تصنيف الندبات الجلدية

الندبة هي بنية من النسيج الضام تظهر في موقع تلف الجلد الناجم عن عوامل مؤلمة مختلفة للحفاظ على توازن الجسم.

مهما كانت الندبة، فإنها تُسبب إزعاجًا لصاحبها، خاصةً عند وجودها في مناطق مفتوحة من الجسم، ورغبةً جامحة في تحسين مظهرها. ومع ذلك، فإن غياب نهج موحد لمشكلة الندبات، وتصنيف سريري ومورفولوجي مفصل، وخلط المصطلحات وسوء فهم الاختلافات بين الندبات، أدى إلى سعي الأطباء لمساعدة المرضى بمفردهم، دون التواصل مع المتخصصين ذوي الصلة، وأحيانًا دون التمييز في أساليب علاج الندبات بأنواعها المختلفة. ونتيجة لذلك، أدى ذلك، في أحسن الأحوال، إلى غياب تأثير العلاج، وفي أسوأ الأحوال إلى تدهور مظهر الندبة.

لتحديد طرق علاج الندبات، يُعدّ نوعها السريري عاملًا حاسمًا، إذ تختلف الندبات باختلاف أحجامها ومدة وجودها وشكلها التصنيفي. وما يُحسّن مظهر ندبة معينة قد لا يكون مناسبًا لعلاج ندبات من نوع آخر.

لقد حاول أطباء الجلد والجراحون تصنيف الندبات ودمجها في تصنيف واحد، ولكن بسبب عدم وجود نهج منهجي موحد لإدارة هؤلاء المرضى، والعلاقة بين الأطباء، والمراحل والاستمرارية في علاجهم، لم يرض أي من التصنيفات العديدة، ولا يمكنه أن يرضي، الطبيب الممارس.

وبالتالي، تم اقتراح العديد من المتغيرات للتصنيف السريري لندبات الجلد. بُذلت محاولات لتصنيف الندبات حسب النوع (على شكل نجمة، خطي، على شكل حرف Z)؛ حسب مدة الوجود (كبيرة وصغيرة)؛ حسب طبيعة الإصابة (بعد الجراحة، بعد الحروق، بعد الصدمة، بعد الثوران)؛ حسب الخصائص الجمالية (مقبولة جماليًا وغير مقبولة جماليًا): حسب التأثير على الوظائف (مؤثرة وغير مؤثرة). اقترحت KF Sibileva تصنيف ندبات الجدرة حسب الشكل (على شكل نجمة، على شكل مروحة، حبال ندبية جدرية) وحسب أسباب حدوثها (بعد الحرق، في موقع الإصابة، بعد العمليات الالتهابية، بعد التدخلات الجراحية). صنف AE Belousov الندبات حسب الشكل (خطي، مقوس، مُشكل، مستو)؛ حسب العمق (عميق وسطحي): حسب الموقع (مناطق مفتوحة من الجسم ومناطق مغلقة من الجسم)؛ وفقًا للمبدأ المرضي (المرضي والبسيط)، وفقًا للمبدأ السريري والشكل (الضموري والتضخمي والجديري).

اقترح إم إل بيريوكوف تصنيف الندبات وفقًا للمبدأ النسيجي. قسّم الندبات إلى: ندبات زجاجية؛ ندبات قديمة ذات تكوّن زجاجي حاد؛ ندبات ليفية ذات ألياف غير متخصصة؛ ندبات مفرطة التنسج ذات تكاثر قوي للخلايا الليفية؛ ندبات ليفية ذات تكاثر بؤري للخلايا الليفية في الطبقات العليا وتكوين أورام مثل الأورام الليفية الرخوة. على الرغم من العمل الدؤوب الذي قام به فريق الباحثين، إلا أن تحليل النتائج المتحصل عليها أدى إلى تصنيف مبهم وغير مفيد وغير مقبول للتطبيق العملي.

وبالتالي، يمكن القول أن كل التصنيفات المذكورة أعلاه لم تضيف وضوحًا في تحديد أنواع الندبات، وبالتالي لم تتمكن من تزويد الطبيب بتوجيه لتشخيصها التفريقي ونهج عقلاني للعلاج.

