الآليات الكامنة وراء تكون ندبات الجدرة والتضخم

يمكن أن يؤدي نقص أيٍّ من المكونات الضرورية لحدوث الالتهاب الفسيولوجي "الوقائي" إلى إطالة هذه العملية وتحويلها إلى مستوى "غير كافٍ". في حالة إصابة ثانوية تنضم إلى الإصابة على خلفية ضعف المناعة، وأمراض الغدد الصماء، وعوامل مؤهبة أخرى، تصبح عملية الالتهاب مزمنة، مما يؤدي إلى خلل في تجديد النسيج الضام للأدمة، وتراكم غير متوازن للمكونات الجزيئية الكبيرة للنسيج الضام، مع تكوين ندوب جدرية وتضخمية، والتي غالبًا ما تتحد في مجموعة من الندوب المرضية. تُعد الإصابات العميقة ذات المساحة الكبيرة، وخاصةً بعد الحروق الحرارية والكيميائية، مع تدمير جزئي للزوائد الجلدية، من أخطر الإصابات من حيث ظهور الندوب المرضية. وتكون عملية الإصلاح في هذا النوع من الإصابات معقدة بسبب غياب أجزاء متساوية من الغشاء القاعدي مع الخلايا الكيراتينية القاعدية. تحدث هذه الإصابات مع الحروق من الدرجة IIIa وIIIb، ومع التقشير الجراحي العميق، على سبيل المثال، بعد إزالة الوشم، ومع الإصابات التي تُصاب بها أثناء العمليات العسكرية، في المنزل، وفي العمل. في هذه الحالات، يكون التكوّن الظهاري بطيئًا، ويعود ذلك أساسًا إلى بقاء الخلايا الظهارية لبقايا بصيلات الشعر أو الغدد الدهنية والعرقية. بالإضافة إلى ذلك، تؤدي هذه الإصابات إلى انخفاض في التفاعل العام للجسم، وانخفاض المناعة المحلية، وغالبًا ما تكون مصحوبة بعدوى ثانوية. يتحول رد الفعل الالتهابي الطبيعي إلى التهاب بديل طويل الأمد، مع تعمق عيب الجلد، وتراكم نواتج التسوس والجذور الحرة في الجرح. تحدث عمليات مماثلة في الجلد مع الإصابات التي تتجاوز الطبقة الوسطى من الأدمة، حيث لا تكاد تُحفظ حتى بصيلات الشعر. إذا كانت الإصابة واسعة النطاق، مصحوبة بالتهاب طويل الأمد بسبب إضافة عدوى ثانوية ووجود عدد كبير من الأنسجة المدمرة، فإنها تلتئم دائمًا عن طريق القصد الثانوي. علاوة على ذلك، غالبًا ما لا تلتئم هذه الإصابات من تلقاء نفسها. يتطلب الأمر إجراء عملية تجميل الجلد التلقائي. يكون التئام أسطح الجروح الكبيرة بطيئًا، مصحوبًا بتكوين حبيبات ورد فعل التهابي طويل الأمد يتجاوز الالتهاب الكافي. يؤدي نقص الأكسجين وضعف الدورة الدموية الدقيقة نتيجةً لعملية التهابية مطولة إلى تراكم بقايا الجلد ووسائط الالتهاب في الجرح. تعمل نواتج تحلل الأنسجة (المستضدات الذاتية) كمحفزات بيولوجية لتكوين الأنسجة الليفية، وتؤدي إلى اختلال في هذا النظام بتكوين عدد كبير من الخلايا الليفية، التي تتميز بارتفاع معدل الأيض. بالإضافة إلى ذلك، تتحول الخلايا المحيطة بالشعيرات الدموية المدمرة إلى خلايا ليفية. يحدد تراكم الخلايا الليفية النشطة وظيفيًا في موقع العملية المرضية طبيعة التغيرات الإضافية في النسيج الندبي. بسبب ضعف الدورة الدموية الدقيقة،تتوقف الخلايا البلعمية الجديدة عن دخول موقع الالتهاب، وتبدأ بتصنيع الكولاجيناز بنشاط، مما يُهيئ الظروف اللازمة لتراكم الكولاجين. كل هذا يؤدي إلى نمو غير متوازن وتكوين مفرط للمكونات الجزيئية الكبيرة للنسيج الضام، وخاصةً الكولاجين الليفي، والفيبرونيكتين، وحمض الهيالورونيك، والجليكوز أمينوغليكان الكبريتية، وزيادة محتوى الماء المرتبط. بالإضافة إلى ذلك، يؤدي تغير في مورفولوجيا ألياف الكولاجين إلى ظهور تشابك ثلاثي الوظائف للبيريدينولين المستعرض، وهو سمة مميزة للكولاجين من النوع الثاني في أنسجة الغضاريف والكولاجين من النوع الأول في أنسجة العظام والأوتار. يصبح الإجهاد التأكسدي المصاحب للالتهاب المزمن عامل تحفيز موضعي إضافي، يُحفز النشاط التركيبي والتكاثري للخلايا الليفية مع زيادة التمثيل الغذائي، مما يُسبب خللًا في تجديد النسيج الضام للأدمة مع تكوين الجدرة.

