الندبات التضخمية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

غالبًا ما تُدمج الندبات الضخامية في مجموعة من الندبات المرضية مع ندبات الجدرة، نظرًا لأن كلا النوعين يتميزان بتكوين مفرط للأنسجة الليفية، ويحدثان نتيجة التهاب طويل الأمد، ونقص الأكسجين، والعدوى الثانوية، وانخفاض التفاعلات المناعية الموضعية. ويُلاحظ أحيانًا وجود اعتلال الغدد الصماء في تاريخ هؤلاء المرضى.

ومع ذلك، بخلاف ندبات الجدرة، يبدأ نمو الندبة الضخامية فور التئامها، ويتميز بتكوين "نسيج زائد" على مساحة تساوي سطح الجرح. ولا يُلاحظ هذا النمو بشكل شخصي. وتتزامن ديناميكيات تغير لون الندبة من الوردي إلى الأبيض مع ندبات طبيعية التغذية. ويساهم التفاعل الالتهابي المطول، وضعف الدورة الدموية الدقيقة، ونقص الأكسجين، وتأخر عمليات الإصلاح في تراكم نواتج التسوس في الجرح، مما يُؤدي إلى تنشيط الخلايا الليفية ونشاطها التركيبي والتكاثري.

نتيجةً لذلك، يحدث تراكم مفرط للكولاجين في موقع العيب الجلدي. يتغلب تكوين الكولاجين على تحلله نتيجةً لزيادة تخليق بروتين الكولاجين، مما يؤدي إلى تليف الندبات واكتسابها بروزًا بارزًا فوق سطح الجلد. من المعروف أن الندبات الضخامية تحتوي على عدد أقل من الخلايا الليفية مقارنةً بندبات الجدرة، ولا توجد فيها أشكال عملاقة غير ناضجة تُعرف بـ"مناطق النمو". وقد ثبت أن تخليق الكولاجين في الجدرة يكون أكثر نشاطًا بنحو 8 مرات مقارنةً بالندبات الضخامية، مما يفسر انخفاض المحتوى الكمي لألياف الكولاجين في الندبات الضخامية، وبالتالي كتلة الندبة. كما يختلف التركيب النوعي للكولاجين. وهكذا، في الندبات الضخامية الحديثة، لوحظت زيادة في نوعي الكولاجين الأول والثالث، بالإضافة إلى زيادة في ثنائيات (سلاسل بيتا).

الخصائص السريرية المقارنة للندبات الجدرية والندبات الضخامية

نوع الندبات	ندبات الجدرة	الندبات التضخمية
الصورة السريرية	لون أحمر مزرق (+ نسيج). تضخم في جميع الاتجاهات، حكة، تنميل. يتناقص سطوع لون وحجم الندبة ببطء شديد، على مدى عدة سنوات. أحيانًا لا تتغير الندبة إطلاقًا مع التقدم في السن.	مرتفعة عن مستوى الجلد - (+ نسيج). لا توجد أحاسيس ذاتية. يتغير اللون مع مرور الوقت كما هو الحال في الندبات العادية.
تواريخ الظهور	بعد 2-3 أسابيع، وأحيانا بعد عدة أشهر أو سنوات من الإصابة.	مباشرة بعد التئام الجرح.
سبب الظهور	الاستعداد الوراثي والعرقي، أمراض الغدد الصماء، التحولات المناعية، ضعف القدرة التكيفية للجسم، الإجهاد المزمن، العدوى الثانوية. الالتهاب المزمن، نقص الأكسجين، ضعف الدورة الدموية الدقيقة.	انخفاض التفاعل المحلي، والعدوى الثانوية، واضطراب الدورة الدموية الدقيقة، ونتيجة لذلك - الالتهاب المزمن، ونقص الأكسجين. من الممكن أن يكون السبب اعتلال الغدد الصماء.

