الشكل الفقاعي للحزاز المسطح الحرشفية الحمراء كأحد أسباب الثعلبة البقعية

الشكل الحويصلي للحزاز المسطح (Lichen Ruber pemphigoides، Kaposi M. 1892؛ الحزاز الفقاعي النزفي، Straus W.1933)

الشكل الحويصلي من الحزاز المسطح (VFL) هو شكل نادر من الأمراض الجلدية (يمثل 2-4% من جميع حالات هذا المرض). تُصيب النساء فوق سن الخمسين غالبًا؛ وعادةً ما تظهر البثور خلال تفاقم حاد للحزاز المسطح، مصحوبة بحكة متزايدة، وهي مرحلة متفاوتة المدة في تطور هذا المرض الجلدي.

أعراض

على سطح الحطاطات واللويحات النموذجية، نادرًا - بجانبها، تظهر بثور صغيرة وكبيرة متوترة ذات محتويات مصلية أو مصلية دموية. غالبًا ما تظهر بكميات صغيرة؛ غطاء سميك يسمح للبثور بعدم الانفتاح لفترة طويلة. على طول محيط العناصر الفقاعية التي نشأت على الحطاطات واللويحات، توجد منطقة ارتشاح، وهي سمة من سمات العناصر الحطاطية للحزاز المسطح. عادةً ما يكون الطفح الجلدي متعدد الأشكال ومنتشرًا ويشبه العناصر الحويصلية ذات الأحجام المختلفة، وتكون الحطاطات النموذجية للحزاز المسطح مرئية على الجلد والغشاء المخاطي للفم وأحيانًا على الأعضاء التناسلية. في عملية تطور العناصر الكيسية على الجلد، تتشكل أحيانًا آفات تآكلية وتقرحية وقشور مصلية ونزفية. في بعض الحالات، تبقى فيها مناطق مصطبغة من الضمور أو بؤر تشبه الجلد غير المتجانس. نادرًا ما تظهر الطفح الجلدي الفقاعي منفردًا على السيقان والقدمين والغشاء المخاطي للفم وفروة الرأس وما إلى ذلك. في بعض الأحيان تسود المظاهر السريرية، مما يُعقّد تشخيص هذا الشكل النادر من الحزاز المسطح بشكل كبير. عندما تتوضع العناصر الفقاعية على فروة الرأس، تتطور بؤر من الثعلبة الضمورية، أو ما يُعرف بالثعلبة الكاذبة. ووفقًا لبعض المؤلفين، فإن أكثر من 40 مريضًا يعانون من مظاهر الأشكال الفقاعية أو التآكلية للحزاز المسطح يعانون من آفات فروة الرأس. نعتقد أن هذه النسبة مبالغ فيها بشكل واضح. إن الجمع بين الطفح الجلدي الفقاعي والحطاطات النموذجية للحزاز المسطح والثعلبة الكاذبة هو، كقاعدة عامة، مظهر من مظاهر المرض نفسه. يمكن ملاحظة الشكل الفقاعي للحزاز المسطح في حالات تسمم الجلد أو نظيرة تكوين الورم.

يُميّز بعض أطباء الجلد الأجانب بين الشكل الفقاعي والشكل الفقاعي لهذا المرض الجلدي. حتى وقت قريب، كان التمييز بينهما سريريًا ونسيجيًا، وفي السنوات الأخيرة، باستخدام المجهر الإلكتروني المناعي والفلورسنت المناعي أيضًا. في الشكل الفقاعي من الحزاز المسطح، يكون الطفح الجلدي عادةً قصير الأمد، ويعود ظهور البثور على الآفات النموذجية أو بالقرب منها إلى انحلال فجوي واضح في خلايا الطبقة القاعدية. تصاحب البثور تحت البشرة تغيرات مميزة للحزاز المسطح. الفلورسنت المناعي المباشر وغير المباشر سلبي.

في الشكل الفقاعي من الحزاز المسطح، يميل الطفح الجلدي النموذجي إلى الظهور بشكل حاد وسريع، يليه ظهور بثور كبيرة فجأة على الجلد المصاب والسليم. أحيانًا، قد تظهر البثور فقط على آفات الحزاز المسطح النموذجية. في الشكل الفقاعي من هذا المرض الجلدي، توجد بثرة تحت البشرة نسيجيًا، ولكن دون العلامات المميزة للحزاز المسطح.

