة الاضطرابات الناجمة عن العدوى الفيروسية. فكلما كان عمر الحمل أقصر، زاد احتمال توقف النمو والتشوهات النمائية. لا تؤدي عدوى الجنين في مراحل النمو المتأخرة عادةً إلى ظهور عيوب نمائية جسيمة، ولكنها قد تُعطّل الآليات الوظيفية لتمايز الخلايا والأنسجة.

لقد ثبت الآن أن الفيروسات يمكن أن تنتقل إلى الجنين بعدة طرق، ولكن أهمها هو طريق العدوى عبر المشيمة.

المشيمة هي حاجز فسيولوجي يمنع الفيروس من اختراق الجنين، ولكن في المراحل المبكرة من الحمل، تشكل الخلايا سريعة الانقسام في الغاذية النامية، والتي لديها مستوى عال من العمليات الأيضية، بيئة ممتازة لتكاثر الجسيمات الفيروسية، والتي يمكن أن يكون لها تأثير ضار مباشر على المشيمة.

خلال فترة الحمل الفسيولوجي، لا تُعبّر خلايا الأرومة الغاذية الخلوية عن مستضد معقد التوافق النسيجي الرئيسي، وتكون غير متباينة مناعيًا. إذا عبّر فيروس عن نفسه على هذه الخلايا، فإنها تُصبح مُحفّزًا لتنشيط الخلايا المناعية وهدفًا للعدوان المناعي، مما يُفاقم تلف المشيمة، وبالتالي يُعطّل وظيفة هذا العضو.

يتم تسهيل مرور الفيروسات عبر المشيمة بشكل كبير من خلال أنواع مختلفة من الضرر، على سبيل المثال، من خلال خطر الإجهاض، واضطرابات المناعة الذاتية، والتسمم.

المشيمة منفذة لمعظم الفيروسات. يمكن للفيروسات الوصول إلى أغشية الجنين مع تدفق الدم، فتُمتص عليها وتُصيب السائل الأمينوسي، ثم الجنين. كما يمكن أن تُصاب الأغشية والماء بالعدوى الصاعدة.

من بين العدوى الفيروسية الحادة، المرض الأكثر شيوعا هو الإنفلونزا.

إن خطر الإصابة بالمرض والوفاة لدى المرأة الحامل المصابة بالإنفلونزا أعلى منه لدى النساء غير الحوامل، كما أن خطر الوفاة أثناء الأوبئة أعلى أيضًا. ويتراوح معدل الإجهاض لدى المصابات، وخاصةً في الأشهر الثلاثة الأولى، بين 25% و50%. ومع ذلك، فإن معدل التشوهات الجنينية لا يزداد مقارنةً ببيانات السكان. تجدر الإشارة إلى أنه من بين النساء البكر الأصحاء اللاتي ولدن قبل الأوان، أصيبت 30% منهن بعدوى فيروسية حادة في الجهاز التنفسي في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. كما عانت 35% منهن من تشوهات في نمو المشيمة - مثل المشيمة البرميلية، والالتصاق الهامشي للحبل السري، والمشيمة الفصيصية، وما إلى ذلك. ونظرًا لوجود لقاح معطل ضد الإنفلونزا من النوعين A وB، فلا يوجد خطر من تطعيم الجنين. ويُنصح بتطعيم النساء الحوامل أثناء الأوبئة، وخاصةً الحوامل المصابات بأمراض خارج الجهاز التناسلي.

يُسمح بعلاج الإنفلونزا أثناء الحمل فقط بالعلاجات المنزلية غير الدوائية والفيتامينات. يُمنع استخدام ريمانتادين وأمانتادين في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، لاحتمالية حدوث تأثير مشوه. يمكن استخدام فيفيرون ووبنزيم والغلوبولينات المناعية.

الحصبة الألمانية - خلال فترة الحمل، لا يزداد خطر الإصابة بالحصبة الألمانية مقارنةً بالنساء غير الحوامل. إذا مرضت المرأة في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، يزداد خطر الإجهاض والتشوهات الخلقية، لذا يجب إنهاء الحمل. يُمنع التطعيم أثناء الحمل، إذ يُستخدم لقاح حي مُضعَّف، وقد يُسبب آثارًا مشوهة. وفقًا لتوصيات منظمة الصحة العالمية، تُجرى للنساء في سن الإنجاب فحص الأجسام المضادة للحصبة الألمانية أثناء الحمل. في حال عدم وجود أجسام مضادة، يُجرى التطعيم.