بنية الندبات الجدرية والتضخمية

صورة نسيجية لجدرة متنامية

البشرة رقيقة، وتتكون من 3-4 طبقات من الخلايا، تسود بينها خلايا ذات شكل غير نمطي لطبقات البشرة المختلفة. يُلاحظ ضمور فجوي في الخلايا الكيراتينية، وتنعيم في النمط الحليمي، ونقص تنسج الطبقة الشوكية، وضعف في تكوين فجوات حول البؤرة للخلايا الشوكية الفردية، وزيادة في الخلايا القاعدية المحتوية على الميلانين، وتَثَخُّل النواة. الطبقة القرنية ثابتة أو رقيقة. يُلاحظ زيادة في عدد حبيبات الميلانين في الخلايا الصباغية والخلايا الكيراتينية القاعدية.

تنقسم ندبات الجدرة إلى ثلاث مناطق: تحت البشرة، ومنطقة النمو، والمنطقة العميقة.

في الأجزاء العلوية تحت البشرة، هناك تنعيم للزوائد البشروية والحلمات الجلدية، وظواهر التهاب غير محددة، وتورم مخاطي لألياف الكولاجين. في الطبقة تحت البشرة، توجد بؤر من النسيج الضام الفتي تُسمى "مناطق النمو" وتقع على عمق يتراوح بين 0.3 و0.5 سم تقريبًا. تتكون منطقة النمو من بؤر تمثلها تراكمات متحدة المركز من الخلايا الليفية، وفي مركزها جزء من شعيرة دموية متراجعة. يُعتقد أن الخلية المحيطة بالشعرية هي خلية جذعية للخلايا الليفية. لذلك، فإن مجموعات الخلايا في مناطق النمو هي خلايا محيطية تتحول إلى خلايا ليفية. تكون ألياف الكولاجين في مناطق النمو على شكل حزم فضفاضة غير موجهة مع لييفات كولاجينية غير ناضجة، قطرها 250-450 أنجستروم، في مرحلة التورم المخاطي. يُلاحظ بعض "التمدد" واضطراب في التوجه نتيجةً لزيادة تورم الأنسجة بسبب الوذمة. إلى جانب الندبات السميكة، تُلاحظ أيضًا "ألياف اتصال" رقيقة. تحتوي ندبات الجدرة على عدد كبير من الخلايا الليفية النشطة وظيفيًا، ضعيفة التمايز، حديثة الولادة والمرضية (العملاقة)، يتراوح حجمها بين 10x45 و12x65 ميكرومتر، مع زيادة في التمثيل الغذائي (70-120 في مجال الرؤية). يلاحظ العديد من الباحثين انخفاضًا في عدد الأوعية الدموية في ندبات الجدرة مقارنةً بالندبات الفسيولوجية والتضخمية. قد يكون هذا انخفاضًا نسبيًا في المساحة الكلية للسرير الوعائي مقارنةً بمساحة النسيج الندبي. ومع ذلك، من الواضح أن عدد الأوعية الدموية في ندبات الجدرة النامية أكبر بكثير منه في الندبات القديمة.

في الأجزاء الوسطى من الندبة، تُلاحظ صورة مورفولوجية متنوعة. ناتجة عن مزيج من مناطق الأنسجة الواسعة مع ألياف الكولاجين السميكة والموجهة عشوائيًا، مع بؤر من النسيج الضام الشاب الموضعي في سمك الندبة ومواقع التغيرات الضمورية والتفاعلات الالتهابية. البروتين الهيكلي الرئيسي للجُدر هو الكولاجين. تتميز حزم الكولاجين بالتكديس الرخو والارتباك. يتراوح سمك ألياف الكولاجين من 8 إلى 50 ميكرومتر. توجد حزم ألياف الكولاجين الأكثر ضخامة في المنطقة الوسطى من الجُدر. توجد بين ألياف الكولاجين مجموعات مختلفة من الخلايا الليفية - من الخلايا غير الناضجة والعملاقة إلى الخلايا الليفية ذات الشكل الممدود النموذجي والحجم الطبيعي. يوجد ترسب زجاجي في الأجزاء الوسطى والعلوية من الأدمة. تتسلل تسللات ليمفاوية نسيجية بؤرية نادرة حول أوعية الشبكة السطحية والعميقة. يوجد عدد قليل من الألياف والأوعية المرنة (1-3 شعيرات دموية في 1-3 مجالات رؤية عند تكبير x504).

