مضاعفات عملية استئصال جذع الوجه (جراحة شد الوجه)

• ورم دموي

أكثر مضاعفات شد الوجه شيوعًا هو تكوّن الورم الدموي، والذي يحدث لدى 2-15% من المرضى. عادةً ما يتطور الورم الدموي الكبير الذي يتطلب إعادة التدخل خلال أول 12 ساعة بعد الجراحة. يصاحب تكوّن الورم الدموي ألم وتورم متزايد في الوجه. ومن المثير للاهتمام أنه لا توجد علاقة بين حجم فقدان الدم أثناء الجراحة وتطور الورم الدموي. على العكس من ذلك، يُهيئ ارتفاع ضغط الدم لهذا الأمر، مما يزيد من احتمالية حدوث الورم الدموي بمقدار 2.6 مرة. لا يمكن المبالغة في أهمية ضبط ضغط الدم؛ إذ يجب مراقبته بانتظام أثناء الجراحة وبعدها. يجب إيلاء اهتمام خاص للتعافي السلس من التخدير والوقاية من الغثيان والقيء والقلق بعد الجراحة. تشمل العوامل الأخرى التي تُهيئ لتطور الورم الدموي تناول الأدوية التي تحتوي على حمض أسيتيل الساليسيليك، والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، والجرعات العالية من فيتامين هـ، ومتلازمة إهلرز دانلوس الوراثية السائدة. من الضروري إعداد قائمة مفصلة بالأدوية التي تحتوي على حمض أسيتيل الساليسيليك. يجب التوقف عن تناول جميع هذه الأدوية قبل أسبوعين على الأقل من الجراحة، وعدم استئنافها إلا بعد أسبوع تقريبًا.

بالطبع، يجب أن تتم إدارة حالة المريض الذي يتناول مضادات التخثر بالتعاون مع الأخصائي المناسب. نجري بانتظام فحوصات زمن البروثرومبين، وزمن الثرومبوبلاستين الجزئي، وعدد الصفائح الدموية لجميع المرضى، مع إجراء فحوصات إضافية إذا كانت النتائج غير طبيعية بمقدار الضعف. يجب توخي الحذر الشديد عند العمل مع الرجال، حيث يتفق معظم جراحي التجميل على أن الرجال أكثر عرضة للكدمات. على الرغم من عدم ثبوت ذلك، يبدو أن الخطر الأكبر لدى الرجال يرتبط بزيادة تدفق الدم إلى الجلد وبصيلات شعر اللحية.

قد يؤدي تأخير العلاج إلى نخر في رفرف الجلد، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من أورام دموية سريعة التضخم. إضافةً إلى ذلك، قد يُشكّل تراكم السوائل بيئةً مثاليةً لنمو الكائنات الدقيقة، مما يزيد من خطر العدوى. في كثير من الأحيان، يصعب أثناء تفريغ الورم الدموي رؤية الوعاء الدموي الوحيد المُسبّب له؛ بل غالبًا ما يكون النزيف المنتشر شائعًا. يجب أن يشمل العلاج إزالة الخثرة، والغسل، والاستكشاف، والتخثير الكهربائي للمناطق والأوعية المشتبه بها. يجب إعادة إدخال أنبوب التصريف ووضع ضمادة ضاغطة.

الأورام الدموية الصغيرة شائعة، وربما تُسهم في معدل تشخيصها. عادةً ما تُكتشف الأورام الدموية الصغيرة في الأسبوع الأول بعد الجراحة، وهي عبارة عن تجمعات صغيرة من السوائل، عادةً في المنطقة خلف الأذن. بمجرد أن تُسيّل، يُمكن إزالة هذه التجمعات السائلة بالشفط باستخدام إبرة قياس 18 في ظروف معقمة. في حال وجود ميل للتجمع، قد يلزم إجراء شق صغير لتصريف الورم الدموي. يُعالج هؤلاء المرضى بضمادة ضاغطة ودورة من المضادات الحيوية. تؤدي الأورام الدموية غير المُكتشفة إلى تليف وتجعد وتغير في اللون، وقد يستغرق الأمر شهورًا حتى يزول. في هذه الحالات، قد يكون من المفيد استخدام حقن الستيرويد (أسيتونيد تريامسينولون - كينالوج، 10 ملغ/مل أو 40 ملغ/مل).

