تكبير الثدي المتضخم: التقلص المحفظي

إن تكوين كبسولة النسيج الضام حول أي جسم غريب يدخل أنسجة الجسم هي عملية محددة بيولوجيًا وتستمر لعدة أشهر بعد الجراحة.

يُفهم انكماش الكبسولة الليفي على أنه انكماش وضغط وزيادة في سمك النسيج الليفي للكبسولة، مما يؤدي إلى ضغط على الدعامة الداخلية، وضغط وتشوه الغدة الثديية. هذا يُفاقم بشكل موضوعي نتائج الدعامات الداخلية للغدد الثديية، ولذلك يُعتبر تطور انكماش الكبسولة من المضاعفات المتأخرة لهذا النوع من الجراحة. ووفقًا لعدة باحثين، يمكن أن يصل معدل حدوثه إلى 74%.

من الناحية المجهرية، تكون كبسولة الطرف الاصطناعي نسيجًا ليفيًا ناعمًا لامعًا رمادي اللون يحيط به. من الناحية الشكلية، تتكون الكبسولة من ثلاث طبقات. الطبقة الداخلية نسيج ليفي كثيف يحتوي على عدد قليل من الخلايا الليفية والبلعميات. تتكون الطبقة الوسطى من ألياف الكولاجين والخلايا الليفية العضلية، وهي خلايا مستطيلة تشترك في سمات مع الخلايا الليفية وخلايا العضلات الملساء. [ 1 ]

الطبقة الخارجية أكثر سماكة وتتكون من الأنسجة الليفية، وخاصة الخلايا الليفية.

وقد سمحت لنا الخبرة المتراكمة بتحديد أربع مجموعات من الأسباب التي تؤثر على حدوث انكماش المحفظة:

• أسباب مرتبطة بشكل مباشر بالتدخل الجراحي (تكوين الورم الدموي، حجم الجيب غير الكافي، التعامل غير السليم مع الأنسجة من قبل الجراح، إصابة التجويف المتشكل)؛
• أسباب متعلقة بالزرعة (عدم كفاية خمول المادة التي صنع منها الطرف الاصطناعي، وطبيعة سطحه، ونوع الحشو وقدرته على النزيف من خلال جدار الطرف الاصطناعي)؛
• تشمل الأسباب المتعلقة بالمريض ميلًا فرديًا إلى ظهور ندبات أكثر خشونة؛
• العوامل الخارجية (الصدمات الكبرى والصغرى، والتسمم المزمن، مثل التدخين).

ومع ذلك، ووفقًا لدراسات عديدة، لا يوجد ارتباط ذو دلالة إحصائية بين أيٍّ من الأسباب المذكورة أعلاه وتكوين كبسولة ليفية كثيفة. لذلك، من المتفق عليه عمومًا أن انكماش الكبسولة يتطور تحت تأثير عوامل عديدة.

حاليًا، تُعدّ نظرية الخلايا الليفية هي النظرية الأكثر شيوعًا في تطور انقباض الكبسولة. ووفقًا لها، يُعتبر انقباض الخلايا الليفية العضلية وفرط إنتاج هياكل ليفية موجهة في اتجاه واحد العاملَ الرئيسي في تطور انقباض الكبسولة. ولهذا السبب، أدى استخدام الأطراف الاصطناعية ذات السطح المُحكم إلى انخفاض معدل حدوث هذه المضاعفات.

مع تطور انقباض الكبسولة، تزداد كثافة الغدة الثديية تدريجيًا. في الحالات المتقدمة، تتخذ شكلًا كرويًا غير طبيعي. في بعض الحالات، قد تشعر المريضات بأحاسيس مزعجة، بل وحتى بألم. قد يبدأ الانضغاط الليفي لكبسولة الطرف الاصطناعي بعد عدة أسابيع أو سنوات من الجراحة، ولكن في أغلب الأحيان، يتطور انقباض الكبسولة خلال السنة الأولى بعد التدخل. قد تكون هذه العملية ثنائية الجانب، ولكنها غالبًا ما تقتصر على جانب واحد.

