خصائص الرضيع الخديج

منذ عام ١٩٦١، وبناءً على توصية منظمة الصحة العالمية، يُصنف جميع المواليد الجدد الذين يقل وزنهم عن ٢٥٠٠ غرام على أنهم "منخفضو الوزن عند الولادة". في الوقت الحالي، لا يتفق العديد من الباحثين على هذا الرأي، إذ يُلغي مفهومي "الخداج" و"فترة النمو داخل الرحم" عند تقييم حالة الطفل. يُصنف العديد من الباحثين المواليد الجدد ذوي الوزن المنخفض عند الولادة إلى ثلاث فئات:

1. الأطفال حديثي الولادة الذين كان معدل نموهم داخل الرحم طبيعيًا حتى الولادة (وزن الجسم يتوافق مع عمر الحمل)؛
2. الأطفال الذين يولدون في موعدهم أو بعد موعدهم، ولكن وزن أجسامهم غير كافٍ لعمر الحمل المحدد بسبب تأخر النمو داخل الرحم؛
3. الأطفال الخدج الذين يعانون بالإضافة إلى ذلك من تباطؤ في النمو داخل الرحم، أي أن وزن أجسامهم كان غير كافٍ بسبب الولادة المبكرة وضعف النمو داخل الرحم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

سبب ولادة الأطفال الخدج

في معظم الملاحظات، كان تأخر النمو داخل الرحم لدى الحوامل الأوليات ناتجًا عن سمات مورفولوجية وظيفية للمشيمة وتطور قصور في المشيمة. أظهر التحليل المقارن للمؤشرات النوعية والخصائص الكمية أنه عند الولادة في الأسبوع 28-32، كان لدى نصف المشيمات فقط، وعند الولادة في الأسبوع 33-36، تشوهات في شكل وارتباط الحبل السري، في ثلثها فقط. في الحالات التي كان فيها الحمل مهددًا بالإنهاء في الأشهر الثلاثة الأولى، كانت التغيرات في المشيمة أكثر وضوحًا. وبالتالي، انخفضت مساحة سطح امتصاص المشيمة إلى 3.1 متر مربع ^عند فترة حمل تتراوح بين 28 و32 أسبوعًا، وإلى 5.7 متر مربع ^عند فترة حمل تتراوح بين 33 و36 أسبوعًا.

عند استخدام أساليب المراجعة العامة للفحص المورفولوجي لمشيمة النساء اللواتي ولدن قبل أوانهن، تم الكشف عن عدد من التغيرات، بما في ذلك رواسب فيبرينية كثيفة في الصفيحة الساقطة والفراغ بين الزغابات مع وجود خلايا X مفردة، ومناطق تكلس، وزيادة في عدد الزغابات الطرفية المتغيرة (المتصلبة، المتورمة، المتغيرة بالفيبرينية)، وتضييق في الفراغ بين الزغابات. تميزت جميع هذه التغيرات بعمليات ضمورية، ووُجدت بشكل أكثر شيوعًا في مشيمات النساء اللواتي ولدن قبل 32 أسبوعًا. في الوقت نفسه، تم تحديد عدد كبير من الزغابات الطرفية غير المتغيرة مع "عقيدات" متزامنة من النوع التكاثري، مع شعيرات دموية متوسعة، مملوءة بالدم، ومتوضعة تحت الظهارة. تسببت هذه الزغابات في تفاعلات تعويضية تكيفية في المشيمة. وُجدت هذه السمات بشكل أكثر شيوعًا في مشيمات النساء اللواتي ولدن بعد 33 أسبوعًا من الحمل. أكد التحليل المجسم للمشيمة انتشار العمليات الضمورية فيها أثناء الولادات قبل الأسبوع الثاني والثلاثين، والتغيرات التعويضية التكيفية أثناء الولادات في المراحل اللاحقة. لدى النساء المصابات بأمراض فيروسية تنفسية حادة أثناء الحمل، كشف الفحص النسيجي للمشيمة، بالإضافة إلى التغيرات المذكورة أعلاه، عن اضطرابات واضحة في الدورة الدموية الرحمية المشيمية، على شكل نزيف واسع النطاق في الصفيحة الساقطة، والفراغ بين الزغابات، ونسيج الزغابات.

عند تحليل البيانات المورفومترية للمشيمة ومقارنتها بالبيانات المتعلقة بحالة الأطفال الخدج عند الولادة وفي فترة حديثي الولادة المبكرة، وجد أن وزن الجسم لدى الأطفال حديثي الولادة ووزن ومعايير المشيمة المورفومترية اعتمادًا على عمر الحمل تنخفض في الحالات التي يولد فيها الأطفال بعلامات تأخر النمو داخل الرحم. تم تقييم حالة الأطفال المولودين بعلامات نقص التنسج وفقًا لمقياس أبغار، كقاعدة عامة، أقل من 5 نقاط. في التحليل المورفولوجي للمشيمة، لوحظت شدة وانتشار العمليات الضامرة بشكل أكثر وضوحًا لدى النساء اللاتي ولد أطفالهن بعلامات نقص التنسج وقبل 32 أسبوعًا من الحمل. تم تأكيد هذه البيانات من خلال التحليل المجسم للعناصر الهيكلية للزغابات الطرفية، حيث لوحظ انخفاض في المساحات النسبية للمساحة بين الزغابات. إذا كانت التغيرات التعويضية في المشيمة سائدة أثناء الفحص النسيجي على التغيرات الضامرة، فإن البيانات الجسدية للأطفال كانت طبيعية وتتوافق مع عمر الحمل.

