شد البطن من الجانبين المتوترين

في عام ١٩٩١، وصف ت. لوكوود تقنية جديدة لشد البطن، أطلق عليها اسم "الشد الجانبي"، والتي، وفقًا لبياناته، قادرة على تحقيق نتائج أكثر وضوحًا وأفضل جماليًا مع زيادة أمان التدخل. عند استخدام هذه التقنية، يجب مراعاة أن الجسم، من الناحية الجمالية، هو كلٌّ واحد.

الأساس المنطقي وتقنية العملية

تعتمد تقنية شد البطن الجانبي على مبدأين نظريين.

الوضع ١. مع التقدم في السن وتغيرات وزن الجسم (بما في ذلك الحمل)، لا يحدث ارتخاء عمودي لجلد جدار البطن الأمامي في معظم الحالات على طول خط الوسط للبطن (من الناتئ الخنجري إلى عظم العانة)، كما كان يُعتقد سابقًا، بل يحدث فقط في المنطقة الواقعة أسفل مستوى السرة. في هذه المنطقة نفسها، يحدث أيضًا تمدد أفقي كبير للجلد. فوق مستوى السرة، لا يمكن تكوين فائض حقيقي من الجلد (على طول الخط الأبيض للبطن) إلا ضمن حدود محدودة للغاية، وذلك بسبب الالتحام القوي بين الجهاز اللفافي السطحي والجلد.

لهذا السبب، يكون تكوّن الجلد المترهل في المنطقة فوق المعدة لدى معظم المرضى نتيجةً لتمدده الأفقي (وليس الرأسي) الزائد نتيجةً للضعف التدريجي للجهاز الجلدي-تحت الجلدي-اللفافي على جانبي خط الوسط. يزداد هذا التأثير جانبيًا مع أقصى تعبير على طول المحيط الجانبي للجذع. يكون ارتخاء الجلد في الاتجاه الرأسي، الملحوظ على طول خطي الوسط الأمامي والخلفي، ضئيلًا (باستثناء المنطقة الواقعة أسفل السرة) بسبب اندماج الجهاز اللفافي السطحي مع الطبقة العميقة من الأنسجة. لا يُلاحظ هذا لدى المرضى الذين يعانون من رواسب دهنية كبيرة في المنطقة فوق المعدة وتدلي واضح لأنسجة جدار البطن الأمامي.

العبارة 2. يمكن تعديل العنصر الأساسي لتقنية شد البطن التقليدية - فصل رفرف الجلد والدهون إلى مستوى القوس الضلعي وخط الإبط الأمامي - بهدف تقليل منطقة فصل الأنسجة بشكل كبير. تدعم ذلك بيانات ر. بارودي وم. مورايس، اللذين أوصيا عام 1974 بتكوين رفرف محدود داخل المثلث المركزي، الذي تقع قمته في الناتئ الرهابي والأشواك الحرقفية الأمامية العلوية. مكّن هذا من تقليل خطر الإصابة بنخر الجلد الهامشي. بالإضافة إلى ذلك، يدرك جراحو التجميل جيدًا أنه أثناء شفط دهون الجذع وشد جلد الفخذ، فإن قسطرة الأنسجة الدهنية تحت الجلد مصحوبة بزيادة في حركة الجلد، تقريبًا كما هو الحال أثناء تكوين رفرف الجلد والدهون.

دواعي إجراء الجراحة

يُنصح بإجراء عملية شد البطن الجانبي للمرضى الذين يعانون من تشوه في جدار البطن الأمامي يتمثل في ارتخاء الجلد واسترخاء الجهاز العضلي اللفافي. وتُؤكد ثلاثة اختبارات سريرية فعالية هذا النوع من التدخلات.

• يحدد الجراح حركة السرة بتحريكها. إذا كانت السرة متحركة ومرنة، مع وجود سماكة كافية من الدهون تحت الجلد، يلزم استخدام تقنية جراحية قياسية لنقلها. أما إذا كانت السرة مستقرة نسبيًا، فغالبًا ما لا تكون هناك حاجة لشق سرة، ويقتصر التدخل الجراحي على منطقة تحت المعدة.
• يستخدم الجراح كل يد بقوة كبيرة لإنشاء نسخة مكررة من الجلد على الأسطح الجانبية لجسم المريض، وهو في وضع الاستلقاء، ثم على الأسطح الجانبية للمريض الواقف.

في هذه الحالة، يجب أن يكون الشد الرئيسي في الاتجاه السفلي الجانبي. إذا لم يكن هناك إزاحة كبيرة للسرة (والجلد فوقها)، فلا داعي لتغيير موضعها في معظم الحالات.

