رفع الحاجب بالمنظار وشد منتصف الوجه بالمنظار

التقييم قبل الجراحة

اختيار المريض لا يقل أهمية عن جراحات تجميل الوجه الأخرى. يجب أن يبدأ تقييم المريض بفحص شامل للتاريخ الطبي والفحص السريري. عادةً ما يكشف الفحص السريري عن شكاوى من تدلي الجفون ومظهر متعب. كما تُعد الخطوط "الغاضبة" في منطقة الجبهة مصدر قلق شائع. حقن توكسين البوتولينوم فعالة جدًا؛ ومع ذلك، فإن النهج التنظيري مع الاستئصال الجزئي للعضلات التي تُمَوّج الحاجبين وعضلات المؤخرة يُعطي نتيجة أكثر ديمومة. يكشف الفحص حول محجر العين عن تدلي الحاجبين، وبطانة دهنية في الخد، ووجود شريط صلب بين الحدقة وحافة الجفن السفلي. غالبًا ما يُلاحظ هذا الأخير لدى المرضى الذين خضعوا لجراحة رأب الجفن السفلي شديدة التدخل. يُقلل تعليق منتصف الوجه من شد الجفنين السفليين للأسفل ويرفعهما بفعالية، مما يُقلل من الشريط الصلب بين الحدقة وحافة الجفن. كما يُؤدي هذا الإجراء إلى تحسين محيط الفك السفلي. لو كانت هذه هي الشكوى الوحيدة للمريض، فلن نقترح إجراء عملية شد منتصف الوجه بدلاً من عملية شد التجاعيد؛ ومع ذلك، فقد لاحظنا تحسنًا كبيرًا في محيط الخد والفك السفلي بعد هذا الإجراء.

يجب أن يتمتع المرشح المثالي لهذا النوع من الجراحة بصحة بدنية ونفسية جيدة، وأن يكون خاليًا من الأمراض الجهازية غير المسيطر عليها. يُجرى فحص ما قبل الجراحة دائمًا لتحديد الأمراض والحالات التي قد تؤثر سلبًا على نتيجة الجراحة. يجب أن يبدأ تثقيف المريض، وهو وسيلة فعّالة لتقليل القلق ووضع أهداف جراحية واقعية، خلال الاستشارة الأولية. يستحق المرشحون لعملية شد منتصف الوجه اهتمامًا خاصًا. يرتبط هذا الإجراء بفترة أطول من الوذمة بعد الجراحة (46 أسبوعًا) المرتبطة بتشريح تحت السمحاق. يحتاج هؤلاء المرضى إلى مزيد من الاهتمام قبل الجراحة وبعدها لضمان الشفاء الطبيعي لمناطق التشريح العميق.

• تقييم الحاجب

عند فحص المريض بحثًا عن أي تغيرات مرتبطة بالعمر في الثلث العلوي من وجهه، يجب أن يقف أمام مرآة. تُقيّم حالة الجبين والعينين مع وضع رأس المريض على خط أفقي مع مستوى فرانكفورت. يُغلق المريض عينيه ويُرخي جبهته لمدة 15-20 ثانية. ثم يفتح عينيه فقط للنظر للأمام مباشرةً دون رفع حاجبيه. بهذه الطريقة، يُمكن تقييم مستوى الحاجبين في حالة الراحة، دون تأثير تقلص العضلات المفرط. ثم يُقيّم شكل الحاجب وموقعه بالنسبة لمحجر العين، ويُقارن بالحاجبين التقليديين. عادةً، مع شيخوخة الجزء العلوي من الوجه، تنخفض الوسادة الدهنية للحاجب، التي من المفترض أن تكون بمثابة بطانة لحافة محجر العين، وتنزاح بدرجات متفاوتة إلى الجفن العلوي. يُلاحظ هذا لدى معظم هؤلاء المرضى حتى في حالة الراحة، وهو مؤشر على الحاجة إلى تحريك الحاجبين. من الأخطاء الشائعة تجاهل وضع الحاجب وربطه ببساطة بترهل الجفن العلوي. عند إجراء جراحة رأب الجفن العلوي دون تحريك الحاجبين وتثبيتهما، تتقلص المسافات الطبيعية بين الحاجبين الجانبيين وطيات الجفن، وكذلك طيات الجفن والحاجبين، بشكل ملحوظ أحيانًا، مما يُؤدي إلى مظهر غير منتظم. من المهم تشخيص تدلي الحاجب في حال حدوثه، لأن جراحة رأب الجفن التي تُجرى دون تحريك الحاجبين وتثبيتهما قد تُعقّد المشكلة وتؤدي إلى تدلي إضافي. من الإرشادات المفيدة أن تكون المسافة بين الحاجب وجلد أخدود الجفن العلوي حوالي 1.5 سم.