حاليًا، المخطط السريري المقبول عمومًا لتقييم شدة الكبسولة المحيطة بالطرف الاصطناعي وفقًا لبيكر هو:

1. الدرجة - الغدد الثديية ناعمة كما كانت قبل العملية؛
2. الدرجة - الغدة أكثر كثافة، ويمكن الشعور بالزرعة؛
3. الدرجة - الغدة مضغوطة بشكل كبير، ويمكن الشعور بالزرعة على أنها تكوين كثيف؛
4. درجة - غالبًا ما يُلاحظ تشوه واضح في الغدد. الغدة صلبة، متوترة، مؤلمة، وباردة عند اللمس.

بشكل عام، عند استخدام مقياس بيكر الذاتي، يتم تعريف الانقباضات من الدرجة الثالثة والرابعة فقط على أنها ذات أهمية سريرية.

الوقاية من انكماش المحفظة

تم تحديد المجالات التالية للوقاية من تطور انكماش المحفظة.

اختيار الغرسة

لقد ثبت الآن أن استخدام حشوات الثدي الاصطناعية المُحكمة، وفقًا للعديد من الباحثين، قد قلل من احتمالية الضغط الليفي على كبسولة الزرعة إلى أدنى حد مقبول (من 30% إلى 2%). كما أن الحشوات الاصطناعية المملوءة بالهلام غير المتدفق، وكذلك الحشوات المملوءة بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، تقلل أيضًا من احتمالية حدوث هذه المضاعفات.

تحديد موقع الأطراف الاصطناعية في الأنسجة

يلاحظ معظم الجراحين انخفاضًا في نسبة حدوث انكماش كبسوليّ عند وضع الأطراف الاصطناعية تحت عضلات الصدر الكبيرة، مقارنةً بوضع الغرسات مباشرةً تحت النسيج الغدّي. ويُعزى هذا الاختلاف، من جهة، إلى إمداد دمويّ أفضل لكبسولة الطرف الاصطناعي الواقعة تحت العضلة، بالإضافة إلى تمددها المستمرّ تحت تأثير انقباض العضلات. ومن جهة أخرى، يُعتبر الحيز بين العضلات "أكثر نظافةً"، إذ يُستبعد عمليًا دخول البكتيريا النافعة من النسيج الغدّي إلى الجيب المُشكّل للطرف الاصطناعي. ويُدرك العديد من الجراحين تأثير هذه البكتيريا النافعة على حدوث انكماش كبسوليّ.

إن الوقاية من تطور العدوى باستخدام المضادات الحيوية تقلل بشكل كبير من حدوث انكماش الكبسولة. لذلك، قام ب. بوركهارت وآخرون (1986) بملء الأطراف الاصطناعية بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر مع المضادات الحيوية، وغسل التجويف المُشكَّل بمحلول مطهر يحتوي على ستيرويدات. ثم، باستخدام "كم" من البولي إيثيلين مُروى بمحلول يوديد البروفيدون، أُدخل الطرف الاصطناعي في الجيب المُشكَّل. أظهرت نتائج هذه الدراسة أن انكماش الكبسولة حدث في 37% من حالات مرضى المجموعة الضابطة (بدون علاج بالمضادات الحيوية)، وفي 3% فقط من المرضى الذين خضعوا للجراحة باستخدام الطريقة الموضحة أعلاه.

العلاج بالستيرويد

يعتمد الاستخدام الموضعي والعام للستيرويدات على قدرتها المعروفة على تثبيط عمليات التندب أثناء التئام الجروح. في الواقع، يؤدي إدخال الستيرويدات في الأطراف الاصطناعية مع الحشو وفي الأنسجة المحيطة بها إلى انخفاض معدل انكماش الكبسولة أو إلى تخفيف شدته. ومع ذلك، قد يؤدي استخدام هذه الطريقة أيضًا إلى حدوث مضاعفات خطيرة، مثل ضمور وترقق الأنسجة المحيطة بالزرعة، وتحرك الطرف الاصطناعي، وحتى زيادة الانكماش.