كشف الفحص المجهري الإلكتروني للمشيمة عن تغيرات في جميع البنى الخلوية للمشيمة الزغابية: الأرومة الغاذية المتزامنة، وسدى الزغابات، والشعيرات الدموية. اختفت الزغيبات الدقيقة التي تغطي الأرومة الغاذية المتزامنة في أماكن أو توزعت بشكل غير متساوٍ على الزغابات الطرفية المتغيرة. اتسمت البنية الدقيقة للزغابات المتصلبة بزيادة في عدد ألياف الكولاجين في السدى، والتي تمتد في اتجاهات مختلفة، بينما اتسمت الزغابات المتورمة بانخفاض في عدد المكونات الخلوية ذات التكوينات الشفافة الإلكترونية البصرية الكبيرة ذات الأشكال المختلفة والحواجز العديدة. أكد عدد ألياف الكولاجين حول الشعيرات الدموية وجود تصلب وعائي. في الوقت نفسه، تغيرت الخلايا البطانية التي تبطن السطح الداخلي للشعيرة الدموية. استطالت نواتها، وكان الكروماتين النووي موجودًا بشكل كثيف على طول المحيط، مع تدمير السيتوبلازم أحيانًا. أكدت جميع هذه التغيرات في العناصر الخلوية للزغابات الطرفية وجود عملية ضمور في المشيمة. كما كشف الفحص المجهري الإلكتروني للمشيمة عن زيادة في الأوعية تحت الظهارية والشعيرات الدموية المفرطة التنسج، وتغيرات في كثافة الزغيبات، وظهور نوى متجمعة من الأرومة الغاذية المتزامنة مع خلايا ميتوكوندريا منتفخة في الزغابات المتزامنة.

نتيجة لدراسة النشاط الأنزيمي لـ ATPase و 5'-نوكليوتيداز في المشيمة في الولادات المبكرة، تم إثبات اعتماد ناتج التفاعل على التغيرات في مختلف هياكل الزغابات الطرفية. وبالتالي، لوحظ نشاط إنزيمي مرتفع في الزغيبات الدقيقة، التي تفرز حويصلات بينوسيتوتيك، ونوى الخلايا المتزامنة، والأرومة الغاذية الخلوية، والخلايا البطانية، أي الزغيبات الطرفية غير المتغيرة، حيث كانت العمليات في الغالب ذات طبيعة تعويضية. وبالتالي، في الحالات التي تم فيها الكشف عن التدمير أثناء الدراسة الدقيقة للمشيمة، انخفض النشاط الأنزيمي لـ ATPase و 5'-نوكليوتيداز. كان هذا صحيحًا بشكل خاص في الزغابات المتورمة والمتصلبة والمتغيرة فيبرينويد. أتاحت الدراسة المجهرية الإلكترونية تحديد مدى انتشار العمليات الضمورية أو التعويضية في المشيمة لدى النساء اللاتي ولدن قبل الأوان. وأكدت نتائج الدراسات فوق البنيوية والكيميائية الخلوية أن التغيرات التي تحدث في المشيمة تشير إلى تطور قصور المشيمة.

وهكذا، أتاحت الدراسات الشكلية الوظيفية للمشيمة في الولادات المبكرة، التي أُجريت باستخدام أساليب القياس الشكلي والمجهر الإلكتروني، اكتشاف ظاهرة قصور المشيمة. في حالات شيوع العمليات التعويضية التكيفية في المشيمة مقارنةً بالمشيمات الضمورية، سار الحمل على ما يرام، ووُلد أطفال خُدّج بمعايير جسدية تتوافق مع عمر الحمل. أما في حالات التغيرات الضمورية الواضحة في المشيمة، فقد أدى تطور قصور المشيمة إلى تأخر نمو الجنين داخل الرحم، وتعقيد مسار فترة ما بعد الولادة لدى الأطفال الخُدّج، وكان أحد مؤشرات إنهاء الحمل مبكرًا.

العلامات الرئيسية لولادة طفل خديج

يُعتبر الطفل المولود قبل 38 أسبوعًا من الحمل خديجًا. ويُشخَّص الأطفال الذين يزيد وزنهم عند الولادة عن 2500 غرام بالخداج، وفقًا للتسمية الدولية (جنيف، 1957)، إذا وُلدوا قبل 37 أسبوعًا.

تصنيف الخداج بناءً على عمر الحمل عند الولادة

• الدرجة الأولى - 35-37 أسبوعًا من الحمل.
• الدرجة الثانية – 32-34 أسبوعًا من الحمل.
• المرحلة الثالثة – 29-31 أسبوعًا من الحمل.
• المرحلة الرابعة - أقل من 29 أسبوعًا من الحمل.