الدراسات المناعية

يكشف الفحص المناعي الفلوري المباشر على مقاطع كريوستات الجلد المصاب والجلد المحيط بالآفة عن ترسب خطي للغلوبولين المناعي ج وجزء المكمل C3 في منطقة الغشاء القاعدي. يؤدي هذا إلى تكوين بثرة كبيرة، كما هو الحال في الفقاع الفقاعي. يكشف الفحص المناعي الكهربائي عن ترسب نفس الغلوبولين المناعي ج وجزء المكمل C3 عند قاعدة البثرة، ولكن ليس في غطائها، كما هو الحال في الفقاع الفقاعي. يحدث هذا لأن الغشاء القاعدي لا ينقسم في شكل الفقاع من الحزاز المسطح، وبالتالي يُرى ترسب الغلوبولين المناعي ج وجزء المكمل C3 فقط عند قاعدة البثرة، وهو أمر غير شائع في الفقاع الفقاعي.

كشف التحليل المناعي عن مستضدات بوزن جزيئي 180 كيلو دالتون و200 كيلو دالتون، وهي مشابهة لمستضدات الغشاء القاعدي في الفقاع الفقاعي. بناءً على ذلك، يقترح بعض أطباء الجلد وجود مزيج محتمل من الحزاز المسطح والفقاع الفقاعي لدى المرضى المصابين بالشكل الفقاعي من الحزاز المسطح. ووفقًا لدراسات أخرى، تختلف مستضدات الغشاء القاعدي في الشكل الفقاعي لهذا المرض الجلدي عن الفقاع الفقاعي. لذلك، لم يتم التوصل إلى رأي موحد حول هذه المسألة بعد؛ ويتطلب الأمر إجراء المزيد من الأبحاث.

علم الأمراض النسيجي

يتميز الشكل الفقاعي للحزاز المسطح بتكوين شقوق تحت البشرة أو تجويف كبير نسبيًا وتنكس فجوي واضح لخلايا الطبقة القاعدية. توجد في الأدمة تغيرات مميزة للشكل النموذجي أو الضموري للحزاز المسطح: تسلل يشبه الشريط، وغالبًا ما يكون حول الأوعية الدموية، من الخلايا الليمفاوية مع خليط من عدد كبير من الخلايا النسيجية. يكون التسلل الخلوي ملاصقًا للبشرة وله حافة سفلية حادة تشبه الشريط. في الطفح الجلدي القديم، تظهر مظاهر ضامرة في البشرة، ويتم تنعيم نموها، على الرغم من وجود فرط التقرن والحبيبات دائمًا تقريبًا. يكون التسلل في الأدمة أقل كثافة، ويزداد عدد الخلايا النسيجية والأرومات الليفية، ويصبح النسيج الضام متصلبًا.

التشخيص

يُفرّق الشكل الحويصلي للحزاز المسطح عن الأمراض الجلدية التي يكون فيها الطفح الجلدي على شكل بثرة: الفقاع الشائع، الفقاع الفقاعي، الحمامي النضحية متعددة الأشكال، الشكل الفقاعي للحزاز المسطح، التهاب الجلد الحلئي، التسمم الجلدي الفقاعي. عادةً ما يُمكّن وجود حطاطات متعددة الأضلاع نموذجية، إلى جانب بثور كبيرة وصغيرة، ومنطقة التهابية تسللية على طول محيط البثور الفردية، وغياب أعراض انفصال البشرة الهامشي، وغياب خلايا الفقاع الأشواكي في بصمات اللطاخات، والتغيرات النسيجية النموذجية للحزاز المسطح من وضع التشخيص الصحيح. قد تنشأ صعوبات تشخيصية في حالات نادرة، قد تظهر فيها فقاعات معزولة لا تصاحبها عناصر نموذجية للحزاز المسطح.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علاج

الأشكال الضامرة من الحزاز المسطح هي أنواع نادرة من الأمراض الجلدية، وعادةً ما تحدث بشكل مزمن، وتتكرر على مدى سنوات. عند تمركزها في فروة الرأس، تظهر بؤر من الثعلبة الضامرة، أو ما يُعرف بالثعلبة الكاذبة. غالبًا ما تكون هذه الأشكال مقاومة للعلاج، لذا غالبًا ما تتطلب دورات علاجية متكررة.