٣. مع استلقاء المريضة، يُرفع الجلد فوق العانة (٢-٣ سم) للأعلى، مما يُزيل تدلي الجفون، وتُقاس المسافة بين خط الشعر والسرة. عادةً، يجب ألا تقل المسافة الدنيا المقبولة جماليًا بين السرة وخط الشعر عن ٩ سم، علمًا بأن المسافة الإجمالية حوالي ١١ سم، ويتراوح انزياح السرة عادةً في حدود ٢ سم. إذا لم يصل الانزياح إلى ١١ سم، يُنصح بإجراء عملية تُسمى "تحويل موضع السرة". والأصح تسميتها بجراحة تجميل السرة التقويمية، حيث يقوم الجراح في الواقع بتحويل موضع الأنسجة المحيطة بالسرة، مما يُعيد شكلها ويحافظ على وضعها السابق.

عادة ما تترافق تشوهات الأنسجة الرخوة في الجذع في الأقسام الجانبية والخلفية مع تشوه البطن ويجب القضاء عليها في وقت واحد، وإلا فإن جماليات شكل الجذع سوف تتأثر بعد عملية شد البطن.

التقنية الجراحية

المبادئ الأساسية. أتاحت لنا الأفكار الجديدة حول آلية ترهل الأنسجة الرخوة في جدار البطن الأمامي صياغة مبدأين أساسيين لجراحة شد البطن بالشد الجانبي.

المبدأ الأول: يفصل الجراح رفرف الجلد الدهني عن غشاء الصفاق في جدار البطن الأمامي بطولٍ محدودٍ فقط، مما يسمح بإزالة الأنسجة الزائدة. في هذه الحالة، يُفصل النسيج فوق السرة فقط فوق سطح عضلات البطن المستقيمة. ونتيجةً لذلك، في المنطقة فوق المعدة، تُربط الأوعية الدموية المثقبة فقط التي تمنع تضاعف غشاء الصفاق. ويتم تحقيق حركة مناطق النسيج الغلفاني غير المنفصلة عن غشاء الصفاق (الأجزاء الجانبية والخاصرتين) عن طريق معالجة الدهون تحت الجلد باستخدام قنيات أو مقصات مثبتة رأسيًا.

المبدأ 2. على عكس جراحة التجميل الكلاسيكية لجدار البطن الأمامي (عندما يتم نقل الأنسجة من الأسطح الجانبية للجسم إلى خط الوسط وذنبيًا)، في عملية شد البطن الجانبية، يتم توجيه المتجه الرئيسي لإزاحة الرفرف إلى الجانب السفلي الجانبي (أي بزاوية 90 درجة إلى اتجاه الجر في عملية شد البطن الكلاسيكية).

العناصر الرئيسية الأخرى لعملية شد البطن الجانبي هي:

• استئصال الجلد خاصة في الأجزاء الجانبية من الجسم؛
• تثبيت نظام اللفافة السطحي بخيوط دائمة على طول خط الوصول بالكامل مع توتر كبير في المقاطع الجانبية؛
• خياطة الجلد مع توتر خفيف في المناطق الجانبية من الجرح وعدم وجود توتر عمليًا في الجزء المركزي من الجرح؛
• إجراء عملية شفط الدهون المصاحبة في الجزء العلوي من البطن ومنطقة الخاصرة، كما هو موضح.

وضع العلامات قبل الجراحة. مع استقامة المريض، تُحدَّد المنطقة "العائمة"، يليها خط الخياطة. يتكون هذا الأخير من خط قصير فوق العانة يمتد بزاوية نحو الأشواك الحرقفية العلوية الأمامية، ثم يمتد أفقيًا لمسافة قصيرة عند الحاجة، ويبقى ضمن المنطقة "العائمة".

يتم تحديد حدود ترهل الجلد في منطقة الفخذ أسفل هذا الخط بمقدار 1-2 سم، ويصبح أيضًا خط الشق، لأنه بعد خياطة الجرح بالتوتر في المناطق الجانبية من الجسم، ينتقل خط الخياطة إلى مستوى أكثر قحفية.

مع أن حدود منطقة الجلد المستأصلة لا تُحدَّد إلا في نهاية العملية، يُفضَّل تحديدها مُسبقًا، مما يُسهِّل وضع العلامات النهائية أثناء العملية ويضمن تناسقًا أكبر. يبدأ خط استئصال الأنسجة في البداية صعودًا ووسطًا بزاوية 60-90 درجة (حسب مرونة الجلد) لبضعة سنتيمترات من حافة الخط السفلي، ثم ينعطف نحو السرة.