من وجهة نظرنا، فإن التصنيف السريري المورفولوجي هو الأكثر إفادة وفائدة للطبيب الممارس، والذي يعتمد على: ارتياح الندبة بالنسبة لمستوى الجلد المحيط بها وخصائصها المرضية. أقرب إلى هذه الفكرة هم: أ. آي. كارتاميشيف و م. م. زالتاكوف، اللذان قسما الندبات إلى ضامرة، وتضخمية، ومسطحة: إ. م. سيريبرينيكوف - إلى طبيعية التغذية، ونقص التغذية، وتضخمية: ف. ف. يودينيتش و ف. م. جريشكيفيتش - ضامرة، وتضخمية، وجدرية. ميز أ. إي. ريزنيكوفا بين الندبات المرضية والبسيطة. بدورها، تم تقسيم الندبات المرضية إلى تضخمية وجدرية، والندبات البسيطة - إلى مسطحة ومنكمشة. كل من التصنيفات المذكورة أعلاه تعكس جوهر المشكلة جزئيًا فقط وليست مخططًا واضحًا يمكن للطبيب الممارس بناءً عليه تصنيف ندبة في فئة معينة، وإجراء تشخيص صحيح، والتي ستتبعها تكتيكات إدارة مريض معين وعلاج الندبة. كشف تحليل محاولات تصنيف الندبات عن نقطة ضعف هذه المشكلة. اتضح أنه على الرغم من شمولية هذه المشكلة، إلا أنه لا توجد فكرة واضحة عن تعريف أنواع الندبات المختلفة. في هذه الحالة، كيف يُمكننا تنظيم الأشكال التصنيفية ووضع تصنيف إذا لم يكن واضحًا ما المقصود بالندبات المسطحة والضامرة وناقصة التغصن؟ هل هذه ندبات مختلفة أم متشابهة؟ في الأدبيات، يُمكنك قراءة أن بعض المؤلفين يُفسرون ندبات حب الشباب على أنها ضامرة. ماذا إذن - ناقصة التغصن أم مُنكمشة أم عميقة (وفقًا لمؤلفين آخرين)؟ ما الفرق بين الندبات الضخامية والجُدرية، وما الفرق في علاجها؟ هذه ليست أسئلة عابرة، لأن الأساليب الصحيحة لعلاج مرضى الندبات تعتمد إلى حد كبير على التشخيص الصحيح.

ومع ذلك، هناك مؤلفون لا يرون أي فرق بين "الندبات" و"الجدرات" إطلاقًا، ولذلك يقدمون لها العلاج نفسه! تُلحق هذه الأدبيات "المهنية" ضررًا بالغًا بطب إعادة التأهيل والمتخصصين فيه. لا داعي للتوضيح أن قراءة هذه المصادر الأولية تُكوّن لدى الأطباء فكرة خاطئة تمامًا عن مشكلة الندبات، مما يؤثر، أولًا، وبشكل كبير أحيانًا، على مرضانا، وثانيًا، على سمعة متخصصي طب إعادة التأهيل.

بإيجاز ما سبق، يتضح أن شكل الندبة وموقعها وأصلها لا يؤثران على أساليب علاجها، ولكن ارتياح الندبة بالنسبة للجلد المحيط بها يمكن أن يغير جذريًا نهج علاجها. على سبيل المثال، التدابير العلاجية اللازمة والممكنة لتحسين مظهر الندبة الضمورية غير مقبولة تمامًا لعلاج الندبات الضامرة. يمكن استئصال الندبة الضخامية أو طحنها بسهولة، بينما يمكن أن تصبح ندبة الجدرة بعد الاستئصال أكبر بمقدار 1.5-2 مرة من سابقتها. كما أنه من المستحيل طحن ندبة الجدرة. وبالتالي، هناك حاجة ملحة لإنشاء تصنيف لندبات الجلد يعطي فكرة عن الأساس المرضي لعلم الأمراض الندبية المقابلة، وصورتها السريرية، مع اتجاهات الوقاية والعلاج الناتجة، مما يساعد أطباء الجلد وأخصائيي التجميل والجراحين في عملهم.