يوجد في المادة الخلالية وذمة، ويسود حمض الهيالورونيك وكسور الكبريتات من الجليكوز أمينوغليكان، والتي تعتبر واحدة من علامات حالة غير ناضجة من النسيج الضام.

في الطبقات الوسطى والعميقة من الندبة، ينخفض عدد العناصر الخلوية والمادة الخلالية. ويُلاحظ زيادة في عدد الأشكال الناضجة مورفولوجياً من ألياف الكولاجين. وتوجد أكبر حزم الكولاجين في المنطقة الوسطى من الجدرة. ومع تقدم عمر الندبة، يُلاحظ تليف وتصلب الكولاجين في الجزء السفلي من الأدمة وتحت الجلد.

الأوعية الدموية: يوجد نوعان من الشعيرات الدموية في ندبة الجدرة: الشعيرات الموزعة والشعيرات الوظيفية. في الشعيرات الموزعة، يحدث ركود واحتقان، مما يُسبب زرقة ندبات الجدرة. يُلاحظ انسلاخ كريات الدم الحمراء، مما يُشير إلى نقص الأكسجين في الأنسجة. في الطبقة تحت البشرة من الأوعية الدموية، يوجد 3-5 أوعية في مجال الرؤية، وفي مناطق النمو، يوجد وعاء واحد لكل مجال رؤية واحد إلى ثلاثة مجالات. الشعيرات الدموية الوظيفية أو المغذية لا يتجاوز تجويفها 10 ميكرون، وبعضها في حالة مخفضة.

يُمثَّل التعداد الخلوي للجدرات بتسللات ليمفاوية نسيجية نادرة حول الأوعية الدموية، ووفرة من الخلايا الليفية. الخلايا الليفية - 38-78 خلية في مجال الرؤية عند التكبير × 504. تُعَدُّ الخلايا الليفية العملاقة غير النمطية علامةً مميزةً للجدرة. تُشكِّل الخلايا الليفية الشابة الغالبية العظمى من هذه المجموعة. يُلْفَت الانتباه إلى ميل الخلايا الشابة إلى تكوين بؤر نمو، وهي بؤر نسيج ضام غير ناضجة تقع حول الأوعية الدموية. خارج بؤر النمو، تقع الخلايا الليفية بين ألياف الكولاجين.

إن غياب الخلايا البلازمية وعدد صغير من الخلايا الليمفاوية في مراحل مختلفة من تشكل ندبة الجدرة هي علامات نموذجية.

يشير السيتوبلازم البايرونينيوفيلي للخلايا الليفية إلى نشاطها الحيوي العالي. توجد الخلايا الليفية في الطبقات الوسطى والعميقة من الندبة، ويعكس وجودها تقدم عملية نضج الأنسجة.

هناك أيضًا الخلايا البدينة والخلايا متعددة الخلايا.

لا توجد مشتقات بشرية (الغدد الدهنية، الغدد العرقية، بصيلات الشعر) في ندبات الجدرة.

إن تقسيم ندبات الجدرة إلى ندبات حديثة (حتى 5 سنوات من الوجود) وندبات قديمة (بعد 5 سنوات) أمرٌ عشوائيٌّ تمامًا، إذ لاحظنا ندبات جدرية نشطة في عمر 6-10 سنوات. ومع ذلك، تحدث عملية شيخوخة (نضج) ندبات الجدرة أيضًا وتستقر، وتغير ندبة الجدرة "القديمة" صورتها السريرية والشكلية. ويوضح الجدول الصورة الشكلية لندبات الجدرة من مختلف الأعمار.