يجب فحص المريض المصاب بالثعلبة الضمورية للتأكد من التشخيص. من المهم دراسة تاريخ المرض بدقة، والانتباه إلى احتمال وجود صلة بين ظهور أو تفاقم المرض الجلدي وتناول الأدوية. في السنوات الأخيرة، تراكمت بيانات عديدة تؤكد احتمال ظهور طفح جلدي مشابه أو مطابق للحزاز المسطح، نتيجة تناول عدد من الأدوية. تشمل هذه الأدوية حاصرات بيتا، وفوروسيميد، وأسيكلوفير، وتتراسايكلين، وإيزونيازيد، وكلوربروباميد، وغيرها الكثير، بما في ذلك الأدوية المضادة للملاريا، والتي تُوصف غالبًا للمرضى لعلاج الحزاز المسطح. لذلك، يُنصح أولًا باستبعاد الأدوية التي تُسبب تفاقم المرض الجلدي - زيادة الحكة، وظهور طفح جلدي حزازي حديث، وأحيانًا طفح جلدي فقاعي. لم تُقيّم فعالية العديد من الأدوية المُوصى بها لعلاج مرضى الحزاز المسطح تقييمًا نقديًا، ولم تُثبت في الدراسات المقارنة. ينطبق هذا بشكل أساسي على المضادات الحيوية واسعة الطيف، والجريزوفولفين، والفثيفازيد، وفيتامينات المجموعات أ، ب، د، هـ، ب ب، ومعدلات المناعة، وما إلى ذلك. تكمن صعوبة تقييم الفعالية في أن الشكل الشائع للحزاز المسطح يتراجع تلقائيًا في معظم الحالات خلال العام أو العامين التاليين. كما لا يمكن استبعاد تأثير الإيحاء على تراجع المرض الجلدي. في الأشكال الشائعة وغير التقليدية وطويلة الأمد من الحزاز المسطح، والتي تشمل أنواعه الجريبية والضامرة، لا يكون للأدوية المذكورة أعلاه عادةً تأثير علاجي واضح. في أغلب الأحيان، يبرر استخدام مشتقات 4-أمينوكينولين (هينغامين، ديلاجيل، ريزوكوين، أو بلاكينيل)، وهرمونات الجلوكوكورتيكوستيرويد، والريتينويدات (نيوتيجازون أو روأكيوتان)، وعلاج PUVA مع الإعطاء الفموي المتزامن لمحسس ضوئي التوقعات. في حالة المرضى الذين يعانون من انتشار كبير لمظاهر الحزاز المسطح ومقاومة للأدوية المذكورة أعلاه، يمكن استخدام سيكلوفوسفاميد أو سيكلوسبورين-أ (سانديمون-نيورال)، اللذين لهما تأثير مثبط للمناعة. يمكن أن تُسبب هذه الأدوية شفاءً طويل الأمد من المرض في الحالات التي يكون فيها العلاج الهرموني بالجلوكوكورتيكوستيرويد غير فعال أو مستحيلاً. كما تُستخدم جرعات من مضادات الهيستامين ذات التأثير المضاد للكولين (هيدروكسيسين أو أتاراكس) أو حاصرات مستقبلات الأدرينالية (بروميثازين أو ديبرازين) كعلاج مساعد.

في علاج مرضى الشكل الجريبي من الحزاز المسطح، تُعطى الأفضلية لمشتقات 4-أمينوكينولين، والعلاج المشترك بالكلوروكين وجرعات منخفضة من هرمون الجلوكوكورتيكوستيرويد (عادةً بريدنيزولون أو ميثيل بريدنيزولون) والريتينويدات. يُوصف لمرضى الشكل الضموري من الحزاز المسطح مشتق من 4-أمينوكينولين، وجرعات منخفضة من هرمون الستيرويد، أو مزيج منهما. في الشكل الفقاعي من التهاب الجلد، عادةً ما يكون للجرعات المتوسطة من هرمون الجلوكوكورتيكوستيرويد تأثير علاجي سريع.

عند اختيار طريقة علاج مريض مصاب بنوع معين من الحزاز المسطح، يجب على الطبيب أن يُقيّم بعناية الفوائد الحقيقية والضرر المحتمل للعلاج المُقبل. يعتمد وصف مشتقات الأمينوكينولين على تأثيرها المُعتدل في تثبيط المناعة، وقدرتها على تثبيط تخليق الأحماض النووية والبروستاجلاندينات وكيمياء الكريات البيضاء، وتثبيت أغشية الليزوزومات.