الحصبة - خلال فترة الحمل، لا يزداد خطر الإصابة بالمرض مقارنةً بالنساء غير الحوامل. يزداد خطر الإجهاض إذا كانت الأم مريضة، كما هو الحال مع الإنفلونزا، إلا أن هذه العدوى لا تسبب تشوهات في نمو الجنين. لا يُجرى التطعيم، إذ يُستخدم لقاح حي مُضعَّف. للوقاية من الإصابة الشديدة بالمرض عند ملامسة المريضة خلال الساعات الست الأولى، يمكن استخدام الغلوبولين المناعي (0.25 ملغم/كغم من الوزن).

شلل الأطفال - يزداد خطر الإصابة بالمرض وشدته خلال فترة الحمل. تحمل ما يصل إلى 25% من أجنة الأمهات المصابات شلل الأطفال في الرحم، وقد يُصابون به أيضًا مع تطور الشلل. مع ذلك، لا يُسبب هذا الفيروس تشوهات في نمو الجنين. يتوفر لقاح حي ولقاح ميت ضد شلل الأطفال. ويُمكن التطعيم أثناء الحمل بلقاح ميت خلال فترة تفشي الوباء.

النكاف - خطر الإصابة بالمرض ليس أعلى منه خارج فترة الحمل. يتميز بانخفاض معدلات الاعتلال والوفيات. لم يُؤكد خطر تشوهات نمو الجنين. لا يُعطى التطعيم أثناء الحمل، إذ يُستخدم لقاح حي مُضعف. ولأن المرض ليس حادًا، فلا يُنصح بالتطعيم السلبي.

التهاب الكبد الوبائي أ هو فيروس من نوع الحمض النووي الريبوزي (RNA)، ينتقل عن طريق الفم والبراز. لا توجد أي مضاعفات تُذكر أثناء الحمل، إلا في حالة المرض الشديد. لا توجد علاجات محددة. للوقاية من الحالات الشديدة، يمكن استخدام الغلوبولين المناعي - 0.25 ملغ لكل كيلوغرام من الوزن. التطعيم أثناء الحمل ممكن في المناطق الموبوءة.

التهاب الكبد الوبائي ب هو فيروس DNA، وله عدة أنواع: HBAg، HBcAg، HBeAg. طرق العدوى هي: الحقن، والولادة، والجنس. ما يصل إلى 10-15% من السكان حاملون مزمنون لالتهاب الكبد الوبائي ب.

تنقل المرأة الحامل العدوى إلى الجنين أثناء المخاض عند ملامسة دمه للطفل، لذا إذا كانت المرأة الحامل مصابة بمستضد التهاب الكبد الوبائي ب، فلا يُنصح بمراقبة الوضع من رأس الجنين أثناء المخاض. عند ولادة طفل لأم حاملة للفيروس، من الضروري غسله وإزالة جميع الملوثات، وحقنه بالغلوبولين المناعي (0.5 مل عضليًا)، وتطعيمه في اليوم الأول من حياته وبعد شهر.

فيروس بارفا هو فيروس من الحمض النووي الريبوزي منقوص الأكسجين (DNA) يمر عبر المشيمة أثناء الحمل، مسببًا متلازمة الوذمة غير المناعية لدى الجنين. تتمثل الأعراض السريرية لدى الأم في طفح جلدي، وألم مفصلي، والتهاب المفاصل، وفقر دم لا تنسجي عابر. لدى 50% من النساء أجسام مضادة لفيروس بارفا. إذا لم تكن لدى المرأة الحامل أجسام مضادة، فإن خطر الإجهاض يكون الأكبر مع المرض قبل الأسبوع العشرين. لا يوجد علاج محدد. تحدث متلازمة الوذمة لدى الجنين بسبب قصور القلب الناتج عن فقر الدم. للوقاية من المضاعفات الشديدة، يُنصح باستخدام الغلوبولين المناعي، ويُنصح بإعطاء أوكتاجام بجرعة 5.0 غرام عن طريق الوريد مرتين إلى ثلاث مرات.

تُسهم العدوى الفيروسية الحادة في حدوث إجهاض متقطع. في حال وجود خطر الإجهاض مع هذه العدوى الحادة، فلا يُنصح بالحفاظ على الحمل.

تُعدّ مشكلة العدوى الفيروسية المستمرة والإجهاض المتكرر أكثر تعقيدًا وإثارةً للجدل. فاحتمالية حدوث نوبات عدوى فيروسية حادة مع كل حمل لاحق في الوقت نفسه، مما يؤدي إلى الإجهاض المتكرر، ضئيلة للغاية. نظريًا، لكي يكون العامل المُعدي سببًا لفقدان الحمل المتكرر، يجب أن يستمر وجوده في الجهاز التناسلي للمرأة لفترة طويلة، وأن يكون في الوقت نفسه بدون أعراض لتجنب اكتشافه.