• تقييم منتصف الوجه

في منتصف وأواخر العقد الرابع من العمر، تؤدي عملية الشيخوخة إلى تدلي أنسجة الوجه. تتحرك النتوءات الوجنية نحو الأسفل والوسط، مما يؤدي إلى كشف هوامش محجر العين الجانبية وتعميق الطيات الأنفية الشفوية والأنفية. كما تنزل الدهون الموجودة تحت العضلة الدائرية للعين، كاشفةً عن هوامش محجر العين السفلية ودهون محجر العين، مما يؤدي إلى تكوين محيط مزدوج. يُعيد تعليق منتصف الوجه بالمنظار وضع هذه الأنسجة بفعالية ويُقاوم عملية الشيخوخة. يُقلل هذا الإجراء من ترهل الخدين ويُزيل جزئيًا الطيات الأنفية الشفوية، ولكنه لا يُغير محيط الرقبة.

التقنية الجراحية (الجبهة والحاجبين)

بعد اختيار المرشحين المناسبين لرفع الحاجب والجبهة بالمنظار، يُعد حقن توكسين البوتولينوم في منتصف الحاجب والجبهة قبل أسبوعين من الجراحة إضافةً مفيدة. لا يوفر هذا نتيجة جمالية ممتازة فحسب، بل يُعيد أيضًا تثبيت غشاء السمحاق، الذي تم سحبه للأسفل بواسطة العضلة الخافضة التي تُحرك الحاجبين للأسفل. كبديل، يمكن إجراء استئصال جزئي للعضلات المموجة أثناء الجراحة.

يبدأ الإجراء في منطقة المشكلة قبل إعطاء المخدر. يُفحص المريض وهو جالس ويُقيّم موضع الحاجبين. يُحدد المقدار المطلوب لرفع الحاجب الإنسي. على الرغم من اسمه، فإن رفع الحاجب بالمنظار لا يؤدي دائمًا إلى رفع الحاجب الإنسي. قد يكون الإجراء مفيدًا للمرضى الذين يحتاجون إلى تصحيح تجعد الحاجب ويريدون الحفاظ على نفس موضع الحاجب. للحفاظ على الوضع المتوسط قبل الجراحة للحواجب الإنسي، يجب رفع الشق الإنسي للجراحة بالمنظار بحوالي 8 مم. لذلك، إذا كانت هناك حاجة لرفع منتصف الحاجب بمقدار 2 أو 4 مم، فيجب تقديم الشق الإنسي بحوالي 10 أو 12 مم، على التوالي. يتم تحديد متجهات الشد المخطط لها ووضع علامة عليها على جبين المريض والمنطقة الصدغية. عند النساء، عادةً ما تكون موجهة إلى الأعلى والجانب، بينما عند الرجال، يكون التركيز على متجه جانبي أكثر من الاتجاه الصاعد. تُوضع العلامات والمريض في وضع مستقيم، حيث تكون الجاذبية في أقصى درجاتها. في حال التخطيط لجراحة رأب الجفن المصاحبة، تُوضع علامات على الحافة السفلية لشق رأب الجفن، المقابلة لثنية الجفن الموجودة، في الوقت نفسه. تشمل العلامات الإضافية قبل الجراحة الشقوق الحجاجية العلوية على كلا الجانبين، وخطوط تجاعيد الجبهة، والفروع الأمامية للعصب الوجهي.