موانع وصف مستحضرات الأمينوكينولين هي: ضعف وظائف الكبد أو الكلى، الحمل والرضاعة، أمراض القلب والأوعية الدموية المصحوبة باضطرابات في نظم القلب، أمراض الجهاز الدوري ونقص الكريات البيض، داء السكري الحاد، فرط الحساسية للدواء. قبل العلاج بمشتقات الأمينوكينولين، من الضروري إجراء فحص سريري للدم والبول، وتحديد إنزيمات الكبد (أسبارتات أمينوترانسفيراز-AST وألانين أمينوترانسفيراز-ALT)، والتأكد من أن مستويات اليوريا والكرياتينين والبيليروبين في دم المريض طبيعية. كما يُعد الفحص الأولي لدى طبيب عيون أمرًا بالغ الأهمية. خلال فترة العلاج، يجب مراقبة صورة الدم شهريًا، وإنزيمات الكبد مرة كل ثلاثة أشهر، وحالة جهاز الرؤية مرة كل 4-6 أشهر.

هناك أنظمة علاجية مختلفة لمشتقات الأمينوكينولين. وتستخدم هذه الأنظمة العلاجية دورات علاجية أو علاجات مستمرة. لذلك، يُوصف ثنائي فوسفات الكلوروكين (هينجامين، ديلاجيل، ريزوكوين) أو كبريتات هيدروكسي كلوروكين (بلاكينيل) غالبًا على شكل دورات علاجية تتراوح مدتها بين 7 و10 أيام، بجرعة قرص واحد (0.25 أو 0.25) مرتين يوميًا بعد الوجبات، مع فترات راحة تتراوح بين 3 و5 أيام. وإذا لزم الأمر، تُجرى دورات علاجية تتراوح بين 3 و5 دورات (60-100 قرص). مع العلاج المستمر، يُوصف أحد مشتقات الأمينوكينولين يوميًا بجرعة قرص واحد (أو قرصين) لمدة شهر إلى شهرين. يجب على الطبيب مراعاة الآثار الجانبية المحتملة التي قد تظهر أثناء العلاج بأدوية الأمينوكينولين على الجهاز العصبي، والجهاز الهضمي، وتركيبة الدم المحيطي، وعضلة القلب، والجهاز البصري، والجلد. اضطرابات النوم، طنين الأذن، صداع، دوخة، نوبات، ذهان محتملة، ونادرًا ما تُلاحظ مظاهر تشبه الوهن العضلي الخبيث، ولكن مع ضعف عضلي أقل حدة. قد يسبب الاستخدام طويل الأمد لمستحضرات الأمينوكينولين خللًا في وظائف الكبد وغثيانًا وقيئًا وآلامًا في البطن. قد تشمل الاضطرابات العينية انخفاض حدة البصر ورؤية مزدوجة واعتلال الشبكية غير القابل للعكس. غالبًا ما يتطور نقص الكريات البيض خلال الأشهر الثلاثة الأولى من العلاج. من الممكن حدوث تغيرات ضمورية في عضلة القلب مع عدم انتظام ضربات القلب (تغيرات في تخطيط كهربية القلب، موجات T). من الممكن حدوث حساسية للضوء في الجلد وتصبغ أزرق في الوجه والحنك والأسطح الأمامية للساقين وأسرّة الأظافر. قد يصاب أصحاب الشعر الأحمر أحيانًا بتلوين رمادي للشعر على الرأس والذقن والحاجبين. نادرًا ما قد تتطور التسمم الجلدي، والذي يتجلى في طفح جلدي شبيه بالحزاز أو الشرى، وحتى أكثر ندرة، انحلال البشرة السمي. من الممكن أيضًا تفاقم مرض الصدفية.