• نخر الرفرف

يحدث نخر رفرف الجلد نتيجة ضعف إمداد الدم إلى أطرافه البعيدة. تشمل العوامل المهيئة التخطيط غير السليم للرفرف، والعزل المفرط للرفرف تحت الجلد، وتلف الضفيرة تحت الجلد، والتوتر المفرط أثناء الخياطة، وبعض الأمراض الجهازية، والتدخين. غالبًا ما يكون النخر في منطقة خلف الأذن ثم في منطقة الأذن الأمامية. يرتبط استئصال التجاعيد العميق مع إزاحة SMAS بانخفاض خطر النخر، لأنه يسمح بإنشاء رفرف مزود بإمداد دموي أقوى ويقلل من التوتر أثناء الخياطة. لطالما اعتُبر التأثير السام للنيكوتين والتدخين السبب الأكثر قابلية للوقاية من ضعف إمداد الدم في رفرف الجلد. يزداد خطر نخر الرفرف بمقدار 12.6 مرة لدى المدخنين. يجب على المرضى الامتناع عن التدخين لمدة أسبوعين على الأقل قبل الجراحة وبعدها. يمكن أن تؤدي الأمراض الجهازية مثل داء السكري وأمراض الأوعية الدموية الطرفية وأمراض النسيج الضام إلى ضعف الدورة الدموية وتتطلب مناقشة متأنية قبل الجراحة.

يسبق نخر الثنيات احتقان وريدي وتغير في اللون. يُنصح بتدليك المنطقة بشكل متكرر وجرعة طويلة من العلاج بالمضادات الحيوية. غالبًا ما يصاحب النخر تكوّن قشرة. يجب علاج المنطقة المصابة بضعف الدورة الدموية علاجًا تحفظيًا، بالعلاج اليومي بمحلول بيروكسيد الهيدروجين، واستخدام المرحاض، ووضع مرهم مضاد للبكتيريا. لحسن الحظ، تلتئم معظم هذه المناطق جيدًا بالعلاج الثانوي، ولكن يلزم إجراء زيارات متكررة بعد الجراحة وإجراء حوارات إقناعية مع المريض.

• تلف الأعصاب

أكثر فروع العصب الحسي العنقي شيوعًا في التعرض للإصابة أثناء جراحة شد الوجه هو العصب الأذني الكبير، والذي يحدث لدى 1-7% من المرضى. يقع هذا العصب عند الحافة الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية. تصبح الطبقة الجلدية رقيقة كلما اقتربت من منطقة ما بعد الأذن والعضلة الخشاء. يجب توخي الحذر لتجنب إتلاف العضلة والعصب أثناء التشريح. يُعدّ النزيف المتزايد علامة شائعة لإصابة العضلات. غالبًا ما يتم اكتشاف إصابة العصب الأذني الكبير أثناء الجراحة. يجب خياطة أطراف العصب بخياطة فوق عصبية من النايلون 9/0. سيؤدي عدم استعادة العصب إلى نقص الإحساس الموضعي واحتمالية تكوين ورم عصبي مؤلم.