يتميز الأطفال الخدج بزيادة أعلى في الوزن والطول في السنة الأولى من العمر (باستثناء الشهر الأول). في عمر شهرين إلى ثلاثة أشهر، يتضاعف وزنهم الأولي، وفي عمر ثلاثة إلى خمسة أشهر يتضاعف ثلاث مرات، وفي عمر سنة واحدة يزيد وزنهم من أربعة إلى سبعة أضعاف. في الوقت نفسه، يتأخر الأطفال الخدج بشكل ملحوظ في مؤشرات النمو والوزن المطلقة (الأطفال "القصارى")، أي ما يعادل 1-3 "مسارات" من المخططات المئوية. في السنوات اللاحقة من العمر، قد يحافظ الأطفال الخدج بشدة على "تأخر" متناغم غريب في النمو البدني. يُقيّم النمو البدني باستخدام مقياس جي إم ديمنتييفا، وإي في كوروتكايا، وطريقة إي إيه أوساتشيفا، مع مراعاة عمر الحمل.

عادةً ما يتباطأ النمو النفسي العصبي للأطفال الخدج خلال السنة والنصف الأولى، وتعتمد درجة هذا التأخير على شدة الخداج، وهو أمر طبيعي لدى الأطفال غير الناضجين. في حال عدم وجود تلف في الجهاز العصبي، حتى الأطفال غير الناضجين للغاية بعمر سنتين إلى ثلاث سنوات لا يختلفون في مستوى نموهم النفسي الحركي عن الأطفال المولودين في موعدهم، مع أن العديد منهم لا يزالون يعانون من عدم الاستقرار العاطفي والتعب والإرهاق السريع للعمليات العصبية.

الخصائص التشريحية والفسيولوجية للأطفال الخدج

لا تختلف سمات الحالة العصبية للخدج في المرحلة الأولى (35-38 أسبوعًا) دون عوامل تُفاقم الحالة العصبية عن سمات الرضع المولودين في موعدهم. في الأطفال الخدج في المرحلتين الثانية والرابعة، تعتمد الحالة المورفولوجية على درجة نضج الدماغ. أما في المرحلتين الثانية والثالثة من الخداج، فيتميزون بفشل تنفسي (تنفس ضحل منتظم) يستمر حتى شهرين إلى ثلاثة أشهر من العمر. وبحلول الشهر ونصف إلى الشهرين من العمر، تظهر أعراض "فقدان الحرارة"، ونمط الجلد الرخامي، والزرقة، والتبريد السريع، ومتلازمة الوذمة.

الأطفال بطيئون، وردود أفعالهم الحركية ضعيفة. يبدأ التركيز وردود الفعل الأولية للتتبع بالتشكل مع زيادة مُرضية في الوزن وغياب الأمراض الجسدية، وتظهر هذه الأعراض من عمر شهر ونصف إلى شهرين. يكون انخفاض توتر العضلات سمةً مميزةً حتى أسبوعين إلى أربعة أسابيع، ثم يُستبدل بزيادة في توتر عضلات الأطراف المثنية.

تبدأ ردود الفعل غير المشروطة من مجموعة ردود الفعل التلقائية الشوكية (ردود الفعل الداعمة، المشية التلقائية، الزحف، إلخ) بالظهور من عمر شهر إلى شهرين. في حالات الخُدَّج من الدرجة الثالثة والرابعة، يصعب تقييم الحالة العصبية بشكل موضوعي حتى عمر شهر ونصف إلى شهرين، لأن المتلازمة الرئيسية هي الخمول العام، وهو سمة من سمات اكتئاب الجهاز العصبي المركزي.

ومن المهم أن نتذكر أنه في حالة إعادة التأهيل غير السليمة، قد تتطور لاحقًا حتى المظاهر السريرية الخفيفة في عمر يصل إلى 3-4 أشهر من العمر.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

سمات الحالة العصبية عند الأطفال الخدج

يُصنّف الأطفال الخدّج كفئة معرضة لخطر الإصابة بالأمراض النفسية العصبية. ينبغي على طبيب الأطفال الانتباه إلى المظاهر السريرية للحالة النفسية العصبية. في الأطفال الخدّج، تظهر متلازمة زيادة استثارة المنعكسات العصبية بإحدى ثلاث طرق.

في الحالة الأولى، تُشبه الصورة السريرية في الفترة الحادة حالة طفلٍ مولودٍ في موعده، ثم تتراجع تدريجيًا وتختفي تدريجيًا خلال 6-12 شهرًا. في الحالة الثانية، بعد عامٍ من العمر، تتشكل متلازمة الوهن العصبي. في الحالة الثالثة، تتحول المظاهر الطفيفة لمتلازمة زيادة استثارة المنعكسات العصبية إلى متلازمة تشنجية (بغض النظر عن العمر). نادرًا ما تحدث هذه الحالات لدى الأطفال المولودين في موعدهم والمصابين بمتلازمة استثارة المنعكسات العصبية.

وبالتالي، فإن التغيرات السريرية البسيطة في الجهاز العصبي للطفل الخديج يمكن أن تؤدي إلى عواقب وخيمة لا رجعة فيها، الأمر الذي يتطلب مراقبة ديناميكية مستمرة من قبل طبيب الأطفال والمتخصصين باستخدام أساليب البحث الآلية.