وبالتالي، فإن جميع العوامل المذكورة أعلاه تُثير وتدعم رد فعل التهابي غير كافٍ في الجرح؛ تكاثر مرضي للنسيج الضام مع انتشار بين العناصر الخلوية للخلايا الشابة غير المتمايزة النشطة وظيفيًا ذات الأيض العالي من سلسلة الخلايا الليفية، بالإضافة إلى الخلايا الليفية المرضية العملاقة النشطة وظيفيًا. مع مستوى عالٍ من تخليق الكولاجين غير النمطي وعامل النمو المحول بيتا. في الندبات الضخامية والجُدْرَة، يسود تكوين الكولاجين على تحلله بسبب نقص الكولاجيناز، مما يؤدي إلى تطور تليف قوي. نقص حمض الأسكوربيك والعناصر النزرة (الزنك والنحاس والحديد والكوبالت والبوتاسيوم والمغنيسيوم) والأكسجين، بالإضافة إلى الخلفية الموضعية غير المواتية، يدعم عملية التهابية طويلة الأمد، مما يُفاقم التئام الجروح.

بالإضافة إلى العوامل المسببة للأمراض المذكورة أعلاه والتي تشرح آلية تكوّن الندبات المرضية، لا تزال هناك عوامل أخرى غير مدروسة بشكل كافٍ، مثل العمليات المناعية الذاتية. في السنوات الأخيرة، وباستخدام اختبار مناعي إنزيمي عالي الحساسية في الطور الصلب، تم اكتشاف أجسام مضادة ذاتية طبيعية لوسطاء الالتهاب وأنواع مختلفة من الكولاجين، مما قد يشير إلى مشاركة العمليات المناعية الذاتية في النمو السريع للأنسجة الندبية وتكوين الندبات المرضية.

بعد تلخيص الأسباب المحلية المعروفة لظهور الندبات غير الفسيولوجية، ينبغي لنا أيضًا أن نتناول الأسباب العامة.

الأسباب الشائعة المؤدية إلى تكوّن الجدرة.

خلل في الجهاز الصمّاوي. تُعدّ الحالة الوظيفية لقشرة الغدة الكظرية ذات أهمية بالغة. غالبًا ما تحدث ندبات الجدرة نتيجةً للإجهاد. من المعروف أن الكورتيكوستيرويدات هي هرمونات إجهاد، فهي تُثبّط النشاط الانقسامي والتكويني للخلايا، وخاصةً الخلايا الليفية، ولكنها تُسرّع تمايزها، مما يُثبّط عملية تكوّن النسيج الندبي ويُطيل أمد التفاعل الالتهابي في الجرح. يؤدي استنزاف قشرة الغدة الكظرية بسبب الإجهاد المُطوّل إلى نقص الكورتيكوستيرويدات، وهرمون قشر الكظر في الغدة النخامية، وزيادة تكوّن الأنسجة الليفية، وزيادة حجم الندبة.

تُحفّز هرمونات الغدة الدرقية، والقشرانيات المعدنية، والأندروجينات، والهرمونات الموجهة للجسم، والستيرويدات الابتنائية النسيج الضام، وتزيد من نشاطه الانقسامي والتكاثري، وتُعزز تكوين الكولاجين، وتكوين النسيج الحبيبي. يتحول فائض التستوستيرون الحر في الدم، تحت تأثير إنزيم ألفا ريدكتاز، إلى ثنائي هيدروتستوستيرون، الذي يرتبط بمستقبلات الخلايا الظهارية في الغدد الدهنية، والخلايا الليفية الجلدية، مُحفّزًا نشاطها التكاثري والانقسامي والتكويني. قد تُشكّل زيادة هذه الهرمونات عاملًا مُهيئًا لنمو الجدرة.

يساهم نقص هرمون الاستروجين في حدوث التهاب مزمن بسبب إضعاف العمليات الإصلاحية وتكوين الكولاجين.

تقليل التفاعلية الكلية

يؤدي ضعف المناعة العامة والمحلية نتيجةً للأمراض المزمنة والإجهاد إلى تدهور وظيفة البلعمة للكريات البيضاء والبلعميات، وانخفاض إنتاج الغلوبولينات المناعية. ويؤدي ذلك إلى تراكم نواتج التحلل والجذور الحرة والعوامل المُعدية في منطقة الإصابة، وتدهور الدورة الدموية الدقيقة ونقص الأكسجين، اللذين يلعبان دورًا رئيسيًا في تطور عملية التهابية طويلة الأمد.

اختلال الوظائف التنظيمية للجهاز العصبي المركزي.

