التقنية الجراحية لشد منتصف الوجه بالمنظار

يمكن إجراء عملية شد الجبهة بالمنظار لتعليق منتصف الوجه مع رفع الحاجب أو بدونه. في معظم المرضى، يتطلب شد الجبهة ومنتصف الوجه بالمنظار أيضًا علاج الجفن السفلي، إما من خلال استئصال الجلد أو تجديد سطح الجلد بالليزر. يُجرى هذا لأن تعليق منتصف الوجه يرفع الخدين، مما يُسبب غالبًا تجعد الجلد تحت العينين. إذا لزم إزالة دهون الجفن السفلي، فيتم ذلك من خلال الملتحمة قبل وضع غرز منتصف الوجه؛ وإلا، فسيكون الجفن السفلي قريبًا جدًا من كرة العين بحيث يصعب الوصول إليه.

يُجرى شق جانبي أولًا. يُجرى الشق مع مراعاة اتجاه بصيلات الشعر. يُنقل الشق إلى مستوى سطح اللفافة الصدغية المناسبة. يتطلب هذا التشريح مجموعة أدوات تنظيرية. يُستخدم خطاف مزدوج لرفع الجلد، ويُستخدم مشرح راميريز رقم 4 أو مشرح مسطح لإنشاء مستوى تشريح فوق اللفافة الصدغية المناسبة. يمكن تشريح الأنسجة في هذا المستوى بشكل غير مباشر إلى الجانب العلوي للأذن وخلفًا حيث تنتهي العضلة الصدغية ويصبح التشريح تحت السمحاق. يوفر مبعاد أوفريخت المزود بالضوء رؤية أفضل. ثم يستمر التشريح إلى أسفل على طول الخط الصدغي حتى الحافة الحجاجية العلوية، حيث أن العمل في هذا المستوى تحت السمحاق يحمي الفرع الأمامي للعصب الوجهي. تُستخدم حركة اهتزازية خفيفة من نفس المُشرِّح لمواصلة مستوى التشريح فوق اللفافة الصدغية الأمامية المناسبة، مع استخدام الخط الصدغي كمرجع. يجب الحرص على عدم اختراق الدهون تحت الصدغية بعمق شديد، مما قد يُسبب صدمةً واكتئابًا صدغيًا. قد يُسبب التشريح السطحي جدًا صدمةً للعصب الجبهي.

أثناء التشريح، تُصادف العديد من الأوعية المخترقة. تُحدد هذه الأوعية موقع الفرع الأمامي للعصب الوجهي. تُعزل الأوعية تمامًا، ثم تُعالج الجزء العميق من الوعاء بكي ثنائي القطب تحت الشد لتجنب إصابة حرارية موصلة للعصب السطحي. يُواصل التشريح نزولًا إلى الحافة الحجاجية العلوية، مع رفع السمحاق عند جزئه الجانبي. يُستخدم الرفع باليدين باستخدام يد واحدة فوق الجفن العلوي لتحرير القوس الهامشي. ثم يُعزل القوس الوجني. تُقسم اللفافة الصدغية المناسبة تقريبًا عند مستوى الحافة فوق الحجاج إلى اللفافة المتوسطة واللفافة الصدغية العميقة مع وجود وسادة الدهون الصدغية المتوسطة بينهما. يُفضل بعض الجراحين مواصلة التشريح في منتصف الوسادة الدهنية، لكننا نبقى سطحيين تجاه اللفافة الصدغية العميقة ونرفع وسادة الدهون المتوسطة. يتم الحفاظ على مستوى التشريح هذا بسهولة أكبر عن طريق التحرك نحو الثلث الخلفي من القوس الوجني مع ضغط هبوطي معتدل باستخدام مشرح مسطح، لأن اللفافة الصدغية أكثر سمكًا وأقوى في الخلف. يستمر مستوى التشريح هذا لأسفل إلى الحافة العلوية للقوس الوجني وعلى طوله بطوله بالكامل. اعتمادًا على درجة الحركة المطلوبة في هذه المنطقة، يتم الحفاظ على طبقة جانبية من الأنسجة بعرض سنتيمتر واحد تقريبًا عند الزاوية الجانبية. يتم شق السمحاق عند الحافة العلوية للقوس الوجني باستخدام مشرح أو مشرط. يتم استخدام مشرح منحني لأسفل لرفع السمحاق فوق القوس وتحرير بعض ملحقات غشاء العضلة الماضغة إلى الأجزاء السفلية من القوس الوجني. ثم يستمر التشريح بشكل حاد تحت السمحاق فوق عظم الفك العلوي. يُوضع إصبع على الثقبة تحت الحجاج لحماية العصب أثناء تشريح السمحاق أسفل مخرجه. كما يُوضع الإصبع على الجانب السفلي من كرة العين أثناء التشريح على طول الحافة الحجاجية السفلية، أعلى العصب تحت الحجاج بقليل. يمتد التشريح حتى عظام الأنف والفتحة الكمثرية. يُساعد رفع الخد باليدين باستخدام مِبْعَد على تحرير السمحاق، الذي يُحاصر العصب تحت الحجاج. تُوضع ستارة في هذا التجويف لوقف النزيف، ويُفعل الشيء نفسه على الجانب الآخر.