في أغلب الأحيان، يُصاب الأطفال الخُدّج بمتلازمة استسقاء الرأس الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، والتي تظهر بنوعين. مسار مُواتٍ - في البداية، تختفي أعراض ارتفاع ضغط الدم، ثم لا تظهر أي علامات لاستسقاء الرأس. مسار غير مُواتٍ - والنتيجة هي الشلل الدماغي، واستسقاء الرأس، والمتلازمات التشنجية.

متلازمة اكتئاب الجهاز العصبي المركزي شائعة لدى الأطفال الخدج من الدرجة الثالثة والرابعة. وهي لا تشير فقط إلى مشاكل عصبية، بل أيضًا إلى مشاكل جسدية، وهي شائعة مع نزيف تحت العنكبوتية ونزيف في أنسجة المخ، وتلف البيليروبين في الدماغ، وتصاحبها يرقان اقتراني لدى الأطفال الخدج غير الناضجين.

قد تُلاحظ متلازمة التشنج في الأيام الأولى من الحياة. صورتها السريرية نموذجية. أحيانًا، خلال فترة النقاهة، بعد 4-6 أشهر من الحياة، تُلاحظ نوبات انقطاع النفس، واحمرار حاد أو زرقة في الوجه، وظهور بقع رخامية على الجلد، وأعراض هارلكوين، وزيادة التعرق، والتجشؤ، وحركات رأسية أو انحناء الجسم للأمام والخلف. قد تظهر هذه الأعراض غير المواتية من الناحية التشخيصية لأول مرة على خلفية أمراض متزامنة، مما يشير إلى تغيرات لا رجعة فيها تحدث في الجهاز العصبي المركزي. يتميز جميع الأطفال الخدج بمتلازمة الخلل الوظيفي الخضري الحشوي، والتي تعتمد شدتها على درجة الخداج، وتوقيت وحجم إجراءات إعادة التأهيل.

يظهر الطفل المولود قبل الأوان علامات عدم النضج: وزن الجسم أقل من 2500 جرام، طول الجسم أقل من 45 سم، الكثير من الدهون الجبنية، عدم كفاية نمو الدهون تحت الجلد، زغب على الجسم (عادة ما يتم ملاحظته فقط على حزام الكتف)، شعر قصير على الرأس، غضاريف الأذن والأنف الناعمة، الأظافر لا تمتد إلى ما بعد أطراف الأصابع، تقع الحلقة السرية أقرب إلى العانة، عند الأولاد لا يتم إنزال الخصيتين في كيس الصفن، عند الفتيات لا يتم تغطية البظر والشفرين الصغيرين بالشفرين الكبيرين، بكاء الطفل رقيق (صرير).

يُقيَّم مستوى النضج باستخدام مقياس خاص (منظمة الصحة العالمية، ١٩٧٦). يُمكن تقييم فترة نمو الجنين داخل الرحم بدقة تصل إلى أسبوعين. عند تقييم مستوى النضج، يجب مراعاة فترة الحمل التي حدثت فيها الولادة.

تم اقتراح مقياس أبغار للمواليد الجدد في موعدهم، ولكن يمكن استخدامه بنجاح مع المواليد الخُدّج أيضًا. يرتبط ارتفاع معدل كبت المؤشرات الحيوية لدى المواليد الخُدّج بانخفاض تقييم الحالة عند الولادة. ووفقًا للعديد من الباحثين، يتم تقييم الحالة بمقياس أبغار من صفر إلى ثلاث نقاط لدى حوالي 50% من المواليد الجدد الذين يصل وزنهم إلى 1500 غرام، بينما يتم تقييم الحالة لدى 5-7% فقط من المواليد الجدد الذين يصل وزنهم إلى 3000 غرام. لتقييم حالة الطفل بمقياس أبغار بعد 5 دقائق من الولادة قيمة تشخيصية عالية. أما إذا ظل منخفضًا، فإن التشخيص يكون غير مواتٍ.

في السنوات الأخيرة، ثَبُتَ أن الجنين يُجري حركات تنفسية داخل الرحم، ويمكن تسجيلها باستخدام أجهزة الموجات فوق الصوتية. في حال غياب هذه الحركات أو ضعفها بشكل ملحوظ، يكون المواليد الجدد أكثر عرضة للإصابة بمرض الغشاء الزجاجي. في حالة إصابة الأم باعتلال الكلية أو داء السكري، ينخفض تواتر نوبات حركات التنفس لدى الجنين. يُعد التنفس داخل الرحم معيارًا جديدًا سيسمح، على ما يبدو، بتقييم أدق لاستعداد الجنين للتنفس خارج الرحم. آلية التنفس الأول معقدة للغاية، ولم يُدرس دور المحفزات في هذه العملية بشكل كافٍ، خاصةً لدى الأطفال المولودين في أعمار حملية مختلفة. يُعد الاختناق، الذي يمكن ملاحظته كنوبة قصيرة وقت الولادة، ذا أهمية كبيرة في تحفيز مركز التنفس وقت الولادة. يُحفز انخفاض ضغط الأكسجين ودرجة الحموضة (pH) وزيادة ثاني أكسيد الكربون (PCO2) حركات التنفس، مما يُسبب نبضات من المستقبلات الكيميائية السباتية والأبهرية. تتميز نوبات الاختناق القصيرة، التي تُلاحظ أثناء المخاض الطبيعي، بغياب الحماض الأيضي. أما الاختناق المطول، فيصاحبه ظهور الحماض الأيضي والتنفسي، مما يؤدي إلى تثبيط مركز التنفس.

