العملية الجراحية لوضع غرسة الوجه

من المهم فهم أنه للتكيف مع وجه ضيق أو بشرة رقيقة، يجب تقليل حجم وسمك الغرسات ذات الأشكال والأحجام القياسية. ولأن الوجوه تختلف، فمن المهم اعتبار أن الغرسات تحتاج إلى تعديل. لذلك، يجب على الجراح إعداد جميع التصاميم والأشكال والمواد المتوقعة، والاستعداد لإجراء تعديلات مرتجلة على الغرسة. قد يؤدي عدم اختيار الغرسة المناسبة لمريض معين إلى نتيجة سيئة.

في اليوم السابق للجراحة، يبدأ المريض بتناول مضاد حيوي واسع الطيف، ويستمر عليه لمدة تصل إلى خمسة أيام بعد الجراحة. قبل العملية مباشرةً، يُعطى مضاد حيوي وديكساميثازون عن طريق الوريد. تُحدد مناطق التكبير المُقترحة، بحيث يكون المريض في وضع مستقيم. هذا هو الخط الأولي الذي يُرسم على الجلد، ثم يُخبر المريض بأنه سيتم تحديد الشكل النهائي للغرسة بما يتوافق مع تصورات الجراح والمريض حول شكلها وحجمها وموضعها.

تقنية جراحية عامة لزراعة الوجه

المبادئ الأساسية لتكبير منتصف الوجه، والبارزة الوجنية، والفك الأمامي، ومنطقة الأنف متطابقة. يُحدَّد الشكل العام النهائي للوجه بناءً على شكل وحجم وموضع الغرسة.

تقنية جراحية لتكبير منطقة الفك السفلي

• غرسات الفك السفلي الأمامية

يتم الوصول إلى الفراغ الأمامي للفك السفلي إما عن طريق الفم أو عن طريق الخارج. في الحالة الأخيرة، يُجرى شق بطول 1-1.5 سم في الطية تحت الذقن. ومن مزايا الطريقة الخارجية أنها تتجنب التلوث بالبكتيريا الفموية؛ وتسمح بالوصول المباشر إلى الحافة السفلية لعظم الفك السفلي، حيث توجد طبقة قشرية قوية؛ ولا تتطلب شدًا قويًا للأعصاب الذقنية؛ وتسمح بتثبيت الغرسة في السمحاق على طول الحافة السفلية للعظم بغرز بسيطة. وهذا يساعد على منع النزوح الجانبي أو الرأسي. أما الميزة النسبية للطريقة الفموية فهي أنها لا تترك ندبة. ويتم الوصول من خلال شق مخاطي عرضي. وتُقسّم العضلة الذقنية عموديًا على طول الدرز المتوسط، دون قطع بطنها وملحقاتها بالعظم. يوفر هذا الشق المتوسط وصولًا كافيًا إلى أسفل عظم الجزء المركزي من الذقن، ولا يصاحبه ضعف في العضلة كما يحدث في حالة القطع العرضي. يتطلب الفصل الجانبي عزل الأعصاب الذهنية وسحبها.

القواعد الأساسية لإجراء تصحيحي آمن ودقيق للفك السفلي هي كما يلي: يجب أن يكون الفصل على طول العظم. يضمن وضع الغرسات تحت السمحاق تثبيتها بإحكام في العظم. يوجد ارتباط سمحاقي محكم على طول الحافة الأمامية السفلية للفك في منطقة منشأ الرباط الذقن الأمامي، الذي يُحدد أخدود الخد الأمامي أسفل طية الدمية التي تتكون مع التقدم في السن. غالبًا ما يكون من الضروري تشريح هذا الارتباط الرباطي لمواصلة الفصل على طول الجزء السفلي من الفك السفلي. يجب أن يمتد فصل هذه المساحة بما يكفي لاستيعاب الطرف الاصطناعي بشكل مريح. يمكن استخدام الفصل الحاد في المنتصف، ولكن يجب إجراء تشريح كليل فقط حول الأعصاب والأنسجة الرخوة المجاورة. يجب الحفاظ على العصب الذقن. ولضمان السلامة، يتم ضغط الأنسجة المحيطة بالثقب الذقن باليد غير العاملة، مما يساعد على توجيه الرافعة بعيدًا عن العصب وعلى طول الحافة السفلية للفك. إن إيقاف النزيف بعناية ضروري لضمان التصور الدقيق والتشريح والوضع الصحيح للزرع، وكذلك لمنع الورم الدموي أو المصلي بعد الجراحة.