يُمكّننا تحليل بيانات الأدبيات وخبرة قسم الإجهاض من استنتاج أن العدوى المستمرة، الفيروسية والبكتيرية، تُعدّ أحد العوامل الرئيسية للإجهاض المتكرر. حتى في غياب التأثير النوعي المباشر للعوامل المعدية على الجنين، فإن اضطرابات الجهاز التناسلي الناتجة عن بقائها في بطانة الرحم، مع تطور التهاب بطانة الرحم المزمن، بالإضافة إلى اعتلالات الغدد الصماء المصاحبة واضطرابات المناعة الذاتية، تؤدي إلى اختلال نمو الجنين وإنهاء الحمل.

تبلغ نسبة حدوث عملية التهابية بدون أعراض، مؤكدة شكليًا، في بطانة الرحم لدى المريضات اللاتي يعانين من إجهاض متكرر 64%، بغض النظر عن الحالة السريرية لإنهاء الحمل. وتبلغ نسبة استمرار وجود الكائنات الدقيقة الانتهازية بدون أعراض في بطانة الرحم لدى النساء اللاتي لديهن تاريخ مرضي لالتهاب الإجهاض 67.7%.

من السمات المميزة لصغر حجم بطانة الرحم وجود ارتباطات مع الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية الإلزامية. في حالات انقطاع الحمل غير النامي، يحدث التهاب بطانة الرحم المزمن نتيجة استمرار وجود الفيروسات (فيروس الهربس البسيط، الفيروس المضخم للخلايا، إلخ).

ما سبب هذا الارتفاع في معدل استمرار العوامل المعدية؟ من جهة، هناك أدلة على أن الاستجابة المناعية للعدوى محددة، ومن جهة أخرى، فإن العديد من الفيروسات لها تأثير مثبط للمناعة. وهكذا، تنشأ حلقة مفرغة - إذ يؤدي تنشيط العدوى إلى حالة من نقص المناعة، وانخفاض المناعة بدوره يساهم في تنشيط العدوى. من بين العدوى الفيروسية المستمرة، أهمها:

1. عدوى فيروس الهربس (فيروس تضخم الخلايا، فيروس الهربس البسيط، فيروس الهربس النطاقي).
2. عدوى الفيروسات المعوية (كوكساكي أ، ب).
3. فيروس نقص المناعة البشرية.
4. التهاب الكبد ب، ج.
5. الفيروسات الغدية.

في حالات الإجهاض المعتادة، تم الكشف عن استمرار الفيروسات التالية: كوكساكي أ في 98% من المرضى (في المجموعة الضابطة 16.7%)، كوكساكي ب في 74.5% (في المجموعة الضابطة 8.3%)، إنتيرو-68-71 في 47.1% (في المجموعة الضابطة 25%)، الفيروس المضخم للخلايا في 60.8% (في المجموعة الضابطة 25%)، فيروس الهربس البسيط في 56.9% (في المجموعة الضابطة 25%)، الحصبة الألمانية في 43.1% (في المجموعة الضابطة 12.5%)، الإنفلونزا سي في 43.1% (في المجموعة الضابطة 16.7%)، الحصبة في 60.8% من المرضى (في المجموعة الضابطة 16.7%).

لا توجد عمليًا أي مريضة تعاني من الإجهاض المتكرر دون استمرار وجود عدة فيروسات. في هذه الحالات، لا يكمن الأمر في الفيروسات المستمرة بقدر ما يكمن في خصائص الجهاز المناعي للمريضة. من الممكن في مثل هذه الحالات أن يسود أحد الفيروسات المستمرة، كما هو الحال في الهربس البسيط، وعندها قد تكون هناك صورة سريرية لتفاقم هذه العدوى تحديدًا. ولكن، كقاعدة عامة، لا توجد صور سريرية للعدوى الفيروسية المستمرة. يمكن أن تؤدي التغيرات في المعايير المناعية الناتجة عن استمرار وجود الفيروسات بشكل ثانوي إلى تنشيط البكتيريا النافعة، وتطور اضطرابات المناعة الذاتية، وما إلى ذلك، وعند إنهاء الحمل، تُؤخذ هذه العوامل الثانوية في الاعتبار وتُقيّم كسبب للإنهاء.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]