يُعلّق دهن منتصف الوجه/عضلة العين الدائرية بغرز سميكة قابلة للامتصاص، تُوضع عبر السمحاق مباشرةً على جانب الثقبة الصدغية الوجنية وخلف اللفافة الصدغية المناسبة. يجب الحرص على عدم شد هذه الغرزة بشدة. تُوضع غرزة ثانية بالقرب من العصب الجبهي وخلف اللفافة الصدغية العميقة. يُنعّم الجلد الزائد في المنطقة الصدغية بوضع ثلاث غرز في اللفافة الصدغية السطحية عند الحافة الأمامية للجلد، وتثبيتها باللفافة الصدغية المناسبة خلفيًا وعلويًا. يُغلق الجلد بعد ذلك بغرز عمودية لمنع التشقق. يكون الجلد عند هذا الشق متجعدًا في البداية، ولكنه ينعم بسرعة نسبية، ولا حاجة لاستئصاله.

يُوضع أنبوب تصريف نشط صغير واحد على مستوى الحاجب، ويُسحب جانبيًا عبر فروة الرأس. يُزال بعد يوم واحد من الجراحة. لتقليل التورم، تُوضع رقعة ورقية على الجبهة، تُثبت فوقها ضمادة ضغط قياسية لشد الوجه، تُزال بعد يوم واحد من الجراحة. يُسبب تشريح تحت السمحاق في منتصف الوجه تورمًا أكبر في الوجه، ويجب على المرضى الاستعداد لذلك، بالإضافة إلى ميل مؤقت متوسط في الجفنين الجانبيين. يُخبر المرضى أنهم سيبدون بمظهر جيد مع المكياج بعد ٢٣ أسبوعًا، لكن التورم والميل لن يختفيا بعد ٦ أسابيع.

المضاعفات

تحدث بعض المضاعفات عادةً بعد شد الجبهة، والتي عادةً ما تختفي خلال ٢٦ شهرًا في الجبهة و٩-١٢ شهرًا في قمة الرأس. يُعدّ التنميل والحكة شائعين جدًا مع عودة الإحساس. قد تتطور الثعلبة على طول الشقوق الجراحية إذا تم تطبيق شد مفرط أثناء تعليق الأنسجة، ولكن عادةً ما يعود نمو الشعر في غضون ٣ أشهر تقريبًا. يحدث شلل عصبي مؤقت، والذي قد يكون بسبب إصابة حرارية من الكي الكهربائي أو تشريح مفرط للجيوب الصدغية. قد يحدث سوء وضع الحاجبين، والذي يُعالج في البداية بالتدليك. إذا لم يُسفر ذلك عن النتيجة المرجوة، فقد يكون من الضروري فك الغرز. قد تتطور أورام دموية في الجبهة أو فروة الرأس؛ ومع ذلك، يتم تقليل تطورها عن طريق تصريف الفراغ و/أو الضمادات الضاغطة.

التعافي من عملية شد منتصف الوجه أطول وأكثر تعقيدًا من عملية شد الجبهة. من المتوقع حدوث ألم عند المضغ (ولكنه ليس من المضاعفات). قد يؤدي فك ملحقات العضلة الماضغة مع خياطة العضلات الصدغية إلى تشنج عضلي ومحاكاة متلازمة المفصل الصدغي الفكي. عادةً ما يزول هذا خلال الأسبوع الأول. يبدو المرضى بمظهر لائق بعد 3 أسابيع، ولكن يستغرق الأمر حوالي 68 أسبوعًا حتى يزول التورم تمامًا. قد يستمر الوذمة حول محجر العين والتورم لأكثر من 6 أسابيع بعد الجراحة. في هذا الصدد، قد تتطور حساسية للضوء ومتلازمة جفاف العين. بعد زوال الوذمة، تعود وظيفة عضلات العين الدويرية إلى طبيعتها، ويلتصق الجفن السفلي بمقلة العين. يكون عدم التماثل في شكل الشقوق الجفنية موجودًا دائمًا في البداية، ولكنه يزول عادةً عند إعادة الجفون إلى وضعها الأصلي بالتدليك، مع تقلصات دائرية قوية لعضلات العين الدويرية. لا يُنصح بإجراء المراجعة قبل مرور 6 أشهر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]