يُستخدم رافع جوزيف السمحاقي مقاس 4 مم للتشريح على طول الحافة السفلية للفك. عندما يكون الجيب كبيرًا بما يكفي، يتم إدخال أحد ذراعي الغرسة في الجزء الجانبي المقابل من الجيب ثم يتم ثنيه لجلب الذراع الآخر إلى الجانب الآخر من الجيب. يتم تثبيت الغرسة في مكانها. إذا لم تكن مادة الغرسة مرنة، يلزم إجراء شق أكبر أو إجراء الجراحة من خلال شق داخل الفم. توفر الغرسات التي تصل إلى المنطقة الوسطى الجانبية أو المنطقة شبه الارتماعية توسعًا أماميًا للثلث السفلي من الوجه. يبلغ متوسط الإسقاط المركزي المطلوب 6-9 مم للرجال و4-7 مم للنساء. في بعض الأحيان، قد تكون هناك حاجة إلى غرسات توفر بروزًا يتراوح بين 10 و12 مم أو أكثر في المرضى الذين يعانون من صغر حجم الفك الشديد لإنشاء مظهر طبيعي وخط فك أوسع.

• غرسات زاوية الفك السفلي

يتم الوصول إلى زاوية الفك السفلي من خلال شق مخاطي بطول 2-3 سم في مثلث خلف الضرس. يوفر هذا شقًا مباشرًا لزاوية الفك السفلي. يُجرى التشريح عبر العظم وتحت العضلة الماضغة، مما يفصل السمحاق لأعلى على طول الفرع، ثم أماميًا على طول جسم العظم. يُستخدم مشرح منحني (90 درجة) لفصل السمحاق على طول الجانب الخلفي للزاوية وفرع الفك السفلي. يسمح هذا بوضع الغرسات بدقة، وهي مصممة خصيصًا لتتناسب مع الحافة العظمية الخلفية للفرع الصاعد وتحدد زاوية الفك السفلي بشكل أفضل. تُثبت الغرسات ببراغي من التيتانيوم.

تقنية جراحية لتصحيح عظام الخد ومحيط منتصف الوجه

الطريقة الأساسية للوصول إلى أنسجة منطقة الوجنة ومنتصف الوجه هي عن طريق الفم. تشمل الطرق الأخرى الجراحة تحت الهدبية (بالتزامن مع جراحة الجفن السفلي)، وعبر الملتحمة، واستئصال تجاعيد العين، والجراحة الصدغية، والجراحة التاجية.

الوصول داخل الفم

يُعدّ الأسلوب داخل الفموي الأسلوب الأكثر شيوعًا وتفضيلًا لإدخال معظم غرسات منتصف الوجه، باستثناء غرسات تصحيح تشوه الميزاب (النوع الخامس). بعد تسلل المحلول المخدر، يُجرى شق بطول 1 سم عبر الغشاء المخاطي ويُوجَّه نحو العظم في اتجاه عمودي مائل فوق خط اللثة الخدي وفوق الدعامة الجانبية. ونظرًا لأن الغشاء المخاطي قابل للتمدد ويسمح بفحص كامل لهياكل منتصف الوجه، فإن الشق الطويل عبر الغشاء المخاطي وتحت المخاطي غير ضروري وحتى غير مريح. يجب أن يكون الشق عاليًا بما يكفي لترك 1 سم على الأقل من غشاء اللثة المخاطي. إذا كان المريض يرتدي طقم أسنان، فيجب وضع الشق فوق الحافة العلوية للطقم. يمكن ترك طقم الأسنان في مكانه بعد الجراحة، وهو ما لا يؤدي، وفقًا لتجربتنا، إلى خلع الغرسة أو زيادة معدل المضاعفات. يتم توجيه رافعة واسعة من نوع تيسييه (بعرض 10 مم تقريبًا) عبر الشق إلى العظم في نفس اتجاه الشق. يزيد هذا الرافع العريض من أمان التشريح، ويسهل التعامل معه نسبيًا تحت السمحاق. بتوجيه الرافعة مباشرة على طول العظم، يتم تشريح الأنسجة الرخوة بشكل مائل لأعلى من الناتئ الوجني للفك العلوي والبارزة الوجنية. يتم دفع الرافعة على طول الحافة السفلية للبارزة الوجنية والقوس الوجني. تساعد اليد الحرة الموجودة في الخارج على توجيه الرافعة في الاتجاه المطلوب. في التصحيح الروتيني للمناطق الوجنية وتحت الوجنية، لا تُبذل أي محاولة لتصوير العصب تحت الحجاج أو عزله إلا إذا تم وضع غرسة في هذه المنطقة. إذا لزم الأمر، يمكن تصوير العصب تحت الحجاج بسهولة من الناحية الوسطى. يتم إنشاء التجويف تحت الوجنية عن طريق تشريح الأنسجة الرخوة من الأسفل، أسفل العظم الوجني وفوق العضلة الماضغة. يمكن تحديد مستوى التشريح الصحيح من خلال رؤية الألياف البيضاء اللامعة لوتر العضلة الماضغة. من المهم ملاحظة أن هذه الملحقات الماضغة غير مقطوعة عرضيًا، بل تُترك سليمة تمامًا لتوفير إطار داعم ترتكز عليه الغرسة. عند التحرك للخلف على طول القوس الوجني، تصبح المساحة أضيق ولا تتسع بسهولة كما هو الحال في الجزء الإنسي. مع ذلك، يمكن فتح بعض المساحة عن طريق فصل الأنسجة ورفعها برفق باستخدام رافعة سمحاقية قوية وغير حادة. من المهم للغاية أن يكون التشريح واسعًا بما يكفي للسماح بوضع الغرسة بشكل سلبي في الجيب. سيؤدي الجيب الصغير جدًا إلى دفع الغرسة إلى الجانب الآخر، مما يؤدي إلى خلعها أو انزياحها. وقد ثبت أنه في الحالة الطبيعية، ينهار الجيب وتُغلق معظم المساحة المحيطة بالغرسة في غضون 24-48 ساعة بعد الجراحة. يُسهّل اختيار الغرسة بدقة من خلال ملاحظة التغييرات الناتجة عن وضع "معايرات" مختلفة في الجيب.