في عام ١٩٩٦، عُقد مؤتمر دولي حول ندبات الجلد في فيينا. وتقرر خلال المؤتمر تقسيم جميع ندبات الجلد إلى فسيولوجية وغير فسيولوجية (مرضية)، والمرضية بدورها إلى تضخمية وجدرية. ومع ذلك، نرى أن هذا التصنيف لا يُقدم صورة كاملة عن موضوع البحث، ولا يُمكّننا من تنظيم التنوع الهائل للندبات. من وجهة نظر أطباء الجلد، تُعتبر الندبة دائمًا حالة مرضية، والتندب عملية مرضية فسيولوجية. ومع ذلك، هناك ندبات تتشكل نتيجة تفاعلات مرضية فسيولوجية كافية (نقص التنسج، وطبيعي التنسج، وضامرة) - المجموعة الأولى. وهناك ندبات تُسهم في حدوثها عوامل مرضية فسيولوجية إضافية ذات أهمية عامة وموضعية (المجموعة الثانية).

وبناءً على ما سبق، وعلى أساس البيانات الأدبية والنتائج السريرية والشكلية لأبحاثنا الخاصة، اقترحنا تصنيفًا سريريًا وشكليًا مفصلاً لندبات الجلد.

يتناول التصنيف المُقدَّم الندبات محدودة المساحة. أما الندبات الواسعة، والتشوهات الندبية، والانقباضات، فهي من اختصاص الجراحين. يستحيل تصحيح هذه الحالات المرضية بالتصحيح الجلدي التجميلي، ولذلك لا تُدرَج هذه الأنواع من الندبات في هذا التصنيف. يمكن تصنيف الندبات الواسعة، وكذلك الندبات صغيرة المساحة، ضمن المجموعتين الأولى والثانية.

تشمل المجموعة الأولى الغالبية العظمى من الندبات التي تتشكل نتيجة استجابة مرضية فسيولوجية كافية من الجسم لتلف الجلد. وتتشابه جميعها في البنية المرضية المورفولوجية. وقد تختلف مظاهرها السريرية تبعًا لموقع وعمق تلف الجلد.

وهكذا، فإن الندبة التي تقع على مستوى الجلد ولا تسبب تشوه الجلد والأنسجة الأساسية تسمى ندبة طبيعية التغذية.

عندما تقع الإصابة على سطح الجسم حيث يكاد يكون الجلد تحت الجلد غائبًا (الركبتان، ظهر القدمين، اليدين، المنطقة الجبهية الصدغية، إلخ)، تبدو الندبة رقيقة ومسطحة وذات أوعية شفافة - ضامرة (تشبه الجلد الضامر). تقع هذه الندبات على مستوى الجلد المحيط بها، لذا يمكن اعتبارها نوعًا من الندبات الطبيعية.

إذا كانت الإصابة (حرق، التهاب، جرح) تقع على سطح الجسم مع طبقة دهنية تحت الجلد مكتملة النمو، وكانت شديدة التدمير، فقد تتخذ الندبة شكل ندبة منكمشة، أو ندبة ناقصة التغصن، أو ندبة ذات نسيج ناقص نتيجة تدمير الطبقة تحت الجلدية. وبما أن هذه الندبات تُعدّ سريريًا عكس الندبات الضخامية، أي الندبات التي تتشكل على الجلد (مع النسيج)، فإن اسم "ناقص التغصن" يتوافق تمامًا مع جوهرها الشكلي وصورتها السريرية، ويساهم في توحيد المصطلحات.

أما بالنسبة للمجموعة رقم 2، فيُدرج معظم الباحثين الندبات الجدرية والضخامية ضمنها. إلا أنه من المستحيل الاتفاق تمامًا على هذا الرأي، إذ إن الندبات الضخامية في مسببات الأمراض والصورة السريرية والمورفولوجية للناتئ الندبيّ تحمل سمات مميزة لكلا المجموعتين. السمة الرئيسية التي تجمع بين الندبات الضخامية والجدرية هي بروز بارز فوق سطح ندبة سليمة، أي نسيج (+). إن التسبب المرضي المشترك والخصائص الخارجية، بالإضافة إلى تصنيفهما في مجموعة واحدة، غالبًا ما يؤدي إلى تشخيص خاطئ وأساليب علاج غير صحيحة، في حين يجب توخي الحذر مع الندبات الجدرية. فمن المهم، على سبيل المثال، عدم إغفال ندبة الجدرة وعدم استئصالها أو إخضاعها للتلميع الجراحي. أما في حالة الندبات الضخامية، فلهذه الطرق العلاجية وجودها. لذلك، يجب تصنيف الندبات الضخامية كمجموعة منفصلة، وتحتل موقعًا وسطًا بين المجموعتين المعروفتين بالاسمين التقليديين رقم 1 ورقم 2.