من المحفزات المهمة الأخرى لبدء التنفس انخفاض حاد في درجة حرارة البيئة المحيطة بالطفل عند الولادة. يُحفز هذا الانخفاض النهايات العصبية في جلد الطفل، فتنتقل هذه المحفزات إلى مركز الجهاز التنفسي، ما يُمثل محفزًا قويًا للتنفس. ومع ذلك، فإن التبريد المفرط للمولود الجديد يؤدي إلى تثبيط شديد لنشاطه الحيوي. كما يُحفز التحفيز اللمسي الناتج عن لمس الطفل العادي لحظة الولادة بدء التنفس. والنتيجة النهائية للنشاط خارج الرحم لعضلات الجهاز التنفسي هي خلق ضغط أقل داخل رئتي الجنين مقارنةً بالضغط الجوي. يُعزز الضغط السلبي داخل الصدر تدفق الهواء إلى الرئتين. ويلعب الحجاب الحاجز دورًا رئيسيًا في الأداء الطبيعي للرئتين.

يحدث تكيف الجهاز القلبي الوعائي مع الحياة خارج الرحم بالتزامن مع تكيف الرئتين. يؤدي توسع الرئتين وحصول الطفل على الأكسجين الكافي مع بدء الحركات التنفسية إلى انخفاض ضغط الدم الشرياني في الدورة الدموية الرئوية نتيجة توسع الشرايين الرئوية. في هذه المرحلة، يرتفع ضغط الدم الشرياني في الدورة الدموية الجهازية بشكل ملحوظ نتيجة توقف تدفق الدم المشيمي. ونتيجةً لتغير نسبة قيم ضغط الدم الشرياني، تُهيأ الظروف اللازمة لمنع اختلاط الدم الوريدي والشرياني، وتُغلق النافذة البيضاوية والقناة الشريانية ثم الوريدية.

لتقييم وظيفة الجهاز التنفسي عند الولادة وفي الأيام التالية، يتم استخدام مقياس سيلفرمان بشكل متزايد، والذي يتميز بوظيفة الجهاز التنفسي لدى حديثي الولادة بما يلي:

• حركة الصدر وانكماش جدار البطن الأمامي أثناء الاستنشاق؛
• انكماش المسافات بين الضلوع؛
• انكماش القص؛
• موضع الفك السفلي ومشاركة أجنحة الأنف في عملية التنفس؛
• طبيعة التنفس (صاخب، مع أنين).

يُقيّم كلٌّ من هذه الأعراض من صفر إلى نقطتين مع ازدياد شدته. يُعطي مجموع النقاط فكرةً عن وظيفة الجهاز التنفسي لدى المولود الجديد. كلما انخفضت الدرجة على مقياس سيلفرمان، قلّت أعراض القصور الرئوي. عند إرضاع الأطفال الخدّج، من الضروري الحفاظ على تنفس كافٍ ووظيفة رئوية طبيعية. من المهمّ جدًّا عدم إعاقة آلية التنفس الأول، لذا يجب إجراء جميع عمليات شفط المخاط من الجهاز التنفسي العلوي بحذرٍ شديد.

يُعد الحفاظ على درجة حرارة محيطة مثالية أحد أهم جوانب الرعاية الفعالة للطفل الخديج. يتميز الأطفال الخديج بخصائص تشريحية تجعلهم أكثر عرضة لفقدان الحرارة، كما أن توازنهم الحراري أقل استقرارًا من توازن الأطفال الأكبر حجمًا.

يتمتع حديثو الولادة ذوو الوزن المنخفض بمساحة جسم كبيرة نسبيًا. يؤدي اتساع مساحة الجسم إلى تلامس أكبر مع البيئة الخارجية، مما يزيد من فقدان الحرارة. يكون فقدان الحرارة لكل وحدة كتلة لدى طفل خديج يزن 1500 غرام أكبر بخمس مرات منه لدى شخص بالغ. ومن العوائق التشريحية الأخرى للحفاظ على الحرارة وجود طبقة رقيقة جدًا من الدهون تحت الجلد، مما يؤدي إلى انتقال الحرارة بسرعة من الأعضاء الداخلية إلى سطح الجلد.

تؤثر وضعية الطفل أيضًا على معدل فقدان الحرارة. فعند ثني الأطراف، تقل مساحة سطح الجسم، وبالتالي تقل كمية الحرارة المفقودة. يزداد ميل الطفل لثني الأطراف مع مدة نموه داخل الرحم. وكلما قصرت مدة نموه، زادت كمية الحرارة التي يفقدها. تؤثر هذه العوامل بشكل كبير على قدرة الطفل على البقاء على قيد الحياة، ومعدل تعافيه بعد الاختناق، وفعالية علاج اضطرابات الجهاز التنفسي، ومعدل زيادة الوزن.