جودة السيطرة على النزيف

لفترة طويلة، اعتُبر وجود ورم دموي حول الطرف الاصطناعي السبب الرئيسي في تواتر تكوّن انكماش الكبسولة وشدته. وقد أكدت العديد من الدراسات التجريبية والسريرية التي أُجريت حول هذه المشكلة هذا الرأي. ورغم عدم وجود علاقة واضحة بين سُمك الكبسولة ووجود ورم دموي، فإن التحكم الجيد في النزيف وتصريف الجروح شرطان أساسيان لإجراء عمليات زراعة الغدد الثديية الاصطناعية.

علاج انكماش المحفظة

انخفض معدل انكماش الكبسولة بشكل ملحوظ باستخدام الجل المتماسك والغرسات ذات القشرة السميكة. كما يُعدّ التثبيت تحت العضلة عاملاً مهماً في هذا الصدد. إذا تكوّنت كبسولة ووُضعت الغرسة تحت الغدة، يُمكن استبدالها بغرسة محكمة في المستوى تحت العضلة. [ 2 ]

يمكن أن يكون علاج انكماش المحفظة الليفية محافظًا أو جراحيًا.

الطريقة الأكثر شيوعًا للعلاج المحافظ هي استئصال المحفظة المغلق، والذي يتناقص مؤيدوه باستمرار. تعتمد تقنية هذا الإجراء على خيارات متنوعة لضغط الغدة بيدي الجراح حتى تتمزق الكبسولة الليفية للطرف الاصطناعي. ونتيجة لذلك، يصبح الثدي طريًا. غالبًا ما تؤدي الصدمة الكبيرة الناتجة عن هذه التلاعبات إلى تمزق الغرسة، وتكوين ورم دموي، وهجرة الجل إلى الأنسجة الرخوة. من المحتمل حدوث تمزق غير كامل للكبسولة وحتى خلع الطرف الاصطناعي. يتراوح معدل انتكاسات انكماش المحفظة بعد استئصال المحفظة المغلق، وفقًا لمؤلفين مختلفين، بين 30% و50%. [ 3 ]

يتضمن العلاج الجراحي فتح كبسولة الغدة الدرقية واستئصال كبسولة الغدة الدرقية، بالإضافة إلى تشريح كبسولة الغدة الدرقية بالمنظار.

تسمح عملية فتح المحفظة بتحديد حالة الطرف الاصطناعي بصريًا، وسمك الكبسولة، وتصحيح موضع الطرف الاصطناعي، وإذا لزم الأمر، تغيير حجم الجيب.

تُجرى عملية فتح المحفظة تحت التخدير العام، وذلك من خلال شقٍّ على طول الندبة القديمة. بعد إزالة الطرف الاصطناعي، تُشقّ المحفظة من الداخل بسكين كهربائي على طول محيط قاعدتها، ثم تُجرى شقوق شعاعية إضافية من المحيط إلى المركز. يمكن استخدام الطرف الاصطناعي السابق، ويُستبدل بنموذج أحدث عند الحاجة. لا تختلف مراحل العملية اللاحقة عن الأطراف الاصطناعية الأولية. [ 4 ]

يُنصح بتغيير موضع الطرف الاصطناعي في الأنسجة، إن أمكن. على سبيل المثال، إذا وُضعت الغرسة مباشرةً تحت أنسجة الثدي خلال العملية الأولى، فمن الأفضل تركيبها في الفراغ بين العضلات أثناء إعادة التركيب. في هذه الحالة، من الضروري تصريف الجيوب "القديمة" والحديثة التكوين.

من الممكن إجراء عملية استئصال المحفظة بالمنظار، ولكن هذه التقنية تستبعد إمكانية استبدال الطرف الاصطناعي وتصحيح موضعه. [ 5 ]

يمكن أن يكون استئصال الكبسولة جزئيًا أو كليًا، وهو تدخل جراحي مؤلم إلى حد ما. قد يكون من دواعي استئصال الكبسولة زيادة سمكها أو تكلسها. مع الاستئصال المتزامن للكبسولة وإعادة تركيب الأطراف الاصطناعية، تُوضع الغرسة في ظروف غير مواتية بشكل واضح، لذلك، يُنصح، إن أمكن، بإجراء تركيبات اصطناعية متأخرة مع تغيير موضع الغرسة في الأنسجة. وفقًا لعدد من الجراحين، تصل نسبة انتكاسات انكماش الكبسولة بعد استئصال الكبسولة إلى 33%.