الحالات التشريحية ونوع عملية شد الوجه التي سيتم إجراؤها

يعتمد القرار الأساسي بشأن نوع جراحة شد الوجه التي ستُجرى على مريض معين بشكل أساسي على حالة المريض كما سُجِّلت أثناء الفحص السريري خلال الاستشارة. لا يحتاج جميع المرضى إلى نفس الإجراء الجراحي لتحقيق نتيجة مُرضية. هناك ثلاثة أنواع أساسية من عمليات شد الوجه، بناءً على الفئات العامة للإجراءات الجراحية اللازمة لتحقيق نتيجة مُرضية. سيصف هذا الفصل الإجراءات التي تتضمن تشريحًا بسيطًا، أو إحداث طيات أو تداخل في غرز SMAS الأساسية، أو علاج العضلة الجلدية للعنق، أو الاختراق بشكل أعمق في الوجه، بما في ذلك النهج تحت السمحاق. تُتخذ معظم القرارات بناءً على حالة المريض ورأي الجرّاح حول ما يتوقعه من نتائج الجراحة على المدى الطويل.

تعتمد الفكرة الأساسية لشد الوجه بشكل أساسي على علاقات تشريحية معينة للأنسجة. تُعد مرونة وحالة الجلد الذي يغطيه، بما في ذلك درجة تلف الشمس وتكوين التجاعيد، أمرًا بالغ الأهمية. يجب مراعاة العلاقة بالدهون تحت الجلد، بما في ذلك التغيرات في الوضع بسبب الجاذبية، أو الترهل الحقيقي، أو التراكم والتوزيع غير الطبيعي. يتميز الهيكل اللفافي للوجه ومنتصف الوجه والرقبة بأنه يغلف عضلات الوجه بلفافة متصلة تمتد إلى منطقة النكاف. هذه اللفافة، التي تحد العضلة الجلدية، هي SMAS، التي وصفها ميتز وبيروني لأول مرة بأنها شبكة ديناميكية انقباضية وليفية عضلية. أما اللفافة التي تقع في عمق أكبر فهي الطبقة السطحية من اللفافة العميقة للرقبة، والتي تغلف وتغطي العضلة القصية الترقوية الخشائية والأنسجة النكفية. تقع فوق الطبقة السطحية من لفافة العضلة الصدغية وغشاء العظم الجبهي. يحدّ غشاء SMAS الخوذة الوترية لقبو الجمجمة. على الرقبة في المقدمة، قد تكون عضلة البلاتيسما مشطية، مشكلةً حلقات ربط. غالبًا ما يُلاحظ تدلي وتباعد الحواف الأمامية لعضلة البلاتيسما، مما يُشكل خطوطًا على الرقبة. من المهم جدًا وجود طبقة SMAS، مما يسمح بإجراء شد الوجه الجراحي في مستوى أعمق مما تم إجراؤه في عمليات شد الوجه الأولى. في الاتجاهين الرأسي والخلفي، تم عزل الجلد فقط وفصله واستئصاله وخياطته، والذي غالبًا ما لم يثبت في مكانه لفترة طويلة بسبب ظاهرة الزحف والانكماش العكسي المتأصلة فيه. لذلك، عندما تم إجراء التدخل في هذه الطبقة فقط، كانت فعالية الشد الجراحي قصيرة الأجل. يرتبط الجلد، وخاصة في المناطق الوسطى والوسطى من الوجه، مباشرة بـ SMAS بواسطة ألياف ليفية قوية من الأدمة. غالبًا ما تكون هذه الألياف مصحوبة بأوعية تخترق من الأنظمة الوعائية العميقة إلى الضفيرة الجلدية السطحية. من السهل إثبات أن رفع وتحريك طبقة SMAS، مع اتصالاتها المتكاملة مع العضلة الجلدية للعنق وعضلات منتصف الوجه، يرفع ويحرك الجلد بالطريقة نفسها. يحرك ناقل التوتر العلوي الخلفي لهذه اللفافة أنسجة الوجه إلى وضعية تمنحها مظهرًا أكثر شبابًا. تُصحّح جراحة شد الوجه آثار الجاذبية على هذه الهياكل التشريحية مباشرةً.