تحت تأثير البرد، يزداد معدل فقدان الحرارة بسبب تنشيط عملية التمثيل الغذائي لدى حديثي الولادة. تُلاحظ هذه الظاهرة لدى كل من حديثي الولادة في موعدهم الطبيعي والخدّج، على الرغم من أن معدل فقدان الحرارة يكون أقل إلى حد ما لدى حديثي الولادة. تشمل الاضطرابات الأيضية الرئيسية لدى حديثي الولادة المعرضين للبرد نقص الأكسجين في الدم، والحماض الأيضي، والنضوب السريع لمخزون الجليكوجين، وانخفاض مستويات السكر في الدم. يستلزم زيادة التمثيل الغذائي زيادة في استهلاك الأكسجين. إذا لم يرتفع محتوى الأكسجين في الهواء المستنشق، فإن ضغط الأكسجين في الدم ينخفض. استجابةً لانخفاض حرارة الجسم، يتم إطلاق النورإبينفرين، مما يؤدي إلى تضييق الأوعية الرئوية. في هذا الصدد، تنخفض فعالية التهوية الرئوية، مما يؤدي إلى انخفاض الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الشرياني. في هذه الحالة، يحدث تحلل الجليكوجين وتحويله إلى جلوكوز في ظل ظروف نقص الأكسجين، وخلال التحلل اللاهوائي للجليكوجين، يكون معدل تحلل الجليكوجين أعلى بكثير منه في التحلل الهوائي، مما يؤدي إلى نقص سكر الدم. بالإضافة إلى ذلك، خلال التحلل اللاهوائي للجليكوجين، تتكون كمية كبيرة من حمض اللاكتيك، مما يؤدي إلى زيادة الحماض الأيضي.

تحدث هذه الاضطرابات بسرعة أكبر كلما كان الطفل خديجًا أكثر، لأن احتياطيات الجليكوجين ضئيلة، وتنخفض بشكل خاص لدى الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من نقص الأكسجين بسبب انخماص الرئة الناتج عن عدم نضج الرئتين واضطرابات الجهاز التنفسي الأخرى. بالنسبة لهؤلاء الأطفال حديثي الولادة، فإن الحفاظ على النظام الحراري للبيئة أمر بالغ الأهمية. تنخفض درجة حرارة الجسم فور الولادة. إلى حد ما، هذه عملية فسيولوجية، حيث أن تحفيز مستقبلات الجلد ضروري لتحفيز التنفس الأول. في غرفة الولادة الطبيعية، تنخفض درجة حرارة المولود المكتمل النمو بمقدار 0.1 درجة مئوية في المستقيم و0.3 درجة مئوية على الجلد في الدقيقة. في الطفل الخديج، تكون هذه الخسائر أكثر أهمية، خاصة إذا كان هناك اضطراب تنفسي في نفس الوقت.

يفقد الطفل قدرًا كبيرًا من الحرارة عند تبخر السائل الأمنيوسي من جسمه. وللحد من هذه الخسائر، يُستقبل الطفل الخديج بحفاضات دافئة، ويُمسح ويُوضع على طاولة مُدفأة من الأعلى بمصدر حرارة، أو في حاضنة مُسخنة إلى 32-35 درجة مئوية. يُعد الحفاظ على درجة الحرارة في الأيام الأولى من الحياة من الأولويات عند إرضاع الأطفال الخدج.

لا يتأقلم الأطفال الخدج جيدًا مع المواقف العصيبة التي تنشأ بسبب بدء الحياة خارج الرحم. رئتاهم غير ناضجتين بما يكفي لإجراء تبادل الغازات، وجهازهم الهضمي لا يستطيع هضم 20-40% من الدهون الموجودة في الحليب. مقاومتهم للعدوى منخفضة، ويؤدي ارتفاع معدل فقدان الحرارة إلى خلل في تنظيم درجة الحرارة. زيادة هشاشة الشعيرات الدموية تُهيئ للنزيف، وخاصة في بطينات الدماغ والحبل الشوكي العنقي. الأمراض الأكثر شيوعًا التي يكون الأطفال الخدج أكثر عرضة لها هي مرض الغشاء الزجاجي، والنزيف داخل الجمجمة، والعدوى، والاختناق.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

المضاعفات عند الأطفال الخدج

إن أشد مضاعفات فترة ما بعد الولادة لدى الأطفال الخدج هو مرض الغشاء الزجاجي، أو متلازمة الضائقة التنفسية. وغالبًا ما يُلاحظ هذا المرض لدى الأطفال الذين تتراوح أوزانهم عند الولادة بين 1000 و1500 غرام أو أقل. في معظم الحالات، تحتوي رئات الأطفال حديثي الولادة على مادة خافضة للتوتر السطحي، مما يضمن تنفسًا فعالًا. يتم إنتاج كمية صغيرة منه بمشاركة ميثيل ترانسفيراز من الأسبوع 22 إلى 24 من الحياة داخل الرحم. بعد الولادة، يتوقف إنتاج المادة الخافضة للتوتر السطحي عبر هذا المسار بسبب نقص الأكسجين. يبدأ تخليق المادة الخافضة للتوتر السطحي بواسطة نظام أكثر استقرارًا بمشاركة فوسفوكولين ترانسفيراز في الأسبوع 34-35 من الحياة داخل الرحم؛ وهذا النظام أكثر مقاومة للحماض ونقص الأكسجين. عند الولادة وبعدها بوقت قصير، يمكن للطفل الخديج التنفس دون صعوبة، ولكن نظرًا لاستنفاد المادة الخافضة للتوتر السطحي وقيام النظام الجديد بتخليقه بكميات صغيرة، فإن السعة الوظيفية المتبقية الطبيعية للرئتين لا تستقر. الحويصلات الهوائية، التي تنتفخ أثناء الشهيق، تتقلص أثناء الزفير. كل نفس لاحق يتطلب جهدًا هائلًا من الطفل.