لا تُشكل الأشكال الضامرة من الحزاز المسطح خطرًا على حياة المرضى. إن تطور حالة سودوبيلاد ليس سوى عيب تجميلي. في هذا الصدد، وفي نطاق التأثيرات العلاجية، لا ينبغي استخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات، على الرغم من كفاءتها العالية، كأدوية أساسية. نعم، مع انتشار الطفح الجلدي بشكل كبير، بالإضافة إلى سودوبيلاد، فإن أهمية الجرعات المتوسطة والعالية من الجلوكوكورتيكوستيرويدات للمرضى غير مبررة. إن استخدامها على المدى الطويل يُلحق ضررًا أكبر بالمرضى من نفعه. في بعض الحالات، وفي غياب موانع الاستعمال، يمكن وصف جرعات منخفضة من الهرمونات الستيرويدية لمدة 4-6 أسابيع مع إيقافها تدريجيًا. لهرمونات الجلوكوكورتيكوستيرويدات تأثير مضاد للالتهابات ومثبط للمناعة ومضاد للتكاثر على الجلد. لها تأثيرٌ مُضيّقٌ للأوعية الدموية، وتُقلّل من تخليق البروستاجلاندينات، وتُثبّط انتقال العدلات إلى موقع الالتهاب وقدرتها على البلعمة، وتُثبّط نشاط الخلايا الليفية، مما قد يُؤدّي إلى الحدّ من العمليات التصلبية في الجلد. يتجلى تأثيرها المُثبّط للمناعة في: تثبيط الخلايا اللمفاوية التائية المسؤولة عن التفاعلات الخلوية، وانخفاض عددها وعدد الخلايا الوحيدة المنتشرة، وتثبيط وظيفة الخلايا اللمفاوية التائية والبلعميات، وتثبيط تكوين المُركّبات المناعية والمُكمّلات. تُثبّط الكورتيكوستيرويدات تخليق الحمض النووي الريبي منقوص الأكسجين في الجلد، ولها تأثيرٌ مُضادٌّ للبناء والضمور.

موانع استخدام الهرمونات الستيرويدية هي: قرحة المعدة والاثني عشر، التهاب المريء، التهاب المعدة المفرط الحموضة، داء السكري، الذهان الحاد، متلازمة إيتسنكو-كوشينغ، الآفات المعدية في الجلد أو الأعضاء الداخلية (تقيح الجلد، الخراجات، التهاب العظم والنقي، التهاب الوريد الخثاري، الهربس البسيط والهربس النطاقي، الأمراض الفطرية، السل، التهاب المرارة، التهاب الحويضة والكلية، إلخ)، ارتفاع ضغط الدم، عسر الطمث، إعتام عدسة العين، التهاب البنكرياس، السمنة، التغيرات التنكسية الشديدة في القلب، والحالة بعد احتشاء عضلة القلب، وهشاشة العظام. مع الاستخدام المطول للكورتيكوستيرويدات لدى الأطفال، من المحتمل حدوث اضطرابات في النمو، وعمليات تعظم، وتأخر في البلوغ.

في ثمانينيات القرن الماضي، انتشر استخدام بريسوسيل على نطاق واسع في طب الأمراض الجلدية. يحتوي كل قرص على 0.04 غرام من ديلاجيل، و0.75 ملغ من بريدنيزولون، و0.2 غرام من حمض أسيتيل الساليسيليك. يتحمّل مرضى الحزاز المسطح جيدًا مزيج دواء مضاد للملاريا مع جرعات صغيرة من هرمون الجلوكوكورتيكوستيرويد، مما يعزز التأثير العلاجي لكل دواء. تبيّن أن الجمع بين الكورتيكوستيرويدات وحمض أسيتيل الساليسيليك غير ضروري، إذ يُخفّض استخدامهما المتزامن مستوى حمض أسيتيل الساليسيليك في الدم بشكل كبير، بحيث يصبح تركيزه أقل من المستوى العلاجي. عند الضرورة وفي حال عدم وجود موانع، يُنصح بإجراء علاج مشترك باستخدام ثنائي فوسفات الكلوروكين (أو كبريتات هيدروكسي كلوروكين) وبريدنيزولون (أو ميثيل بريدنيزولون) وفقًا للمخطط التالي. يُوصف قرص واحد من ثنائي فوسفات الكلوروكين (هينجامين، ديلاجيل، ريزوكوين) يوميًا لمدة 5-6 أسابيع مع قرص واحد من بريدنيزولون (0.005 جم) في الصباح بعد الوجبات لمدة أسبوعين، ثم نصف قرص من بريدنيزولون في الصباح لمدة أسبوعين وربع قرص لمدة أسبوعين آخرين. الجرعة المقترحة من ثنائي فوسفات الكلوروكين والبريدنيزولون تعادل 6 أقراص من بريسوسيل. عادةً، لا يُسبب هذا النظام من تناول الأدوية أي مضاعفات. كما يُمكن اتباع نظام علاجي مُركب أكثر لطفًا، حيث يُوصف ثنائي فوسفات الكلوروكين في دورات من قرص واحد يوميًا لمدة 7-10 أيام مع فترات راحة بين الدورات من 3 إلى 5 أيام على خلفية تناول مستمر من بريدنيزولون بجرعة 0.005 (قرص واحد)، والتي تُقلل تدريجيًا إلى النصف كل أسبوعين (نصف إلى ربع إلى صفر). بعد التوقف عن هذا العلاج المركب، يُنصح بتناول قرصين من الجليسرام 3-4 مرات يوميًا قبل 30 دقيقة من تناول الطعام لمدة أسبوعين إلى أربعة أسابيع (يحتوي القرص الواحد على 0.05 غرام من ملح الأمونيوم أحادي الاستبدال لحمض الجليسريزيك، المُستخلص من جذور عرق السوس). للجليسرام تأثير مُحفز متوسط على قشرة الغدة الكظرية، وبالتالي يتمتع بتأثير مُضاد للالتهابات. يُمنع استخدام الجليسرام في حالات أمراض القلب العضوية، واختلال وظائف الكبد والكلى.