يجب أن يتبع التركيب النهائي للغرسة الخطوط الخارجية لمنطقة العيب المحددة على الوجه قبل الجراحة. في عملية تكبير الوجه تحت الوجنتين، يمكن وضع الغرسة تحت عظم الوجنتين وقوس الوجنتين، فوق وتر العضلة الماضغة؛ ويمكن أن تغطي العظم والوتر معًا. تُوضع غرسات الوجه الوجنية الأكبر حجمًا، والتي تشبه محارة الوجه، بشكل أساسي على العظم مع انحراف جانبي كبير، وقد تمتد جزئيًا إلى الفراغ تحت الوجنتين. أما الغرسة المركبة فتشغل كلا المنطقتين. قد تتطلب أي غرسة تُزرع لدى مرضى يعانون من عدم تناسق ملحوظ في الوجه، أو جلد رقيق، أو نتوءات عظمية بارزة جدًا، تعديلًا عن طريق تقليل السُمك أو الطول لمنع التقوس. من مزايا غرسات السيليكون المرنة مرونتها، مما يسمح بدفع الغرسات عبر ثقوب صغيرة ثم إعادتها إلى حجم وشكل الجيوب المُنشأة. هذا يُغني عن الحاجة إلى شقوق كبيرة لإدخال غرسات أكثر صلابة، ويسمح باستبدال الغرسات عدة مرات حسب الأحجام والتكوينات المُختارة.

• عدم تناسق الوجه

أصعب مهمة في تحسين ملامح الوجه هي تصحيح عدم تناسق الوجه. يتطلب الأمر مناقشة مفصلة لهذه المشكلة خلال الاستشارة قبل الجراحة، لأن معظم المرضى عادةً ما يجهلون التعبير النوعي والكمي لعدم تناسق وجوههم. يتطلب الأمر عناية دقيقة بالتفاصيل لتحديد وفهم واختيار نوع تصحيح الاضطرابات المكانية. من الشائع وجود نمو كافٍ للخد ووسائد أنسجة رخوة مدعمة جيدًا ذات محيط خارجي مُرضٍ على أحد جانبي الوجه، ووجود بروز وجني غير مكتمل النمو مع ضمور نسبي في الأنسجة الرخوة وتجاعيد جلدية ملحوظة على الجانب الآخر. في مثل هذه الحالات، من الضروري اختيار الغرسات القياسية المتاحة بشكل مناسب والتحضير لتعديلها بشكل فردي لإزالة اختلافات المحيط على كلا الجانبين. قد تتطلب حالات عدم التناسق غير العادية أيضًا استخدام غرسات مختلفة على كل جانب أو فواصل فردية مقطوعة من قالب سيليكون ومخيطة على السطح الخلفي للغرسة لزيادة بروز أحد الأجزاء.