مع ضعف الطفل، يزداد انخماص الرئة، مما يؤدي إلى تطور نقص الأكسجين وفرط ثاني أكسيد الكربون. وبما أن المسار اللاهوائي لتحلل الجلوكوز يسود، يحدث الحماض الأيضي. يزيد نقص الأكسجين والحماض من تشنج الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم إلى الرئتين. يؤدي نقص الأكسجين والحماض إلى تلف الشعيرات الدموية ونخر الحويصلات الهوائية. تتشكل أغشية زجاجية من نواتج موت الخلايا في الحويصلات الهوائية والقصبات التنفسية النهائية، والتي في حد ذاتها، دون التسبب في انخماص الرئة، تقلل بشكل كبير من مرونة الرئتين. هذه العمليات تعطل إنتاج المواد الخافضة للتوتر السطحي. يؤدي عدم استقامة الرئتين بشكل كافٍ والحفاظ على المقاومة العالية للأوعية الرئوية إلى زيادة الضغط الشرياني في الدورة الدموية الرئوية، ونتيجة لذلك يتم الحفاظ على نوع الدورة الدموية داخل الرحم (النافذة البيضاوية، القناة الشريانية). يتجلى تأثير هذه التحويلات خارج الرئة في تحويل الدم من الرئتين، مما يؤدي إلى تدهور حالة الطفل تدريجيًا. في حالة وجود خطر الولادة المبكرة وأثناء الولادة، من الضروري الوقاية من مرض الغشاء الزجاجي لدى الطفل (الحفاظ على درجة حرارة الجسم، وتوفير الأكسجين الكافي، ومكافحة الحماض). يمكن للطرق الحديثة للعناية المركزة أن تقلل بشكل كبير من الوفيات الناجمة عن هذا المرض. في الفترة الوليدية، يُظهر الأطفال الخدج علامات تأخر النمو داخل الرحم. هذه الحالات أكثر شيوعًا لدى الأطفال المولودين لأمهات مصابات بأمراض خارج الأعضاء التناسلية والتسمم في النصف الثاني من الحمل. في الوقت نفسه، وكما أظهرت دراساتنا، غالبًا ما يولد الأطفال الذين يعانون من علامات تأخر النمو داخل الرحم حتى للنساء اللواتي حملن لأول مرة دون أي مضاعفات أخرى للحمل. يتم اكتشاف تأخر النمو بشكل أكثر شيوعًا في الولادات المبكرة في الفترة من 28 إلى 32 أسبوعًا من الحمل (67٪). في الولادات في الفترة من 33 إلى 36 أسبوعًا، تبلغ نسبة ولادة الأطفال الذين يعانون من علامات تأخر النمو داخل الرحم 30٪ فقط.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

فحص الأطفال الخدج من قبل المتخصصين

في الشهر الأول، يُفحص الطفل من قِبل طبيب أعصاب، وطبيب عيون، وطبيب أنف وأذن وحنجرة؛ ويخضع جميع الأطفال الخُدّج لفحص سمعي. يُجرى فحص تنظير العين غير المباشر ثنائي العين للأطفال الذين يولدون بوزن 1500 غرام أو أقل، وكذلك جميع الأطفال الخُدّج الذين كانوا في العناية المركزة أو على أجهزة التنفس الاصطناعي، للكشف عن علامات اعتلال الشبكية.

طرق البحث المختبرية والأدواتية الإلزامية

• فحص الدم العام في الشهر الأول والثلاثة أشهر، وفي النصف الثاني من العام.
• تحليل البول العام في الشهر الأول والشهر الثالث، في النصف الثاني من العام.
• فحص البراز مرتين في السنة.
• يتم مراقبة البيليروبين في الدم لمدة تصل إلى شهر واحد، ثم حسب الإشارة.
• - تصوير الأعصاب في عمر يصل إلى شهر واحد، ثم حسب الإشارة.
• - الموجات فوق الصوتية على مفاصل الورك حتى عمر 3 أشهر.

وفقا للمؤشرات:

• فحوصات الدم الكيميائية الحيوية؛
• التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي.

في المستقبل، من الضروري وضع جدول فردي لمراقبة الصيدلية اعتمادًا على درجة الخداج والخصائص السريرية والوظيفية للمجموعات الصحية المقابلة.

تكتيكات رعاية الأطفال الخدج في قسم طب الأطفال

عادة ما يتم مراقبة الأطفال الخدج خلال السنة الأولى من حياتهم وفقًا للمخطط المقدم لأطفال المجموعات الصحية الثانية والثالثة.