تُستخدم المشتقات الاصطناعية من فيتامين أ (الريتينويدات العطرية) لعلاج الحزاز الجريبي الأحمر المنتشر في آفات فروة الرأس. للأسيتريتين (نيوتيجازون)، والإيزوتريتينوين (روأكيوتان، حمض 13-سيس-ريتينويك)، والإتريتينات (تيجازون) تأثير مضاد للتقرن، وهو أكثر وضوحًا في حالات فرط التقرن الشديد كأحد مظاهر التهاب الجلد. ويرجع ذلك إلى انخفاض الالتصاق بين الخلايا القرنية. كما تُثبط الريتينويدات تكاثر الخلايا، وخاصةً في الطبقة الشوكية من البشرة، وتُؤخر نمو الورم، وتُحفز تخليق الكولاجين، وتُزيد من إنتاج الغليكوز أمينوغليكان، ولها تأثير مضاد للالتهابات. وعلى عكس الرتينويدات الأخرى، يُقلل الإيزوتريتينوين (روأكيوتان) من حجم الغدد الدهنية ويُثبط إفرازها، ويُثبط فرط التقرن بشكل رئيسي داخل بصيلات الشعر، ويُثبط العدلات الكيميائية. موانع استخدام الرتينويدات هي الحمل، والرضاعة، وضعف وظائف الكبد أو الكلى، وارتفاع مستويات الدهون الثلاثية والكوليسترول في الدم، وأمراض الجهاز الهضمي الالتهابية (التهاب المعدة، وقرحة المعدة، والتهاب المرارة، والتهاب القولون، وغيرها)، والسمنة، وداء السكري الحاد، وفرط فيتامين أ، والاستخدام المتزامن للتتراسيكلينات، أو نيزورال، أو ميثوتريكسات، وفرط الحساسية للدواء. للريتينويدات تأثير ماسخ (غير مُطَفِّر)، لذا لا يمكن وصفها للشابات إلا في حالات محددة بدقة، بعد شرح عواقب تأثيرها على الجنين (متلازمة تشوه الصورة الجسدية) وضرورة منع الحمل أثناء العلاج وبعده.

يبدأ العلاج في اليوم الثاني أو الثالث من الدورة الشهرية التالية ويستمر لمدة أربعة أسابيع. بالإضافة إلى وسائل منع الحمل، يُجرى اختبار حمل. عند العلاج بالإيتريتينات (تيجازون) أو الأسيتريتين (نيوتيجازون)، من الضروري الوقاية من الحمل لمدة عامين على الأقل بعد التوقف عن استخدامهما. ويرجع ذلك إلى احتمال ظهور الأسيتريتين والإيتريتينات في مصل الدم عند العلاج بالأسيتريتين. لذلك، يجب أن تكون مدة استخدام وسائل منع الحمل اللازمة مماثلة لفترة استخدام الإيتريتينات. بعد التوقف عن استخدام الإيزوتريتينوين (روأكيوتان)، من الضروري الوقاية من الحمل لمدة شهر إلى شهرين على الأقل.