لحسن الحظ، يحدث تلف الفروع الحركية بشكل أقل بكثير، في 0.53-2.6٪ من الحالات. الفرعان الأكثر تعرضًا للتلف من العصب الوجهي هما الفرع الصدغي والفرع الهامشي للفك السفلي. يعتمد تلف الفرعين بشكل أكثر شيوعًا على التقنية الجراحية والحالة المحددة. ومع ذلك، يمكن أن تؤدي كلتا هاتين الإصابتين إلى نتيجة غير ناجحة للمريض والجراح. المعرفة الدقيقة بتشريح العصب الوجهي ضرورية لأي شخص يخطط لإجراء جراحة شد الوجه. يقع الفرع الصدغي للعصب الوجهي سطحيًا على مستوى القوس الوجني. يجب أن يكون التشريح في هذه المنطقة، لمنع التلف، تحت الجلد أو تحت السمحاق مباشرة. الفرع الصدغي ليس عصبًا واحدًا، كما هو موضح غالبًا في الكتب المدرسية، بل عدة فروع. حددت الدراسات التشريحية فروعًا تعبر الجزء الأوسط من القوس السفلي. التشريح في حدود 10 مم أمام الأذن على طول القوس وضمن 19 مم البعيدة من القوس آمن. للأسف، لا يتم عادةً تشخيص إصابة العصب الوجهي أثناء الجراحة، ولكن في حال حدوثها، يجب محاولة إجراء مفاغرة أولية. قد يكون استخدام المجهر مفيدًا. إذا ظهر شلل أو شلل جزئي في جزء من الوجه مباشرةً بعد الجراحة، فلا داعي للذعر. أولًا، انتظر من 4 إلى 8 ساعات حتى يزول مفعول المخدر الموضعي. إذا اتضح أن أحد الفروع الحركية قد أصيب، فلا جدوى من فحص الجرح للعثور على العصب وإجراء مفاغرة له. لا تقلق، تُظهر التجربة السريرية أن معظم هذه الإصابات (85%) تتعافى بمرور الوقت. قد يُعزى ارتفاع معدل التعافي إلى أن الإصابة لم تكن بسبب القطع العرضي، بل إلى صدمة موضعية للعصب. يرى باحثون آخرون أنه في حالة إصابة العصب الصدغي، توفر فروع متعددة إعادة تعصيب، حتى في حالة القطع العرضي. ومع ذلك، إذا لم يحدث التعافي خلال عام واحد، فقد يلزم إعادة بناء أنسجة الوجه، بما في ذلك رفع الحاجب، وتحلل العصب في الفرع الجبهي المقابل، وإجراءات لتنشيط الجفن.

التشريح تحت عضلة البلاتيسما خطير من حيث إتلاف فرع حافة الفك السفلي. التشريح مباشرة تحت العضلة بمقص ذي أطراف مستديرة وحركات رأسية محدودة سيحمي العصب من الإصابة. يمتد العصب في البداية خلفيًا وسفليًا للفك السفلي، ثم يبرز بشكل سطحي فوق الفك السفلي، على بعد 2 سم جانبيًا من جذع القوقعة. التشريح في المستوى تحت الجلد غير ناجح ومليء بالمخاطر. يمتد الفرعان الوجني والخدي على طول سطح الحافة الأمامية للغدة النكفية ونادرًا ما يتم تحديدهما بتقنية الرفع القياسية. ومع ذلك، غالبًا ما تتأثر هذه الفروع بالتشريح في المستوى العميق. قد تظل الإصابات في هذه المنطقة غير ملحوظة بسبب العدد الكبير من الفروع والمفاغر.

تم الإبلاغ عن تكرار شلل العصب الوجهي المحيطي بعد شد الوجه. لذلك، ينبغي مناقشة هذا الاحتمال مع المرضى الذين لديهم تاريخ من هذا الشلل. يجب إحالة المرضى المصابين بشلل كامل في العصب الوجهي إلى أخصائي مناسب. قد يوضح الفحص الكهربائي للعصب التشخيص لدى هؤلاء المرضى، وكذلك لدى المصابين بإصابة في الفرع الحركي.