تُعدّ مشكلة ندبات الجدرة (الكلف) مُعقّدة للغاية، وتُشكّل تحديًا كبيرًا في طب الأمراض الجلدية والجراحة والتجميل، ليس فقط لأن المرضى يلجأون إلى هؤلاء الأخصائيين، بل أيضًا لأن هؤلاء الأخصائيين مسؤولون بشكل غير مباشر عن ظهور هذه الندبات لديهم. تُعدّ الندبات المرضية الحقيقية (الكلف) آفة الطب الحديث. يصعب على المرضى تجربة ظهور ندبات الجدرة في مناطق مفتوحة من الجسم (الوجه، الرقبة، اليدين). فبالإضافة إلى مظهرها القبيح والخشن، تتميز الجدرة بلون أحمر مزرق، وتُسبب للمريض ألمًا وحكة. لا تختفي الجدرة من تلقاء نفسها، بل يجب استئصالها بطريقة خاصة، إذ قد تنمو جدرة أكبر مكان الجدرة المُستأصلة.

في الآونة الأخيرة، ازدادت حالات تكوّن ندبات الجدرة بعد الإصابات والعمليات الجراحية والتجميلية، على خلفية العدوى الثانوية، وانخفاض المناعة، وأمراض الغدد الصماء، وعوامل أخرى. يُسهم الالتهاب المزمن في تراكم غير متوازن للمكونات الجزيئية الكبيرة للنسيج الضام للأدمة، وخلل تجديده. تُحفّز الجذور الحرة، والبروتينات المُدمّرة، وأكسيد النيتريك، النشاط التكاثري والتركيبي للخلايا الليفية، ونتيجةً لذلك، حتى بعد ظهارة عيب الجرح، تستمر الخلايا الليفية في تصنيع مكونات النسيج الضام للنسيج الندبي بنشاط، مما يؤدي إلى ظهور تكوينات شبيهة بالأورام في موقع الإصابة السابقة. وبالتالي، ينبغي تصنيف جميع أشكال ندبات الجدرة فقط (ندبات الجدرة في الأذينات، والجُدرات محدودة المساحة، وجدرة حب الشباب، والجُدرات الواسعة، بالإضافة إلى مرض الجدرة) على أنها ندبات حقيقية من المجموعة رقم 2. ويُبرر تقسيم ندبات الجدرة إلى أشكال سريرية من خلال التكتيكات المختلفة لإدارة هؤلاء المرضى على الرغم من العوامل المرضية والشكلية المرضية المشتركة. كما يتضح الطابع المرضي لندبات الجدرة من حقيقة أن هذا الشكل الخاص من الندبات يظهر ويتطور وفقًا لقوانينه الخاصة، وله صورة مرضية وشكلية سريرية محددة، مما أدى إلى محاولة تصنيف هذه الندبات على أنها أورام. غالبًا ما تظهر ندبات الجدرة بعد فترة من التئام ظهارة عيب الجرح، وتتجاوز الإصابة السابقة في جميع الاتجاهات، ويكون لونها أرجوانيًا وتزعج المريض بالحكة. يتم تفسير حالات ندبات الجدرة على الجلد السليم دون إصابات سابقة وحتى الكدمات أيضًا على أنها "مرض الجدرة"، وفي هذه الحالة يختلف السبب المرضي للندبات الجدرية الناتجة عن السبب المرضي للندبات الجدرية الحقيقية.

وبالتالي، اعتمادًا على موقع الإصابة وطبيعة الإصابة وعمق التدمير والحالة الصحية للكائنات الحية الدقيقة، قد تظهر أنواع مختلفة من الندبات على الجلد، والتي غالبًا ما تزعج المرضى بسبب مظهرها غير الجمالي. لاختيار المنهجية الصحيحة لعلاج الندبات، من المهم جدًا أن يكون الطبيب قادرًا على تصنيف الندبات، حيث تعتمد تكتيكات الإدارة والوسائل والأساليب والتقنيات المستخدمة على تحديد نوعها. بذل الباحثون العديد من المحاولات لإيجاد طرق مثالية لتشخيص الندبات لتسهيل العلاج. وبالتالي، تم استخدام الطرق التالية: الأشعة السينية الهيكلية، والنظائر المشعة، والتصوير الإشعاعي الذاتي، والمناعية، وتحديد بنية الأحماض الأمينية، والهيستوإنزيم. لم يتم تطبيقها العملي لجميعها بسبب الصعوبات التقنية. ومع ذلك، يتم استخدام طرق البحث النسيجية والبنيوية الفائقة وهي حاسمة تمامًا. وهي ذات صلة خاصة بالتشخيص التفريقي بين الندبات الضخامية والندبات الجدرية. ومع ذلك، يمكن القول أن الدور الرئيسي في تشخيص الندبات ينتمي إلى الصورة السريرية، والتي ترتبط ارتباطًا وثيقًا بالسبب المرضي للإصابة وطرق إصلاحها.