تتضمن المراقبة الخارجية للأطفال الخدج في العيادات الخارجية مراقبة متباينة لتطورهم البدني والعصبي النفسي، ومؤشرات الدم المحيطي، بالإضافة إلى الفحوصات المنهجية من قبل المتخصصين (طبيب الأعصاب، طبيب العظام، طبيب العيون، وإذا لزم الأمر، الجراح، طبيب الحساسية، إلخ).

يتم وصف الروتين اليومي بشكل فردي مع تأخير لمدة 2-4 أسابيع أو أكثر مقارنة بالأقران، مع الأخذ بعين الاعتبار الصورة السريرية.

يُخطط لنمط التغذية بشكل فردي. في حالة التغذية الطبيعية، يلزم وصف مُقوِّيات إضافية (Pre-Semp، Frizland Foods، FM-8، مُقوِّيات حليب الأم)، وهي مُكمِّلات بروتينية معدنية مُتخصصة أو مُكمِّلات بروتينية معدنية مُتخصصة. تُساعد إضافة المُقوِّيات إلى النظام الغذائي على تعويض نقص العناصر الغذائية. يُمكن إضافة مُخاليط صناعية مُصنّعة من مُحللات بروتين مصل اللبن (Nutrilak Peptidi MCT، Alfare، Nutrilon Pepti MCT) بكمية تتراوح بين 20% و30% من الاحتياجات. في حالة التغذية الصناعية للأطفال الخُدَّج، تُستخدم مُخاليط مُتخصصة (Pre NAN، Pre Nutrilak، Per Nutrilon، Humana-O-GA).

يتم إجراء الإجراءات الصحية والتصلبية اعتمادًا على شدة اضطرابات النمو.

من الضروري توفير الوقاية الكافية من الكساح وفقر الدم وتطوير جدول التطعيم الفردي.

يتعرض الأطفال الخدج لخطر الإصابة بالأمراض ووفيات الرضع والإعاقة في مرحلة الطفولة، حيث لا يمكن استبعاد التغيرات غير القابلة للإصلاح في الجهاز العصبي المركزي، والتي غالبًا ما تكون مصحوبة بتشوهات خلقية.

يتم إجراء التطعيمات وفقًا لجدول زمني فردي يعتمد على صحة الطفل. لا يتلقى معظم الأطفال الخدج لقاح BCG في مستشفى الولادة. يتم تحديد مسألة موعد بدء التطعيم بشكل فردي تمامًا، بدءًا من عمر شهرين. وكقاعدة عامة، بسبب آفات الجهاز العصبي المركزي في الفترة المحيطة بالولادة والتطور المتكرر لفقر الدم، يتلقى الأطفال الخدج لقاح BCG (أو BCG-M) بعد 6 أشهر؛ يتم إجراء التطعيمات اللاحقة، اعتمادًا على صحة الطفل، معًا (لقاح شلل الأطفال + ADS-M) أو بشكل منفصل؛ نادرًا ما يُستخدم مكون السعال الديكي (لقاح DPT) عند الأطفال الخدج نظرًا لأكبر قدر من التفاعل. يتم إجراء التطعيم الأول - BCG، كقاعدة عامة، عندما يصل وزن الجسم إلى 2200 غرام. في حالة آفات الجهاز العصبي المركزي الشديدة، يتم تأجيل التطعيمات حتى 6 أشهر.

يُحدد طبيب الأطفال موعد التطعيم بالتعاون مع طبيب الأعصاب، آخذًا في الاعتبار خطر حدوث ردود فعل تحسسية، ويُقيّم مدى اكتمال الاستجابة المناعية. غالبًا ما تُجرى تطعيمات الأطفال الذين يعانون من ردة فعل تحسسية مُتغيرة "تحت غطاء" مضادات الهيستامين.

في جميع مراحل مراقبة الطفل الخديج، لا بد من تعاون فعال بين الطبيب والوالدين. في الأيام والأسابيع الأولى من حياة المولود الجديد، تحتاج الأم عادةً إلى علاج نفسي وتخفيف ضغوط ما بعد الولادة.

يقوم طبيب عيادة الأطفال والممرضة الزائرة بمراقبة ظروف الحياة المنزلية للطفل، وتوقيت التدخلات الطبية (زيارات إلى المتخصصين، والاختبارات، والتطعيمات، والفصول لتحفيز التطور النفسي والعاطفي والكلامي). الأساليب الفيزيائية مهمة لإعادة التأهيل: مجمعات التدليك المختلفة، والجمباز، والتمارين في الماء، والغمر الجاف، والعلاج بالموسيقى، والعلاج بالروائح.

إن البيئة المنزلية المناسبة واللطيفة والأنشطة المنتظمة مع الوالدين والتحفيز الحسي (الألعاب والأغاني الهادئة) والعلاج بالموسيقى والتدريب على المهارات الأساسية هي شروط أساسية للنمو الكامل للأطفال الخدج.

للمتابعة، تُوزّع ميزانات منزلية على أسرة الطفل. تُجرى حسابات التغذية كل أسبوعين. يُشرف طبيب وممرضة على المتابعة وفقًا لجدول خاص خلال الشهر الأول، ثم تُجرى المتابعة في المنزل أو في العيادة، حسب الحالة الصحية.