ثم يُنقل المريض إلى غرفة العمليات، حيث تُجهّز المعدات. يُعطى مسكن وريديّ، ثم يُحقن تخدير موضعي بالتسلل. بعد 15-20 دقيقة، يحدث خلالها التخدير وتشنج الأوعية الدموية، يُجرى شقّان أو ثلاثة شقوق رأسية بطول 11.5 سم تقريبًا، على بُعد 1.5 سم من خط الشعر الأمامي، في خط الوسط وفي المنطقة الوسطى، بما يتوافق مع متجهات الشد المطلوبة. يُحدَّد عدد الشقوق بناءً على متجهات الشد والحاجة إلى التثبيت المركزي. تُجرى الشقوق بشفرة رقم 15 عبر جميع الطبقات، وصولًا إلى عظم الجمجمة. ثم يُرفع السمحاق بعناية في منطقة الشق باستخدام رافعة ذيلية، دون تمزق. تُعد الاستمرارية الكاملة للسمحاق حول الشق أمرًا مهمًا، حيث سيكون ذلك حيويًا عند تطبيق خيوط التعليق. يُفصل السمحاق بعد ذلك بشكل غير مباشر باستخدام مشرحات تنظيرية، في المستوى تحت السمحاق، نزولاً حتى مستوى ١.٥ سم، جانبياً باتجاه الخط الصدغي، وتقريباً حتى خط التماس الإكليلي للجمجمة من الخلف. في هذه المرحلة، يُدخل منظار بزاوية ٣٠ درجة مزود بغطاء، ويُستكمل التشريح نزولاً تحت المراقبة البصرية. يجب أن يكون التجويف البصري المُصوَّر شبه خالٍ من الدم، مع تباين ممتاز بين العظمة الأساسية والسمحاق الذي يغطيها.

يُركّز الاهتمام على منطقة الحزم العصبية الوعائية فوق الحجاج. يجب توخي الحذر عند عزل هذه الحزم، إذ تخرج هذه الحزم في 10% من المرضى من خلال الثقوب الحقيقية بدلاً من الشقوق فوق الحجاج. في حال استئصال عضلتي المموج والعضلة الأمامية، يُمكن عزل الحزمة العصبية الوعائية بتشريح كليل باستخدام مِعْوِز صغير موازٍ للألياف. تُوضع خيوط جراحية مؤقتة عبر الجلد عبر الحاجب الإنسي، ويُثبّت شدّها بواسطة مساعد لتسهيل التشريح في الجيب. عند الضرورة، تُستأصل عضلتا المموج والعضلة الأمامية وتُكوى بالكهرباء لإيقاف النزيف. ثم تُجرى عملية بضع عضلة العين الدائرية عن طريق عمل شقوق شعاعية متعددة أعمق من الحاجب باستخدام رأس مكواة كهربائية من نوع كولورادو، مع الحفاظ على الفروع الأمامية للعصب الوجهي. في حالة المرضى ذوي الحواجب غير المتماثلة، نُجري بضعًا عضليًا لعضلة العين الدائرية على جانب الحاجب المتدلي لزيادة ارتفاعه. بمجرد تحديد موضع الحزم العصبية الوعائية، يُستكمل التشريح من المنتصف والجانبي وإلى الأسفل عبر الحافة الحجاجية لفصل السمحاق عند القوس الهامشي. تسمح حركات الرفع اللطيفة بفصل السمحاق، كاشفةً عن الوسادة الدهنية التي تغطي الحاجب. يجب فصل السمحاق عند القوس الهامشي، الذي يقع أسفل الحاجبين. لا يمكن رفع السمحاق وإعادة وضعه كغطاء ثنائي القدمين إلا بعد الفصل الكامل عند هذا المستوى. في حالة المرضى ذوي الحواجب الثقيلة جدًا والمموجة القوية، يمكن قطعها واستئصالها جزئيًا. بمجرد اكتمال الجيب المركزي، يتحول اهتمام الجراح إلى إنشاء الجيوب الصدغية على كلا الجانبين. بمجرد اكتمال الفصل، سيتم توصيلها بالتجويف البصري المركزي. تقع الفجوة الصدغية فوق العضلة الصدغية ويحدها الحافة الرأسية للقوس الوجني من الأسفل، وحافة محجر العين في الأمام، والخط الصدغي من الأعلى.