مورفولوجيا ندبات الجدرة

عمر الندبة	الجدرة النامية (الصغار - حتى 5 سنوات)	الجدرة القديمة (بعد 5 سنوات)
الطبقة تحت البشرة	بشرة رقيقة، حليمات ملساء. خلايا بلعمية، خلايا ليفية عملاقة شابة غير نمطية، حزم رقيقة من ألياف الكولاجين. 3-4 أوعية في مجال الرؤية.	بشرة ذات حليمات ناعمة. تتراكم الخلايا الصبغية مع حبيبات الليبوفوسين. تتراص ألياف الكولاجين في حزم موازية للبشرة، بينها عدد قليل من الخلايا الليفية، وهي خلايا بلعمية وعائية.
تتمثل "منطقة النمو" في بؤر النمو وحزم ألياف الكولاجين غير الناضجة.	أوسع بخمسة إلى عشرة أضعاف. تتكون "بؤر النمو" من مجموعات من الخلايا الليفية، وتحيط بها طبقة من ألياف الريتيكولين والكولاجين. يوجد من 1 إلى 3 أوعية دموية في مجال رؤية واحد إلى ثلاثة مجالات. تتكون المادة بين الخلايا بشكل رئيسي من حمض الهيالورونيك وجزيئات الغليكوز أمينوغليكان. لا توجد خلايا بلازمية أو لمفاوية، وقليل من الخلايا البدينة.	يوجد من 3 إلى 5 أوعية دموية في مجال الرؤية، ويقل عدد الخلايا الليفية. تزداد كثافة ألياف الكولاجين، وتنخفض كمية عديدات السكاريد المخاطية الحمضية. تظهر الخلايا البلازمية واللمفاوية، ويزداد عدد الخلايا البدينة.

صورة نسيجية لندبة تضخمية شابة

يمكن أن تكون البشرة، حسب شكل وحجم الندبة، سميكة أو طبيعية. غالبًا ما تكون الحدود بين البشرة والجزء العلوي من الندبة عبارة عن نتوءات بارزة. ومع ذلك، يمكن أن تكون ناعمة، دون حليمات بارزة.

الخصائص النسيجية المقارنة للندبات الجدرية والندبات الضخامية (وفقًا لبيانات الأدبيات)

الصورة النسيجية	ندبات الجدرة	الندبات التضخمية
"بقع النمو"	توجد كمية كبيرة في الطبقة الوسطى من الندبة.	غائب.
البشرة	ترقق وتنعيم الحليمات البشروية	جميع الطبقات سميكة، وتشوهات، وغالبا ما يكون هناك انقسام في الطبقة الشوكية.
العناصر الخلوية	لا يوجد خلايا ليمفاوية، وخلايا بلازمية، وعدد قليل من الخلايا البدينة، ومجموعات من الخلايا المتعددة الخلايا.	تسلل ليمفاوي بلازمي واسع النطاق حول الأوعية الدموية.
الخلايا الليفية	78-120 في الأفق، العديد من الأصناف ممثلة.	57-70 في الأفق.
الخلايا الليفية العملاقة	كثيرة، تتراوح أحجامها من 10x45 إلى 12x65 ميكرون.	لا أحد.
الخلايا الليفية العضلية	لا أحد	تسود
ألياف الكولاجين	سمك من 250 إلى 450 ألف في الطبقة العليا، أعمق - من 50 ميكرومتر في شكل حزم فضفاضة وغير موجهة مع تورم مخاطي، تحيط ببؤر النمو.	من ١٢ إلى ١٢٠ ميكرونًا. مُجمّعة في حزم، مُتموّجة ومتوازية مع سطح الندبة.
غليكوز أمينوغليكان	بكميات كبيرة، يغلب حمض الهيالورونيك، والكسور الكبريتية من جليكوز أمينوغليكان	بكميات معتدلة، تسود كبريتات الكوندرونتين
الألياف المرنة	وهو موجود فقط في الطبقات العميقة من الندبة.	تقع بشكل موازٍ لحزم ألياف الكولاجين
مشتقات البشرة (بصيلات الشعر، الغدد الدهنية، الغدد العرقية)	لا أحد.	يعتبر العدد أقل قليلا مقارنة بالندبات العادية.
السفن	1-3 في 1-3 مجالات رؤية في "منطقة النمو"، في الطبقة تحت البشرة 3-4 في 1 مجال رؤية.	2-4 في 1 مجال الرؤية.