لمساعدة أطباء الجلد الممارسين، وأخصائيي تجميل الجلد، والجراحين، اقتُرح تصنيف سريري ومورفولوجي للندبات، بناءً على مبدأ العلاقة بين مستوى الجلد المحيط وسطح الندبة. وهكذا، قُسِّمت جميع الندبات إلى خمس مجموعات: طبيعية التغذية، ضامرة، ناقصة التغذية، متضخمة، وجدرية. تُجمع الندبات الطبيعية التغذية، الضامرة، ناقصة التغذية في المجموعة الأولى. وهي ندبات تتشكل نتيجة استجابة مرضية فسيولوجية كافية للجلد استجابةً لصدمة أو التهاب مُدمِّر. وتتشابه تركيبتها النسيجية. يجب وضع الندبات الضخامية على الحدود بين هذه المجموعة وندبات الجدرة، حيث أن مسبباتها وصورتها السريرية تشبه ندبات الجدرة، ولكن من حيث التركيب النسيجي وديناميكيات العملية الندبية، فإنها لا تختلف عن الندبات رقم 1. بدورها، تنتمي ندبات الجدرة إلى المجموعة رقم 2 وتنقسم إلى: ندبات الجدرة في شحمة الأذن، وجدرة حب الشباب، والجدرة الواسعة، والجدرة المحدودة في المنطقة، ومرض الجدرة (الجدرة العفوية). نعتقد أنه من المناسب التمييز بين المتغيرات المدرجة لندبات الجدرة كوحدات تصنيفية منفصلة، لأن لها ميزات ليس فقط في الصورة السريرية، ولكن أيضًا في العلاج. تجدر الإشارة إلى أنه في عام 1869، وصف كابوزي جدرة حب الشباب بأنها مرض مستقل.

ينطبق هذا التصنيف على كل من الندبات ذات المساحة الصغيرة والندبات ذات المساحة الكبيرة، والتي يمكن تحسينها بالطرق الجراحية كخطوة أولى.

الندبات واسعة النطاق، والتقلصات الندبية، والتشوهات الندبية، كلها أمورٌ يختص بها الجراحون. ويُطلق على هذه الأمراض عادةً اسم "الندبات الجراحية". فبدون مشرط جراحي، يستحيل تحسين مظهر هذه الندبات. ولكن، للأسف، حتى بعد التصحيح الجراحي، تبقى ندوب تُزعج المريض، ولا يُمكن تحسينها إلا بوسائل وطرق تجميل الجلد.

الندبات التي تبقى بعد عمل الجراحين، أو التي لا يستطيع الجراحون علاجها لسبب ما، تُصنف ضمن ما يُسمى "الندبات التجميلية" التي ينبغي لأطباء الجلد وجراحيه وأخصائيي التجميل معالجتها. غالبًا ما تكون هذه الندبات محدودة المساحة. يشعر بعض المرضى بالرضا عن نتائج الجراحة التجميلية، لكن معظمهم يرغبون في تحسين مظهر الندبات بشكل أكبر. يلجأ هؤلاء المرضى إلى أخصائيي الجلد والتجميل، الذين يعالجون الندبات. يوضح الرسم البياني رقم 1 النسبة المئوية للمرضى الذين يعانون من ندبات مختلفة. من إجمالي عدد المرضى الذين يطلبون الرعاية الطبية، حوالي 18% منهم مصابون بندبات الجدرة، على الرغم من أن هذه النسبة تتزايد سنويًا. حوالي 8% منهم مصابون بندبات تضخمية، وحوالي 14% مصابون بندبات نقص التنسج. يعاني أكبر عدد من المرضى من ندبات طبيعية التنسج (حوالي 60%)، بينما يعاني أقل عدد منهم من ندبات ضامرة (حوالي 4%).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]