• تثبيت الزرع

بمجرد وضع الغرسة، فإنها عادةً ما تتطلب التثبيت. يمكن القيام بذلك بعدة طرق. يتطلب التثبيت بالغرز الداخلية قطعة مستقرة مجاورة من السمحاق أو بنية الوتر التي سيتم خياطة الغرسة بها. يمكن أيضًا استخدام أسلاك الفولاذ المقاوم للصدأ أو مسامير التيتانيوم. هناك طريقتان للتثبيت الخارجي للغرسات. تتضمن تقنية التثبيت الجانبي غير المباشر استخدام خيوط إيثيلون 2-0 على إبر كيث كبيرة، والتي يتم تمريرها عبر نهاية الغرسة. ثم يتم إدخال الإبر من الداخل عبر الجيب في اتجاه خلفي علوي وتخرج من خلال الجلد خلف خط الشعر عند الصدغ. يتم شد الغرز على دعامة، مما يخلق شدًا في نهاية الغرسة. هذه التقنية أكثر ملاءمة للغرسات الوجنية. غالبًا ما تُستخدم تقنية التثبيت الخارجي المباشر في المرضى الذين يعانون من عدم تناسق شديد أو عند استخدام غرسات تحت الوجنتين أو مركبة. في هذه الحالات، تمنع تقنية التثبيت الخارجي المباشر الانزلاق في فترة ما بعد الجراحة المبكرة. في هذه التقنية، توضع الغرسات بمحاذاة مباشرة مع العلامات الموجودة على الجلد والتي تتطابق مع الفتحتين الأنسيتين في الغرسة. يتم التحقق من تناسق موضع كلتا الغرسات عن طريق قياس المسافة من خط الوسط إلى العلامتين الأنسيتين اليمنى واليسرى. ثم تُزال الغرسات وتُوضع على الجلد بحيث تتطابق الفتحات الأنسي مع العلامات المقابلة. يتم تحديد موضع الجزء الجانبي من الغرسة من خلال علامة ثانية توضع بمحاذاة الفتحة المجاورة في الغرسة. ثم يُمرر خيط بإبر مستقيمة بطول 2.5 سم في كل طرف من خلال الفتحتين الأنسيتين للغرسة في اتجاه من الخلف إلى الأمام. تُدخل الإبر من الداخل إلى الجدار الأمامي للجيب، وتُمرر عموديًا عبر الجلد وتُثقب من خلال العلامات المقابلة. تُدخل الغرسة في الجيب باستخدام هذا الخيط وتُثبت في مكانها عن طريق ربط الخيوط على بكرات تتكون من كرتين من الشاش.

الوصول تحت الرموش (لجراحة الجفن السفلي)

يُعد إدخال غرسة كبيرة عبر الطريقة تحت الهدبية أكثر صعوبة. ومع ذلك، يُفضل هذا الأسلوب لإدخال "غرسة الميزاب". قد يكون الأسلوب المشابه لجراحة رأب الجفن مناسبًا لتكبير عظام الخد المعزولة، عند الحاجة إلى غرسة أصغر في المنطقة 1 أو 2 من الوجنتين للحصول على عظام وجنتين بارزة. تتمثل مزايا الطريقة تحت الهدبية في عدم تلوثها بالنباتات الفموية والأنسجة الرخوة الداعمة من الأسفل، مما يقلل من احتمالية تدلي الغرسة. ومع ذلك، في حالة ضعف قاعدة الجفون الغضروفية، قد تُسبب هذه التقنية انقلاب الجفن إلى الخارج.

النهج عبر الملتحمة

تُستخدم الطريقة عبر الملتحمة لإدخال الغرسات في منتصف الوجه، ولكنها تتطلب أيضًا شق وتر الزاوية الخارجية للعين. هذا يستلزم إجراء عملية رأب الزاوية الخارجية لاحقًا، مما قد يؤدي إلى عدم تناسق الجفن السفلي.

نهج استئصال تجاعيد الوجه

يمكن الدخول إلى الفراغ الوجني بأمان من المنطقة الأولى. يكون اختراق الجهاز العضلي اللفافي تحت الجلد (SMAS) من الناحية الوسطى للبارزة الوجنية، ثم يُصل إلى العظم بسهولة. لا توجد فروع عصبية مهمة في هذه المنطقة. يُنشأ الجيب الوجني بشكل أساسي عن طريق التشريح الرجعي. ومع ذلك، قد يواجه إدخال الغرسة بهذه الطريقة صعوبات تقنية في تشريح وفصل الجهاز العضلي اللفافي تحت الجلد، مما يحد من استخدام الغرسات الممتدة.

النهج الوجني/الصدغي والإكليلي

توفر تقنيات شد الوجه تحت السمحاق وصولاً سريعًا إلى منطقة الوجنة. ومع ذلك، فإن الطرق التنظيرية عادةً ما تحد من التعرض والرؤية اللازمين للعمل مع غرسات أكبر حجمًا.