• ندبات تضخمية

قد يحدث تندب تضخمي عند خياطة الرفرف بشد كبير، وغالبًا ما يرتبط بعدم كفاية كشف الرفرف تحت الجلد. قد يظهر التندب التضخمي بعد أسبوعين من الجراحة، ولكنه يحدث عادةً خلال الأسابيع الاثني عشر الأولى. قد تكون حقن الستيرويد الموضعية المتقطعة مفيدة. يجب تأجيل استئصال الندبة التضخمية مع إعادة البناء الأولية لمدة ستة أشهر على الأقل.

• عدم استواء خط القطع

قد يؤدي سوء تخطيط خطوط الشق إلى تساقط بصيلات الشعر الصدغية، والثعلبة، وظهور آذان الكلب عند حواف الشق، وتقشّر خط الشعر. يمكن استعادة بصيلات الشعر الصدغية بنقل الطعوم المجهرية أو التلاعب الإبداعي بالرفارف الموضعية. عادةً ما يكون تساقط الشعر ثانويًا لتلف الجريبات، وهو قابل للعكس. ومع ذلك، إذا تم قطع البصيلات أو خياطة الرفارف بشد مفرط، فقد يكون تساقط الشعر دائمًا. إذا لم ينمو الشعر مجددًا بعد 3-6 أشهر من الانتظار، يمكن استئصال المناطق المصابة بالثعلبة وإغلاقها بشكل أساسي. كما يمكن للطعوم المجهرية أن تساعد في إخفاء العيوب.

قد يؤدي عدم تداخل وتدوير رفرف ما بعد الأذن إلى ظهور خط شعر متعرج. لحسن الحظ، يسهل إخفاء هذه المنطقة لدى معظم المرضى. ومع ذلك، إذا أصبحت مشكلة، فقد يلزم إجراء عملية تصحيح الرفرف لمن يرغبون في إرجاع شعرهم للخلف.

• عدوى

نادرًا ما يُصاب المرضى الذين خضعوا لجراحة شد الوجه بالعدوى. تستجيب الحالات الخفيفة من التهاب النسيج الخلوي جيدًا للعلاج طويل الأمد بالمضادات الحيوية، والذي يشمل أكثر أنواع المكورات العنقودية والعقدية شيوعًا. عادةً ما تلتئم جروح هؤلاء المرضى دون أي مضاعفات. في حالات نادرة من تكوّن الخراج، يلزم تشريح الأنسجة وتصريفها وزراعة الجرح. في هذه الحالات، يجب اختيار طريقة إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد.

• تشوه الأذن

قد تحدث حالة أذن الساتير (أذن الشيطان) إذا لم يكن صيوان الأذن في وضع صحيح. خلال فترة الشفاء، تتدلى الأذن للأسفل. قد يؤدي وضع صيوان الأذن الخاطئ إلى شائعات حول جراحة شد الوجه. قد يكون إعادة بناء أذن ذات مظهر غير طبيعي أمرًا صعبًا للغاية. أفضل طريقة لإنشاء ثلم صيوان الأذن السفلي هي عملية تجميل VY؛ ومع ذلك، لا يمكن إجراؤها إلا بعد ستة أشهر على الأقل من الجراحة الأولى.

• تلف الغدد النكفية

إصابة أنسجة الغدة النكفية التي قد تؤدي إلى فتق لعابي أو ناسور نادرة للغاية. يجب خياطة الإصابة التي يتم اكتشافها أثناء الجراحة باستخدام جهاز SMAS سهل الاستخدام. يمكن علاج تجمع السوائل بعد الجراحة بالشفط بالإبرة وضمادة الضغط. قد يتطلب تجمع السوائل المستمر تصريفًا.

تتناقص آثار توسع الشعيرات الدموية وفرط الشعر ونقص الإحساس المؤقت في المنطقة المُخصصة بمرور الوقت. ومع ذلك، يُمكن علاج التكوينات الوعائية المستمرة والشعر الزائد المُسبب للمشاكل بفعالية باستخدام الليزر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]