أسيتريتين (نيوتيجازون) هو مُستقلب نشط للإتريتينات (تيجازون)، وله نفس دواعي الاستعمال وموانع الاستعمال. في السنوات الأخيرة، حل محل الإتريتينات في الممارسة السريرية، إذ يُفرز من الجسم أسرع بكثير ولا يتراكم في الأنسجة. الجرعة الأولية من أسيتريتين للبالغين هي 20-30 ملغ (في كبسولات من 10 و20 ملغ) لمدة 2-4 أسابيع، ثم يمكن زيادة الجرعة تدريجيًا، عند الحاجة، بإضافة 10 ملغ أسبوعيًا حتى تصل إلى الحد الأقصى - 50-75 ملغ يوميًا.

تُحدد الجرعة الأولية من الإيزوتريتينوين (روأكيوتان) بمعدل 0.5 ملغ لكل كيلوغرام من وزن الجسم. يبدأ العلاج عادةً بجرعة صغيرة (20 ملغ؛ 10 ملغ مرتين يوميًا مع الوجبات)، ثم تُزاد تدريجيًا حتى يظهر تأثير سريري واضح (بحد أقصى جرعة يومية تتراوح بين 40 و60 و70 ملغ من الدواء). بعد 4 أسابيع من العلاج، يُنقل المريض إلى جرعة صيانة من الإيزوتريتينوين، تُحسب بمعدل 0.1-0.3 ملغ لكل كيلوغرام من وزن الجسم. لا تتجاوز مدة العلاج الإجمالية عادةً 12-16 أسبوعًا. بعد التوقف عن العلاج، يستمر تأثير الدواء لمدة 4-5 أشهر أخرى.

إيتريتينات (تيجازون) هو أول دواء من مجموعة الريتينويد العطري، طُرح في الممارسة السريرية عام ١٩٧٥؛ وهو نادر الاستخدام حاليًا نظرًا لتخليق مستقلبه النشط، الأسيتريتين (نيوتيجازون)، الذي لا يتراكم في الأنسجة، ونادرًا ما يُسبب آثارًا جانبية. يبدأ العلاج بالإتريتينات بجرعة ١٠-٢٥ ملغ يوميًا على شكل كبسولات، وتزداد تدريجيًا أسبوعيًا إلى أقصى حد، بناءً على حساب ١ ملغ من الدواء لكل كيلوغرام من وزن الجسم، على ألا تتجاوز ٧٥ ملغ يوميًا. بعد تحقيق التأثير السريري، يُنصح بتقليل الجرعة اليومية من الإيتريتينات إلى النصف تقريبًا (بمعدل ٠.٣-٠.٥ ملغ/كغ من وزن الجسم). كما يُمكن البدء بالعلاج فورًا بجرعات يومية منخفضة من الدواء (٠.٥ ملغ/كغ).

أثناء العلاج بالريتينويدات، من الضروري فحص مستويات الكوليسترول الكلي والدهون الثلاثية في الدم، وناقلة أمين الألانين (GALT) وأسبارتات أمينوترانسفيراز (AST)، والفوسفاتيز القلوية، وفحص صورة الدم شهريًا. في حال ارتفاع أي من هذه المؤشرات الكيميائية الحيوية عن المعدل الطبيعي، أو في حال حدوث نقص في العدلات، أو نقص في الصفيحات الدموية، أو فقر دم، أو زيادة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، يجب التوقف عن العلاج حتى تعود هذه المؤشرات إلى وضعها الطبيعي. يجب على المرضى المصابين بأمراض تُشكل عامل خطر للعلاج بالريتينويدات تقليل الجرعة اليومية، واتباع نظام غذائي مناسب (في حالة السمنة)، ومنعهم من شرب الكحول (مع توعية المريض بضرورة الإقلاع عنه!). يجب عدم وصف فيتامين أ والتتراسيكلينات بالتزامن مع الريتينويدات. في حال ظهور علامات ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (مثل الصداع، وضعف البصر، وتنميل الأطراف، وما إلى ذلك)، يجب التوقف عن استخدام الريتينويدات.