ونتيجة لذلك، فإن جميع الأسباب الشائعة التي تساهم في الالتهاب لفترات طويلة تؤدي إلى تطوير عمليات غير مواتية في الجرح وتعطي زخما لزيادة عدد الخلايا الليفية، وظهور مجموعات مختلفة من الخلايا الليفية مع زيادة التمثيل الغذائي والنشاط الاصطناعي والتكاثري، وبالتالي زيادة التليف وإطالة أمده.

الكيمياء الحيوية للندبات الجدرية والتضخمية

تتكون الكتلة الرئيسية لندبة الجدرة من ألياف الكولاجين، المكونة من بروتينات ليفية - جزيئات تروبوكولاجين. من المعروف أن تخليق الكولاجين في الجدرة أعلى بحوالي 20 مرة منه في الجلد الطبيعي، وأعلى بثمانية أضعاف منه في الندبات الضخامية. في ندبات الجدرة الحديثة، ينخفض محتوى الكولاجين من النوع الثالث، وفي الندبات القديمة، يكون هذا المؤشر مماثلاً لما هو عليه في الندبات الضخامية. يبلغ متوسط محتوى الروابط المتقاطعة للبيريدين في كولاجين الجدرة ضعفي ما هو عليه في كولاجين الندبة الضخامية. في الندبات الضخامية الحديثة، تقترب زيادة محتوى سلاسل بيتا الكولاجينية خلال 7 سنوات بعد الإصابة من قيم الجلد الطبيعي، بينما لا يُلاحظ هذا الانخفاض في ندبات الجدرة.

تحتوي ندبات الجدرة على كالسيوم أكثر بأربع مرات من الجلد الطبيعي، وكمية كبيرة من حمض الهيالورونيك وكبريتات الكوندرويتين، والتي تُعتبر من علامات عدم نضج النسيج الضام. وقد أظهرت الأبحاث في السنوات الأخيرة أن ندبات الجدرة ودم المرضى المصابين بها يحتويان على كمية كبيرة من عامل النمو المحول - TGF-beta، المكون من عدة جزيئات (TGF-beta 1، TGF-beta 2، TGF-beta 3)، والتي تُنشط تكاثر الخلايا وتمايزها، وتُحفز إنتاج المصفوفة خارج الخلوية.

نظرًا لأن النسيج الندبي يتكون في المقام الأول من ألياف الكولاجين ويتم تحفيز تحلل الكولاجين بواسطة إنزيمات متخصصة للغاية تسمى كولاجيناز الأنسجة، فإن مظهر الندبة يعتمد إلى حد كبير على نشاط الكولاجيناز ونسبة الكولاجين إلى الكولاجيناز.

يُفكك الكولاجيناز الذي تُنتجه الخلايا الليفية والبلعميات الكولاجين، لكن الببتيدات الناتجة تُحفز تخليق كولاجين جديد في الخلايا الليفية. ونتيجةً لذلك، تتغير نسبة الكولاجين إلى الكولاجيناز لصالح الكولاجين. في هذه الحالة، إذا توقفت البلاعم الجديدة عن دخول موقع الالتهاب، وفقدت القديمة قدرتها على إفراز الكولاجيناز، نتيجةً لاضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، فإن ذلك يُشكّل شرطًا أساسيًا لتراكم الكولاجين. يتخذ تكوين النسيج الليفي في هذه الحالات مسارًا مختلفًا عن حالات الندبات الطبيعية. يؤدي نشاط الخلايا الليفية المرضية والنشطة وظيفيًا إلى تراكم مفرط للمكونات الجزيئية الكبيرة للنسيج الضام، وخاصةً الكولاجين والفيبرونيكتين وحمض الهيالورونيك والجليكوز أمينوغليكان المُكَبَّرَت. تُساهم خصائص الدورة الدموية الدقيقة في النسيج الندبي الناتج في تراكم كمية كبيرة من الماء المرتبط بهذه الجزيئات، مما يُعطي مجتمعةً الصورة السريرية للندبة الجدرية أو الضخامية.

غالبًا ما تُدمج الندبات الضخامية مع ندبات الجدرة (الكلفايد) في مجموعة مشتركة، نظرًا لأن كلا النوعين يتميزان بتكوين مفرط للأنسجة الليفية، وينشأان نتيجة اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، ونقص الأكسجين، والعدوى الثانوية، وانخفاض التفاعل المناعي الموضعي، مما يؤدي في النهاية إلى تفاعل التهابي مطول، وانتقال الالتهاب الفسيولوجي الكافي إلى غير الكافي. وُجد أن بعض المرضى يعانون من اعتلالات الغدد الصماء. تتشابه الصورة السريرية والشكلية لهذين النوعين من الندبات بشكل كبير، ولكن هناك أيضًا اختلافات جوهرية. كما تختلف الكيمياء الحيوية للندبات الضخامية والكلفايد، لا سيما في استقلاب الكولاجين، مما يسمح لنا بالقول إن الندبات الضخامية تحتل موقعًا متوسطًا في تصنيف الندبات بين الندبات الجدرية والندبات الفسيولوجية.