من المهم أيضًا فهم العلاقات التشريحية بين فروع الأعصاب الحسية والحركية في الوجه، والتي تُحدد حساسية الجلد ووظيفة عضلات الوجه. ينطبق هذا على عواقب شد الوجه الجراحي لجميع المرضى، إذ إن فقدان الحساسية والتنمل، اللذين يكونان عادةً مؤقتين، قد يصبحان دائمًا. يُوفر الزوج الخامس من الأعصاب القحفية حساسية لأسطح جلد الوجه والرأس والرقبة. يتطلب أي نوع من شد الوجه الجراحي فصل جزء معين من الجلد في منطقتي الغدة النكفية وخلف الأذن، مما يجعل من الضروري فصل تعصيب هذا الجزء من الوجه. عادةً، إذا لم يُصاب الفرع الرئيسي للعصب الأذني الكبير بأي ضرر، تُستعاد حساسية الجلد في وقت قصير نسبيًا. قد يُلاحظ المريض ذلك خلال الأسابيع الستة إلى الثمانية الأولى، ولكن أحيانًا يستغرق التعافي التام من ستة أشهر إلى عام. في حالات نادرة، قد يشكو المريض من انخفاض عام في حساسية الجلد مقارنةً بمستوى ما قبل الجراحة لأكثر من عام. تحدث إعادة التعصيب الودي واللاودي للجلد بشكل أسرع في فترة ما بعد الجراحة. على الرغم من أن أكثر مواقع الإصابة شيوعًا أثناء عملية شد الوجه هو العصب الأذني الكبير عند تقاطعه مع العضلة القصية الترقوية الخشائية، إلا أن هذا نادرًا ما يؤدي إلى فقدان دائم للإحساس في الأذن وجلد الغدة النكفية. قد تحدث إصابة مباشرة لهذا الفرع العصبي الكبير والبارز أثناء عملية فصل الجلد عن وصلاته باللفافة السطحية للعضلة القصية الترقوية الخشائية عن طريق شق هذه اللفافة. في حال اكتشاف الإصابة أثناء الجراحة، يُنصح بخياطة العصب؛ ومن المتوقع استعادة وظيفته في غضون سنة إلى سنتين.

الفروع الحركية لعضلات الوجه معرضة لخطر محتمل أثناء الشد الجراحي. تصبح فروع العصب الوجهي سطحية للغاية بعد امتدادها إلى ما وراء لفافة العضلة الماضغة النكفية. يكون الفرع الموجود على حافة الفك السفلي معرضًا للخطر عند تقاطع الحافة العظمية للفك عميقًا مع العضلة تحت الجلد والطبقة السطحية من اللفافة العميقة للرقبة. تتضمن التقنيات التي تتطلب فصل الطبقة العميقة قطع العضلة العضلية السفلية في منتصف الوجه، مما يشكل خطر إتلاف فروع العضلات الدائرية والوجنية والمبوقة. يتم تغذية هذه العضلات بالأعصاب من أسطحها الداخلية، وحتى التشريح في المستوى العميق سيكون أكثر سطحية منها. يُعد التصوير المباشر للعصب خطوة في العملية وسيتم مناقشته لاحقًا في هذا الفصل.

أثناء جراحة شد الوجه، سواءً مع شد الجبهة أم لا، غالبًا ما يُصاب الفرع الجبهي من العصب الوجهي. يقع الفرع على مستوى القوس الوجني (العظم الوجني)، سطحيًا جدًا ويمتد مباشرةً إلى عمق أعمق من الأنسجة تحت الجلد، أسفل طبقة رقيقة من الجزء الصدغي من العضلة الصدغية العضلية، ثم يُعصب السطح الداخلي للعضلة الجبهية. ويكون خطر الإصابة الأكبر لهذا الفرع عند عبوره هذه المنطقة على بُعد حوالي 1.5-2 سم أمام الأذن، في منتصف المسافة بين الحافة الجانبية لمحجر العين وحزمة الشعر الصدغية. ولمنع إصابة العصب، من الضروري أن يفهم الجراح العلاقات التشريحية بين طبقات الوجه والمنطقة الصدغية. ويمكن رفع الجلد حتى الزاوية الجانبية للعين، وجلد منطقة الغدة النكفية الذي يغطي القوس الوجني، وصولًا إلى العضلة الدويرية، كما يمكن تشريحه مباشرةً في الطبقة تحت الجلد. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للجراح إجراء تشريح حر تحت اللفافة الجبهية، وتحت الخوذة الوترية، وسطحيًا على السمحاق واللفافة السطحية للعضلة الصدغية دون إتلاف الفرع الجبهي للعصب الوجهي، الذي يقع على سطح هذه الطبقة اللاوعائية. ومع ذلك، على مستوى القوس الوجني، من الضروري إجراء العملية تحت السمحاق، وإلا سيتضرر العصب الوجهي، الذي يقع في نفس مستوى الأنسجة التي تغطي القوس الوجني. قد تتم إعادة تعصيب العضلة الجبهية أو لا تتم في حال تلف العصب في هذه المنطقة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]