لا ينبغي استخدام العدسات اللاصقة عند العلاج بالريتينويدات. قد يؤدي تناول الإيزوتريتينوين لعدة أسابيع أحيانًا إلى زيادة الشعر وترققه. تتنوع الآثار الجانبية للريتينويدات بشكل كبير، وتتوافق أساسًا مع أعراض نقص فيتامين أ. يظهر التهاب الأوعية الدموية وجفاف الغشاء المخاطي للفم والأنف والعينين أولًا لدى كل مريض تقريبًا. من الممكن حدوث تقشر شبيه بالحمى القرمزية للطبقة القرنية على راحتي اليدين وباطنيهما، وتقشر، وترقق الجلد، وزيادة حساسيته، وأحيانًا - حكة، والتهاب الظفر، والتهاب الجفن والملتحمة، ونزيف الأنف. تختفي هذه الأعراض بسرعة عند إيقاف العلاج.

بعد الاستخدام طويل الأمد للريتينويدات، من المحتمل زيادة تساقط الشعر وتغيرات في نمو وبنية صفائح الأظافر (ضمور، انحلال الظفر). نادرًا ما تحدث تغيرات في تصبغ الجلد ومعدل نمو الشعر وتشققات. لوحظت آلام في العضلات والمفاصل بشكل متكرر. بعد الاستخدام طويل الأمد لجرعات عالية من الريتينويدات، تم وصف فرط التعظم وهشاشة العظام وترقق العظام وتكلس الأوتار والأربطة (تكلس في الأوتار). نادرًا ما تتطور هذه التأثيرات المماثلة للريتينويدات، وهي غير متوقعة وتختفي ببطء بعد انقطاع العلاج. لوحظ تعظم مبكر لعظام المشاش عند الأطفال. لذلك، يُنصح بمراقبة العمود الفقري والعظام الأنبوبية الطويلة ومفاصل اليدين والقدمين بالأشعة السينية. من المحتمل حدوث تغيرات في صورة الدم: فقر الدم، قلة العدلات، قلة الصفيحات الدموية، زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء. يعتمد خطر حدوث مضاعفات أثناء العلاج بالريتينويدات على جرعة الدواء، ومدة استخدامه، ونوع الأمراض المصاحبة. في المرضى الذين يعانون من عوامل خطر (مثل السمنة، وداء السكري، وإدمان الكحول، وتلف الكبد، واضطرابات استقلاب الدهون، وغيرها)، يكون احتمال حدوث مضاعفات أعلى بكثير. لذا، من الضروري وصف جرعات أقل من الريتينويدات وفقًا للنتائج السريرية.

أفاد العديد من الباحثين بفعالية عالية لعلاج PUVA لدى المرضى الذين يعانون من أعراض واسعة النطاق للحزاز المسطح المقاوم لطرق العلاج الأخرى. ومع ذلك، فإن العلاج الكيميائي الضوئي غير آمن وله عدد من موانع الاستعمال. أهمها: خلل خطير في وظائف الكبد والكلى، والحمل، وداء السكري، والتسمم الدرقي، وارتفاع ضغط الدم، والسل، والصرع، والالتهابات الجلدية الضوئية، والاشتباه في وجود ورم (باستثناء الأورام اللمفاوية الجلدية)، وغيرها. يُجرى العلاج على دفعات خلال فترة تفاقم الالتهاب الجلدي، ويزيد الجمع مع الجلوكوكورتيكوستيرويدات الموضعية من فعالية العلاج الكيميائي الضوئي.

يمكن استخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات، على شكل مراهم أو كريمات أو حقن محلول بلوري داخل الآفة (مثل كينالوج-40 المخفف في 3-5 مل من محلول الليدوكايين مرة كل 15-30 يومًا)، خارجيًا على آفات محدودة. ويتحقق أفضل تأثير باستخدام الستيرويدات الموضعية ذات الفعالية المتوسطة والعالية. يجب مراعاة أن كمية الستيرويد الممتصة من فروة الرأس أكبر بأربع مرات من كمية الستيرويد الممتصة من الساعد. لا ينبغي استخدام مراهم الستيرويد على المناطق التي تكونت فيها تساقط الشعر الضموري. يُنصح باستخدامها على المنطقة الطرفية من الآفات حيث توجد مظاهر نشطة للالتهاب الجلدي. يمكن إيقاف ازدياد مساحة الزوائد الجلدية الكاذبة بالجمع بين العلاج العام والعلاج الخارجي.