في المرضى الذين يعانون من ترهل الجلد بشكل كبير خاصة في الأجزاء الجانبية من الجسم، قد لا تكون هناك حاجة إلى نقل السرة، وبالتالي يتم استئصال الجزء الأكبر من الأنسجة جانبيًا وبدرجة أقل وسطيًا مع خط الاستئصال الموازي لخط الشق السفلي.

في حالات الترهل الواضح للجلد في منطقة فوق البطن، عندما يكون من الضروري نقل السرة، تتم إزالة الأنسجة بأحجام متساوية تقريبًا من المنتصف والجانب.

المرحلة الرئيسية من العملية. تُرفع رفرفة الجلد الدهني لجدار البطن الأمامي إلى مستوى السرة فوق اللفافة العضلية. عادةً ما يقتصر تقسيم الأنسجة فوق السرة على منطقة عضلات البطن المستقيمة. بعد ذلك، يُحدث لدى معظم المرضى تكرارًا لغشاء عضلات البطن المستقيمة.

تُعالَج طبقة الدهون المحيطة بهذا الجزء من جدار البطن الأمامي بقنية خاصة أو مقص عمودي. تُجرى عملية إدخال القنية (مع أو بدون شفط الدهون) بعناية فائقة، دون الإضرار بجدار العضلات.

بعد ذلك، تُحرَّك الشريحة بقوة كبيرة في الاتجاه البعيد الجانبي، وتُخاط الخيوط الجراحية في الأجزاء الجانبية من الجرح بين نظامها اللفافي السطحي ولفافة المنطقة الإربية (العميقة والسطحية). تُحدَّد منطقة الجلد المراد إزالتها بمشبك تحديد مع شد خفيف للجلد في الأجزاء الجانبية، ثم تُقطع الشريحة الزائدة. بعد توقف النزيف، يُركَّب أنبوبان لتصريف الدم، ويُخرَجان من منطقة العانة.

بعد جراحة تجميل السرة، يتم إغلاق الجرح باستخدام خيوط ثلاثية الطبقات:

• خياطة مستمرة (نايلون رقم 1 أو رقم 0) على طول الشق بأكمله حتى نظام اللفافة السطحي؛
• خياطة عكسية جلدية متقطعة (باستخدام Maxon رقم 2/0 أو Vicryl رقم 3/0)؛
• خيوط جراحية داخل الجلد قابلة للإزالة ومتواصلة (برولين رقم 3/0 - 4/0).

في الجزء الأوسط من الجرح، يتم تطبيق الجلد والغرز العميقة دون أي توتر تقريبًا.

المزايا والعيوب. مزايا عملية شد البطن الجانبي هي:

• تغذية أفضل لحواف البقع؛
• درجة عالية من تصحيح الخصر؛
• انخفاض خطر الإصابة بالورم المصلي؛
• جودة أعلى للندبة بعد العملية الجراحية بسبب توتر الأنسجة الأقل على خط خياطة الجلد في فترة ما بعد الجراحة.

الحفاظ على الأوعية الدموية المثقبة يجعل شفط الدهون المتزامن من الخاصرتين والفخذين والظهر أكثر أمانًا. يتيح الجمع بين الفصل الكامل والجزئي لأنسجة الرفرفة مع شفط الدهون تحسينًا كبيرًا للخصائص الجمالية للجسم.

في معظم الحالات، تقع المنطقة الرئيسية للجلد المُزال جانبيًّا، حيث تلتقي حواف الجرح بأقصى شد (على مستوى الجهاز اللفافي السطحي)، ويصاحب ذلك شدٌّ ملحوظ في جلد المنطقة الأربية، وشدٌّ متوسط في الأنسجة على طول السطح الأمامي الإنسي للفخذ. على العكس، ينخفض شد الأنسجة في منطقة فوق العانة، مما يقلل من خطر نخر الجلد ويمنع نزوح الجزء المشعر من جلد العانة إلى الأعلى.

يؤدي تثبيت نظام اللفافة السطحي باستخدام خيوط دائمة إلى تقليل خطر حدوث تأثيرات غير مرغوب فيها، بما في ذلك تكوين تراجع فوق العانة المتأخر، والذي يمكن أن يحدث إذا لم يتم استعادة نظام اللفافة السطحي.

من عيوب هذا النوع من الجراحة التجميلية أحيانًا تكوّن "آذان" في أقصى نقاط الجرح. ولمنع ذلك، قد يلزم إطالة الشق قليلًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]