يتم الوصول إلى الجيوب الصدغية من خلال شق بطول 1.52 سم داخل خط الشعر الصدغي وفقًا لمتجهات التوتر العلوية والخلفية للسمحاق وخوذة الوتر واللفافة الصدغية. وللحفاظ على مستوى العمل الصحيح، يجب إجراء تشريح تقاطع الجيوب المركزية والصدغية من الخارج إلى الداخل. بعد تقاطع الجيوب من الأعلى، يستمر التشريح إلى الأسفل مع فصل المرفقات الصدغية بالحافة المشطوفة للرافعة التنظيرية. يتم ذلك إلى الأسفل إلى منطقة الجزء الجانبي من الحافة الحجاجية العلوية حيث توجد التصاقات كثيفة من النسيج الضام مع العظم. يتم فصل امتداد الوتر الضام هذا بشكل حاد تحت السمحاق باستخدام مشرح أو مقص أو مشرط تنظيري. بعد اكتمال هذا التشريح، يتم القيام بنفس الشيء على الجانب الآخر. وأخيرًا، يكون مجمع الحاجب الأمامي بأكمله متحركًا بدرجة كافية ويمكن تحريكه لأعلى ولأسفل فوق العظم.

بمجرد رفع مُركّب الأنسجة بالكامل، يُعلّق اللفافة الصدغية الجدارية من خلال شقٍّ صدغيٍّ في اللفافة الصدغية العميقة بخيوطٍ قويةٍ قابلةٍ للامتصاص. يجب تحقيق أقصى تثبيتٍ في هذه المنطقة، إذ لا يُمكن تصحيحها بشكلٍ مُفرط. بعد اكتمال التعليق الثنائي، يُتابع هذا الإجراء مركزيًا. هناك العديد من الطرق لتثبيت الجبهة، بما في ذلك براغي دقيقة تُترك بشكلٍ دائمٍ تحت فروة الرأس، وأنفاق قشرية لخياطة غطاء الوتر بخيوط البرولين، وربطات خارجية عبر وسادات إسفنجية. تعكس طريقة التثبيت تفضيلات الجراح، ويجب أن تستند إلى راحة المريض، وسهولة الجراحة، والتكلفة. يُعدّ التحرير الكامل لمُركّب الحاجب الأمامي بأكمله أكثر أهميةً من طريقة التعليق. ومع ذلك، تُثير الدراسات المخبرية الحديثة التي تُظهر أن السمحاق المنفصل يُعاد التصاقه تمامًا في غضون أسبوع تساؤلاتٍ حول الحاجة إلى التعليق طويل الأمد. على أي حال، يتم التعديل النهائي لارتفاع الحاجب وشدّ الخيوط بعد وضع المريض في وضعٍ مستقيمٍ لخلق قوة جاذبية. تُغلق الشقوق الجراحية بدبابيس جلدية. وقد أظهرت نتائج التحليل الحاسوبي للنتائج طويلة المدى نتائج إيجابية، وأثبتت صمود هذه التقنية على مر الزمن.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]