في الأجزاء العلوية تحت البشرة من الندبات الضخامية الحديثة، يُلاحظ تنعيم النتوءات البشروية والحُليمات الجلدية. ألياف كولاجين رقيقة مُرتّبة بشكل غير مُحكم في المادة بين الخلايا والأوعية والعناصر الخلوية (الخلايا الليمفاوية، الخلايا البدينة، الخلايا البلازمية، الخلايا البلعمية، الخلايا الليفية). يوجد عدد أكبر من الخلايا الليفية مُقارنةً بالندبات العادية، ولكن أقل بحوالي 1.5 مرة من ندبات الجدرة. ألياف الكولاجين في الأجزاء العلوية رقيقة، ذات اتجاه مُتحرّك، وتقع في المادة بين الخلايا، حيث تسود كبريتات الكوندرويتين. في الأجزاء السفلية، تتجمع في حزم مُوجّهة أفقيًا، ويكون قطرها أكثر سمكًا. في الأجزاء السفلية من الندبة، تكون كثافة الحزم أعلى، وتكون المادة بين الخلايا أقل. توجد كمية ضئيلة من الألياف المرنة.

في الأقسام الوسطى من الندبة، يتكون النسيج الندبي من ألياف الكولاجين الموجهة أفقيا والأوعية والمادة الخلالية والعناصر الخلوية، والتي يكون عددها أقل مقارنة بالأقسام العلوية من الندبة.

اعتمادًا على عمر الندبة، تتغير النسبة بين العناصر الخلوية والأوعية والمادة الخلالية وكتلة ألياف الكولاجين نحو غلبة الهياكل الليفية، أي ألياف الكولاجين.

يوجد عدد من الخلايا الليفية في الندبات الضخامية أكبر من 2-3 مرات من الندبة الطبيعية (57-70 لكل مجال رؤية)، ولا توجد أشكال عملاقة وغير ناضجة. عادةً، يوجد 15-20 خلية ليفية لكل مجال رؤية. يلاحظ بعض المؤلفين وجود خلايا ليفية كبيرة ومتفرعة غنية بالخيوط السفعية في الندبات الضخامية، والتي تسمى الخلايا الليفية العضلية. يُعتقد أنه بسبب هذه الخيوط السفعية، تتمتع الخلايا الليفية بقدرة انقباض عالية. كما تم اقتراح أن اتصال الخيوط السفعية للخلايا الليفية العضلية بالفيبرونيكتين خارج الخلية الموجود على ألياف الكولاجين يحد من نمو الندبات الضخامية. يعتبر البعض هذه النظرية بعيدة المنال، لأن الخلايا الليفية هي خلايا متحركة بنشاط بسبب قدرتها على تكوين عمليات طويلة. من المرجح أن تكون الخيوط السفعية هي الجهاز الانقباضي الذي يساعد الخلايا على الحركة. علاوة على ذلك، وجدناها في الدراسات المجهرية الإلكترونية في الخلايا الليفية لندبات الجدرة وفي الخلايا الليفية الطبيعية للأدمة.

الأوعية: في الطبقة تحت البشرة من الندبة الضخامية يوجد 3-5 أوعية لكل مجال رؤية.

في الأقسام الوسطى - 2-4 في مجال الرؤية.

مشتقات البشرة. في الندبات الضخامية، إلى جانب الندبات المشوهة، توجد بصيلات شعر طبيعية، وغدد عرقية ودهنية، ولكن بكميات أقل من الندبات العادية.

الألياف المرنة: تقع بالتوازي مع حزم ألياف الكولاجين.

جليكوز أمينوجليكان: تسود كبريتات شوندروتن.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]